/ Sıvı-Elektrolit Dengesi /

Transkript

1 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:3 / Sıvı-Elektrolit Dengesi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Homeostazis Nedir? Homeostazis, iç denge anlamı taşımaktadır. İnsan vücudunda olan biten her şey bir dengeye tabii olmak zorundadır. Bu dengede bir değişim meydana geldiğinde, homeostazik sistemler devreye girmektedir. Homeostazisin sağlanması için kompansatuar mekanizmalar oluşmaktadır. Volüm kaybında kalp hızının artması, ph değiştiğinde belli mekanizmaların bunun toleransı / düzelmesi için devreye girmesi; kompansatuar mekanizmalara örnek olarak gösterilebilir. 1

2 Sıvı Dengesi Vücut sıvısı su ve suda eriyen maddelerden (Solütler) oluşur. Suyun vücudumuzda pek çok görevi vardır. Örneğin su metabolik reaksiyonlardan sorumludur, hücrelere besin taşır, atık hücreleri uzaklaştırır. Bunların yanında vücut mekaniklerini mümkün kılar, hareketi kolaylaştırır, hayati organların hareketini sağlar. Sıvı dengesinden bahsetmeye başlamadan evvel, vücutta sıvının hangi kompartmanlarda dağılmakta olduğunu incelememiz gerekir: Sıvıyı hücre içinde bulunan sıvı ve hücre dışında bulunan sıvı olmak üzere iki kısımda inceleyeceğiz. Hücre içi sıvıya intrasellüler, hücre dışı sıvıya da ekstrasellüler sıvı diyoruz. Ekstrasellüler sıvı üç kısma ayrılıyor: Hücrelerin arasındaki sıvı (İnterstisyel), kan damarlarının içindeki sıvı (İntravasküler), boşluklardaki sıvı (Transsellüler). Sıvı Dağılımı Vücuttaki toplam sıvının üçte ikisi intrasellüler (Hücre içi) sıvıdır. Potasyum, magnezyum, fosfat ve proteinlerden zengindir. Vücuttaki toplam sıvının üçte biri ekstrasellüler (Hücre dışı) sıvıdır. %80 hücreler arasında, %20 damarların içerisindedir. Sodyum, klorid ve bikarbonat açısından zengindir. Transsellüler sıvı, tüm vücut sıvılarının %1 ini oluşturur. Peritoneal, plevral, perikardiyal, serebrospinal, eklem boşlukları arasında, lenf sisteminde, gözlerde ve gastrointestinal sistem sıvılarında bulunan sıvıdır. 2

3 Sıvı Hareketi İle İlgili Kavramlar O s m o z K a v r a m ı : Osmoz; su veya diğer çözücü maddelerin suyun çok olduğu yerden (Az yoğun ortam), suyun az olduğu yere (Çok yoğun ortam) hareketidir. Hücre zarı, çözücü maddeler için geçirgendir. (Örneğin sıvılar ) Solütler için ise geçirgen değildir. (Yani çözünen maddeler ) Osmoz ile amaç, hücre zarının her iki tarafındaki madde konsantrasyonunu eşitlemektir. Osmoz, suyun difüzyonudur. Bu olayda enerji harcanmaz, herhangi bir yardımcı madde (Taşıyıcı protein, enzim vb.) kullanılmaz. Sıvı hareketinin mantığını izotonik (Hücre ile eşit yoğunluktaki ortam), hipertonik (Hücreden daha yoğun olan ortam) ve hipotonik (Hücreden daha az yoğun olan ortam) örneğiyle inceleyelim. Kırmızı kan hücresini sırayla düşük yoğunluklu, eşit yoğunluklu ve yüksek yoğunluklu solüsyon içerisine bırakmışlar. 3

4 Yorumlayalım A. Hipotonik solüsyona atınca neler oldu? Hipotonik solüsyonu analiz edersek; az yoğun bir solüsyondan bahsediyoruz. Az yoğun bir ortam için suyun çok, maddenin az olduğunu söyleyebiliriz. Bir damacana suyun içine 1 çay kaşığı şeker koyduğunuzu düşünün. İşte bu az yoğundur, şekerli su gibi olmaz, su o kadar çoktur ki şekerin yoğunluğu tadını değiştirmeye yetemez. O halde suyun hareketinin de daima çok olduğu yerden, az olduğu yere doğru olduğunu biliyorsak; burada hipotonik ortamdaki çok olan suyun, hücre içine doğru hareket edeceğini söyleyebiliriz. Haliyle de hücre şişecektir. B. İzotonik solüsyona atınca neler oldu? İzotonikse su her yerde eşit. Dolayısıyla çok olduğu ya da az olduğu yerden bahsetmiyoruz. Bir değişim, bir alışveriş meydana gelmeyecektir. C. Hipertonik solüsyona atınca neler oldu? Hipotonik solüsyonda olan biten her şeyin tam tersi olmuş oldu. Hipertonik ortamda madde çok, su azdı. O zaman dış ortam hücreye dedi ki ben susadım, burada çok fazla madde var, suyum az. Su da her zaman olduğu yere hareket ettiğinden, hücre su kaybetmiş oldu. Anestezi Pratiği İle İlişkisi Sıvıların replasmanını konuşurken, anestezi pratiğinde izotonik ya da hipertonik solüsyonları tercih ettiğimizi söylemiştik. Hipotonik solüsyonların ise (%5 Dekstroz gibi) replasman amaçlı kullanılamayacağını, ödeme neden olacağını vurgulamıştık. Bu bilginin fizyoloji açısından açıklamasını, osmoz kavramıyla anlamış bulunuyoruz. Bu temel bilgileri elektrolitlerle ilişkilendirdiğimizde, sıvı-elektrolit dengesinin aslında ne kadar anlaşılabilir bir mantığı olduğunu kendiniz göreceksiniz. 4

5 Sıvı Dengesini Sağlayan Fizyolojik Olaylar Bir insanda metabolik faaliyetlerin devamı için su şarttır. Yaklaşık olarak her 100 kalorilik metabolik faaliyete, 100 ml su gerekmektedir. Vücut farklı yollarla elbette su kaybı oluşturur. Ancak vücudun öyle bir fizyolojik işleyişi vardır ki, bu kayıp ya da artışta anormallikler olduğunda (Patofizyolojik işleyiş); homeostazisi sağlamak için devreye belli sistemler sokar. Bu sistem belki bir hormon, belki de bir vazoaktif faaliyettir. M e r a k e t t i ğ i n i z i ve s a b ı r s ı z l ı k d u y d u ğ u n u z u b i l i y o r u m, b e n de a n l a t m a k i ç i n h e y e c a n l ı y ı m, ş i m d i bu f a a l i y e t l e r i u ç u ş u m u z u n d e v a m ı n d a i n c e l e y e c e ğ i z Vücuda Alınan ve Vücuttan Atılan Sıvıların Dengesini Sağlayan F izyolojik Olaylar Osmoreseptör hücreler: Bunlar duyarlı hücreler olup, intravasküler sıvı volümünü kontrol etmektedirler. Sıvı volümünün azaldığını gördüklerinde ya da solüt konsantrasyonun (Çözünen maddelerin yoğunluğu, osmolarite) arttığını gördüklerinde ilk işleri hipotalamustaki susama merkezini uyarmaktır. Haliyle sıvı alımını teşvik ederler. Bu yüzden susarız. (Ek bilgi Yaşamayla birlikte azalan susama hissine hipodipsi nedir.) Antidiüretik hormon: Daha önce de birkaç kez derslerimizde ismi geçmişti. Diüretik, idrar çıkışı demekti. Antidiüretik, idrar çıkışını engellemelidir. Yani ADH, idrarla sıvı kaybının kontrolünü sağlar. Volümü düzenler. Renal tübülüslerden kana sıvının geri alımını sağlar. Aldosteron: Daha fazla sıvının vücutta tutulması gerekliyse hemen devreye girer. Sodyumun ve suyun reabsorbsiyonunu (Yeniden kana dönüşünü, geri emilmesini) sağlar. Atriyal natriüretik peptit: Myokardtaki (Kalp kasındaki) atriyumlar fazla kasıldığında salgılanır. Sıvı volümünün arttığını gösterir. Renal vazodilatasyonu stimüle eder. (Böbrek damarlarını genişletir, daha çok böbrek faaliyeti oluşturarak sıvı atılımı sağlar. ANP aynı zamanda aldosteronun faaliyetini de baskılar. 5

6 Vücutta Sıvı Fazlalığı İnsan vücudunda sıvıların artışını etkilenen bölgeye göre isimlendirmek gerekiyor. Sıvı interstisyel boşlukta birikiyorsa ödem adını alır. Ödem söz konusu olduğunda hemen aklımıza fazla sıvı artışı gelir. Esasen sıvının miktarında problem olabileceği gibi, dağılımında da problem olabilir. Damar içerisinden hücreler arasına sıvı geçişine hidrostatik ve ozmotik güçler neden olabilir. Bir yerde hidrostatik basınç artarsa, oradan sıvı çıkışı olur. (Örneğin kalp yetmezliğinde periferde kan göllenir. Bu göllenen kan hidrostatik basıncı arttırır ve sıvının damar dışına çıkmasına, ödeme neden olur.) İntravasküler alandaki aşırı sıvı hipervolemi adını alır. Olabilecek sebepleri aşırı sodyum alımı, aşırı sıvı alımı ya da alınan maddelerin atılamamasıdır. Hacim o kadar fazladır ki, artık vücut bunu kompanse etmekte zorlanır. Sol ventrikül gerilir. Zamanla kalp yetmezliği gelişebilir. İntrasellüler alanda (Hücre içi) su birikirse buna da su zehirlenmesi denir. Hücrede rüptüre (Hücrenin yırtılması) ya da lizise (Patlaması) neden olabilir. Beyindeki hücreler lizise yatkındır. Sıvı Artışı Nedenleri ve Sonuçları Vücutta sıvı artışı neden olabilir? Aşırı sodyum ve sıvı alımına neden olabilecek durumlar (Yüksek sodyum içeren bir diyet, hipertonik sıvı uygulaması vb.), yetersiz su ve sodyum atılımı (Hiperaldosteronizm, Cushing sendromu vb.), uygunsuz ADH salınımı ile sıvı retansiyonunun artışı, renal yetmezlik, hepatik yetmezlik, kalp yetmezliği. Hastada neler gözleriz? Gode bırakan ödem görülür. (Cilde bastığınızda çukur oluşur.) Göz etrafında şişlik oluşur. (Periorbital ödem) Anazarka (Yaygın ödem, deriden su sızmaya başlaması) Serebral ödem (Beyin ödemi=baş ağrısı, konfüzyon, irritabilite, anksiyete, bulantı, kusma vb.) Dispne, ilk evrelerde taşikardi, juguler ven dolgunluğu, hipertansiyon, poliüri (Büyük miktarda açık sarı renkli idrar), anormal akciğer solunum sesleri, kilo artışı 6

7 Volüm Artışında Yaklaşım Tam kan sayımı yapılır. Özellikle alyuvarlar ve trombositlerde azalma göze çarpabilir. Basınçlı çorap giydirme Venöz dönüşü arttırır. Aksi halde periferik ödem artar. Diüretik uygulama. Sodyum ve sıvı alımını kısıtlamak gerekir. Yüksek fowler (Oturur) pozisyonu verme. İntravasküler alana sıvı geçişini sağlama amacıyla hipertonik solüsyonlar verilebilir. Vücutta Sıvı Yetersizliği Yetersizlikten bahsetmemiz için vücuttaki toplam sıvı hacminin ihtiyaçları karşılayamayacak düzeyde olması gerekir. Buna kısaca dehidratasyon ismini veririz. Eğer sıvı yetersizliği intravasküler kompartmanda ise sıvı volüm eksikliği ya da hipovolemi olarak isimlendiririz. Bu duruma da yetersiz sıvı alımı, yetersiz beslenme, aşırı sıvı ya da sodyum kaybı, aşırı diüretik kullanımı gibi faktörler neden olabilir. Susama, hipotansiyon, taşikardi, juguler venlerde düzleşme, zayıf-ipliksi nabız, mukoz membranlarda kuruluk, deri turgorunda azalma, oligüri, kilo kaybı vb. belirti ve bulgular görülür. 7

8 Sıvı Dengesini Tamamladık Buraya kadar olan kısımda sıvı kompartmanlarını, hücre içi ve dışı arasındaki sıvı geçişlerini, vücuttaki az ve çok sıvı varlığını tartışmış olduk. Bu temel bilgilerin üzerine uçuşumuzun devamında elektrolitler hakkındaki temel bilgileri de oturtacak, her ikisinin dengesi olan sıvı-elektrolit dengesini kavramış olacağız. Elektrolitler ve Elektrolit Dengesi İlk önce sıvı kompartmanlarını anımsayalım: İntrasellüler sıvı (Total vücut suyunun üçte ikisi) Ekstrasellüler sıvı (Total vücut suyunun üçte biri) İnterstisyel sıvı İntravasküler sıvı (Plazma) Transsellüler sıvı Hücre içi ve hücre dışı sıvılardaki temel anyon ve katyonları bilmemiz gerekiyor ki, bunların dengeleri hakkında fikir yürütebilelim. Hücre içi sıvının pozitif yüklü iyonları (Temel katyonları) Potasyum ve Magnezyum Hücre içi sıvının negatif yüklü iyonları (Temel anyonları) Fosfat ve Proteinler Hücre dışı sıvının pozitif yüklü iyonları (Temel katyonları) SODYUM! Hücre dışı sıvının negatif yüklü iyonları (Temel anyonları) Klor ve Bikarbonat 8

9 Sodyum Sodyum (Na + ) hücre dışı sıvının ana katyonudur. Sodyum için sıvı volümündeki en belirleyici elektrolit demek yanlış olmayacaktır. Sıvı-elektrolit dengesindeki değişimleri, sodyum direk olarak belirlemektedir. Değerinin artışı ya da azalması, beraberinde vücut suyunun azalma veya artışını sağlar. Sodyum değişikliği, osmotik etkiler nedeniyle suyun hücre membranı aracılığıyla ekstrasellüler ve intrasellüler alan arasında yer değiştirmesine neden olur. Hücre dışı osmotik basıncı sodyum belirlemektedir. Sodyum Denge Düzensizlikleri Sodyum un normal değeri meq/l dir. Serum sodyum değeri < 135 = Hiponatremi Serum sodyum değeri > 146 = Hipernatremi Sodyum denge düzensizliklerini, konumuzun seyreden kısmında anesteziyi ilgilendiren parametreleriyle birlikte incelemeye başlıyoruz. 9

10 Hiponatremi Hiponatremi dediğimiz vakit, serum sodyum değerinin olması gereken değerin (135 meq/l) altında olduğunu anlıyoruz. Ancak özellikle bilinmesi gereken bir nokta daha mevcut: Hiponatremi oluşmasına yalnızca sodyum miktarı sebep olmaz, sodyum konsantrasyonu da sebep olur. Yani bu durum, vücut su miktarındaki değişimleri de kapsamaktadır. 1. Hipovolemik Hiponatremi Genelde alımın bozulduğu ya da kaybın olduğu olgularda görülür. (Yanık hastaları, diüretiklere maruz kalan hastalar, kusma-ishal tabloları vb.) 2. Normovolemik Hiponatremi Daha çok yenidoğanlarda ve orta düzey böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda görülür. Sodyum alımı azaldığında ortaya çıkar. 3. Hipervolemik Hiponatremi TURP hastaları, yoğun %5 dekstroz kullanımı olan hastalar Osmolarite= Su tutma gücüdür. 1 litre solüsyondaki çözülmüş partikül miktarıdır. Osmolalite = 1 kg solüsyonda çözülmüş partikül miktarıdır. Anestezi & Hiponatremi Anestezi odaklı düşündüğümüzde, karşımıza hiponatremi 2 klinik tipte çıkabilir. Bunlar uygunsuz antidiüretik hormon salınımı ve su zehirlenmesi şeklindedir. Her iki durumu da kısaca açıklayalım: Uygunsuz ADH Salınımı (SIADH): Antidiüretik hormon aşırı derecede salındığında, vücut doğal olarak su tutmaya başlayacaktır. Böbrekler normal şekilde sodyum atılımını gerçekleştirirken, su atılımı uygunsuz şekilde azaldığında; total vücut sodyum konsantrasyonu azalacaktır. Çünkü sodyum azalıyor, sıvı kaybı olmadığından sıvı artıyor demektir. Bu olgularda idrar sodyum konsantrasyonu genellikle 30 meq/l nin üzerindedir. Su Zehirlenmesi: Buna TURP sendromu da denmektedir. Transüretral prostat rezeksiyonu ameliyatlarında, elektrolit içermeyen irrigasyon sıvılarının açık olan damarlardan bolca emilmesi; sodyum konsantrasyonunu azaltacaktır. 10

11 Hiponatreminin Patofizyolojisi Hücre dışı sıvının ana katyonu olan sodyum, hücre dışı sıvının osmotik basıncını belirlemektedir. Osmotik basınç, su alma isteği demektir. Eğer miktarı ya da yoğunluğu azalırsa, vücut sıvıları elbette hücre içi kompartmana doğru ilerleyecektir. Bunun sonucu da ödemdir. Hiponatreminin en korkulan nihai sonucu, beyin ödemidir. Durum, bu aşamaya gelmeden evvel mutlaka çözülmeye çalışılmalıdır. Nörolojik Etkiler Baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, ajitasyon, konfüzyon, koma. Gastrointestinal Bulantı, kusma, iştahsızlık. Musküler Kramplar, kas gücünde azalma. Akut olarak >120 meq/l = Konfüzyon ve konvülsiyon, >105 meq/l = Ölüm. Sodyum değeri çok hızlı şekilde düzeltilmez. Saatlere yayılan bir tedavi rejimi uygulanır. Önemli kronik bir hiponatremisi olan bir hastaysa Santral Pontin Myelinolizis adı verilen nörolojik tablo gelişebilir. Hiponatremi & Tedavi Tedavi yalnızca sodyum replase etmekle yetersiz kalabilir. Tedavi sebebe yönelik ve idrarla atılan sodyum miktarına göre planlanır. Na + Açığı = Total Vücut Ağırlığı x Vücut Su Oranı x (İstenilen Na + - Ölçülen Na + ) Vücut su oranı kadınlarda %50, erkeklerde %60 varsayılır. Formülde 0,5 ve 0,6 olarak alınması gerekir. Ancak bu durumda çok hızlı sodyum yüklenmesi söz konusu olacağından 0,2 ya da 0,3 gibi sabitler kabul edilmelidir. Sık laboratuar takipleriyle tedavi devam ettirilir. En az 6-8 saat aralıklarla sodyum değerlerine bakılmalıdır. Saatte 1-2 meq/l den yüksek hızda artışa izin verilmez. 24 saatteki artış ise 15 meq/l den fazla olmamalıdır. Açığın çok yüksek oranda olmadığı hastalarda %0,9 izotonik yeterliyken, açığın daha fazla olduğu hastalarda daha hipertonik solüsyonlardan (Serum sale vb.) kullanılabilir. 11

12 Hipernatremi Serum sodyum değeri 145 meq/l nin üzerindedir. Hipernatremiye genellikle bozulmuş su alımı neden olur. Özellikle yaşlılık, mental gerilik, koma ve entübasyon varlığı su alımını kısıtlayabilir. Tıpkı hiponatremide olduğu gibi hipernatremide de nörolojik belirtiler ön plandadır. Yavaş gelişen bir hipernatremide beyin hücreleri duruma adaptasyon sağlayabilirken, ani gelişen bir hipernatremide durum böyle olmaz. Beyin hücrelerinden dışarıyla hızla su çekilmesi ile beyin büzülür. İntrakraniyal kanamalar meydana gelir ve ölümle sonuçlanır. Hipernatremide tedavi kronik olgularda en az 48 saate yayılarak yapılır: Akut geliştiyse 24 saatten kısa sürede, hipotonik solüsyonlar verilerek hızlı düzeltilebilir. Kronik hiponatremi mevcutsa önce dolaşımdaki volüm izotonik solüsyonlarla düzenlenir. Ardından hipotonik solüsyonlarla tedavi sürdürülür. Aksi halde konvülsiyon, beyin ödemi, kalıcı nörolojik hasarlar ve ölümle sonuçlanabilir. Anestezi ve Sodyum / Özetle Anestezi uygulaması için güvenli sodyum aralığı me/l dir. Eğer sodyum değeri bu aralıkta değilse ve hiçbir semptom mevcut değilse, yine de girişim ertelenir. Öncelikle tedavi planlanır. Serum sodyum konsantrasyonunda hastanın sıvı volüm profili de çok değerlidir. Özellikle hipovolemik hastaların ilaçlara olan duyarlılığı konusunda oldukça dikkatli olunmalıdır. TURP hastalarında özellikle dikkatli olunmalıdır. Sıvı kısıtlaması ve diüretik uygulaması ile diürez sağlanması hedeflenebilir. Ciddi nörolojik belirtiler görünüyorsa, hipertonik solüsyonlar vermek gerekli olabilir. 12

13 Potasyum Vücuttaki potasyumun %98 lik kısmı hücre içi kısımda yer alsa da (Ortalama 140 meq/l) bizim için önemli olan potasyum alımı ve atılımı arasındaki dengeyi yansıtan ekstrasellüler konsantrasyondur. Bunun değeri de 4 meq/l dir. Klinik ortamda potasyum denge bozuklukları, en yoğun şekilde kalp ritm bozuklukları (Disritmiler) ile karşımıza çıkmaktadır. Serum potasyum seviyesinin yüksekliğine (>5.5 meq/l) hiperkalemi, düşüklüğüne (<3.5 meq/l) hipokalemi denir. Hipokalemi Serum potasyum konsantrasyonuyla total vücut potasyum açığı ilişkisi zayıftır. Hipokalemi nedeni olarak potasyum kaybında artıştan şüphe ediliyorsa idrarda potasyum ölçülmelidir. >20 meq/l ise renal kayıplar, <20 meq/l ise gastrointestinal kayıplar öncelikle düşünülmelidir. Potasyum seviyesi genellikle 3 meq/l nin altına düşmedikçe klinik belirti vermez. En sık semptomlar; EKG de değişiklikler, atriyal ya da ventriküler taşikardiler, kas güçsüzlüğü, reflekslerde azalma, konstipasyon (Kabızlık), ileus (Barsak tıkanması), konfüzyon (Bilinç bulanıklığı), poliüri (İdrar volümünün günlük 3 lt den çok olması) şeklindedir. Çok ciddi semptomlar yoksa oral potasyum preparatları tedavide etkinken, kalp ritm bozuklukları ya da solunum kaslarında güçsüzlük gibi ciddi bulgular varsa iv potasyum infüzyonu uygulanır. Amaç potasyumu tamamen yerine koymaktan ziyade, hastayı mevcut tehlikelerden korumaktır. 13

14 Dikkat! Hipokalemik hastalarda glukoz içeren solüsyonlardan kaçınılmalıdır. Kanda artan glukoz insülin salınımını arttırır ve insülin de potasyumu hücre içine sokar. Haliyle hipokalemiyi ağırlaştırabilir. Potasyum infüzyonu oldukça tehlikelidir. Ani, yüksek dozlarda kalp diastolde durur. Hasta mutlaka monitorize edilmelidir. Mümkünse santral venler kullanılmalıdır, periferik venlere irritandır. Periferik venler kullanılacaksa, 8 meq/st hız; santralde ise 10 meq/st hız aşılmamalıdır. Mutlaka uygulama süresince EKG izlemi yapılmalıdır. Serum potasyum düzeyi sık aralıklarla öğrenilmelidir. Hiperkalemi İnsan vücudunda böbreklerin potasyum atma yeteneği çok gelişmiştir. Bu nedenle hiperkalemi, kişide bir böbrek yetmezliği mevcut değilse çok nadirdir. Psödohiperkalemi (Yalancı Potasyum Yüksekliği) de söz konusu olabilir. Kan örneği alınırken turnikenin uzun süre uygulanması, aşırı egzersiz yapılması, lökositoz ya da trombosit durumları Klinik belirtiler, iskelet ve kalp kası üzerinedir. İskelet kasına olan etkiler 8 meq/l nin üzerindeki durumlarda ortaya çıkar. Bunlar özellikle proksimal parestezi ve kaç güçsüzlüğüdür. Hayati olan etkiler, kalp kası üzerine olan etkilerdir: EKG değişiklikleri, ileri evrede VF ve asistoli Eğer hastada hipokalsemi, hiponatremi veya asidoz varsa; bunlar kardiyak etkileri şiddetlendirir. 14

15 Hiperkalemide Tedavi Yaklaşımları Altta yatan neden düzeltilir. 1. Potasyum alımını arttıran durumlar düzeltilmelidir. (IV ya da oral fazla potasyum alımı, potasyum tuzlarının tüketimi, banka kanı vb.) 2. Hiperkalemiye neden olan ilaçlar kesilmelidir. (Potasyum tutucu diüretikler, nonsteroid antiinflamatuarlar, beta blokerler, ACE inhibitörleri ) 3. Hiperaldosteronizm varsa mineralokortikoid replasmanı yapılmalıdır. 4. Metabolik asidoz mevcutsa sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. ( meq) Bu potasyumun hücre içine geçişini sağlayarak serum potasyum düzeyini düşürür. 5. Masif transfüzyona bağlı hiperkalemi varsa beta-agonistler ya da epinefrin düşük dozları (0,5-2 mg/dk) yararlı olabilir. Hayatı tehdit eden hiperkaleminin kardiyak etkilerini azaltmak için ilk tedavi 5-10 ml Kalsiyum Klorür uygulamaktır. Glukoz + İnsülin infüzyonu (10-20 Ü insülin / gr glukoz içinde) ve böbrek fonksiyonları yeterliyse Furosemid mg ile diürez sağlanması etkindir. Böbrek yetmezliği ile inatçı hiperkalemisi olan semptomatik hastalarda ise ilk düşünülmesi gereken tedavi hemodiyalizdir. Potasyum Bozuklukları & Anestezi Dikkatli EKG izlemi yapılmalıdır. İdeal konsantrasyon aralığı ! Bu aralığın dışında, mümkünse cerrahinin ertelenmesi gerekir. Kronik hafif hipokalemi önemsiz kabul edilebilir. (3-3.5) Digoksin kullanan hastalarda en az 4 olmalıdır. Hipokalemik hastalarda ek organ yetmezlikleri araştırılmalıdır. Glukoz içeren solüsyonlar ve hiperventilasyon, serum potasyum seviyesini azaltabilir. Travma ve yanık hastalarında ani hiperkalemik krizler görülebilir. Süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Hiperkalemide hiperventilasyon ile bir miktar alkaloz oluşturulması yarar sağlayabilir

16 Kalsiyum Kalsiyumun % 99 u kemik dokusunda yer almaktadır. Kas kasılması, nörotransmitter, hormonların salınımı, kanın pıhtılaşması ve kemik metabolizması gibi pek çok yaşamsal fonksiyona sahiptir. Ekstrasellüler sıvıda kalsiyumun küçük bir kısmı bulunur. Normal plazma konsantrasyonu 8,5-10,5 mg/dl dir. Plazmanın ph değişiklikleri kalsiyumun proteine bağlanmasını etkiler, serbest iyonize kalsiyum konsantrasyonunu değiştirir. Asidozda konsantrasyon artar, alkalozda azalır. Serum albumin konsantrasyonu artarsa toplam serum kalsiyumu azalır. Parathormon, kalsitonin ve D vitamini de kalsiyumun regülasyonunu sağlarlar. Bunların değişimi kalsiyum konsantrasyon değişiklikleri oluşturur. Hipokalsemi Hipokalseminin en sık nedenleri; hipoparatiroidizm, hipomagnezemi, KBY de hipofosfatemi, nutrisyonel yetersizlik ve vitamin D eksikliğidir. Anestezi yönünden bakacak olursak en sık iki neden mevcuttur: Hiperventilasyon ve sitratlı banka kanlarının masif transfüzyonu Hiperventilasyon: Meydana gelen alkaloz ile birlikte kalsiyumun proteine bağlanma oranı artar ve hipokalsemi oluşur. Masif transfüzyon: Plazmadaki serbest kalsiyum, sitrat ile bileşik oluşturur. Hipokalsemi gelişir. Hipokalsemik bir hastada EKG ritm değişiklikleri, hipotansiyon, myokardın kontraktilitesinde azalma, kramplar ve kas güçsüzlüğü görülebilir. Bu hastalarda larinks ve bronş spazmına yatkınlık artmıştır. 16

17 Hipokalsemide Tedavi Yaklaşımları Hipokalsemi tedavisinde öncelikle serum kalsiyum düzeyini yükseltmek amaçlı kalsiyum takviyesi yapılır, takiben nedene yönelik tedaviye geçilir. Tedavisi acildir. %10 Kalsiyum Glukonat, 10 dakika yavaş olarak IV verilebilir. Takip eden ölçümlerde yenileyen boluslar ya da 1-2 mg/kg/st dozda infüzyonlar verilebilir. Hiperkalsemi Kemiklerden ekstrasellüler kompartmana kalsiyum geçişi artmıştır ya da böbreklerin kalsiyum atma yeteneği bozulmuştur. Parathormon salınımında artma mevcut olabilir. (Hiperparatiroidizm) Malignite (Kanser) Hipertansiyon, EKG ritm bozuklukları, kalp bloğu, kas güçsüzlüğü, derin tendon reflekslerinde azalma, sedasyon, koma, poliüri, hiperkalsiüri, anereksi ve pankreatitler; klinik belirtiler olarak karşımıza çıkabilir. Tedavi, normal salin ile volüm genişletmektir. Diüretik ile idrar çıkışı sağlanarak kalsiyum atılımı sağlanmaya çalışılır. İdrar çıkışını sağlamaya çalışmadan evvel volümden emin olunmazsa hiperkalsemi şiddetlenebilir. Böbrek yetmezliği varsa, diüretikler etkin olmayacaktır. Hemodiyaliz düşünülür. Tedavide olabilecek diğer kayıplar açısından da sık takipler önemlidir. Kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonların önlenmesi esas amaçtır. 17

18 Kalsiyum & Anestezi Anestezi yönetiminde temel noktalar; Kalsiyum denge bozukluğu varsa girişim ertelenir ve öncelikle tedavi planlanır. Hiperkalsemide asidozdan, hipokalsemide alkalozdan kaçınılır. Hipokalsemide anesteziklerin myokardial depresan etkisi şiddetlenebilir. Hiperkalsemide hipovolemiye eğilim vardır. (%0,9 NaCl ile diürez sağlanmalıdır.) Kas gevşeticilere yanıtın değerlendirilebilmesi açısından nöromuskuler monitorizasyon yapılabilir. En önemli nokta; transfüzyon yapılırken her 2 ünite banka kanı için infüzyon sıvılarına 1 ampul kalsiyum eklenmesidir. Magnezyum & Anestezi Serum magnezyum konsantrasyonu 1.7 mg/dl altında ise hipomagnezemiden, 2.5 mg/dl üzerinde ise hipermagnezemiden bahsedebiliriz. Hipomagnezemi, anestezi adına çok anlamlı bir etkide bulunmaz. Hipermagnezeminin klinik belirtileri periferik ve santral sinir sistemi depresyonu ile ilişkilidir. Düşük seviyeli yükselişlerde belirtiler hafifken (Bulantı, kusma, yüzde kızarma vb.) magnezyum seviyesi yükseldikçe hipotansiyon, bradikardi, kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, koma görülebilir. Hipermagnezemi önemlidir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle sezaryenlerde doz % azaltılmalıdır. Hipomagnezemi, magnezyum infüzyonu ile çözümlenir. Hipermagnezemide önerilen tedavi; 1 gr iv kalsiyum glukonat ile antagonize etme yönündedir. Dekstrozlu bir solüsyon ile volüm replasmanı yapılmalı ve bir diüretik verilmesiyle magnezyum atılımına yardımcı olunmalıdır

19 Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. 19

20 Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyon Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler. Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. 20

21 Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler. 21

22 Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi 22

23 Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; = 110 ml/st Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. 23

24 Cerrahi Yüzeye B ağlı Açığın B elirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres ml e varan kan tutabilmektedir. 24

25 Diğer Kayıpların B elirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) 25

26 Replasman Sıvıları ve Elekt rolit İçerikleri Uygulanan replasman sıvılarını kristalloid ve kolloid solüsyonlar olmak üzere iki kısma ayırmıştık. Sıvı-elektrolit dengesi konusunda elektrolitler hakkında edindiğimiz temel bilgilerle, bu sıvıların tür ve içeriklerini yeniden irdelememizde fayda var. Kristalloid sıvılar hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere 3 kısımda incelenir. Bu isimlendirmeyi de içerdikleri madde yoğunluğuna göre yapmaktayız. Örnek olarak izotonik sodyum klorür, laktatlı ringer ve izolen gibi sıvılar izotonik sıvılardır. Bunların içerikleri plazmaya yakındır. %3, %5 salin (İzotonik) ise hipertonik solüsyonlardır. %5 dekstroz hipotonik, %10 ve üstü olan diğer dekstroz solüsyonları ise hipertoniktir. S ı v ı Ko m p o z i syo n l a r ı K ay n a k : Ö n e r S Ü Z E R 26

27 İzotonik Sodyum Klorür (%0,9) İçeriğinde 154 meq/l sodyum, 154 meq/l klorür vardır. Serum fizyolojik, normal salin ya da SF olarak da isimlendirilir. İzotonik bir solüsyon olması nedeniyle plazma ve interstisyel sıvı arasındaki dengeyi etkilemez. Tüm kristalloid solüsyonlarda olduğu gibi, damar yatağında uzun süre kalmaz. Ekstrasellüler kompartmana dağılır. Hipertonik olan versiyonları daha yüksek oranda sodyum ve klor içermektedir. Örneğin %3 izotonik litresinde 513, %5 izotonik ise litresinde 855 meq/l sodyum ve klor içerir. Bu tip izotonik solüsyonları, ciddi anlamda hiponatremisi olan hastalarda tercih edilmektedir. Eğer normal salin yüksek oranda uygulanırsa dilüsyonel hiperkloremik asidoza neden olur. Çünkü klor konsantrasyonu artışıyla plazma bikarbonat konsantrasyonu azalır. (Asit-baz dengesi ve kan gazlarını açıkladığımızda bu kavramları daha rahat algılayacaksınız.) Laktatlı Ringer Laktatlı ringer; kristalloid solüsyonlar içerisinde plazmaya en yakın, en fizyolojik olanıdır. İçeriğinde 130 meq/l sodyum, 109 meq/l klor, 4 meq/l potasyum, 3 meq/l kalsiyum ve 28 meq/l laktat mevcuttur. Ekstrasellüler sıvı kompozisyonuna en az etkilidir. Laktatlı ringer ketoasidozda da iyi bir tercihtir. Vücut hücreleri hayati fonksiyonlarını yerine getirebilmek için bir şekilde enerji bulmak zorundadır. Şeker organizmanın başlıca kaynağıdır ve enerji temini için hücre içinde yakılır. Hiperglisemi hali ortaya çıktığında kandaki şeker insülin yetersizliği nedeni ile hücre içine giremez ve bu durum karşısında şeker alamayan hücreler enerji elde etmek için yağları yakmaya başlarlar. Bu durum ketonların ortaya çıkmasına neden olur. Keton cisimleri kanda artar ve idrara geçer, idrarda aseton çıkar. Hiperglisemi sonucunda kanda ve idrarda keton cisimlerin artışı ile hastanın şuuru giderek bulanıktan tam kapalı hale geçer ve tedavi edilemez ise koma tablosu gelişir. Ketoasidoz çok tehlikeli bir durumdur ve her yaştaki diyabetik hastada görülebilir. İzotonik solüsyonun yüksek oranda hiperkloremik asidoza neden olacağını söylemiştik. Bu durumun tedavisinde laktatlı ringer verilir. Ancak laktatlı ringerin yüksek volümlü replasmanında da metabolik alkaloza sebep olunabilir. Onun tedavisi de izotonik ile yapılır Diyabetik ve/veya geriatrik hastalarda kan şekerini dramatik yükseltebilir. Bu nedenle sakınılır. 27

28 İsoylte (Dengeli Elektrolit Solüsyonu) İzotonik bir solüsyon olup; İzolen, İzolen-S, İzolen-P, İzolen S şeklinde farklı tipleri mevcuttur. İsolyte içeriğinde; 140 meq/l sodyum, 98 meq/l klor, 5 meq/l potasyum, 3 meq/l magnezyum, farklı olarak da laktata alternatif olarak 27 meq/l asetat, 23 meq/l glukonat bulunur. İsolyte-M daha çok potasyum ve fosfat kayıplarında, isolyte-s ringer laktata alternatif olarak (Glukoz içermez!), isolyte-p ise çocuklarda kullanılır. Dekstrozlu Solüsyonlar %5 dekstroz hipotoniktir. İntraoperatif replasman sıvısı olarak kullanılamaz. En etkin yeri tek başına su kayıpları ya da hipernatremik, sodyum kısıtlaması yapılması gereken hastalardır. Travma hastalarında kan glukoz düzeyi yükselir. Bu nedenle dekstrozlu solüsyonlar kontrendikedir. Anestezi ve cerrahide de travmaya endokrin yanıt gelişebilir. Eğer dekstrozlu solüsyonlar kullanılıyorsa, yakın kan şekeri takibi yapmak önemlidir. 28

29 Gelecek dersimizde Asit-baz dengesi, Tampon sistemleri, Kan gazlarının değerlendirilmesi, Metabolik asidoz ve alkaloz tabloları, Solunumsal asidoz ve alkaloz tabloları... Konularıyla uçuşlarımıza devam edeceğiz. Buraya kadar olan kısmı güzelce tekrarlamazsanız, haftaya kafanızı kopartırım! Tek derdimiz, yumuşak kalkış ve inişler yapmak Sağsalim, emniyetle İyi çalışmalar 29