Deri Hastal klar n n Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler

Transkript

1 Sürekli E itim Continuing Medical Education 25 DOI: /turkderm.44.s25 Deri Hastal klar n n Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Psychologic Outcomes of Dermatological Diseases and Comorbidities fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Psikiyatri Klini i, stanbul, Türkiye Özet Bu grupta yer alan hastalarda dermatolojik hastal k sonucu psikiyatrik hastal klar ortaya ç kmakta ya da psikiyatrik hastal k efltan olarak dermatolojik hastal a efllik etmektedir. Dermatoloji hastalar nda en s k efllik eden psikiyatrik hastal klar depresyon, anksiyete ve somatizasyon bozuklu udur. Dermatoloji hastalar nda biyopsikososyal yaklafl m n bütüncül olarak uygulanmas hastalar n dermatolojik ve psikiyatrik sorunlar n n ortak olarak tan mlanmas ve baflar l bir tedavi plan yap labilmesi aç s ndan önem arz etmektedir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: 25-35) Anahtar Kelimeler: Psikodermatoloji, depresyon, anksiyete bozuklu u, obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif spektrum bozukluklar Summary Psychiatric disorders are comorbid or secondary to dermatologic illnesses in these patients. Depression, anxiety and somatization disorders are most frequent psychiatric disorders accompanied with dermatological disorders. Biopsychosocial evaluation of dermatology patients will help to explain their problems in detail and increase therapeutic success with them. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 25-35) Key Words: Psychodermatology, depression, anxiety disorder, obsesive compulsive disorder, obsesive compulsive spectrum disorder Girifl Bu grupta dermatolojik hastal k sonucu psikiyatrik hastal klar ortaya ç kmakta ya da psikiyatrik hastal k efltan olarak dermatolojik hastal a efllik etmektedir. Derinin görünen bölgelerinde yer alan kronik deri hastal klar hastalar n özgüvenlerini, kendilik alg lar n ve kendilerinden memnuniyeti olumsuz etkiler. Hastalar deri hastal klar n n utanc ve ezikli i içinde insan iliflkilerinden ve sosyal ortamlardan kaç n r hale gelirler. Kronik deri hastal na efllik eden psikiyatrik tablolar n ortaya ç k fl n etkileyen di er etmenler aras nda hastan n daha önce psikiyatrik hastal k geçirmifl olmas, stresle bafla ç kma mekanizmalar n n yetersiz kalmas, kiflilik bozukluklar n n olmas say labilir 1. Dermatolojik hastal klar sonucu ortaya ç kan ya da bu hastal klara efllik eden psikiyatrik hastal klar s kl kla depresyon ve anksiyete bozukluklar d r. Bunun d fl nda kiflilik bozukluklar, alkol ve madde ba ml l, cinsel ifllev bozukluklar, disosiyatif bozukluklar vb. daha nadirdir. Depresyon duygulan m bozukluklar içinde yer almakta, anksiyete bozukluklar ise çeflitli flekillerde ortaya ç - kabilmektedir. Afla da bu hastal k gruplar k saca özetlenecek ve dermatoloji ile iliflkisine de inilecektir. Deri ve Duygulan m Bozukluklar nsan n ruhsal yaflam nda biliflsel ve duygusal süreçler birbirinden ayr lamaz. Biliflsel deyince alg lamak, tan - mak, de erlendirmek, zamana ve yere oturtmak, ne- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr., fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Psikiyatri Klini i, stanbul, Türkiye E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr Türkderm-Deri Hastal klar ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

2 26 Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: den sonuç ba lant lar kurmak, belle e yerlefltirmek gibi zihinsel yetiler anlafl l r. Duygulan m deyince nefle, üzüntü, öfke, kin, nefret, korku, bunalt, kayg gibi duygusal tepkilerin yaflanmas anlafl l r 2. Normal koflullarda da insanlar n duygular nda büyük de iflkenlik olmaktad r. Bu duygular normal olarak yaflayan insanlar duygular n az ya da çok kontrol edebilmektedirler. Duygulan m bozuklu u olan insanlar ise bu duygular n kontrol alt nda tutamazlar ve büyük stres yaflarlar. Örne- in artm fl duygulan m olan manideki hastalar taflk nl k, fikir uçuflmas, uyku azalmas, özgüven artmas ve büyüklenmeci düflünceler gibi belirtiler gösterirler. Buna karfl n depresyondaki hastalarda ilgi ve enerji azl, suçluluk duygular, konsantrasyon zorlu u, ifltah kayb, tekrarlayan ölüm ve intihar düflünceleri görülür. Duygulan m bozukluklar n n di er belirtileri aras nda ifllevsellik, biliflsel yetiler, konuflma ve vejetatif alanlarda bozulma (uyku, ifltah, cinsel ifllevsellik, di er biyolojik ritim bozukluklar ) say labilir. Bu de ifliklikler daima kiflileraras, sosyal ve mesleki ifllevsellikte bozulma ile birliktedir 3. Duygudurum bozukluklar çok eski ça lardan beri bilinir. Eski din kitaplar nda, Yunan ve Latin yap tlar nda a r çökkünlük ve mani dönemleri geçiren kifliler tan nabilmektedir. lk olarak Hipokrat mani ve melankoli deyimlerini m.ö. 400 y l nda kullanm flt r. Daha sonra Cornelius yazd kitab nda melankoli deyiminin Yunanca kara safra anlam na geldi ini ve bu hastal n vücutta kara safra birikmesiyle olufltu unu ileri sürmüfltür (m.s. 30). Manik depresif psikoz tan m n kapsaml olarak sunan, hastal n gidifl ve sonlan fl n ayr nt l tan mlayan ilk araflt rmac Emil Krapelin dir 2. Duygudurum bozukluklar n n psikiyatride yayg n olarak görülmesinin yan nda konsültasyon liyezon psikiyatrisinde de en fazla çal fl lan ve araflt r lan konulardan olmas önem tafl maktad r. Normal toplumda da s k rastlanan bu hastal klar bedensel bir hastal k söz konusu oldu unda çok daha yüksek oranlarda görülmekte ve tedavi edilmedi i taktirde bedensel hastal n tedavisini güçlefltirmekte, morbidite ve mortalite oran - n art rmaktad r. Duygulan m bozuklu u olan hastalarda sadece depresyon olabilir ya da depresyon ve mani dönemlerinin tan mland hastal k süreci olabilir. Depresyon yan nda herhangi bir mani ya da hipomani ata geçiren kiflilerde bipolar bozuklu un varl - ndan bahsedilir. Bipolar Bozukluk Dermatoloji hastalar nda bu konuda yap lm fl olan araflt rmalar oldukça k s tl d r, yay nlarda daha çok bipolar hastalar n kulland lityum, valproik asit, karbamezepin gibi ilaçlar n deri yan etkileri ile ilgilidir. Bunun d fl nda kalan az say da yay nda ise k s tl miktarda veri bulunmaktad r. Baz yay nlarda dermatolojik hastal klara efllik eden bipolar hastal k oran normal topluma göre yüksek bulunmufltur 4. Bipolar hastal kla beraber görülen dermatolojik hastal klar aras nda: trikotillomani, trikotemnomani, psikojenik ekskoriasyonlar, psoriasis say labilir 4,5. Yas süreci sonras nda trikotillomani görülen bipolar hastal olan olgular n tart flmas nda trikotillomaninin t pk mani gibi ayr lma ve yas sürecine bir savunma olarak gelifltirildi i ileri sürülmüfltür. Böyle olgularda saç çekme primer büyüsel düflünce ile kaybedilen nesne üzerinde kontrol sa lad yan lg s n sa l yor olabilir 6. Dermatolojik hastalarda bipolar bozuklukla ilgili az say da yay na karfl n bipolar hastalarda kullan lan antidepresan, antipsikotik ya da duygudurum düzenleyici ilaçlar n deri yan etkileri konusunda çok say da yay n dikkatimizi çekmektedir. Lityum bipolar bozukluk hastalar nda en s k kullan lan koruyucu ilaçlardan birisidir. Lityum kullan m ile deri yan etkileri s k görülmektedir. Özellikle psoriasis hastalar nda lityum uygulamas hastal n alevlenmesine, de novo psoriasisin ortaya ç k - fl n n tetiklenmesine, püstüler psoriasise dönüflmesine, t rnak de iflikli i ya da psoriatik artropati oluflmas na yol açabilir. Lityumun tetikledi i psoriasis hastalar genelde klasik tedavilere dirençlidir ve baz olgularda lityumu azaltmak ya da kesmek gerekebilir. Lityumun tetikledi i di er bir deri lezyonu akne oluflumudur. Baz olgularda tablo daha a rlaflarak follikülit, püstül ya da suppuratif hidradenit oluflumuna kadar gidebilmektedir 7-9. Lamotrijin bipolar hastalarda depresyonun koruyucu tedavisinde kullan lmaktad r. En önemli dermatolojik yan etkisi Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi eksfoliatif dermatitlere yol açabilmesidir. Bu yan etkinin ortaya ç kmamas için lamotrijin dozunun yavafl yavafl art r lmas ve hastan n yak n gözlem alt nda olmas önemlidir 10. Karbamezepin ve valproik asitle daha seyrek olmakla beraber yine ayn sendromlar n görülme olas l vard r Valproik asit, karbamezepin ve lityum hastalarda saç dökülmesine yol açabilmektedir. Uzun süre lityum kullananlarda saç dökülmesi %12-19 oran nda görülürken karbamezepinde bu oran %6 n n alt ndad r. Valproik asitte ise doza ba ml saç dökülmesi dikkati çekmektedir. Düflük dozlarda %12 oran nda görülen bu yan etki yüksek dozlarda %28 e kadar ç kmaktad r. Genelde tedaviye dirençli olan bu saç dökülmesinde doz azalt lmas ya da ilac n kesilmesi gerekebilmektedir 14. Bu ilaçlar ayr ca baz hastalarda da saçlar n dalgal olmas na ya da renk de- iflikli ine neden olabilmektedir 16,15. Deri ve Depresyon Dermatolojik hastal klarla ruhsal hastal k efltan s n araflt ran yay nlarda depresyonun, dermatolojik hastal klara en s k efllik eden psikiyatrik hastal klardan biri oldu u görülmüfltür 17. Depresyonun genel toplumda görülme oran %3-5, birinci basamak sa l k hizmetlerine baflvuranlarda %6-8 iken dermatoloji hastalar nda bu oran %25-40 olarak rapor edilmifltir Arnon ve arkadafllar n n yapt araflt rmada dermatolojik hastalar n %9,6 s nda major depresyon, %1 minör depresyon ve %19 unda depresif belirtiler oldu u tespit edilmifltir. Boflanm fl, ayr lm fl ve iflsiz kiflilerde depresyon oran n n daha fazla oldu u görülmüfltür 24. Buna karfl n depresyonun ortaya ç - k fl ile dermatolojik hastal n fliddetinin genelde paralel olmad görülmektedir 24.

3 Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler 27 Depresyonun efllik etti i dermatolojik hastalarda t pk yumurta tavuk hikayesinde oldu u gibi neden sonuç iliflkisi kurmak güçtür. Dermatolojik hastal n olmas m hastalar depresyona sokmakta yoksa depresyon mu dermatolojik hastal n ortaya ç k fl n tetiklemektedir bilinmez. Baz araflt rmalarda dermatolojik hastal klar n kronik gidiflleri, beden imaj na etkileri ve damgalanmaya yol açma olas l klar yüzünden psikiyatrik hastal klar n ve özellikle depresyonun ortaya ç k fl na yol açabildi- i vurgulan r 17,25. Buna karfl n di er baz araflt rmalarda özellikle psoriasis, atopik dermatit, kronik idiopatik ürtiker, alopesi areata ve akne gibi hastal klar n ortaya ç k fl ve alevlenmesinde baflta depresyon olmak üzere tüm psikiyatrik hastal klar n önemli etkisi oldu u vurgulanmaktad r 26. Sonuçta dermatolojik hastalarda depresyonun efltan s n n yüksek oldu unu bilmek ve bu yönde de erlendirme yapmak önemlidir. Çünkü dermatolojik hastal klarda altta yatan depresyonun tan s n n ve tedavisinin gecikmesi hastalarda var olan dermatolojik hastal n tedavi yan t n da geciktirir, hastalar n yaflam kalitesini ve tedaviye uyumunu bozar, intihar riskini art r r 27. Depresyonun en önemli özelli i hastalarda tekrarlayan intihar düflünceleri ve giriflimlerine yol açma olas l n n olmas d r ve bu nedenle tan konmas ve tedavi plan n n yap lmas özel önem gerektirmektedir. varsay m nörotransmitter reseptörü varsay m d r. Buna göre reseptör ba lanma kapasitesi, hücre içi nörokimyasal olaylar ve geri al m aflamalar ndan bir ya da bir kaç nda bozukluk olmas ile hastal k ortaya ç kmaktad r. Gen ekspresyonunun monoamin varsay m na göre ise sorun monoamin yetersizli i, ya da reseptör duyars zl de ildir. Her ikisi de görünürde sa lam miktarlarda olmas na karfl n sistemlerin normal olarak yan t vermedi i düflünülmektedir. Nörotransmitter reseptöre ba lanmakta ancak sinyal iletimi bozuktur. Bu bozukluktan bafll - ca sorumlu tutulan mekanizma beyin kaynakl nörotrofik faktör (BDNF) ün hedef genidir. Normalde BDNF beyin nöronlar - n n normal canl l klar n sürdürmelerine yard mc olurken stres alt nda BDNF geni bask lan r ve bu da BDNF leri kesilen duyarl nöronlar n atrofilerine ve olas l kla apopitozlar na yol açar 28. Nöroplastisite olarak ta adland r lan bu varsay ma göre depresyon hastalar nda nörotransmitter sisteminde bozukluk olmas ndan ziyade baflta hipokampal bölge olmak üzere beynin çeflitli yerlerinde hacim azalmas oldu u öne sürülmektedir. Tekrarlayan depresyon ata olan hastalarda hipokampusta nöronal yenilenmede azalma, piramidal nöronlarda atrofi ve prefrontal korteks nöron ve glia hücre say s nda azalma oldu u görüntüleme yöntemleri ile gösterilmifl ve depresyona plastisitenin bozulmas n n yol açt öne sürülmüfltür 29. Depresyon Etyolojisi Depresyonun ortaya ç k fl nda bafll ca hipotez monoamin varsay m d r. Bu varsay ma göre nörotransmitterlerden serotonin, nor adrenalin ve dopamin sistemi düzensizlikleri depresyon semptomlar n n ortaya ç k fl nda sorumlu tutulmaktad r. Bu nörotransmitterlerin normal miktar n n belki bilinmeyen bir hastal k süreci, stres ya da ilaçlarla bir flekilde tüketildi i ve bunun sonucunda depresyon belirtilerinin ortaya ç kt yönündedir. Bozukluk hastadan hastaya de iflmekle beraber nörotransmitter oluflumu ya da sal n m nda sorun vard r. Di er bir Kimyasal ileticilerde düzensizlik (Serotonin, dopamin, Psikososyal faktörler Depresyonun nedenleri Genetik faktörler GENET K YAPI Polimorfizm, cinsiyet TRAVMA KRON K STRES DAVRANIfi YANITI (Depresyon, anksiyete) Resim 1. Depresyon etyolojisi GEL fi M SSS FENOT P KORT KAL-L MB K-BEY N ÇEVRE Erken yaflam olaylar SOSYAL DESTEK TEDAV F ZYOLOJ K YANIT (Endokrin, otonom) Depresyonda genetik yatk nl n önemi yap lan araflt rmalarla gösterilmifltir. Aile araflt rmalar nda depresyon olan kiflilerin birinci derece akrabalar nda depresyon görülme oran %5,5-28,4 olarak tespit edilmifltir 30. Genetik kat l m n oldu u vakalarda depresyon genelde daha fliddetli seyreder ve tedavi yan t daha düflüktür. Psikososyal faktörler aras nda olumsuz çocukluk yaflant lar, düflük benlik sayg s, sürekli önemli zorluklar, zay f sosyal iliflkiler, olumsuz hayat olaylar say labilir 31. Ortak ektodermal köken nedeni ile baz dermatolojik ve psikiyatrik hastal klar n ayn kökenden türedi i düflünülmektedir. Deri ve dokunma hissi do umdan itibaren sa l kl bir ruhsal yap n n geliflmesi için önemli etkenlerden biridir. Annenin tutma, kucaklama, okflama sa l kl ruhsal ve sosyal geliflim için çok önemlidir 32. Anne bebek ba lanmas nda deri ile kontakt kurmak en önemli etmenlerden birisidir. Bu sa l kl olmad nda ileriki yaflamda bu çocuklarda depresyon görülme olas l artmaktad r. Baz araflt rmac lara göre egzema hastalar nda erken çocukluk döneminde anne bebek ba lanmas n n sa l kl olmad ve ile-

4 28 Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: ri yaflamda bu kiflilerin depresyona yatk nl n n art ifade edilmektedir 17. S çanlar ve insan d fl primatlarda yap lan çal flmalar n sonuçlar, anneden ayr lma ya da yetersiz anne bak m gibi olumsuz yaflant lar n, nöral devrelerde kal c yap sal, fonksiyonel ve epigenomik de iflikliklere yol açt n göstermektedir. Bu de ifliklikler sonucunda stresli durumlarda artm fl endokrin ve otonomik yan t ve anksiyete benzeri davran fllar gözlenmekte, ayr ca anhedoni, kognitif bozulma, a r duyarl - l ve uyku de ifliklikleri geliflmektedir. Benzer flekilde yetiflkinlerle yap lan araflt rmalarda majör depresyonu ve çocukluk ça istismar öyküsü olan kad nlarda ayn zamanda psikososyal strese daha yüksek kortizol yan t ve artm fl kalp at m h z görülmekte, majör depresyonu olmayan ve çocukluk ça istismar öyküsü olan kad nlarda ise artm fl ACTH yan t na ra men normal kortizol cevab saptanmaktad r. Erken dönem olumsuz yaflant s na maruz kalan her bireyin daha sonraki yaflamda karfl - lafl lan stres veya olumsuz yaflant lar na ra men majör depresyon gelifltirmedi i aç kt r. Dolay s yla, cinsiyet ve genler gibi faktörlerin düzenleyici etkilerinin göz önüne al nmas gerekir. Çocukluk ça travmas olanlarda yetiflkin hayatta ortaya ç kan stresli durumlarda s kl kla depresyonun efllik etti i psikiyatrik ve medikal hastal k tablosu ortaya ç kmaktad r. Çocukluk ça stresinin ard ndan endokrin ve immün sistem aras ndaki etkileflimin de iflmesinin yorgunluk, a r, kardiyovasküler hastal klar ve di er bozukluklara yol açt kuvvetle muhtemeldir. Stres sonras artm fl sitokin aktivasyonu sonradan depresyon ve anksiyeteye, ayr ca kronik yorgunluk sendromu, kronik a r ve kardiyovasküler hastal klar gibi somatik bozukluklara yol aç - yor olabilir 33. Depresyon Belirtileri Depresyon vejetatif, biliflsel, dürtü kontrolü, davran flsal ve bedensel alandaki semptom kümelerinden oluflan bir sendromdur. Depresyon tan s n koymak için DSM IV tan mlanan kriterler flöyledir: kiflide en az iki haftad r devam eden depressif duygudurum ya da ilgi ve istek azl belirtilerinden en az birinin var olmas ve en az dört bedensel belirtinin var olmas gerekir. Bu dört belirti flunlar olabilir: kilo kayb yada kilo al m, uyku bozuklu u yada afl r uyuma, dikkat-konsantrasyon güçlü ü, psikomotor yavafllama yada h zlanma, umutsuzluk-karamsarl k, tekrarlayan ölüm düflünceleri, intihar düflünceleri, halsizlik ve enerji kayb, psikomotor yavafllama yada ajitasyon, de ersizlik düflünceleri, suçluluk duygular 34. Depresyon Çeflitli Formlarda Olabilir: Melankolik özellikte olabilece i gibi psikotik özellikli ya da maskeli formlar olabilir. Bazen manik depresif psikoz olarak da bilinen iki uçlu mizaç bozuklu unun bir parças olabilir. Bazen de kroniklik kazan p iki y l aflk n süre devam edip distimi tan s alabilir. Depresyon yineleyen bir hastal kt r. lk ataktan sonra yenileme oran %51, ikinci ataktan sonra bu oran %70 ve üçüncü ataktan sonra %98 olarak rapor edilmektedir 35. Depresyon tedavi edilmedi inde kendili inde düzelme olas l - %40 d r. Hastalar n %40 nda belirtiler aynen devam ederken %20 sinde distimik bozukluk geliflir. Hastal k genelde yineleyicidir ve kronikleflme oran %20 dir. Depresyonda intihar riskinin yüksek olmas önemli bir sorundur. Hastaneye depresyon tan s ile yatan hastalar n intihar sonucu yaflam n yitirme oran %10-15 dir 36. Yine depresyon hastalar nda alkol madde ba ml l geliflme oran normal topluma göre yüksektir. Dermatolojik Hastalarda Depresyon Tan s Koyma Dermatolojik hastal klarda depresyon belli bafll iki grupta dikkatimizi çeker. Birincisi nörotik ekskoriasyonlarda oldu u gibi psikiyatrik hastal klar n dermatolojik belirtilerle geldi i hasta grubudur. Bu grupta temelde dermatolojik hastal k yoktur ancak hasta sanki varm fl gibi dermatolojik yak nma ile gelir. Kökende depresyon söz konusudur, hasta depresyon yak nmalar n getirmek yerine deri bulgular ndan yak n r. Örne in nörotik ekskoriasyon hastalar nda deri yolma davran fl deride meydana gelen kafl nma, uyuflma gibi bir belirtiyi takiben oluflmakta ve bu hastalarda depresyon görülme oran %33-98 olarak rapor edilmektedir 37. kinci grupta ise dermatolojik hastal klara efllik eden depresyon söz konusudur. Bu grupta yer alan en s k dermatolojik hastal klar aras nda psoriasis, atopik dermatit, kronik ürtiker, alopesia areata say labilir. Bu hastalarda dermatolojik hastal a efllik eden depresyon deri belirtilerinin alevlenmesine ya da ilaç tedavisine yan t n düflmesine yol açabilir 38. Dermatolojik hastal klara ikincil geliflen depresyon genel DSM IV de genel t bbi duruma ba l depresyon olarak adland r lmaktad r 34. Dermatoloji hastalar nda depresyon belirtileri her zaman tipik de ildir. Baz hastalarda depresyon eflde eri belirtiler vard r. Bu hastalar sadece yanma, batma ya da deride uyuflma gibi dermatolojik belirtilerle baflvurabilirler ve dermatolojik muayenede bu hastalar n yak nmalar n aç klayacak deri ile ilgili bir hastal a rastlanmayabilir. Psikolojik zihinlili i olmayan ve içgörü kapasitesi fazla geliflmemifl hastalarda depresyon belirtileri sorguland nda var olan belirtileri de inkâr ettikleri dikkati çekebilir. Bu tür hastalarda görülen depresyona maskeli depresyon ad verilmektedir. Maskeli depresyon oldu unda, ya da hastan n içgörüsü olmad nda hastalar n yak nmalar sadece anksiyete belirtileri, sinirlilik, kafl nma, ufak deri lezyonlar na tak lma vb olabilir. Hastalar deri hastal na sahip olduklar için kendilerini suçluyor olabilirler, kendilerini de ersiz ve suçlu hissediyor olabilirler 38. Dermatolojik hastal a efllik eden depresyon hastalar nda depresyon belirtilerinin yan nda deriyi yolma, saç çekme, deri ile afl r u raflma, kafl nt da artma gibi dermatolojik yak nmalar nda artma oldu u dikkat çeker. Bu hastalarda klinik tablo ile uyumlu olmayan yak nmalar özellikle depresyonu akla getirmelidir. Yine depresyon hastalar nda depresyonun do as na uygun bir flekilde hastalar hafif bir saç dökülmesi gibi minör dermatolojik belirtileriyle abart l bir flekilde u rafl p kendilerini çok çirkin, be enilmeyen, de ersiz, çekici olmayan biri gibi görme e ilimine girebilirler. Daha a r vakalarda duygu durumla uyumlu sanr lar olabilir, örne in hastalar kanser oldum ölece im, AIDS oldum gibi düflüncelere kap labilirler ve buna da sanr l depresyon denir. Baz hastalarda da vücudunun kö-

5 Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler 29 tü koku yayd düflüncesi vard r 38. Sanr sal parazitoz, hiperhidroz ve beden dismorfik bozuklu u psikotik özellikli major depresyonla ilintili olabilir 37. Dermatolojik hastal klarda kullan lan kortikosteroidler, isotretinoin gibi ilaçlar depresyonun ortaya ç k fl na, alevlenmesine ya da intihar etme riskinin artmas na yol açabildi i ileri sürülmektedir 39,40. Ancak bu maddelerin kullan m ile depresyon birebir iliflkili de ildir. Bu maddeler kullan lm yor olsa bile psoriasis ve akne gibi hastal klar n depresyon ortaya ç karma olas l klar n n kuvvetli oldu u göz ard edilmemelidir. Kay p, yas gibi durumlar stresör olarak dermatolojik hastal alevlendirebilmektedir. Bazen de dermatolojik hastal a ikincil çözülmemifl yas reaksiyonu ve bunu takiben depresyon ortaya ç kabilmektedir. Depresyon kiflinin mesleki ve sosyal uyumunu, ifllevselli ini bozabilmekte, aile ve ifl yaflam nda sorunlar n ortaya ç kmas na sebep olmaktad r. Kiflileraras ve aile içi çat flmalar n artmas na yol açmaktad r. Hastalar n ilaç uyumunu ve tedavi yan t n olumsuz etkilemekte ve gözden kaç r ld - takdirde intihar olas l n art rmaktad r. Bu nedenle bu hastalarda depresyon tan s n n konmas ve tedavisinin bafllanmas hastalar n tedavi uyumunu, yan t n art rmakta ve intihar gibi, olabilecek komplikasyonlar önlemek aç s ndan da önemli olmaktad r. Dermatolojide depresyonun s kl kla efllik etti i hastal klar psoriasis, atopik dermatit, ürtiker ve angioödemdir. Dermatolojik hastal klardan psoriasisde depresyon hastal ktan ba ms z efltan olarak görülebildi i gibi hastal a ba l ikincil depresyon da geliflebilmektedir. Psoriasis hastalar stigmatizasyona s k maruz kald klar ndan hastal a ikincil depresyon geliflme olas - l klar fazlad r. Özellikle sosyal yoksunlu a giren psoriasis hastalar nda depresyon görülme oran daha artmaktad r 41. Yine psoriasis hastalar nda kafl nt olmas genelde depresyonla ilintilidir 42,43. Psoriasis fliddetinin art fl ile depresyon görülme ve intihar görülme oranlar da çok artmaktad r. Hafif derecede psoriasisde intihar oran %2,5 iken bu oran fliddetli psoriasisde %7,2 olmaktad r 44. Atopik dermatit hastalar nda çocuklar ve yetiflkinlerde normal topluma göre yüksek oranda depresyon ve anksiyete oldu u görülmekte ve depresyon efllik eden hastalarda kafl nt n n daha fazla görüldü ü dikkati çekmektedir 42. Ürtiker ve angioödemde depresyon görülme olas l idiopatik generalize pruritus hastalar na göre daha az olmakla beraber genel topluma göre bu oran daha yüksektir ve kafl nt da daha fazla görülmektedir 42. Alopesi areata hastalar nda psikopatoloji oran %33-93 aras nda rapor edilmektedir. Bir araflt rmada bu hastalarda depresyon görülme oran %39 olarak bildirilmifltir 45. Baflka bir araflt rmada ise genel psikiyatrik hastal k görülme oran %23 iken major depresyon görülme oran %8,8 olarak verilmifltir 46. Anksiyete Bozukluklar Anksiyete, endifle, kayg, korku, kötü bir beklenti, bunalt olarak ifade edilebilecek bir duygudur. Anksiyete yaflam olaylar - na normal bir tepki olarak ortaya ç kar. Örne in yaflam tehdit eden olaylarda, bedensel hasar n olufltu u, a r n n fliddetlendi i, çaresizlik, cezaland r lma korkusu, sosyal ya da bireysel isteklerin karfl lanamad, hayal k r kl yaratan durumlar, sevilen birinden ayr lmak, birini baflar s n ya da statüsünü k skanmak, bütünlük duygusunun kaybolmas gibi durumlarda anksiyete görülebilir 47. Anksiyete hissi ile kiflide somatik ve otonomik tepkiler ortaya ç kar ve bu kiflinin daha fazla zarar görmesini engellemek için bir mekanizmad r asl nda. Anksiyete oluflumunda d fl bir uyaran n olmas flart de ildir. Bazen iç bir dünyadan gelen uyaranlar da anksiyete hissinin do mas na yol açabilir. Kiflide herhangi bir d fl uyaran olmadan otomatik olarak sanki kötü bir fley olacakm fl hissi do abilir. Kiflinin sa l kl savunma mekanizmalar oldu unda anksiyete duygusu ile bafla ç kabilir, bu duyguyu kontrol alt na alabilir. Fakat ego ifllevleri yeterli olmad nda, kiflinin savunma mekanizmalar sa l kl ifllemedi inde, dengesizlik uzun sürdü ünde kronik anksiyete durumu yaflan r. Kifli duygular üzerindeki kontrolünü kaybeder ve anksiyete bozuklu u dedi imiz ruhsal sorun ortaya ç kar 48. Anksiyete ile ilgili bozukluklar dedi imiz ruhsal rahats zl klar iki ayr tan bafll nda toplanmaktad r. Birinci grup anksiyete bozukluklar olarak tan mlanmaktad r. Bu grupta yer alan bafll ca hastal klar: Obsesif kompulsif bozukluklar, Travma sonras stres bozuklu u, Sosyal fobi, di er fobiler, Panik bozuklu u, Yayg n anksiyete bozuklu u, yer almaktad r 34. kinci grupta ise somatoform bozukluklar denen hastal klar kümesi yer almaktad r. Bu grupta da yer alan hastal klar ise: Somatizasyon bozuklu u, Beden dismorfik bozuklu u, Hipokondriasis, Konversiyon bozuklu u, Kronik a r bozuklu u, yer almaktad r 34. Anksiyete bozukluklar n n kad nlarda yaflam boyu prevelans %30 erkeklerde ise %19 dur. Daha yüksek sosyoekonomik düzeylerde bu oranlar azalmaktad r 49. Anksiyete Bozuklu unun Etyolojisi Psikodinamik aç dan anksiyete bozukluklar n n ortaya ç k fl n aç klamak için üç farkl okul farkl yorumlar getirmektedir. Psikanalitik kuramlara göre anksiyete bilinç d fl nda cinsel ve sald rgan dürtüler aras ndaki çat flmay ifade edebildi i gibi süperego ile d fl gerçeklik aras ndaki uyumsuzluk sonucu da ortaya ç k yor olabilir. Kiflinin içinden gelen cinsel ya da sald rgan dürtüler ile d fl dünyan n bu dürtülerin ifadesine izin verecek ortam n n olmamas sonucu bast rma mekanizmas devreye girer. Dürtülerin düflünsel parças bast r lmakla beraber duygusal parça bast r lamaz ve ego bu duygular n y k c etkisini ortadan kald rmak için döndürme, yer de ifltirme, izolasyon gibi di er savunma mekanizmalar n n yard m ile nötralize eder. Farkl anksiyete bozukluklar nda farkl savunma mekanizmalar devrededir. Örne in fobilerde yer de ifltirme mekanizmas a rl k-

6 30 Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: l olarak kullan l r, obsesif kompulsif bozuklukta ise izolasyon, yapma bozma gibi mekanizmalar daha fazla kullan lmaktad r. Davran flç kurama göre anksiyete ö renilmifl koflullu bir yan tt r. Örne in babas taraf ndan dövülen bir k z çocu unun daha babas n görür görmez anksiyete belirtileri göstermesi gibi. Varoluflçu kurama göre ise temel kayg varolufl ve yaflam n amac yla ilgilidir. Temel korku ise ölüm korkusudur 47. Anksiyete belirtileri otonom sistem aktivasyonu ile olmaktad r. Anksiyete bozuklu unda sorumlu tutulan nörotransmitterler ise norepinefrin, serotonin ve gama amino butirik asit (GABA) d r 50. Bu nörotransimitter sistemlerindeki bozukluk anksiyete bozukluklar n ortaya ç karmaktad r. Anksiyete Belirtileri Anksiyetenin ki Bilefleni Vard r: çarp nt, terleme gibi fizyolojik belirtilerin fark nda olmak ve sinirlilik, korkma gibi duygusal belirtilerin fark nda olmak. Utanc n efllik etmesi durumunda anksiyete belirtilerinin fliddeti artmaktad r. Motor ve duyusal belirtiler yan nda anksiyete düflünme, alg ve ö renmeyi de etkiler. Afl r anksiyete alg larda çarp tma, ö renme güçlü ü, bilinçte bulanmaya yol açabilir 47. Anksiyete bozukluklar n n hepsinde ortak görülen belirtiler aras nda: çarp nt, terleme, nefes darl, atefl basmas, tansiyon yükselmesi, titreme, pupillerde geniflleme gibi, midede kas lma, s k idrara ç kma gibi sempatik aktivite art fl na ba l bedensel tepkiler bulunur. Bunun yan nda her bir anksiyete bozuklu unda kendine özgü ilave belirtiler olur. Örne in sosyal fobide anksiyete ata sosyal ortamlarla s n rl olurken panik bozuklu unda belirtiler otomatik olarak uykuda ya da uyan k beklenmedik zamanlarda kendili inden ortaya ç kabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta ise tak nt l düflünceler s k nt ya yol açar ve bu düflünceleri uzaklaflt rabilmek ve anksiyeteyi azaltmak için kiflide tekrarlayan davran fllar ya da düflünceler söz konusudur. Anksiyete ve Dermatolojik Hastal klar Dermatolojik hastal klarda anksiyete ile ilgili bozukluklar aç - s ndan Woodroff ve ark. lar n n yapt çal flmada tüm dermatolojik hastal klar içinde psikiyatrik hastal k görülme oran %5 rapor edilmifltir 51. Bu hastalar n %44 ünde depresyon %35 inde ise anksiyete bozuklu u vard r. Daha az oranda görülen ruhsal rahats zl klar aras nda sosyal fobi, somatizasyon bozuklu u, alkol ba ml l, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonras stres bozuklu u, flizofreni ve yeme bozukluklar say labilir. Genel olarak dermatoloji hastalar nda anksiyete bozuklu u normal topluma göre daha fazla orandad r. Özellikle psoriasis hastalar nda anksiyete bozuklu u oran (%48) di er dermatolojik hastal klara göre daha yüksektir. Atopik dermatit hasta grubu %39 oran ile anksiyete bozukluklar aç s ndan ikinci s - rada gelmektedir 52. Dermatolojik hastal klara efllik eden ya da dermatolojik hastal klar n ortaya ç kmas na sebep olan anksiyete bozukluklar n n bafll calar afla da s ralanm flt r. 1. Obsesif Kompulsif Bozukluk Obsesif kompulsif bozukluk, kiflide mant ks z, uygunsuz oldu- unu kabul etmesine ra men inatç ve yineleyici bir biçimde akl na gelen ve engelleyemedi i ve yo un kayg yaflad tak nt l düflünceler (obsesyonlar), bu düflüncelerden ve kayg dan kurtulmak amac yla tekrarlanan düflünceler ve yap lan hareketlerden (kompulsiyonlar) oluflur 48. Hastalar tak nt lar n n mant k d fl oldu unun fark ndad r, ancak bunu bast ramaz ve görmezden gelemez. Obsesyonlar de iflik temalar içerebilir, bunlar n bafll calar flunlard r: Kontaminasyon (mikrop, kir, idrar, meni vs.), Cinsel (yasak düflünceler ya da görüntüler), Dini (Allaha küfür etmek, dine küfür etmek vs.), Bedensel tak nt lar (ter kokmak, hastal k tak nt s ), Simetri, Sald rganl k Kontrol etme tak nt lar (kap, musluk, tüp vs.) d r. Tak nt lar olan kifliler bu tak nt lardan kurtulmak için tekrarlayan düflünce ve davran fllarda bulunabilirler. Bu düflünce ve davran fllara zorlant (kompulsiyon) denir. Bunlar genelde stereotipi fleklindedir. Bu davran fllar tak nt lar n oluflturdu u kayg y azalt r. Dermatolojik baz hastal klarda zorlant davran fl n n etkisi büyüktür. Hasta kompulsiyon tarz nda cildine basitçe dokunma, vurma, ovalama davran fl gösterebilir ya da saçlar n yolma, deriyi kesme, yolma gibi daha karmafl k bir davran fl örüntüsü fleklinde olabilir 53. Birçok OKB hastas nda da deri bulgular efllik eder. Örne in s k el y kama sonucu ellerde ekzema oluflumu, s k saç y kama banyo yapma sonucu deride kuruma, çatlama vb. Genç hastalarda OKB tirkotillomani, onkitillomani, onikofaji ve akne ekskoriye olarak kendini gösterebilir. Bunun yan nda obsesif el y kama, AIDS fobisi ve OKB ile ilintili di er psikosomatik dermatozlar olabilir. Bu hastalarda altta yatan psikiyatrik hastal k çözülmedi i takdirde dermatolojik tedaviden yan t alma olas l düflüktür. Daha önceki araflt rmalarda her ne kadar fazla olmad belirtilse de OKB dermatolojik hastalarda düflünülenin aksine yüksek oranda görülmektedir. Ayaktan dermatoloji hastalar nda yap lan çal flmalarda %20-25 oran nda OKB oldu u bunlar n büyük k sm n n daha önce OKB tan s almad, hastalar n ço- unun birden çok semptomu oldu u, bunlar aras nda kontaminasyon, kontrol etme ve y kama obsesyonlar n n yo un oldu u görülmüfltür 54,55. OKB Spektrumu Hastal klar Do rudan OKB tan s almayan ancak OKB spektrumu olarak adland r lan bir grup hastal k vard r. Bu hastal klar içinde say - lan dermatolojik hastal klar: 1. Deriye zarar verme davran fllar, Patolojik deri yolma, nörotik ekskoriasyon, akne ekskoriye, Trikotillomani Onikotillomani, onikofaji 2. Beden dismorfik bozuklu u, olarak say labilir. Bu hastal k grubunda yer alan tüm hastalar OKB grubunda yer almaz. Bu hastal klara yol açan baflka ruhsal rahats zl klar da

7 Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler 31 olabilir. Ancak OKB nin efllik etti i deriye zarar verme davran fllar nda hasta yapt n n saçma oldu unu bilir, anlams z geldi ini söyler ama buna ra men bu davran fl yapmaktan kendini al koyamaz. Bu tür hastalarda bu davran fllar var olan kayg - y yat flt rmaya yard mc olur. T pk zorlant larda oldu u gibi ço u zaman deriye zarar verme davran fl n n ard ndan var olan kayg n n yat flt görülür 56. Bu hastalarda efllik eden OKB belirtilerine bakmak gerekir Deriye zarar verme davran fllar Patolojik deri yolma, akne ekskoriye, nörotik ekskoriasyonlar Patolojik deri yolma davran fl nda tekrarlayan deri yolmalar ve buna ba l doku kayb ortaya ç kmaktad r. Bu konuda yap lan analitik çal flmalarda derisini yakarak, keserek, yolarak vb zarar veren kiflilerin bu davran fllar üzerinde fazla düflünmedikleri, otomatik hareket ettikleri dikkati çekmektedir. Bak m veren ebeveyn çocu u, d fl dünyadan, düflmanlardan, tehlikelerden korumakla görevlidir. Bu ba lanma ile ayn zamanda çocu un kendi duygular n düzenleme, kontrol etme mekanizmas da geliflir 58. Kendi bedenine zarar veren kiflilerin bebeklikten itibaren ba lanma gösterdikleri ebeveynleri ile ba lanma tarzlar - n n da benzer flekilde ac veren ve sanc l bir flekilde oldu u belirtilmifltir 59. Kendine zarar verme an nda kifli disosiye olmaktad r. Bu s rada iki farkl kendilik durumu vard r: birincisi zarar veren, eylemi uygulayan kendilik, ikincisi de zarar verilen kendiliktir 60. Burada sadist ve masoflist bir aradad r, kifli kendini sadistten ay rm flt r, sadist ebeveynidir, kendisi masumdur, onu yapan kendisi de ildir, yabanc biridir 61. Hastalar n ço u olumsuz duygular (anksiyete, gerilim, s k lma gibi) takiben derilerini yolmakta, deri yolma sonras s k nt da belirgin azalma olmakta ancak eylem sonras suçluluk hissi artmaktad r 59. Bu hastalar n duygular n kontrol etmekte güçlük çektikleri dikkati çekmektedir ve kendine zarar verme davran fl duygular kontrol alt na almaya yard mc olmaktad r 62. Patolojik deri yolma davran fl görülen kiflilerde efllik eden psikiyatrik hastal k oran %38,3 dür. Trikotillomani (%36,7), kompulsif t rnak yeme (% 26,7), depresyon (%16,7) ve obsesif kompulsif bozukluk (%15) en s k görülen ruhsal rahats zl klardand r 63. Toplumda görülme oran %2-5,4 aras ndad r. Bafllang ç yafl genelde çocukluk ve genç yetiflkinliktir (12,3 +/- 9,6). Bu hastal k DSM IV de impuls kontrol bozukluklar aras nda say lmakla beraber hastalar n büyük k sm obsesif kompulsif spektrum bozukluklar aras nda yer al r. Hastal n klini i ve fenomenolojik olarak görünümü OKB ve TTM ye çok benzemektedir 64. Bu hastalarda deri yolma öncesi genelde anksiyete hissedilmekte ve deri yolma davran fl sonras anksiyetenin ortadan kalkt görülmektedir 64. Akne ekskoriyede de yine deri ile patolojik u rafl söz konusudur. Ergenler d fl görünüflleriyle çok ilgilenirler ve akranlar n n gözünde nas l göründüklerine çok önem verirler. Görünüfllerinde bir kusur olmas durumunda sosyal çekilmeye yatk nd rlar ve bu onlar n yaflam tarz n olumsuz etkiler 65. Aknenin sosyal iliflkilerine olumsuz yans mas sadece ergenlikle kalmaz yetiflkin yaflama kadar yans r 66. Ergenlerin spor yapma, arkadafllar yla d flar da yeme e gitme, k z erkek iliflkisine girme gibi sosyal eylemleri akne olmas durumunda olumsuz etkilenmektedir 67. A r akne vulgaris olanlarda ise akademik baflar düflmektedir 66. Trikotillomani Trikotillomani (TTM) dermatolojik anlamda kiflinin kendi k llar n yolmas d r. Psikiyatrik tan mlamada ise trikotillomani diyebilmek için k l yolman n yan nda impulsivite efllik etmelidir 68. Hastal n epidemiyolojisi, etyolojisi ve do al öyküsü tam olarak bilinememektedir. Kad n ve çocuklarda daha s kt r. Kad n erkek oran 7/1 dir. TTM tan kriterleri ile ilgili görüfl birli i sa lanamam flt r. Baz araflt r c lar sadece saç ve k l yolmay tan için yeterli kabul ederken DSM IV de ise buna haz, gerginlik ve yolma sonras rahatlaman n da efllik etmesi gerekti ini savunur. Bu durumda sadece saç ve k l yolanlar bu tan kategorisinden d fllanmaktad r. Yine sanr sal bozukluk nedeniyle ya da disosiatif bir süreçte saç, k l yolan hastalar bu gruba girememektedir 69,70. TTM, DSM IV de baflka türlü adland r lamayan impuls kontrol bozuklu u olarak tan mlanm flt r ancak daha sonralar obsesif spektrumda say lmaya bafllanm flt r. DSM V in haz rl klar n n sürdü ü flu dönemde t pk beden dismorfik bozuklu u gibi TTM de obsesif kompulsif spektrum bozukluklar na dahil edilecektir 71. TTM art k heterojen bir hastal k grubu olarak kabul edilmekte ve komorbidite oran n n yüksek oldu u belirtilmektedir. En s k görülen psikiyatrik bozukluk obsesif kompulsif bozukluktur ve bazen DSM IV kriterlerini karfl lamayabilir 72. Di er psikiyatrik tan lar aras nda basit al flkanl k, strese tepki, mental retardasyon, depresyon, anksiyete, impuls kontrol bozukluklar, kiflilik bozukluklar (histrionik, s n r), beden dismorfik bozuklu u, travma sonras stres bozuklu u, flizofreni ve di er psikotik bozukluklar say labilir 73. TTM nin klinik görüntüsü de heterojendir. DSM IV de anlat ld - gibi gerginli in hissedilmesi, k l yolma ve sonras nda rahatlama bir grup hastada görülen bir durumdur. Bu grup hastalarda TTM belirtileri daha fliddetlidir ve yeti yitimi daha fazlad r 74. Bunun d fl nda gerginlik ve haz deneyimi olmaks z n k llar n yolan ve bunu otomatik, ritüel olarak yapan bir baflka hasta grubu daha vard r. Bir de gözden kaçan üçüncü grup hastalar k llar n yolduklar n tamamen inkar edenlerden oluflur, bu hastalar k llar n yolduklar n n bilincinde de illerdir 75,76. Olgular n %43 ü k llar n kendilerinin yoldu unu inkar ederler. Genelde saçlar n al n ve temporal bölgeleri, kafllar, kirpikler, sakallar ya da pubik bölgelerdeki k llar yolunmakta ve yolunan k l emilip yutulabilmektedir 77. Etkilenen bölgede k llar de iflik uzunluktad r. Hastalar n %50 si bafllang çta alopesi areata ile kar flmakta, kafl ve kirpik yolma da eklendi inde trikotillomani oldu u anlafl lmaktad r 78. Trikotillomani, derinin patoloji de- erlendirmesinde tan sal belirtiler gösteren nadir deri hastal klar ndan biridir. Bu de ifliklik trikomalasi olarak tan mlan r ve sadece trikotillomani hastalar nda görülür. TTM hastalar nda yüksek oranda anksiyete görülmektedir. Anksiyete fliddeti artt kça TTM belirtilerinin de fliddetlendi i görülmektedir. Özellikle obsesif kompulsif belirtilerle TTM s kl kla bir aradad r 79.

8 32 Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Onikotillomani ve Onikofaji T rnak yeme de s k görülen ve istenmeyen bir davran flt r. Bunu anksiyeteyi azaltmak için kullan lan kompulsif bir davran fl olarak saymak mümkündür 80. Çocuk ve ergenlerde t rnak yeme yayg nl %14 dolay ndad r. Onsekiz yafl ndan sonra s kl - azalmaktad r. T rnak yemeye efllik eden anksiyete bozukluklar araflt r ld nda bu hastalar n %20 sinde ayr lma anksiyetesi sendromu ve %11 inde ise obsesif kompulsif bozukluk oldu- u görülmüfltür 81. Etyolojisi tam bilinmeyen bu hastal k ta obsesif spektrum bozukluklar aras nda yer almaktad r. Anksiyete, stres, yaln zl k, di er aile üyelerini taklit etmek, kal tsall k, parmak emme davran fl n n dönüflümü ya da manikür yap lmam fl t rnaklar bu belirtinin ortaya ç kmas na yol aç yor olabilir Beden Dismorfik Bozuklu u Eski ad yla dismorfofobi bugünkü yayg n deyimiyle beden dismorfik bozuklu u ilk kez 1886 da Morselli taraf ndan tan mlanm flt r 83,84. Beden dismorfik bozuklu u (BDB) obsesif kompulsif spektrum bozukluklar aras nda say lmaktad r. Hastal k temelde psikiyatrik olmakla beraber bu hastalar genelde dermatoloji, plastik cerrahi gibi psikiyatri d fl hekimlere baflvururlar. Normal toplumda BDB oran %1-2 iken dermatoloji ve plastik cerrahide oran %2,9 ile 16 aras nda de iflmektedir 85,86. Bafllang c, genellikle erken ergenlikten 20 li yafllara kadar uzanabilmektedir. Kad nlarda daha fazla görüldü ü bilinmekle birlikte, son zamanlarda yap lan araflt rmalarda kad n erkek oran - n n yaklafl k olarak birbirine eflit oldu u saptanm flt r 83,87. Hastal n s kl kla görüldü ü grup genelde hiç evlenmemifl, çal flmayan, çocuklukta ruhsal travma öyküsü olan, ailede benzer hastal olan, mükemmeliyetçi kiflili i olan kiflilerdir 88. DSM IV deki tan mlamas na göre BDB kiflinin görünümde hayali ya da çok küçük bir kusur ile s k nt verici ve bozulmaya yol açacak düzeyde u rafl lmas d r. Bu u rafl, klinik aç dan belirgin bir s k nt ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifllevselli in önemli di er alanlar nda bozulmaya neden olur ve baflka bir mental bozuklukla aç klanamaz (örn. anoreksia nervozadaki vücut biçimi ve ölçüleri ile ilgili hoflnutsuzluk) 89. Hastalarda intihar riski normal topluma göre yüksektir 83,87. Bu kiflilerin hastal klar na karfl içgörüsü genelde yoktur ve yar ya yak n sanr sald r. BDB nin dermatolojide görülen formlar nda hasta ter kokma, saçlar nda incelme, burnun büyük olmas, yüzde leke ya da skar gibi yak nmalarla gelir. Gerçekte görünürde bu belirtiler olmamas na ra men hasta bunun oldu una srar eder ve s kl kla çözüm bulabilmek için doktor doktor dolafl r. Baz vakalar yans tmal yüzeylerden kaçarlar, rahats z oldu u bölgeyi makyajla veya giysiyle kapatmaya çal fl rlar. Kiflinin kayg lar zaman içinde art p azalabilir. Ancak kifli bu süreçte tedavisiz b rak l rsa BDB kronikleflebilir 87. BDB nin ne oldu u üzerine tart flmalar uzun y llard r devam etmektedir. Baz yazarlara göre dismorfofobi, bir fobi de ildir ve bir psikiyatrik hastal k efllik etmedi i sürece bedenle tak nt l u raflma anlam na gelmektedir. Baz yazarlara göre de, beden bölgesi ile afl r u rafl, bir psikiyatrik veya organik hastal n belirtisi ya da bu rahats zl klara ikincil geliflen bir durumdur 90. Son zamanlarda, bedenin bir bölgesi ile u rafl n obsesif kompulsif bozukluk spektrumunda yer ald öne sürülmektedir 84. Bu ba lamda, örneklemin geneli %31 oran nda, bu tak nt l düflünceyi ak llar ndan atamad klar, bu konuda evham gelifltirdiklerini söylemifllerdir. Bu düflüncenin ne kadar zaman ald - fleklindeki soruya örneklemin %26,8 i günde 1-2 saatten tüm güne yay ld n ve %11 i yaflant lar nda aksamalara neden oldu unu ifade etmifltir. Bir çal flmada, dismorfofobi tan - s alm fl bireylerin %59 unda depresif belirtiler saptanm fl ve bu hastalarda depresyonun, BDB tan s ald ktan ~1 y l sonra ortaya ç km fl oldu u belirtilmifltir 87. Di er bir çal flmada BDB tan s alan 28 kiflinin psikopatolojik incelemesinde: 2 kiflide flizofreni, 1 kiflide intihar giriflimi oldu u ve 2 kiflinin de intihar etti i görülmüfltür. Fasyal belirtileri olan kad nlarda psikoz bafllang c ve intihara e ilimin daha fazla oldu u saptanm flt r 91. Çeflitli araflt rmalarda depresyonun efllik etti i kiflilerde BDB belirtilerinin fliddetinin daha fazla oldu u görülmüfltür 92,93. Buna karfl n hastan n yafl, cinsiyeti ve psikotik belirtiler ile BDB belirtiler aras nda pozitif bir iliflki bulunmam flt r 92. Bu hastalarda BDB ye efllik eden ruhsal hastal klar aras nda depresyon ve anksiyete özellikle dikkatimizi çekmektedir 94. BDB ye efllik eden psikiyatrik hastal klar aras nda sosyal fobi, OKB, flizofreni ve kiflilik bozuklu u gibi ruhsal bir rahats zl k say labilir. Bedensel kusurlar n düzelttirmek için t bbi tedavilerin pefline düflen hastalar, genel olarak kozmetik hasta grubunu oluflturur. BDB tan s alan bu hastalar n, di er kozmetik hastalar na göre daha sorunlu olduklar bilinmektedir 83. Kozmetik amaçla dermatoloji merkezlerine baflvuran hastalarda BDB görülme oran baz çal flmalarda %8-15 olarak bulunmufltu 85. Ancak bu konuda yap lan kontrollü çal flmalar az say da ve s n rl d r. Bu ba lamda kozmetik hasta grubu ile kontrollü çal flmalara ihtiyaç vard r 95. Anoreksiya nevroza (AN) ve bulimiya nevroza (BN) gibi yeme bozuklu u olan hastalarda beden imaj ile afl r u rafl s kt r. Yeme kusma ataklar, afl r laksatif kullan m, aç kalma gibi belirtilere ba l olarak yeme bozukluklar na efllik eden dermatolojik bulgular da s kça görülmektedir 96,97. Bunlardan biri de bulimiklerde artan s kl kta görülen aknelerdir 98. Bu hastalar n sosyal uyumunu bozmakta, beden imajlar nda sorun ortaya ç karmaktad r Travma Sonras Stres Bozuklu u Travma sonras stres bozuklu u (TSSB) travmatik yaflam olaylar sonucu geliflen bir anksiyete bozuklu udur. Her travmatik yaflant TSSB olufluma sebep olmaz. TSSB den bahsedebilmek için bu yaflant n n kiflide korku, çaresizlik duygusu oluflturmas, kiflinin travma an n tekrar tekrar yaflant lamas, travmay hat rlatan durum ve olaylardan kaç nmas gerekir 1. Savafl, iflkence, do al felaketler, cinsel ve fiziksel taciz, trafik kazalar bu tip travmatik yaflant lara örnek olarak verilebilir. Dermatolojik hastal klarla TSSB iliflkisi genelde çocukluk ça travmalar yla alakal d r. Çocuklu unda cinsel ve fiziksel tacize u rayan kiflilerde yetiflkinlikte kendine zarar verme davran fl s k görülmektedir 97. Bu hastalarda efllik eden alkol madde ba- ml l olas l da yüksektir ve e er kendine zarar verme

9 Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler 33 davran fl s ras nda kiflide disosiasyon oluyorsa kendileri de durumun fark nda olmad ndan dermatolojik tan koymak güç olabilmektedir. TSSB sonras görülebilecek bu tür kendine zarar verme davran fllar aras nda trikotillomani ve artefakt dermatiti say labilir Sosyal Fobi Fobi kelime anlam yla belli bir nesne, durum ya da sonuçtan korkmak demektir. Sosyal fobi sosyal ortamlarda afla lanmak, hayal k r kl na u ramak, yanl fl yapmak gibi korkular gelifltirirler. Bu korkunun sonucunda sosyal ortamlara girmek, konuflma yapmak, yeni birileriyle tan flmak istemezler, sosyal aktivitelerden kaç n rlar. Normal toplumda görülme oranlar %3-13 aras nda de iflir 1. Dermatolojik hastalar n ço unda sosyal ortamlarda psikolojik stres, 1/3 ünde ise psikiyatrik efltan görülmüfltür 100. Fiziksel kusuru olan kiflilerde sosyal ortamlarda reddedilme kayg s yüksektir 101. Bu hastalarda gerçek stigmadan ziyade kiflilerin stigma beklentisi artmaktad r. Örne in vitiligo ve psoriasis hastalar nda toplumsal reddedilme beklentisi kiflinin yaflam kalitesini çok olumsuz etkilemektedir 102,103. Psoriasis gibi görülen deri lezyonu olan hastalarda sosyal ortamlardan kaç nma, yeni insanlarla sosyal iliflkilere girmekten kaç nma s kl kla görülmektedir 104. Yine çocukluk t bbi öykülerinde psoriasis gibi görülen deri lezyonu olanlar n yetiflkinlikte sosyal fobi görülme olas l n n artt belirtilmektedir 102. Vitiligo hastalar nda benzer flekilde kozmetik kusur olmas özgüveni azaltmakta, stres, hayal k r kl, sosyal ve cinsel kontaktan kaç nmaya yol açmaktad r 105,106. Psoriasis hastalar nda görülen sosyal anksiyetenin depresyon ve aleksitimi ile yak n iliflkili bulunmufl ve bu hastalar n duygular n ifade etmekte zorluk çekti i gözlenmifltir 107. Bu hastalarda sosyal anksiyete belirtileri ve duygular n nas l düzenleyecekleri konusunda terapi yap lmas hastalar n yaflam kalitesini art racakt r. Sonuç olarak dermatoloji ve psikiyatri birlikte de iflik formlarda s kl kla karfl m za ç kmaktad r. Gerek birincil gerekse ikincil olarak bu iki grup hastal k birbirine efllik edebilmektedir. Bu nedenle dermatoloji hastalar nda biyopsikososyal yaklafl m n bütüncül olarak uygulanmas hastalar n dermatolojik ve psikiyatrik sorunlar n n ortak olarak tan mlanmas ve baflar l bir tedavi plan yap labilmesi aç s ndan önem arz etmektedir 108. Kaynaklar 1. Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk FA: Clinical management in psychodermatology. Berlin, Springer- Verlag Berlin Heidelberg sf: Öztürk MO, Uluflahin A: Duygudurum bozukluklar, Ruh Sa l ve Bozukluklar. Cilt I, Nova Dan flmanl k, Yay nc l k, Ankara. 2008; Sadock BJ, Sadock VA: Mood disorders. In Kaplan & Sadock s Synopsis of Psychiatry, 10.th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2007; Mutasim DF, Adams BB: The psychiatric profile of patients with psychogenic excoriation. J Am Acad Dermatol 2009;61: Sharma V, Corpse C: Lithium treatment of trichotillomania with comorbid bipolar II disorder. Arch Womens Ment Health. 2008;11: Hamiel D, Yoffe A, Roe D: Trichotillomania and the mourning process: a case report and review of the psychodynamics. Isr J Psychiatry Relat Sci 36:192-9; discussion Jafferany M: Lithium and psoriasis: what primary care and family physicians should know. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10: Gupta AK, Knowles SR, Gupta MA, Jaunkalns R, Shear NH: Lithium therapy associated with hidradenitis suppurativa: case report and a review of the dermatologic side effects of lithium. J Am Acad Dermatol 1995;32: Aithal V, Appaih P: Lithium induced hidradenitis suppurativa and acne conglobata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70: Varghese SP, Haith LR, Patton ML, Guilday RE, Ackerman BH: Lamotrigine-induced toxic epidermal necrolysis in three patients treated for bipolar disorder. Pharmacotherapy 2006;26: Chang CC, Shiah IS, Chang HA, Huang SY: Toxic epidermal necrolysis with combination lamotrigine and valproate in bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30: Czajkowski R, Weiss-Rostkowska V, Wankiewicz A, Drewa T, Placek W, Biedka M et al: Stevens-Johnson syndrome induced by carbamazepine. Acta Pol Pharm 2007;64: Kocak S, Girisgin SA, Gul M, Cander B, Kaya H, Kaya E: Stevens- Johnson syndrome due to concomitant use of lamotrigine and valproic acid. Am J Clin Dermatol 2007;8: Mercke Y, Sheng H, Khan T, Lippmann S: Hair loss in psychopharmacology. Ann Clin Psychiatry 2000;12: Gerstner T, Lipinski C, Longin E, König S: Valproate-induced change in hair color. J Am Acad Dermatol 2008;58: Wilting I, van Laarhoven JH, de Koning-Verest IF, Egberts AC: Valproic acid-induced hair-texture changes in a white woman. Epilepsia 2007;48: Gupta MA, Gupta AK: Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4: Picardi A, Abeni D, Renzi C, Braga M, Melchi CF, Pasquini P: Treatment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermatological out-patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17: Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51: Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992;14: Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, Rae DS, Myers JK, Kramer M et al: One-month prevalence of mental disorders in the United States. Based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 1988;45: Picardi A, Abeni D, Mazzotti E, Fassone G, Lega I, Ramieri L et al: Screening for psychiatric disorders in patients with skin diseases: a performance study of the 12-item General Health Questionnaire. J Psychosom Res 2004;57: Picardi A, Amerio P, Baliva G, Barbieri C, Teofoli P, Bolli S et al: Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients. Acta Derm Venereol 2004;84: Arnon D. Cohen, Andr'e Ofek-Shlomai, Daniel A: Vardy, Zeev Weiner, Pesach Shvartzman Depression in dermatological patients identified by the Mini International Neuropsychiatric Interview questionnaire. Journal of the American Academy of Dermatology 2006;54: Sampogna F, Picardi A, Chren MM, Melchi CF, Pasquini P, Masini C et al: Association between poorer quality of life and psychiatric morbidity in patients with different dermatological conditions. Psychosom Med 2004;66: Gupta MA: Psychiatric comorbidity in dermatological disorders (eds). Walker C, Papadopoulos L. In Psychodermatology, Oxford University Press, New York, 2005; R. Fried, M. Gupta, A. Gupta: Depression and Skin Disease Dermatologic Clinics, 2005;23: Stahl SM, Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Pres, UK, 2000; Duman RS: Introduction: theories of depression from monoamines to neuroplasticity. In Olei JP, Costa E Silva JA, Macher JP (ed). Neuroplasiticity: A New Approach to the Pathology of Depression. Current Medicine Group, London, 2004;6-10.

10 34 Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Gershon ES, Hamovit J, Guroff I: A familial study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar and normal control probands. Arc Gen Psychiatry 1982;39: Preskorn SH. Outpatient management of depression. Wichita: Professional communications, 1994; Krueger DW: Body Self and Psychological Self. New York: Brunner/Mazel, 1989: Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB: The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology 2008;33: American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), American Psychiatric Association, Washington (DC) (1994). 35. K rl S: Depresyon. Bursa Psikiyatri ve Sanat Yay nevi, 2002; Andreasen NC, Black DW: Introductory textbook of Psychiatry. Washington DC, American Psychiatric Publishing 2001, Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986;27: Gupta MA, Gupta AK. Psychocutenous Medicine. Ed. Koo JYM, Lee CS. Marcel Dekker AG, NY, 2003; Margueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systematic review. : Semin Cutan Med Surg Dec;26(4): Cimilli C. Kortikosteroidler ve Davran fl. PsychoMed 1996;2: Gupta MA, Gupta AK, Wateel GN, Watteel GN: Perceived depreivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychological morbidity: an index of the stigma experience in dermatological disorders. Cutis 1998;61: Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN: Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Medicine 1994, 56: Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, Weiner HK, Mace TM, Shork NJet al: Pruritus in psoriasis: a prospective study of some psychiatric and dermatological correlates. Arch Dermatol 1988;124: Gupta MA, Gupta AK. Depression and social ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139: Colon EA, Popkin MK, Callies AL, Dessert NJ: Lifetime prevelance of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Compr Psychiatry 1991;32: Koo JM, Shellow WV, Hallman CP, Edwards JE. Alopecia areata and increased prevelance of psychiatric disorders. Int J Dermatol 1994;33: Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan and Sadock s Synopsis of Psychiatry. 10th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins, 2007; Freud, A: The ego and the mechanism of defence. The writings of Anna Freud, (Vol. II), New York: International Universities Press, 1966, USA. 49. Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC, Kendler KS: The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Charney DS: Anxiety Disorders: Introduction and overview. Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005; Woodruff PWR, Higgins EM, Vivier AWP, Wessely S: Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic Gen Hosp Psychiatry 1997;19: Vargas Laguna E, Peña Payero ML, Vargas Márquez A: Influence of anxiety in diverse cutaneous diseases. Actas Dermosifiliogr 2006;97: Koo JY, Smith LL: Obsessive-compulsive disorders in the pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol 1991;8: Fineberg NA, O'Doherty C, Rajagopal S, Reddy K, Banks A, Gale TM: How common is obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic. J Clin Psychiatry 2003;64: Demet MM. Deveci A. Taskin EO. Ermertcan AT. Yurtsever F. Deniz F et al: Obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic. Gen Hosp Psychiatry 2005;27: Simeon D, Stein DJ, Hollander E: Depersonalization disorder and self injurious behaviour. J Clin Psychiatry 1995;56: Lipinski JF: Clomipramine in the treatment of self mutilating behaviours. N Eng J Med 1991;324: Hofer, M: Hidden regulators: Implications for a new understanding of attachment, separation, and loss. Attachment theory: Social, developmental, and clinical perspectives In Ed. Goldberg S, Muir R, Kerr J. Hillsdale, NJ: The Analytic Press 1995; Farber, S: When the body is the target: Self-harm, pain, and traumatic attachments. Northvale, NJ: Jason Aronson Sachs, A: The many acts of self-harm: An act of multiplicity and dissociation. Child Mental Clin Soc Work J 2008;36: Bromberg, P: Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press Snorrason I, Smári J, Olafsson RP: Emotion regulation in pathological skin picking: Findings from a non-treatment seeking sample. J Behav Ther Exp Psychiatry 2010 Feb 6. [Epub ahead of print]. 63. Odlaug BL, Grant JE: Clinical characteristics and medical complications of pathologic skin picking. Gen Hosp Psychiatry 2008;30: Grant JE, Odlaug BL: Update on pathological skin picking. Curr Psychiatry Rep 2009;11: Panconesi E, Cossidente A, Giorgini S: A psychosomatic approach to dermatologic cosmetology. Int J Dermatol 1983;22: Jowett S, Ryan T: Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985;20: Motley RJ, Finlay AY: How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol 1989;14: Stein DJ, Mullen L, Islam MN, Cohen L, DeCaria CM, Hollander E: Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania. Psychopathology 1995;28: Stanley MA, Swann AC, Bowers TC: A comparison of clinical features in trichotillomania and obsessive copmulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30: Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31: Hollander E, Kim S, Braun A, Simeon D, Zohar: Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Res 2009;30; McElroy SL, Phillips KA, Keck P: Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry 1994;55: Corso KA, McGeary DD: Trichotillomania and post-traumatic stress disorder: a case study. Mil Med 2008;173: Lochner C, Seedat S, Stein DJ: Chronic hair-pulling: phenomenology-based subtypes. J Anxiety Disord 2010;24: Mercan S, Altunay IK: Treatment of Trichotillomania. Research and Clinical Applications in Psychosomatic Dermatology Congress Book, Venice, 2009: Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE: Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148: Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self inflicted dermatoses:a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9: Muller SA, Winkelmann RK: Trichotillomania: a clinicopathologic study of 24 cases. Arch Dermatol 1972;105: Neal-Barnett A, Flessner C, Franklin ME, Woods DW, Keuthen NJ, Stein DJ: Ethnic differences in trichotillomania: Phenomenology, interference, impairment, and treatment efficacy. Anxiety Disord 2010 Mar 31. [Epub ahead of print] 80. Pacan P, Grzesiak M, Reich A, Szepietowski JC: Onychophaniga as a spectrum of obsessive compulsive disorders. Acta Derm Venereol 2009;89: Ghanizadeh A. Association of nail biting and psychiatric disorders in children and their parents in a psychiatrically referred sample of children. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2: Tanaka OM, Vitral RW, Tanaka GY, Guerrero AP, Camargo ES: Nailbiting, or onychophagia: a special habit. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Köfllü A, Altunay K: Deri ile ilgili Vücut maj Bozukluklar ve Dismorfofobi. Dermatolojide geliflmeler-3. Ed:O uz O,Serdaro lu S. Doyuran matbaas stanbul,1998: Vargel, S, Ulusahin A: Psychopathology and body image in cosmetic surgery patients. Aesthetic Plastic Surgery 2001;25: Wilson JB, Arpey CJ: Body dysmorphic disorder: suggestions for detection and treatment in a surgical dermatology practice. Dermatol Surg 2004;30:

11 Türkderm 2010; 44 Özel Say 1: Psikojenik Sonuçlar ve Komorbiditeler Conrado LA: Body dysmorphic disorder in dermatology: diagnosis, epidemiology and clinical aspects. An Bras Dermatol 2009;84: Cotterill JA: Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996;14: Veale D: Body dysmorphic disorder. Postgrad Med J 2004;80: Anderson RC: Body dysmorphic disorder: recognition and treatment. Plast Surg Nurs 2003;23: Koblenzer CS: The dysmorphic syndrome. Arch Dermatol 1985;121: Cotterill JA: Dermatological non-disease: a common and potentially fatal disturbance of cutaneous body image. Br J Dermatol 1981;104: Oosthuizen P, Lambert T, Castle DJ: Dysmorphic concern: prevalence and associations with clinical variables. Austr N Zeal J Psychiatry 1998;32: Kaymak Y, Taner E, Simflek I: Body dysmorphic disorder in university students with skin diseases compared with healthy controls. Acta Derm Venereol 2009;89: Grant JE, Phillips KA: Recognizing and treating body dysmorphic disorder. Ann Clin Psychiatry 2005;17: Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC: Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000;42: Gupta MA, Johnson AM, Gupta AK: The development of acne quality of life scale: reliability, validity and relation to subjective acne severity in mild to moderate acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1998;78: Gupta MA, Gupta AK, Chandarana PC, Johnson AM: Dissociative symptoms and self induced dermatoses: a preliminary empirical study. Psychosom Med 2000;62: Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN, Voorhees JJ: Bulimia Nervosa and acne may be related: a case report. Can J Psychiatry 2000;37: Walker C, Papadopoulos L: Psychodermatology. Cambridge Press, New York 2005; Picardi A, Porcelli P, Pasquini P, Fassone G, Mazzotti E, Lega I, Ramieri L, Sagoni E, Abeni D, Tiago A, Fava GA: Integration of multiple criteria for psychosomatic assessment of dermatological patients. Psychosomatics 2006;47: Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE, Main CJ: The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. Psychosom Res 2004;57: Kent G, al-abadie M: Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Dermatol 1996;21: Leary MR, Rapp SR, Herbst KC, Exum ML, Feldman SR: Interpersonal concerns and psychological difficulties of psoriasis patients: effects of disease severity and fear of negative evaluation. Health Psychol 1998;17: Bessell A, Moss TP: Evaluating the effectiveness of psychosocial interventions for individuals with visible differences: a systematic review of the empirical literature. Body Image 2007;4: Mason PJ: Vitiligo: the psychosocial effects. Medsurg Nurs 1997;6: Porter JR, Beuf AH, Lerner AB: The effect of vitiligo on sexual relationships. J Am Acad Dermatol 1990;22: Evren B, Evren C: Relationship Between Alexithymia and Social Anxiety in Female Outpatients with Dermatological Disorder Presenting for Psychiatric Consultation. J Clin Psychology in Medical Settings 2007;14: Mercan S, Altunay IK: Psikiyatri ve dermatolojinin ortak çal flma alan : psikodermatoloji. Türk Psikiyatri Derg 2006;17: