PERİTON DİYALİZİ: Kime? Ne zaman?

Transkript

1 PERİTON DİYALİZİ: Kime? Ne zaman? Prof. Dr. Mahmut YAVUZ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 34. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi Ekim 2017

2 Son dönem böbrek yetmezliğinde tedavi seçenekleri Periton Diyalizi Hemodiyaliz Transplantasyon Kronik böbrek yetmezlikli her hastanın birinci tercihi mümkünse renal Tx olmalıdır.

3 Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

4 yılları arasında SDBY prevalansında en fazla yüzde artış olan 10 ülke Yıllık USRDS Veri Raporu 2015

5 Prevalan hastalarda diyaliz modalitelerinin dağılımı Yıllık USRDS Veri Raporu 2015

6 Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

7 Prevalan PD hasta sayısı Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

8 Son Dönem Böbrek Yetmezliği Diyaliz Kararı Bilgilendirme Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Sosyo-ekonomik nedenler Merkez Hekim tercihi Hasta Tercihi Hemodiyaliz Periton Diyalizi

9 Diyaliz tedavisinden beklentiler Yeterli üremik toksin atılımı Volüm dengesi ve kan basıncının kontrolü Asit-baz dengesinin kontrolü Elektrolit dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü İyi beslenme durumu Kalan böbrek işlevinin korunması Diğer komplikasyonların kontrolü Mineral ve kemik metabolizmasının kontrolü Maliyetin düşük olması Yaşam kalitesinin artması Yaşam süresinin uzaması

10 PD neden ilk tercih olmalı? Periton Diyalizi Avantajları AV fistül gereksiniminin olmaması Kardiyovasküler stabilite Biyokimyasal parametrelerin stabil olması HB seviyelerinin HD e göre daha iyi olması EPO gereksiniminin azalması Çocuk ve yaşlı hastalarda uygulama kolaylığı Daha aktif ve özgür yaşam olanağı Çalışma ve okula devam etme olanaklarının artması Diyet kısıtlamalarının daha az oluşu Üniteye ulaşım problemi olmaması Makine, elektrik su ve teknik ekip gereksinimin minimum olması Heparin gereksiniminin olmaması Viral hepatit riskinin azalması Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunması Periton Diyalizi Dezavantajları Enfeksiyon (peritonit, çıkış yeri, tünel enfeksiyonu) Obezite Hiperlipidemi Malnütrisyon Periton permeabilitesinde azalma Ultrafiltrasyon yetersizliği Psikolojik problemler

11 PD tercihi önündeki bariyerler Hemodiyaliz merkezleri Hastaların bilgilendirilmemesi Maddi getirisinin hemodiyalizden az olması Hekimlerin periton diyalizi ile uğraşmak istememeleri Nefroloji uzmanlarının PD hakkındaki uygulama eksikliği Yönetimin PD nin avantajlarının farkında olmaması

12 Lacson E Jr, et al. Am J Kidney Dis 2011;58: Levin A, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24: Inaguma D, et al. Clin Exp Nephrol 2006;10: S171 Nefroloji uzmanına yönlendirilmenin sonuçları Uygun diyaliz giriş yollarının zamanında yapılması Preemptif transplantasyon şansının artması PD seçme şansının yükselmesi Daha az sıklıkta ve kısa süreli hospitalizasyon Diyalizin acil koşullar dışında başlatılması Düşük morbidite ve iyi rehabilitasyon Daha düşük ekonomik maliyet İyileştirilmiş yaşam süresi

13 Prevalan PD hastalarında diyaliz yeterliliği (Kt/V üre >1.7) Yıllık USRDS Veri Raporu 2015

14 Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16: Plum, et al. NDT, 2001 Volüm kontrolü Periton diyalizinin başlangıç yıllarında (4-5 yıla kadar) volüm kontrolü daha iyi ve hipertansif hasta oranı daha düşüktür. Uzun dönemde ise UF nin ve renal rezidüel klirensin azalması nedeniyle periton diyaliz hastaları hipervolemik olmakta ve hipertansiyon sıklığı artmaktadır.

15 Periton diyalizinde uzun süreli durum RRF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ YETERSİZ UF RİSKİ ULTRAFİLTRASYON MORTALİTE ve MORBİDİTE ARTIŞI

16 PD ve HD hastalarının hipertansiyon durumu Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

17 Periton diyalizinde anemi daha kolay kontrol edilir Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi Eritrosit yaşam süresinin uzaması ANEMİNİN DAHA KOLAY KONTROLÜ Kan kayıplarının azalması

18 PD ve HD hastalarının ESA tedavisine göre dağılımı Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

19 Mineral kemik metabolizması Serum Fosfor Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

20 Mineral kemik metabolizması Serum Kalsiyum Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

21 Mineral kemik metabolizması Serum PTH Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

22 PD hastalarında fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı ve HD hastalarında sekonder hiperparatirodi tedavisinde kullanılan ilaçlar Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

23 Malnütrisyon Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

24 PD hastalarında peritonit ve diğer komplikasyonlar Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

25 Diyaliz hastalarında sağkalım ,1 85,2 84, , , ,2 62,2 55,4 57,5 49,4 55,6 45, , ,9 Uzun dönem sağkalım açısından PD nin HD ye göre daha avantajlı olduğu görülmüştür SÜRE (YIL) HD PD Gültekin Süleymanlar, 2010

26 Sağkalım oranları Yıllık USRDS Veri Raporu 2015

27 Diyaliz sürelerine göre dağılım Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

28 Son çalışmalar, 65 yaş altında ve diyabetik olmayan hastalarda PD nin sağkalım avantajı sağladığını göstermektedir Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, et al. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2010;21: Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, et al. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with endstage renal disease. Arch Intern Med. 2011;171: Yeates K, Zhu N, Vonesh E, et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant. 2012;27: Kumar VA, Sidell MA, Jones JP, Vonesh EF. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014;86: Van de Luijtgaarden MW, Jager KJ, Segelmark M, et al. Trends in dialysis modality choice and related patient survival in the ERAEDTA: Registry over a 20-year period. Nephrol Dial Transplant. 2016; 31: Hoppe K, Schwermer K, Olewicz-Gawlik A, Klysz P et al. Dialysis vintage and cardiovascular injury as factors influencing long-term survival in peritoneal dialysis and hemodialysis Mar-Apr. Sonuçlar PD ile diyalize başlamanın daha avantajlı olduğunu göstermektedir

29 Yıllık USRDS Veri Raporu 2015 Hastaneye yatış oranları Hemodiyaliz Periton Diyaliz

30 Association of Pre-Transplant Dialysis Modality and Post-Transplant Outcomes: A Meta-Analysis Joachim E Gardezi AI, Chan MR, Shin JI, Astor BC, Waheed S. Perit Dial Int 2017 May-Jun PD ve HD hastalarında transplant sonrası mortaliteyi, greft sağkalımını veya gecikmiş greft fonksiyonunu (DGF) değerlendiren çalışmaların bir meta-analizi 1 Ocak 1980'den 31 Ağustos 2014'e kadar İngiliz literatürü, ulusal konferans bildirilerini ve referans listelerinin araştırıldığı meta analizde transplantasyondan önce PD uygulayan hastalarda transplant sonrası sağkalımı, HD alanlardan daha iyi ve DGF riski daha az olduğu görülmektedir.

31 Peritoneal dialysis is a reasonable option in patients with cardiovascular disease Querido S, Quadros Branco P, Silva Sousa H, Adragão T, Araújo Gonçalves P, Gaspar MA, Diogo Barata J Clin Nephrol March Prospektif-kohort çalışması Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, kalp yetmezliği veya periferik arter hastalığı olan ve olmayan 112 hasta 5 yıl boyunca takip edilmiş. Klinik ve labratuvar hedefleri, peritonit oranları, hastaneye yatışlar ve teknik sağkalım iki grup arasında benzer bulunmuş ve CV komorbiditeleri olan hastalar için etkili bir tedavi olarak PD tedavisi uygulanabileceği önerilmiştir.

32 SF-36 SKORU Thong MS, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24: Yaşam kalitesi (1010 HD, 543 PD hastası) Mental Sağlık Emosyonel rol Sosyal fonksiyon Canlılık Cinsel sağlık Vücut Sağlığı Fiziksel Rol Fiziksel Fonksiyon HD PD

33 SBDY hastalarında HD ve PD tedavilerinin başlangıcından itibaren aylık ölüm oranı, 2012 USRDS ESRD Database. Adjusted (age, race, sex, ethnicity, and primary diagnosis) mortality among 2012 incident ESRD patients during the first year of therapy. Ref: incident ESRD patients, 2011

34 HD ve PD tedavisi gören hastalarda tüm nedenlere bağlı ölüm oranları, USRDS ESRD Database. Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary diagnosis and vintage. Ref: period prevalent ESRD patients, 2011

35 PD ve HD hastalarının ölüm nedenleri Türkiye 2015 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

36 Cengiz Utaş, 2008 Türkiye deki hasta başına yıllık maliyet Diyaliz İlaçlar Dahil Hemodiyaliz 15,917 $ 24,242 $ Periton Diyaliz 15,143 $ 18,418 $ FARK: 5800 $

37 Am J Kidney Dis. 62(5): by the National Kidney Foundation, Inc. Periton diyalizi (PD), diyaliz tedavisi görmeye başlayan hastalar için önemli ancak az kullanılan bir yöntemdir. Nedeni ise PD'nin kullanımını destekleyen bir ülke politikasının olmaması ve uzman sayısının eksikliğidir. Bu makale, Hong Kong'da 25 yılı aşkın süredir uygulanan PD ve bu yöntemle ilgili konuları değerlendirmektedir. Yapılan klinik araştırmalar, PD'nin daha iyi sağkalım oranına sahip olduğunu, rezidüel böbrek fonksiyonunu daha iyi koruduğunu, enfeksiyon riskini azalttığını, hastanın memnuniyetini artırdığını ve finansal yükünü azalttığını kanıtlamıştır. Başarılı bir PD politikasına ulaşmak için, doktorları, hemşireleri, hastaları ve hasta bakıcıları daha iyi eğitmek, teknik yöntemleri geliştirmek ve hastaları dikkatle seçmek gereklidir. Diyaliz merkezleri, PD hasta yönetimi uzmanlığını ve tecrübesini geliştirmede önemli bir role sahiptir. Ayrıca, diyaliz geri ödeme politikası, PD tercihinde önemli katkılar sağlayabilir.

38 Yıllık USRDS Veri Raporu 2015 SDBY hastalarında kişi başı Medicare (A.B.D) harcaması karşılaştırması HD: $ PD: $ TX: $

39 Am J Kidney Dis. 2016;67(1): Yakın zamana kadar ABD de yaygın olan PD hastalarının oranı 2009'da % 6.9'a kadar düştü. O yıldan sonra ise, PD kullanımında çarpıcı bir artış oldu ve 2014'te prevelans % 9.7 ye yükseldi. Bu artış büyük oranda 2011 yılında uygulamaya konulan paket ödeme sisteminden kaynaklanmaktadır. PD, merkezi hemodiyalizden (HD) çok daha uygun maliyetlidir yılının ilk çeyreğini ve 2012 yılının dördüncü çeyreğini karşılaştırdığımızda, PD ile tedavi edilen hastaların sayıları % 24 artarken, HD hastalarındaki ilgili artış sadece % 9.6 idi. Aralık 2010 ve 2012 arasında PD insidans oranı % 22 artarken, HD insidans oranı % 2 azalmıştır. Diyaliz oranındaki düşüş, kronik böbrek hastalığına yönelik iyileştirmelerden kaynaklanabilirken, daha yüksek PD kullanımı, hastaya verilen eğitimden ve ekonomik destek paketinden kaynaklanıyor olabilir. 2011'de PD ve HD hastalar için toplam Medicare giderleri sırasıyla % 14.7 ve % 2.5 arttı. Buna rağmen, hasta başına harcama PD için $ iken HD için $ olarak hesaplandı.

40 İngiltere RRT tedavi maliyet karşılaştırması SAPD PD MHD ÖHD *MHD: Satellite-unit based HD ÖHD: Hospital-based HD The cost of renal dialysis in a UK setting--a multicentre study.baboolal K, McEwan P, Sondhi S, Spiewanowski P, Wechowski J, Wilson K Nephrol Dial Transplant Jun; 23(6):

41 Eva Pike, Vida Hamidi, Tove Ringerike, Torbjorn Wisloff; More Use of Peritoneal Dialysis Gives Significant Savings: A Systematic Review and Health Economic Decision Model. J Clin Med Res Feb; 9(2): Toplam maliyetler (EUR) Etkiler (QALY'ler) Artış maliyeti (EUR) PD karşısında Artımsal etki (QALY'ler) ICER (EUR / QALY) PD ,6825 HD (Ev) , , HD (Hastane) , , HD (Öz Bakım) , ,0344 2, HD (Uydu) , , ten Ekim 2014 e kadar 109 SR / HTA, 4346 kontrollü çalışma, 13 yayın dahil edilerek (6 Avrupa'da, 4 ABD'de, 2 Asya'da, diğeri de Kanada'da) gerçekleştirilen meta analizde PD nin en uygun maliyetli diyaliz türü olduğu görülmüştür.

42 Modern bağlantı sistemleri Deneyimlerin artması Çıkış yeri bakımında iyileşme Peritonitlerin etkin tedavisi Kateter ve Kateter yerleştirme tekniklerinde iyileşme Biyo-uyumlu diyaliz solüsyonları (Icodekstrin) (Bikarbonat) Peritonit Sıklığında ve Şiddetinde Azalma Mekanik Sorunlarda Azalma Periton Hasarında Azalma Daha Yüksek Teknik Başarı

43 Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27: Hastaların diyaliz yöntemi seçimini etkileyen faktörler İngiltere de 242 hastanın katıldığı anket sonuçları Yöntem hakkında önceki deneyim Yöntem hakkında bilen birisi ile görüşme İnternet kullanımı Dini inançlar Arkadaşlarla görüşme Yöntem hakkında yazılı bilgi Yöntem ile başa çıkma yeteneği Merkeze uzaklık Yöntemin yaşam biçimine uygunluğu Yöntem hakkında sözel bilgi 0,35 0,65 0,66 0,87 0,92 2,08 2,15 2,36 2,54 2,6 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

44 Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı ( ) Diyaliz ve transplantasyon hizmetleri ile ilgili hedefler Hedef 1: Nefroloji kliniklerinde böbrek hastalarının nefroloji uzmanı, diyaliz hemşiresi, diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanından oluşan bir ekip tarafından değerlendirilmesi, beslenme, aşılama, ilaç kullanımı, renal replasman tedavi seçenekleri ve eşlik eden hastalıklar konusunda bilgilendirilmesi ve RRT hazırlığının planlanması Hedef 2: Diyalize AV fistül ile giren hasta sayısının arttırılması Hedef 3: Diyaliz hizmetlerinin kalitesinin arttırılması Hedef 4: Renal Tx yapılamayan hastalarda, ilk tedavi seçeneği olarak periton diyaliz tercihinin arttırılması Hedef 5: Renal Tx yapılan hasta sayısının arttırılması Hedef 6: Transplantasyon merkezlerinin kalitesinin arttırılması

45 Kılavuzların diyalize başlama önerileri KDOQI: Önerisi yok UK Renal Association: Önerisi yok Canadian Society of Nephrology: Önerisi yok NHS/NİCE: Çocuk ve gençler, RRF olanlar ve ek hastalığı olmayanlarda 1. seçenek ANZDATA/CARI: Tedaviye PD ile başlanması yaşam süresini 1-2 yıl uzatması nedeniyle daha elverişli EBPG: Her iki diyaliz tipi de her hastaya sunulmalı ancak uygun hastaya öncelikle PD başlanmalı

46 ERBP klinik öneri: PD kontrendikasyonu olarak düşünülmemesi gereken durumlar Fiziksel/Mental Yetersizlik İleri Yaş Obezite Konjestif Kalp Yetmezliği Polikistik Böbrek Hastalığı Abdominal Herni Portal Hipertansiyon Karaciğer Transplantasyonu Uyumu İyi Olmayan Hastalar

47

48 Öneriler Renal replasman tedavisi yapan merkezler; tüm tedavi tiplerini (HD,PD,Tx) hastalara sunmalıdırlar. Hastalar ve yakınları tüm tedavi tipleri konusunda önceden bilgilendirilmelidir. PD ilk tedavi olarak önerilmektedir.

49 PERİTON DİYALİZİ: Herkese! Her zaman!

50 TEŞEKKÜRLER