Hemodiyaliz Vasküler Erişim Yolunda Girişimsel Radyoloji. Dr. Halil BOZKAYA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

Transkript

1 Hemodiyaliz Vasküler Erişim Yolunda Girişimsel Radyoloji Dr. Halil BOZKAYA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

2 HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI Arteriovenöz fistül (AVF) Arteriovenöz greft (AVG) Santral venöz kateter (SVK)

3 HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI Açık kalım Enfeksiyon Nativ A-V Fistül ay 1 Greft A-V Fistül ay 15x Santral venöz kateter 6-12 ay 32x

4 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ PREOPERATİF DÖNEM Arteriyel vasküler - RDUS - BTA/MRA Venöz vasküler -Venografi HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİALİZ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ POSTOPERATİF DÖNEM Disfonksiyon tanısı -RDUS -Fistülografi Disfonksiyon tedavi -PTA - Stent - Tromboliz

5 HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYONLARI HD hastalarının en sık hospitalizasyon nedeni Erken tanı ve tedavi erişim yolunun tamamen kaybedilmesini önler

6 MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

7 VASKÜLER ERŞİM YOLUNUN RADYOLOJİK İNCELENMESİ Renkli Doppler ultrasonografi BT Anjiografi / MR Anjiografi Anjiyografi (Venografi-Fistulografi)

8 VENOGRAFİ Minimal invaziv ve ucuz Ekipman; skopi cihazı+kelebek iğne/branül +opak Ekstremite venlerinin anatomik değerlendirmesi Santral ven stenozu/ oklüzyonun saptanması

9 venografi

10 FİSTÜLOGRAFİ Minimal invaziv, düşük riskli, ucuz Venöz girim çoğunlukla yeterli, gerekirse arter İdeal fistülogram kapsamı aferent arter anastomoz hattı eferent ven santral venler

11 Santral venler Fistülografi venöz girim Eferent ven Aferent arter *

12 ARTERİOGRAFİ İnvaziv, yatarak takip ve gözlem Girim noktaları ; femoral, aksiller ve brakial Efferent arter dahil tüm fistül sirkülasyonu incelenir.

13 BT FİSTÜLOGRAFİ Minimal invaziv, anjiografi salonu gerekmez Arteriyel ve venöz tüm vasküler anatomiyi kapsar Damar dışı tüm dokular incelenir Dezavantajları; akım dinamiği hakkında bilgi vermez pahalı sofistike cihaz ve teknisyen,radyolog

14 BT FİSTÜLOGRAFİ

15 BT FİSTÜLOGRAFİ

16 VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYON NEDENLERİ Stenoz; arter anastomoz- eferent ven-santral ven AV Greft / AV Fistül trombozu AV Fistül matürasyon yetersizliği(çoğunlukla stenoza bağlı) Arteriyel çalma sendromu ve iskemi Anevrizma ve psödoanevrizmalar Santral Venöz Kateter disfonksiyonu

17 HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU SORUNLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER Perkütan Translüminal anjioplasti (PTA) Stent implantasyonu Tromboliz/tromboaspirasyon/trombektomi Embolizasyon Görüntüleme (skopi/us) eşliğinde kateterizasyon

18 AVF VE AVG DE STENOZ Etiyopatogenez; Arteriyelize yüksek akım türbülans endotel hasarı intimal ve fibromuskuler hiperplazi FİBROTİK DARLIK

19 ENDOVASKÜLER TEDAVİ TEKNİĞİ Venöz vasküler akses (retrograd yönde ) distal radiosefalik AVF -> dirsek seviyesi proksimal radiosefalik/ brakiosefalik -> üst kol -omuz brakial arteriyel akses: kontrol anjio için(18g branül), PTA için nadir AVG -> direkt greftten giriş

20 Eferent ven darlığı / PTA

21 Jukstaanastomotik venöz darlık

22 Jukstaanastomotik darlık

23 UZAK VENÖZ DARLIK

24 Konvansiyonel PTA sonrası Cutting balon PTA sonrası JUKSTANASTOMOTİK DİRENÇLİ FİBROTİK DARLIK

25 STENTLER 1980 lerden günümüze, PTA nın başarısız olduğu olgularda

26 STENT ENDİKASYONLARI Balon dilatasyon (PTA) sonrası; - rüptür - elastik recoil - rezidü darlık Kısa dönem sonuçlar iyi, uzun dönemde ise restenoz DOQI önerisi; cerrahisi imkansız PTA nın başarısız olduğu olgular Gelecekte kullanılacak venöz segmenti asla stentleme Hareketli eklem bölgelerine stent yerleştirme

27 post PTA

28

29 AVF/AVG stenozlarında Endovasküler Tedavi Sonuçları teknik başarı oranı %98 primer patensi %43 (6 aylık) %23 (1 yıllık) assisted primer patensi %68 (1 yıllık) %51 (2 yıllık) sekonder patensi %82 (1 yıllık) %65 (2 yıllık)

30 Anastomoz ve Eferent Ven Stenozlarda Endovasküler Tedavi Erken tanı ve tedavi önemli Stenozun erken tanısı = trombozda %50-90 azalma Tanıda fistülografi altın standart Tedavide ilk seçenek PTA

31 SANTRAL VEN STENOZLARI Etiyoloji; SVK, anatomik darlıklar(kosta-klavikula) Klinik; ödem, ağrı, kollateralizasyon, ciltte diskolarasyon ve ülser Gelecekteki diğer vasküler aksesleri İlk tercih PTA Stentler PTA sonuçlarını iyileştirmiştir Stent greftler > çıplak stent etkiler

32 SANTRAL VEN OKLÜZYONU PTA İLE TEDAVİ

33 SANTRAL VEN OKLÜZYONU

34 SUBKLAVİAN VEN STENOZU PTA ANLAMLI REZİDÜ STENOZ STENT

35 SANTRAL VEN STENOZU TEDAVİSİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI primer patensi %67-82 (3 aylık) %42-73 (6 aylık) %25-43 (1 yıllık) sekonder patensi %88 (3 aylık) %77 (6 aylık) % 73 (1 yıllık)

36 Stenozlarda Endovasküler Tedavi Sonuçları Stenozlar hızlı rekürrens gösterir Teknik başarı oranı yüksek ancak 1 yılda %50 oranına nüks eder Ön kolda cerrahi revizyon daha iyi, kolda endovasküler tedavi daha iyi Santral venlerde ilk tercih endovasküler

37 AVG/AVF TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ En sık neden venöz anastomoz stenozu Stenoza göre daha zor ve pahalı tedavi akım debisi ve basıncının yakın takibi; stenoz evresinde tedavi İlk 48 sa içinde tedavi başarısı yüksek

38 TROMBOZLARDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SEÇENEKLERİ Farmakolojik tromboliz; trombolitik tedavi Farmakomekanik tromboliz; aspirasyon+ lizis Mekanik tromboliz; trombektomi cihazı Altta yatan nedenin (stenoz) tedavisi

39 Mekanik trombektomi cihazları Amplatz trombektomi cihazı Anjio-jet Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı Cragg&Castenada trombolitik fırça Oasis Kateter (Boston Scientific) Hydrolyser ( Cordis)

40 Akut sefalik ven tromb. trombolitik tedavi PTA

41 1 AVG TROMBOZU ve VENÖZ ANASTOMOZ STENOZU PTA

42 2 TROMBOASPİRASYON+TROMBOLİTİK TEDAVİ

43 mekanik trombektomi

44 AV GREFT / FİSTÜL TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI klinik başarı oranları %75-94 en az bir kez tam dializ Uzun dönem patensiler oranları kötü primer patensi %18-39 (1 yıllık) sekonder patensi % (1 yıllık) Greftin patensisini alt yatan stenozun tedavisi belirler Cerrahi embolektomi sonrası PTA uygun kombinasyon Trombozun yaşı, segment uzunluğu, operatörün deneyimi ve merkezin imkanları başarıyı belirler

45 ARTER STENOZU, ÇALMA SENDROMLARI VE İSKEMİ Arteriyel stenozlar daha nadir (%15-28) Aterosklerotik PAH ve diabetik hastalarda sık -->tüm arteriyel segmentlerde stenoz AV fistülografi: Kompresyonlu görüntüler Femoral yada brakial arter girişi BT Fistülografi Tedavi PTA ve stent

46 Radial arter darlığı PTA

47 Aksiller darlık PTA

48 BRAKİAL DARLIK STENT + PTA

49 RADİAL STENOZLAR PTA

50 Distal Brakial Oklüzyon,İSKEMİ PTA VE STENT

51 ANEVRİZMA VE PSÖDOANEVRİZMALAR Tekrarlayan iğne girişlerine sekonder Kanülasyona uzak olanlarda -> venöz HT Psödoanevrizmalar greftlerde sık (%2-10) Tedavi endikasyonları; cilt yarası spontan kanama enfeksiyon Tedavi; stent greft implantasyonu

52 BRAKİAL PSÖDOANEVRİZMA STENT GREFT İLE TEDAVİ

53 ENDOVASKÜLER TEDAVİNİN AVANTAJLARI Minimal invaziv; lokal anestezi yeterli Ayaktan tedavi Sağlam venöz segmentler korunur İşlem sonrası AVF/AVG dializ amaçlı hemen kullanılabilir, geçici kateterizasyona gerek yok Sık tekrarlanabilir Dezavantajı; tekrarlayan işlemler; restenoz oranları yüksek

54 SANTRAL VENÖZ KATETER DİSFONKSİYONLARI Görüntüleme(US/Skopi) kılavuzluğu - Uygun giriş veni seçimi - istenmeyen damar ponksiyonlarını önler - kateter ucunun optimal pozisyonunu sağlar

55 KATETER MALPOZİSYONLARI

56 ZORLU AKSESLERDE SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON Santral venleri kronik oklüde AVF/ AVG şansı kalmayan olgular Endovasküler yolla rekanalizasyon sonrası kateterizasyon Transkaval veya transhepatik kateterizasyon Kardiak kateterizasyon gereksinimini engeller

57

58 BİLATERAL SANTRAL VEN OKLÜZYONU

59 BİLATERAL İLYAK VEN OKLÜZYONU

60 REKANALİZASYON,PTA 55 cm Kateter

61 Uzun Femoral Kateter

62 İLYAK VEN OKLÜZYONU

63 MALPOZE KATETER EKSTRAVAZASYON KAVAL STENOZ

64 PTA 55 cm KATETER TRAKT EMBOLİZASYONU

65 ENDOVASKÜLER YOLLA AV FİSTÜL KAPATILMASI Santral venleri açılamayan kronik venöz hipertansiyon Şiddetli kol ödemi nedeniyle cerrahi ligasyona uygun olmayan olgular

66 Radiosefalik AVF EMBOLİZASYON

67 ASD OKLUDER İLE AV FİSTÜL EMBOLİZASYONU

68 KATETER FRAKTÜRLERİ VASKÜLER SNARE (KEMENTLER)

69

70 Vasküler erişim yolu hayat yoludur Anahtar kelimeler: iletişim, multidisipliner çalışma Disiplinler arası iletişim ve kooperasyon hayat yolu açık!!! Together Everybody Achieves More