SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ Şef: Prof. Dr. Ali İhsan TAŞÇI KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI UZMANLIK TEZİ Dr. Selçuk ŞAHİN İSTANBUL- 2008

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI UZMANLIK TEZİ Dr. Selçuk ŞAHİN TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Volkan TUĞCU İstanbul- 2008

3 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda desteğini bizlerden hiç esirgemeyen, her konuda çok şey öğrendiğim, klinik şefimiz sayın Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı ya, tez çalışmamda olduğu gibi, her konuda destek ve katkılarını esirgemeyen Op.Dr. Volkan Tuğcu ya teşekkür ederim. İhtisas sürem boyunca tüm bildiklerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr. Turgay Seymen, Op.Dr.Nadir Kalfazade, Op.Dr.Necati Gürbüz ve Op.Dr.Ekrem Güner e, asistanlığımın ilk senelerinde birlikte çalıştığımız Op.Dr. Mahmut Yetkin, Op.Dr. Ali Rıza Sığırcı, Op.Dr. Murat Dinçer ve Op.Dr. Hakan Moralı teşekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum asistan arkadaşlarım Muzaffer Baş, Serdar Karadağ, Bedi Özbay, Eray Kemahlı, Bekir Aras, Selim Taş, Hakan Polat, Ernis Su, Alper Bitkin, Bircan Mutlu ve Erkan Sönmezay a teşekkür ederim. Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen başta sorumlu hemşiremiz Şennur Çavdar olmak üzere tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına teşekkür ederim. Selçuk Şahin 2008

4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 3. YÖNTEM ve GEREÇ 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. KAYNAKLAR

5 1. GİRİŞ ve AMAÇ Prostatit; prostat bezinin inflamasyonu anlamına gelmektedir. Erişkin erkeklerin perine, pelvis, suprapubik alan ve dış genital organlar bölgesinde ağrı ve işeme semptomları ile seyreden klinik bir durumdur. Cinsel işlev bozuklukları ve psikolojik problemler sıklıkla tabloya eşlik eder (1). Prostatit 50 yaşından küçük erkeklerde en sık, 50 yaşından sonra da benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanserinin ardından 3. en sık tanı konulan ürolojik hastalıktır (2). 1 ) Kategori I- Akut Bakteriyel Prostatit, 2 ) Kategori II- Kronik Bakteriyel Prostatit, 3 ) Kategori III- Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Kategori IIIA- İnflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Kategori IIIB- Noninflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) 4 ) Kategori IV- Asemptomatik İnflamatuar Prostatit olmak üzere 4 grupta sınıflandırılmaktadır. Bu gruplar içerisinde klinik pratikte en sık karşılaşılan KPAS, kendi içinde inflamatuar ve non-inflamatuar olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu tanımlayıcı ayırım prostat masajı ile elde edilen sekresyonda lökosit seviyelerinin ölçülmesi ile yapılır (3). Kronik prostatit ( KP ) etyolojisi hakkında birçok teori öne sürülmüştür. Etyolojide en çok üzerinde durulan; mikrobiyolojik faktörler, disfonksiyonel işeme, intraprostatik duktal reflü, immünolojik değişiklikler, nöral disregülasyon, pelvik taban yapısı anormallikleri ve psikolojik sebeplerdir. Fakat hastaların pek çoğunda etyoloji tam olarak aydınlatılamamakta ve genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. Bu nedenle hastalara ampirik tedaviler verilmektedir. KPAS nun etyolojisinde en çok üzerinde durulan teorilerden biri; disfonksiyonel ve yüksek basınçlı işeme ve muhtemelen bununla ilişkili intraprostatik kanallara idrar reflüsüdür (4). Persistan obstrüktif ve irritatif işeme semptomlarından sorumlu olduğu düşünülen sebepler içinde mesane boynu ya da üretral obstrüksiyon ve mesane boynu hiperplazisi ya da fibrozisi bulunmaktadır (5-8). Bu hastalıkların tanısı ürodinami ile konulmaktadır. Literatürde bu hastalardaki ürodinami bulguları ile ilgili farklı görüşler mevcuttur. Bir çok araştırmacı bu hastalarda obstrüktif tipte ürodinamik bulgular saptamıştır (9,10). Bazı çalışmalarda ise dolum sistometrisinde anormallikler saptanmıştır (11). Bazı araştırmacılar ise kronik alt üriner sistem semptomları olan erkeklerin genelde KP şeklinde yanlış tanı aldıklarını iddia etmişler ve tanı konmamış kronik işeme

6 bozukluğuna dikkat çekmişlerdir (12-14). Bazı yayınlarda hastaların çok az bir kısmında ürodinamik anormallikler saptamışlardır (15). Bu çalışmadaki amacımız; - Noninflamatuar KPAS lu hastalarda ürodinamik bulguları araştırmak, - Ürodinamik incelemelerin tanı ve tedavi aşamasındaki yerini literatür ile karşılaştırmaktır. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Binsekizyüzlü yıllara kadar prostatit semptomlarının gelişiminin tekrarlayıcı perineal travma ( ata binmek ya da at arabasına kötü bir şekilde yerleştirilmiş sert koltuklar üzerinde sürücülük yapmak ) ve aşırı ya da anormal cinsel pratiklerle ilişkili olduğuna inanılmaktaydı. Legneau, 1815 yılında prostat bezindeki inflamasyonu ilk tarif eden kişi olsa da, Verdes, 1918 de prostatit patolojisini ilk kez doğru olarak tarif etmiştir (16). Yirminci yüzyılın büyük bir kısmında primer tedavi yöntemi tekrarlayan prostat masajlarından ibaretti (16-19). Yirminci yüzyılla başlayan modern çağda hastalığın kliniği, patolojisi ve prostatik spesmenlerin mikroskobik inceleme sonuçları tanımlanmıştır. Bundan kısa bir süre sonra alt üriner traktustaki bakteriyel ve sitolojik lokalizasyon çalışmaları tanımlanmış ve 1930 larda standardize edilmiştir (20-23). Pasteur ve diğer mikrobiyologların infeksiyöz hastalıklarla ilgili çalışmaları sonrası ürologlar, prostatitin gerçekte infeksiyöz bir hastalık olduğunu düşünmüşler. Bindokuzyüzotuzlarda sulfonamidlerin kullanılmaya başlanmasıyla temel tedavi yaklaşımı antimikrobiyal tedavi olmuştur (24). Daha sonra 1950 ler ve 1960 larda ise kültürde üretilen bakterilerin gerçekten semptomlara neden olup olmadığı soruları ortaya çıkmıştır (25-27). Asemptomatik erkeklerde yapılan kontrol çalışmalarında benzer mikrobiyolojik profiller ortaya konmuştur (28). Prostatit tedavisinin modern çağı 1960 larda Meares ve Stamey in dört kap alt üriner traktus lokalizasyon çalışmasını tanımlaması ile başlamıştır (29). Bu sayede prostat spesmenlerinde bakteri bulunan oldukça küçük bir hasta grubunda antimikrobiyal tedavi anlamlı hale gelmiştir.

7 İlerleyen yıllarda KP etyolojisi ve tedavisi hakkında birçok çalışma yapılmıştır. Tedavide birçok ilaç ve yöntem denenmiştir. Bunlardan bazıları α-blokerler, COX-2 ( siklooksijenaz-2 ) inhibitörleri, pentosan polisülfat, allopurinol, finasterid, kuersetin, haftada 3 kez ejakülasyon, transüretral prostat rezeksiyonu, balon dilatasyon, hipertermi, transüretral iğne ablasyon tedavisi ve radikal prostatektomidir (30). Bütün bu gelişmelere rağmen KP ürolojinin en zor konularından birisidir. Araştırmacılar KP tanı ve tedavisi ile ilgili çalışmalara devam etmektedirler Epidemiyoloji Prostatit prevalansı, diğer iki prostat hastalığı olan benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanseriyle rekabet edecek düzeylerdedir. Prostatit 50 yaşın altındaki erkeklerde en sık konulan ürolojik tanıdır. Elli yaşın üzerindeki erkeklerde de BPH ve prostat kanserinden sonra 3. en sık konulan tanı prostatittir ve bu grupta % 8 oranında prostatit tanısı konulmaktadır (2). McNaughton-Collins ve ark, tarafından yapılan ve Amerika Ulusal Ambulatuar Medikal Bakım Taramasının ( NAMCS ) verilerinin kullanıldığı bir çalışmada; Amerika da doktor muayeneleri sonucunda yılda 2 milyon prostatit tanısının konulduğu saptanmıştır (2) ların ortalarında Wiskonsin de ürologlar yılda ortalama 100 prostatit tanısı koymaktaydılar (31). Benzer şekildeki bir çalışmada, Kanadalı ürologlar % 38 i yeni tanı alanlar olmak üzere, ayda ortalama 11 prostatit tanısı koymaktaydıylar (32). Dane bölgesi ve Wiskonsin deki tarama çalışmalarında ve yine Wiskonsin ulusal koruma ünitesinin genç erkeklerle yaptığı tarama çalışmasında, yaş arası erkeklerin % 5 inde prostatit geçirme anamnezi olduğu bulunmuştur (31,33). Hollanda daki, tarama çalışmasında, % 4 oranında geçirilmiş prostatit anamnezi olduğunu bulmuşlar (34). Robert ve ark, Minesota daki Olmsted bölgesinde medikal kayıtları yapılmış 2113 erkek hastanın verilerini tekrar gözden geçirdiklerinde ( ortalama 50 aylık takip süresi ) klinisyenlerin prostatit tanısı koyma oranının % 11 olduğunu bulmuşlar (35). Klinisyenin koyduğu prostatit tanısının güvenirliliğinin yeterli olmaması ve prostatitle ilgili hasta grupları ile doktor verilerinin toplanmasının uzun zaman almasından dolayı bu epidemiyolojik çalışmaların çoğu sınırlı verilere sahiptir. Uluslararası ( İngiltere, Fransa, Hollanda, Kore ) düzeyde epidemiyolojik bir çalışma olan Urepik çalışmasında sık görülen ürolojik hastalıklar, dizüri prevalansı, perineal ve penil rahatsızlık hissine ait bilgiler toplanmıştır (36). Nickel ve Sorensen in semptom skorlamasını temel alan bir

8 analizi kullanmalarıyla, yaşları arasındaki 4800 erkek hastanın prostatit benzeri semptomları ölçülebilmiştir (37). Bir yıl boyunca erkeklerin % 35 i en az bir prostatit semptomuna sahiptiler ve bu erkeklerin % 8 i bunu minör bir problem olarak tariflemekteydiler (38). Kanada da yapılan ve popülasyona dayalı bir çalışma olan Lennox ve Addington bölge çalışmasında, genel erkek popülasyonunda prostatit benzeri semptomların prevalansını saptamak için onaylanmış Ulusal Sağlık Enstitüsü Kronik Prostatit Semptom İndeksi ( NIH-KPSİ ) kullanılmıştır (39). Bu çalışmada, yaşları arasındaki erkek katılımcıların % 9,7 si perinede ya da ejakülasyon sırasında ağrı tarifliyorlardı ve total ağrı skoru 4 ya da daha fazlaydı. Bu lokalizasyon ve seviyedeki ağrı yakınması çoğu klinisyeni KP tanısına götürmeye yetiyordu. Bu yaş grubunda, % 6,6 erkekte bir hafta boyunca benzer semptomlar mevcuttu ve ağrı skoru 8 ve daha üstündeydi (40). Geleneksel olarak prostatit genç erkeklerin hastalığı olarak bilinmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda prostatitin, ileri yaşlarda gözlemlenen BPH ve prostat kanserinin aksine, tüm yaş grubundaki erkeklerde gözlemlenebileceği bildirilmiştir. Olmsted bölge çalışmasında 66 yaş ve üzerindeki erkeklerle kıyaslandığında prostatit tanısı koyma oranı; 18-35, 36-50, yaş gruplarında sırasıyla 1,6, 2,6 ve 2,1 kat daha fazla bulunmuştur (35). Klinisyence prostatit tanısı konulan olguların yaşa özgü prevalansı yaş arasında en yüksekken 70 yaş ve üzeri grupta da yüksek prevalans değerleri mevcuttur. Genel olarak akut ya da kronik prostatit tanısı koyma olasılığı 85 yaşındaki bireyde % 26 dır. Urepik çalışmasının takip sonuçları analiz edildiğinde erkeklerin yaşlarda % 5,9 ve yaşlarda % 6,8 inde orta dereceden şiddetliye varan oranlarda prostatit semptomları olduğu bildirilmiştir (36,41). Lennox ve Addington bölge çalışmasında 50 yaş altındaki erkeklerdeki prostatit benzeri semptomların prevelansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 11,5 ) ile 50 yaş üzerindekilerin prevalansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 8,5 ) arasında anlamlı fark bulunmamıştır (40) Histopatoloji Patologlara göre prostatit, prostat parankimi içerisinde inflamatuar hücre sayısının artması şeklinde tanımlanır (42). Prostatik inflamasyona, prostatit, BPH ve prostat kanserinde rastlanabilir (43-45). Otopsi serilerinde herhangi bir prostat hastalığı olmayan

9 erkeklerin prostat doku örneklerinde, % 44 oranında prostatik inflamasyon gözlenmiştir (46). Prostattaki kronik inflamasyon görünümü, prostat hastalığı olan ya da olmayan hastaların prostat dokularında gözlemlenebilmektedir. En sık gözlemlenen inflamasyon paterni prostat asinilerinin hemen komşuluğundaki stromada gözlemlenen lenfositik infiltrasyondur (47). İnflamatuar yapının yoğunluğu; dağınık lenfositik görünümden yoğun lenfoid nodüllerine kadar değişkenlik gösterebilir. Stromal lenfositik infiltrasyonlar sıklıkla periglandüler inflamasyonla birliktedir. Yaygın, küme şeklinde ve daha az sıklıkta lenfositik nodüller ile dağınık şekildeki plazmositler, fibromüsküler stromada duktuslar ve asinilerle aşikar bir ilişki olmaksızın gözlemlenirler. Glandüler epitel ve lümen tarafından sınırlandırılan inflamatuar hücre infiltrasyonu, prostatit ve BPH ile birliktelik gösterirken, asemptomatik hastalarda izole bir bulgu olarak nadiren gözlemlenir. İntraepitelyal inflamatuar hücreler; nötrofiller, lenfositler, makrofajlar ya da bunların tümünün birlikteliği şeklindeyken, nötrofil ve makrofajlar tipik bir şekilde lümen içinde bulunurlar Etyoloji Mikrobiyolojik Gram Negatif Üropatojenler Gram negatif bakterilerden gastrointestinal flora kaynaklı Enterobacteriaceae ailesi, bakteriyel prostatite en sık neden olan etkenlerdir. En sık gözlemlenen mikroorganizma, infeksiyonların % inde identifiye edilen Escherichia coli suşlarıdır (48-50). Olguların % inde Pseudomonas aeuroginosa, Serratia türleri, Klebsiella türleri ve Enterobacter aerogenes tespit edilmiştir (51,52). Bakteriyel prostatit patogenezinde ürovirülans faktörleri önemli bir rol oynamaktadır. Örneğin bakteri P-fimbriyası üroepitelyal hücrelere bağlanarak bakterinin üriner traktusa girişini kolaylaştırmanın yanında prostat glandının kendisinde de derin infeksiyon oluşumuna sebep olabilmektedir (53-54). Escherichia coli nin alt üriner traktusta kolonize olması mannoz duyarlı fimbriya olarak da bilinen tip 1 fimbriyası ile kolaylaşmaktadır. Reseptörü üroepitelyal üromukoidde sıklıkla bulunur. İnsanlarda sistit yanında prostatit oluşmasında da bu birlikteliğin sıklıkla varolduğu gösterilmiştir (55). Akut bakteriyel prostatitin gelişimi sırasında tip 1 fimbriyada faz değişikliği oluşabilir (56). Bakteri glanddaki duktusların dip kısımlarına yerleşir, vücut savunması ve antibiyotiklerce tehdit edildiğinde de agregasyon (

10 biyofilm olarak adlandırılır ) eğilimi gösterir. Bu durum, sistit antibiyotiklerle tedavi edilse bile bakterinin prostat glandında kalmasını sağlamaktadır (57,58) Gram Pozitif Bakteriler Enterokokların, dokümante edilmiş prostat infeksiyonlarının % 5-10 undan sorumlu olduklarına inanılmaktadır (51,59,60). Anterior üretrada kommensal şekilde bulunsalar da diğer gram (+) mikroorganizmaların patogenezdeki rolü tartışmalıdır (61). Staphilococcus saphrofiticus, hemolitik streptokoklar, Staphilococcus aureus ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram (+) mikroorganizmaların etyolojide rol aldığı bir grup otörce ileri sürülmüştür (59,60). Nickel ve Costerton, koagülaz negatif stafilokokların prostatik sekresyonlarda bulunduğunu ve aynı zamanda KP li erkeklerden alınan transperineal prostat biyopsi örneklerinde de ( mikroskopi ve kültürde ) bu bakterilerin olduğunu göstermişlerdir (58). Her ne kadar bu ve diğer çalışmalarda koagülaz negatif stafilokokların KP patogeneziyle ilişkili olduğu ileri sürülse de, söz konusu bakterilerin basit bir prostatik kolonizasyona mı sebep oldukları yoksa gözlemlenen inflamasyon ve semptom kompleksini mi oluşturdukları gösterilememiştir Anaerobik bakteriler Prostata özgü spesmenlerin anaerobik kültürlerinin yapıldığı çalışmalarda az sayıda hastada anaerobik bakteri tespit edilebilmiştir (62-64). Bu bulgu kesin değildir ve anaerobik bakterilerin rolü aslında bilinmemektedir Korinabakteri İnfeksiyonu Korinabakteri türleri prostatın nonpatojenleri olarak kabul edilseler de prostatitin etyolojik ajanlarından oldukları iddia edilmektedir (65). Dominque ve ark, PS nın rutin kültürlerinde, bu kültürü zor korinabakterlerin tespit edilemeyeceğini ileri sürmüşlerdir (66). Prostatik sıvının direkt gram boyamasıyla görünen, değişken boyanma özelliği gösteren pleomorfik kokobasiller, rutin kültür ortamlarında büyümemektedirler. Bu şişkin pleomorfik basiller, floresan akridin orange boyaması ile görülebilirler. Tanner ve ark, polimeraz zincir reaksiyon tekniğini kullanarak, KP li 17 hastanın % 65 inde bakteriyel bir bulguyu ( filogenetik olarak korinabakteri türlerinin hakimiyetindeki gram (+)

11 mikroorganizmalarda ) saptayabilmişlerdir (67). Bu hastaların yaklaşık yarısı antimikrobiyal tedaviye cevap verme eğilimindeyken, bu bakterinin moleküler bulgularına hangi hastaların sahip olduğu belirtilmemiştir Klamidya İnfeksiyonu Kronik prostatik inflamasyonda etyolojik bir ajan olarak Chlamydia trachomatis in bulunduğuna dair deliller şüpheli ve tartışmalıdır. Mardth ve Colleen, kontrol grubunda % 3 olmak üzere KP li erkeklerin üçte birinde Chlamydia trachomatis e karşı oluşan antikorları tespit etmişlerdir (67). Shortliffe ve ark, non-bakteriyel prostatitlilerin % 20 sinin prostat sıvılarında antiklamidyal antikorların olduğunu göstermişlerdir (69). Koroku ve ark, C. trachomatis spesifik immunglobulin A yı (IgA) kronik nonbakteriyel prostatitli olguların % 29 unda tespit etmişlerdir (70). Bruce ve ark, KP olgularının % 56 sının C. trachomatis ile infekte olduğunu bulmuşlardır (71). Bir takip çalışmasında, Bruce ve Reid 31 inin klamidyal prostatit olduğuna inanılan abakteriyel prostatitli 55 erkeğin 6 sında; klamidyal prostatit tanısı koymak için mikroorganizmanın kültür ya da immunfloresansla identifiye edildiği kesin kriterleri ortaya koymuşlardır (72). Kuroda ve ark, prostatitli erkeklerin % 20 sinde, hastaların üretrasında C. trachomatis i saptamışlardır (73). Diğer araştırmacılar da benzer sonuçlara ulaşmışlardır (74). Chlamydia, prostatik doku spesmenlerinden de izole edilmiştir. Poletti ve ark, kronik abakteryel prostatit tanılı erkeklerin transrektal aspirasyon biyopsi dokularında C. trachomatis i izole etmişlerdir (75). Abdelatif ve ark, in situ hibridizasyon tekniğini kullanarak transüretral yolla alınan prostat dokularında, erkeklerin % 30 unda kronik abakteriyel prostatitin histolojik delillerini saptamışlardır (76). Shurbaji ve ark, histolojik olarak prostatit bulgusu olan erkekleri inflamasyon olmaksızın BPH sı olan olgularla karşılaştırdıklarında, prostatit olgularının % 31 inde parafindeki sekresyonlarda C. trachomatis i saptamışlardır (77). Mardh ve Colleen, KP olgularının üçte birinde C. trachomatis in bulunduğunu iddia etmişlerse de, yaptıkları takip çalışmasında kullandıkları kültür ve serolojik testlerle idyopatik prostatitte, C. trachomatis in etyolojik bir ajan olduğunu gösterememişlerdir (78-80). Shortliffe ve Wehner, prostatik sıvıda antiklamidyal antikor titrelerini değerlendirdikleri çalışmalarında da benzer bir sonuca ulaşmışlardır. Kontrol grubunun % 12 sinde ( nonbakteriyel prostatitlilerin % 20 sine kıyasla) antikorlar tespit edilmiştir (81). Berger ve ark, KP li hastaların üretra örneklerinin kültüründe C. trachomatis i üretememişler ve bu hastalarda bu bakteriye karşı lokal ya da serolojik bir immün yanıt

12 bulgusunu saptamamışlardır (82). Doble ve ark, kronik abakteriyel prostatitli hastaların prostatlarındaki anormal alanlardan alınan transperineal biyopsilerde kültür ya da immünofloresan yöntemle Chlamydia saptayamamışlardır (83). Krieger ve ark, KP li hastaların biyopsi dokularının ancak % 1 inde Chlamydia saptayabilmişlerdir (84). Krieger ve arkadaşlarının, daha sonra yaptıkları lokalizasyon ve kültür serisinde de, hem üretra hem de prostat spesmenlerinde Chlamydia üretilememiştir (85) Üreoplazma İnfeksiyonu Ureoplasma urealitichum, asemptomatik ve nonspesifik üretritli erkeklerin üretralarından sıklıkla izole edilen bir mikroorganizmadır. Weidner ve ark, abakteriyel prostatitin bulgu ve semptomlarına sahip hastaların prostata özgü spesmenlerinde yüksek oranda U. urealitichum konsantrasyonu olduğunu bulmuşlardır (86). Isaac ve ark, kronik nonbakteriyel prostatitli hastaların % 8 inin prostat sekresyonlarında U. Urealitichum u kültürde göstermişlerdir (87). Fish ve Danziger, prostatitli hastaların % 13 ünde anlamlı U. urealitichum konsantrasyonları olduğunu bulmuşlardır (88). Spesifik antimikrobiyal tedavi ile mikroorganizmalar tüm olgularda ortadan kaldırılabilmektedir. Ohkawa, KP li 143 hastanın 18 inin prostatında U. urealitichum izole etmişlerdir. Antibiyotik tüm olgularda mikroorganizmayı ortadan kaldırırken, 10 hastada semptomlar düzelmiş, 4 olguda da PS daki lökositler tedaviyle kaybolmuştur (89). Diğer araştırmacılar benzer teknikler kullanarak nonbakteriyel prostatitli hastalarda U. Urealitichum u gösterememişler (90). Tüm bu çalışmalarda karşılaşılan en büyük problemin kontrol grubunun çalışmaya dahil edilememesi ve toplanan spesifik prostat örneklemelerinin muhtemel üretral kontaminasyona maruziyetinin engellenmesinin zorluğu olduğu söylenmiş Diğer Mikroorganizmalar Candida, aspergillosis ve koksidiomikozis gibi diğer mikotik ajanlar da prostatik inflamasyon sebeplerindendir (91,92). Virüslerin prostatik inflamasyonla ilişkileri olsa da bu ajanların prostatitteki rolleri sistematik olarak değerlendirilmemiştir (93). Prostatit benzeri semptomları olan hastaların prostat glandlarında trichomonas varlığı da tanımlanmıştır (94).

13 Kültürü yapılamayan mikroorganizmalar Prostatite sebep olan etyolojik mikroorganizmaların tespitini sağlayan kültür tekniklerini ilgilendiren bir çok sınırlamalar vardır (95,96). Bakteri obstrükte prostatik kanalların içinde ya da prostatik kanalların duvarına yapışmış halde agrege olmuş biyofilm tabakası içerisinde bulunabilir (97). Nickel ve Costerton, antimikrobiyal tedaviyle PS kültürleri steril olan fakat semptomları devam eden kronik bakteriyel prostatit tanısı almış hastaların % 60 ında, yapılan prostat biyopsilerinde elde edilen dokuların kültüründe pozitiflik ( ilk mikroorganizma ile aynı tipte) saptamışlardır (58). Berger ve ark, özellikle kommensal ve dış ortama hassas mikroorganizmaları tespit etmek için idrar ve transperineal prostat biyopsi örneklerinin kültürünü yapmışlardır (98). Bu araştırmacılar, PS da inflamasyon bulgusu olan erkeklerde, inflamasyon bulgusu olmayanlara göre; biyopsi materyali kültürlerinde bakteri izole edilme sıklığı, anaerobik bakteri kültürünün pozitif bulunma sıklığı ve total bakteri sayılarının daha yüksek olduğunu ve daha çok bakteri türünün izole edilebildiğini saptamışlardır. Krieger, Keay ve Riley, klinik, kültür ve moleküler biyolojik metodların ( polimeraz zincir reaksiyonu ) bir kombinasyonunu kullanarak inflamasyon, PS ve prostat dokusunda bakteriye spesifik 16S rrna varlığı arasında kuvvetli bir korelasyon olduğunu bulmuşlardır (99-101). Tanner ve ark, rrna yı temel alan moleküler bir yöntemi kullanarak, KP li 17 hastanın 11 inde bakteriyel bir bulguyu saptamışlardır (67). Çevresel bakterilerin ancak % 10 undan azının identifiye edilebildiği tahmin edilmektedir. Çevresel etkenlere aşırı duyarlı ve kültürü yapılamayan mikroorganizmalar, prostat glandında bulunabilir ve inflamatuar proçeslerin oluşumuna ve semptomların gelişmesine katkıda bulunabilirler. Kültürü olmayan ve çevresel etmenlerden çabuk etkilenen organizmaların rolüne dair lehte ve aleyhte delilleri tekrar değerlendiren araştırma, mikroorganizmaların rolü konusunda kararsız kalmaktadır. Mikroorganizma dışında bir etyolojik sebebin de olabileceği unutulmamalıdır (102) Prostatik konak savunmasının değişikliği Bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştıran risk faktörleri ya da prostatın potansiyel patojenik bakterilerce infekte olması şu durumlarda olmaktadır: intraprostatik duktal reflü, fimozis, spesifik kan grupları, korunmasız anal rektal cinsel ilişki, üriner sistem infeksiyonu, akut epididimit, kalıcı üretral kateterler, kondom kateter drenajı ve tedavi

14 edilmemiş infekte idrar varlığında yapılan transüretral cerrahi girişimler (4, ). Prostatın sekretuar disfonksiyonu prostatik sekresyonların içeriğindeki, prostatitli hastalarda tanı koydurucu olabilen bir değişiklikle karakterizedir. Fruktoz, sitrik asit, asit fosfataz, magnezyum, kalsiyum ve çinko içeren prostatik antibakteriyel faktör seviyelerinde bir azalma olurken; ph, laktat dehidrogenaz izoenzim-5 in laktat dehidrogenaz-1 izoenzimine oranı, seruloplazmin ve kompleman C3 gibi inflamatuar proteinlerin düzeyi artmaktadır (106). Prostatın sekretuar fonksiyonundaki bu tanımlanan değişikliklerden, prostatik sekresyonların normal antibakteriyel yapısının değişmesi de sorumludur. Prostatik antibakteriyel faktördeki düşüş, prostatik sıvının intrensek antibakteriyel aktivitesinde bir düşmeye sebep olabilirken, alkalen ph temel antibiyotiklerin prostatik doku ve sıvıya geçişine engel olabilir (107,108). Bununla birlikte bu içeriksel değişikliklerin inflamasyonun sebebi mi, sonucu mu olduğu bilinmemektedir Disfonksiyonel İşeme Yüksek basınçlı disfonksiyonel akım paternlerine sebep olan anatomik ya da nörofizyolojik obstrüksiyonlar, prostatit sendromunun patogenezine dahil edilmektedir. Ürodinamik çalışmalar birçok hastanın, özellikle prostatodinisi olan olguların maksimal idrar akım hızlarının azaldığını ve obstrüktif akım paternine sahip olduklarını göstermiştir (9). Video-ürodinamik çalışmalarda prostatit sendromu olan çoğu olguda mesane boynunun huni şeklini almasında yetersizlik yanında bu bölgede vezikoüretral dissinerjik paternin olduğu gösterilmiştir (12,14). Bu dissinerjik işeme perineal-pelvik nöral sistemde otonomik aşırı stimulasyona sebep olabilir ve kronik nöropatik ağrı durumu ortaya çıkabilir. Alternatif olarak bu yüksek basınçlı disfonksiyonel işeme duyarlı bireylerde intraprostatik duktal reflüye neden olabilir İntraprostatik Duktal Reflü İdrar ve muhtemel bakterinin prostatik kanallara reflüsünün, prostatik inflamasyonun patogenezinde rol oynayan en önemli etyolojik mekanizmalardan biri olduğu ileri sürülmektedir (4). Anatomik olarak periferik zonun duktal drenajı diğer prostatik zonlara kıyasla intraprostatik duktal reflüye daha hassastır (6,7). Kirby ve ark, nonbakteriyel prostatit tanısı alan erkeklerin mesanesine karbon partikülü solüsyonu instile

15 etmişler. Nonbakteriyel prostatitli erkeklerde cerrahi sonrasında karbon partiküllerini PS, makrofajlar, prostatik asini ve duktal sistemde saptamışlar (4). Persson ve Ronquist e göre PS da yüksek ürat ve kreatinin olması durumunda prostatik kanallara idrar reflüsünün olduğu varsayılabilir (109). Prostat taşı, prostatik sekresyonda olmayan sadece idrarda bulunan maddelerden oluşmaktadır (110). Bu durum üriner intraprostatik reflünün olduğunun ve bunun da muhtemelen prostat taşı oluşumuna katkıda bulunduğunun bir delilidir. Prostat glandı içine patojenik bakteri reflüsü olması halinde bunlar prostat taşı içinde korunan agregatlar oluşturarak prostata yerleşebilirler. Koruyucu bakteriyel agregatlar ya da biyofilmler sayesinde oluşan bu tip bakteriyel kolonizasyon prostat taşı ile birliktelik gösterebilmektedir ve bu durum uygun antibiyotik kullanılmasına rağmen dirençli KP ve bunu takiben rekürren idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) oluşumuna sebep olabilir. Ludwig ve ark, transrektal ultrasonografi kullanarak prostat inflamasyonu olmayan erkeklere kıyasla kronik inflamatuar prostatiti olan erkeklerde prostat taşı olma olasılığının anlamlı bir şekilde arttığını bulmuşlardır (111). Kimyasal, bakteriyel ya da immünolojik stimulasyondan kaynaklanan inflamasyon, artmış intraprostatik basıncın muhtemel sebebi gibi gözükmektedir ve bu basınç artışı transperineal yolla yerleştirilen bir basınç ölçerle kaydedilebilir (112) İmmünolojik Değişiklikler Bakteriyel prostatitte, lokal prostatik immün sistem, infeksiyonla aktive edilir. Akut bakteriyel prostatitte serum ve prostatik sıvıda antijen spesifik IgA ve IgG, infeksiyonun başlamasından hemen sonra tespit edilebilir ve başarılı antibiyotik tedavisini takiben bu immünglobülinler 6-12 ay içinde normal seviyelerine inerler (113,114). Prostat spesifik antijen ( PSA ) düzeyleri bakteriyel prostatitin akut epizodunda belirgin artabilir ve 6 hafta içinde normal seviyeye yavaş bir şekilde iner (115). Kronik bakteriyel prostatitte serum immünglobulinlerinde bir artış gözlenmezken prostatik sıvıdaki IgG ve IgA seviyeleri artmaktadır (114). Başarılı antibiyotik tedavisini takiben aylar içinde IgG seviyeleri normale inerken IgA ( özellikle sekretuar IgA ) seviyesi 2 yıl kadar yüksek kalabilir (113). Kronik bakteriyel prostatitin diğer bir bulgusu da antikorla kaplanmış bakterilerin idrar, PS ve semende tespit edilmesidir (109).

16 Nonbakteriyel prostatit, bilinmeyen antijenler ya da otoimmünitenin yol açtığı immünolojik olayların aracılık ettiği bir inflamasyona sekonder olarak gelişebilir. IgA ve IgM antikor seviyeleri ( mikroorganizma spesifik olmayan ) artmaktadır. Benzer antikorlarla birlikte kompleman C3 ve fibrinojen de KP li hastaların prostat biyopsilerinde saptanmıştır (69). Hayvan modeli ve insan çalışmalarında prostatitin otoimmün bir proçes olduğu iddia edilmiştir (117,118). Sitokin üretimi gibi diğer spesifik immünolojik değişiklikler de inflamasyon proçesinde rol oynamaktadır (119). Başlatan sebep ne olursa olsun, prostatik inflamasyonu olan hastalardaki prostatitin gelişiminde immünolojik kaskadın önemli bir rolü var gibi gözükmektedir (120) Kimyasal olarak indüklenen inflamasyon Araştırmacılar KP li hastaların prostatik sekresyonlarında idrar ve idrar metabolitlerinin ( ürat vb. ) bulunduğunu göstermişlerdir (109). Bu araştırmacılar prostatik inflamasyon ve bunu takiben oluşan semptomların idrardaki zararlı maddelerin prostatik kanallara reflüsüne sekonder gelişen kimyasallarla indüklenmiş bir inflamasyon olduğunu düşünmektedirler Nöral Disregülasyon Bazı araştırmacılar, duyusal ve motor rahatsızlıkların ayrı ayrı ya da beraberce alt üriner traktusun nöral disregülasyonuyla birlikte olduğunu ve bu durumun santral sinir sisteminin edinilmiş bozukluklarından biri olabileceğini ileri sürmektedirler (121). Zermann ve Schmidt, kronik pelvik ağrı hastası 103 kişiyi özel bir nörolojik ünitede tetkik etmişlerdir. Bu erkeklerin çoğunda, somatik innervasyonu olan pelvik taban kaslarındaki bilinçli kontrolün yetersiz olduğunu göstermişlerdir (122). Bu araştırmacılar, bulgularının santral sinir sistemi ile periferik hedef olan pelvik taban kasları arasındaki fonksiyonel bir bozukluğu yansıttığı kararına varmışlardır Pelvik Taban Kas Yapısının Anormallikleri

17 Bazı klinisyenler ağrı kaynağının spesifik olarak pelvik kas tabakasının; sakrum, koksiks, iskiadik tüberkül, pubik ramus ve endopelvik fasya gibi bölgelere yapışma alanlarından kaynaklandığına inanmaktadırlar (123). Bu alanlar prostat ve mesanenin yakın komşuluğundadır. Bu bölgelerdeki miyofasiyal tetik noktalarının oluşumunda; kalça ve alt ekstremitelerin mekanik bozuklukları, kronik idrar tutma paternine yol açan tuvalet eğitimi, seksüel istismar, tekrarlayıcı minör travma ve konstipasyon, kronik pelvik uyarı yapan spor aktiviteleri, travma ve alışık olunmadık biçimde yapılan seksüel aktivite, rekürren infeksiyonlar ve cerrahi gibi sebeplerin rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür (123) İnterstisyel Sistit Benzeri Sebep İnterstisyel sistit, primer olarak kadınlarda gözlemlenen bir kronik pelvik ağrı sendromu şeklinde tanımlanabilir ve bazı araştırmacılar kronik nonbakteriyel prostatitin de bu patolojiye benzer bir sebepten oluşabileceğini öne sürmektedirler. Ne yazik ki interstisyel sistitin sebebi halen bilinmemektedir, ancak patolojik mekanizmanın erkeklerde görülen KP ya da KPAS dakine oldukça benzer olduğu düşünülmektedir (124). Bazı araştırmacılar prostatit tanısı almış hastaların semptomlarından sorumlu, mesaneye yönelik bir interstisyel sistit mekanizmasının olduğunu ve prostatın bu durumdan indirekt olarak etkilendiğini öne sürmüşlerdir (125). Kesin olan, interstisyel sistit ve KP deki ağrı ve işeme semptomlarının bazı açılardan örtüştüğüdür ve KP li hastaların sistoskopik ve ürodinamik bulguları interstisyel sistitli hastalarınkine benzemektedir (11,126,127) Psikolojik Sebepler KP sendromlarının gelişmesinde ve artmasında psikolojik faktörlerin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. KP nin psikopatolojisini değerlendiren bazı araştırmacılar bu sendromun psikosomatik bir hastalık olarak değerlendirilmesi gerektiği kararına varmışlardır (128,129). De La Rosette ve ark, KP li 50 hastalık bir grupla vazektomi için başvuran 50 hastalık grubu karşılaştırdıklarında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu ( KP li hastalarda kişilik bozukluğu skorları yüksek bulunmuş ), prostatitli ve psikiyatrik hasta grupları arasında ise çok küçük skor farkı olduğunu bulmuşlardır (130). Berghuis ve ark, 51 KP hastasını kronik ağrısı olmayan 34 erkekle

18 kıyasladıklarında depresyon ve psikolojik rahatsızlıkların KP li hastalarda sık olduğu sonucuna varmışlardır (131). Egan ve Krieger, KP li hastaları tedavi için araştırılan kronik bel ağrılı hastalarla karşılaştırmışlardır. Prostatit olgularında majör depresyon sıkken, bel ağrılı hastalarda somatik odaklı depresyon ve anksiyete saptanmıştır (132). Yakın tarihli bu çalışmalar psikolojik faktörlerin bu hastalıkta önemli olduğunu göstermektedir, fakat bu grup hastaları nörotik olarak ya da psikopatolojik bir hastalığa sahip olarak değerlendirmek doğru gözükmemektedir Birbiriyle İlişkili, Çok Nedenli, Multifaktöriyel Etyolojiler Hem etyolojik mekanizmaların çokluğu hem de çoğunlukla olay başladıktan sonra bulguların progresyonu ya da kısır döngüsü KP nin multifaktöryel etyolojiye sahip olduğunu düşündürmektedir Tanım ve Sınıflandırma Geleneksel Sınıflandırma Geleneksel sınıflandırma sistemi Meares ve Stamey in prostatit sendromlarının ayırıcı tanısını yaptığı klasikleşmiş bir makalesine dayanmaktadır (29). Bu makalede KP li dört hastadan alınan ardışık kültürler ayrıntılı bir şekilde tanımlanmış ve Meares-Stamey dört kap testi adıyla kullanılmaya başlanılmıştır. Bu testle edinilen 10 yıllık deneyim sonucunda prostatitin dört kategorisini tanımlayan bir sınıflandırma sistemi Drach ve ark, tarafından 1978 de tanımlanmıştır (133). Bu dört kategorinin ayırt edilmesi prostatik sıvının mikroskopi ( lökosit, inflamatuar hücre kümeleri, mukus debriler, oval yağ cisimleri ve makrofajların tespiti ) ve kültürlerinin ( geleneksel üropatojenlerin belirlenmesi ) analizine dayanmaktadır. Prostatik sıvının püy içermesi, infeksiyöz hastalık bulguları ve prostatik sıvının kültüründe üreme olması durumunda akut bakteriyel prostatit tanısı konulur. Kronik bakteriyel prostatit tanısı, eşlik eden idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) ya da bariz sistemik bulgular olmaksızın pürülan prostatik sıvıda bakterilerin bol miktarda bulunmasıyla konulur. Nonbakteriyel prostatit tanısı, prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda bakterinin olmadığı ancak prostat sıvısında mikroskobik pürülan görünümün sebat etmesi ile konulur. Prostatodini, bundan önceki iki tanıda bulunan ağrı ve işeme şikayetlerinin olması, fakat

19 anlamlı bakteriüri ve prostatik sıvıda püyün olmaması ile tanınır. Prostatit sendromlarının geleneksel ve Ulusal Sağlık Enstitüsü ( NIH ) sınıflandırma sistemi tablo 1 de gösterilmiştir. Drach ın önerdiği sınıflandırma yaklaşık 30 yıl süreyle yaygın kabul görmüş ve birçok çalışmaya temel oluşturmuştu. Bu sınıflama sisteminin önemli kısıtlamaları vardı. Bunlar; Meares-Stamey dört kap testinin çoğu klinisyence kullanılmaması, çok az sayıda hastaya sonradan kronik bakteriyel prostatit tanısı konulacağının anlaşılması, spesifik tedaviye ( antibiyotik gibi ) cevaplılığın klasifikasyon sisteminden bağımsız olduğuna inanılması ve prostatit sendromları olan hastaların kolayca bir kategoriye dahil edilememeleridir ( örneğin önceden kullandığı antibiyotik sebebi ile kültürde üremesi olmayan hastalar ya da prostat bezine ait olmayan bir sebebi olduğuna inanılan KP li hastalar ) (31,134) Ulusal Sağlık Enstitüsü Sınıflandırması Geleneksel tanı ve sınıflandırma sistemlerinin sınırlılığı,1995 de, prostatit konusunda Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünün ( NIH ) uzlaşma toplantısının yapılmasına önayak olmuştur. Bu toplantı sonucunda araştırma amaçlı spesifik bir sınıflandırma sistemi geliştirilmiştir (Tablo 1) (135). Yeni tanımlamaya göre ağrı, abakteriyel kronik prostatitteki ana semptomdur ( değişken orandaki işeme ve seksüel disfonksiyonla birlikte ) ve KP li hastaları kontrol grubu ile ya da başka tipte genitoüriner yakınması ( ör. BPH ) olanlarla ayırmada optimal kriterdir. Bu sınıflama iki ana konuda geleneksel olandan ayrılmaktadır; bunlar kategori III- KPAS ve kategori IV- asemptomatik inflamatuar prostatit. Kategori I, geleneksel sınıflama sistemindeki akut bakteriyel prostatitin, kategori II ise kronik bakteriyel prostatitin karşılığıdır. Kategori III, standart mikrobiyolojik metodlarla üropatojenik mikroorganizmanın tespit edilemediği genitoüriner ağrı durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendromda, kategori IIIA ya da inflamatuar KPAS ( PS da, prostat masajı sonrası idrarda ya da semende bol lökosit olmasıdır ) ve kategori IIIB noninflamatuar KPAS ( benzer spesmenlerde lökosit olmamasıdır ) şeklinde alt gruplara ayrılmıştır. Kategori IV ya da asemptomatik inflamatuar prostatit majör bir problem olmuştur ve geleneksel

20 sınıflama sistemince ihmal edilmiştir. Prostata özgü spesmenlerde ( PS, semen ve doku biyopsileri ) anlamlı oranda lökosit saptanırken ( veya bakteri ya da her ikisinin birlikteliği ) tipik kronik pelvik ağrının olmaması durumunda hastalar kategori IV prostatit olarak sınıflandırılırlar. BPH ya da prostat kanserli hastaların histolojik spesmenlerinde ve infertil hastaların semen spesmenlerinde tespit edilen inflamasyon da bu duruma dahil edilebilir. Uluslararası Prostatit Ortak Çalışma Grubu 1998 de Washington da toplandı ve bu toplantıda sadece klinik araştırmalarda değil klinik uygulamada da bu sınıflama sisteminin değerliliği teyit edildi Klinik Tablo Kategori I - Akut Bakteriyel Prostatit Kategori I, akut bakteriyel prostatit, alt üriner traktusun nadir fakat önemli bir infeksiyöz hastalığıdır. Bu hastalık irritatif ve obstrüktif işeme semptomlarına, akut gelişen ağrının eklendiği ateşli sistemik hastalık tablosu ile karakterizedir. Hastalar tipik olarak pollaküri, acil işeme hissi ve dizüriden şikayetçilerdir. Kesik kesik idrar yapma, kalibrasyonda azalma, ıkınarak idrar yapma ve hatta üriner retansiyonun dahil olduğu obstrüktif işeme şikayetleri sık gözlenir. Hastalar perineal ya da suprapubik ağrıdan yakınırlar ve bu tabloya eksternal genital yapılardaki ağrı ya da rahatsızlık şikayeti eşlik edebilir. Ek olarak ateş, terleme, halsizlik, bulantı-kusma ve hatta hipotansiyonun eşlik ettiği bariz septisemi bulguları ve anlamlı sistemik semptomlar da görülebilir Kategori II - Kronik Bakteriyel Prostatit Kategori II, kronik bakteriyel prostatitin tanısındaki en önemli ipucu, dokümente edilmiş rekürren İYE anamnezinin bulunmasıdır. Dört kap testi kullanılarak kronik bakteriyel prostatit tanısı konulan hastaların % ü rekürren İYE anamnezi vermektedir (136,138). Hastalar akut epizod aralarında nispeten asemptomatiktirler ya da uzun süreli bir KPAS ile karakterizedirler. Bakteriyel prostatit prevalansı prostatit olgularında % 5-15 tir (136,138). En büyük ve ayrıntılı klinik çalışmalardan birinde, Weidner ve ark, KP semptomları olan hastaların % 4,4 ünde bariz bakteriüri olduğunu bulmuşlardır (139).

21 Tablo 1. Prostatit sendromlarının sınıflandırılması Geleneksel Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsü ( NIH ) Tanım Akut Bakteriyel Prostatit Kategori I Prostatın akut infeksiyonu Kronik Bakteriyel Prostatit Kategori II Prostatın kronik infeksiyonu Sınıflanamayan Kategori III Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Standart yöntemlerle prostat içinde üropatojen bir bakteri saptanamamış kronik ürogenital ağrı Nonbakteriyel Prostatit Kategori IIIA ( İnflamatuar KPAS ) Prostat masajı sonrası idrar sedimentinde, semende ya da prostat sekresyonunda belirgin lökosit bulunması Prostatodini Sınıflanamayan Kategori IIIB ( Non-inflamatuar KPAS ) Kategori IV Asemptomatik inflamatuar Prostatit Prostat sekresyonu, prostat sonrası sedimenti ya da semende önemsiz sayıda lökosit Prostat sekresyonu, prostat masajı sonrası idrar sedimenti ya da semende ya da prostat histolojik örneklerinde lökosit ( ve/veya

22 bakteri ) bulunması Kategori Ill-Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) İnflamatuar kategori IIIA KPAS nu temsil eden semptomlar, noninflamatuar kategori IIIB hastalıktakilerden ayırt edilemeyebilir. KPAS lu hastaların semptomları geniş bir şekilde Krieger ve ark, tarafından çalışılmıştır (140). Krieger ve ark, prostatit kliniğinde KP li 50 hastayı 75 kontrol hastasıyla kıyaslayarak değerlendirmişlerdir. Prostatit semptom skorlarının gelişimiyle Neal ve Moon, Brahler ve ark, Krieger ve ark, tarafından semptomlar en iyi şekilde tanımlanmıştır ( ). Tüm bu çalışmalardaki belirgin semptom çoğunlukla perine, suprapubik bölge ve peniste olan ancak testis, kasık ve belde de olabilen ağrıdır. Ejakülasyon sırasında ya da sonrasındaki ağrı hastaların çoğunda saptanan bir bulgudur. Acil işeme hissi, pollaküri, ıkınarak ve kesik kesik idrar yapma gibi irritatif ve obstrüktif işeme bulguları çoğu hastada bu sendromla birliktedir. Erektil disfonksiyon KPAS lu hastalarda bildirilmiştir ancak bu sendromun patognomonik bir bulgusu değildir. Tanım olarak sendrom 3 aylık süreden sonra kronik olmaktadır. Semptomların zamanla artma ve azalma eğilimi vardır. Ancak KP de semptom kompleksinin yıllar içindeki doğal gidişatı bilinmemektedir Kategori IV-Asemptomatik İnflamatuar Prostatit Kategori IV-Asemptomatik inflamatuar prostatit tanım olarak semptomlara sebep olmayan bir durumdur. Hastalık BPH, artmış PSA seviyeleri, prostat kanseri ya da infertilite ile birliktelik gösterir. PS ya da semenin mikroskobik incelemesi, BPH ve prostat kanserine ait ameliyat dokularının ya da prostat biyopsi dokularının histolojik değerlendirmesi ile prostatik inflamasyona ait bulgular açığa çıkarılır.

23 2.7. Yaşam kalitesine etkisi Bu hastalığın sağlık durumu üzerine olan etkisi belirgindir. KPAS tanılı çoğu hastanın hayat kaliteleri bozulmaktadır. Wenninger ve ark, geniş kapsamlı bir sağlık durumu ölçümü olan Hastalık Etki Profilini kullanarak yaptıkları çalışmada kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyokard infarktüsü, angina ya da Crohn hastalığı olanlarınki gibi olduğunu bildirilmiştir (143). McNaughton-Collins ve ark, benzer hayat kalitesi değerlendirme enstrumanlarını 300 hastaya uygulamışlar ve bu bulguları doğrulamışlardır (144). Bu araştırmacılar, hayat kalitesi değerlendirmesindeki mental sağlık komponentinin fiziksel komponente nazaran daha sık etkilendiğini bildirmişlerdir Maliyeti Prostatit, hem hastalar için hem de toplum için önemli ölçüde ekonomik harcama yapılmasına neden olur. Bu durumun etkisi, birçok hastanın yapmak istedikleri mental ya da fiziksel aktiviteleri yapmalarını ya da kendileri için planladıkları hedeflere ulaşmalarını imkansız hale getirir. Doktor viziteleri, tanı teknikleri, uzun süreli tıbbi tedavi, ardarda minimal olarak invaziv tekniklerin uygulanması ve bazı olgularda yapılan cerrahi sonucu hastalığın topluma maliyeti artmaktadır. Yakın döneme kadar toplum tarafından yüklenilen bu masraf, tam olarak değerlendirilmemiştir. Amerika Ulusal Sağlık Enstitüleri Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı çalışmasında 3 aydan uzun süredir hasta olan erkeklerdeki prostatit tanısının sosyoekonomik etkisi incelenmiştir. Bu çalışmada, beklendiği gibi ekonomik maliyetin çok büyük olduğu tespit edilmiştir (143). Tek başına ABD deki belirlenen hasta sayısına dayalı olan bu özel harcamaların, sadece bu ülkede yıllık yüzlerce milyon ve belki de milyarlarca dolar olabileceği tahmin edilmektedir. İşten uzak kaldığı süre, düşkünlük ve kişisel verimlilik kaybı ile ilişkili ekonomik maliyetler ise tahmin edilen bu maliyetlerden anlamlı ölçüde çok daha yüksektir. Prostatit, toplum için temel bir sosyoekonomik yüktür Kronik Prostatitli Hastaların Değerlendirilmesi Akut ve kronik bakteriyel prostatit tanısı, klinik bulgular ve lokalizasyon testleri ile

24 kolaylıkla konurken, kategori III KPAS tanısı altta yatan olası nedenler dışlanarak konur. Bu yüzden 3 aşamalı bir değerlendirme sistemi geliştirilmiştir. Araştırmalar basit değerlendirme, ileri değerlendirme ve seçilmiş hastalarda değerlendirme olarak kategorize edilmiştir (145) (Tablo2). Genel kabul gören basit değerlendirme tam bir anamnez, parmakla rektal muayeneyi de içeren fizik muayene ile idrar analizi ve idrar kültürünü içermelidir. İleri değerlendirme NIH-KPSİ skoru, alt üriner trakt lokalizasyon testi ( 2 veya 4 kap testi ), idrar akım hızı ölçümü ve rezidüel idrar miktarı tayinidir. Bazı değerlendirmeler seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. Bunlar idrar sitolojisi, semen analizi, üretral sürüntü kültürü, ürodinami, sistoskopi, transrektal ultrason, pelvik US, CT veya MR dır (145). Tablo 2. Kronik pelvik ağrılı hastaların değerlendirilmesi Basit Testler Hikaye, Fizik muayene ( rektal tuşeyi de içeren ) Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü İleri Testler NIH-KPSİ semptom indeksi Alt üriner sistem lokalizasyon testi-mikroskopik ve kültür İdrar akım hızı Rezidü idrar miktarı tayini Seçilmiş Hastalar Klinik Uluslararası prostat semptom skoru ( IPSS ) Laboratuar İdrar sitolojisi Üretral değerlendirme ( VB1 veya kültür için sürüntü materyali ) Semen analizi ve kültürü Prostat spesifik antijen ( PSA ) İnvaziv çalışmalar Ürodinamik değerlendirme Basınç akım çalışmaları Videoürodinami ( akım ve EMG yi de içeren ) Sistoskopi

25 Görüntüleme TRUS Abdominal/Pelvik Ultrason CT MRI Hikaye Tam bir hikaye alınması KPAS tanısında ilk adımdır. Hikaye ağrının tipini ve lokalizasyonunu değerlendirmeli, işeme semptomları, seksüel fonksiyon ve semptomların hayat kalitesine etkisini mutlaka içermelidir. Daha önce geçirilmiş İYE hikayesi ve daha önceki tedaviler öğrenilmelidir. İş ve sosyoekonomik durum not edilmelidir Fizik muayene Fizik muayene, prostatitli bir hastanın değerlendirilmesinde önemli bir basamaktır fakat genellikle prostatitli bir hastanın kesin tanısının konmasında ya da daha ileri sınıflandırmanın yapılmasında faydalı değildir. Fizik muayene diğer perineal, anal, nörolojik, pelvik ve prostatik hastalıkların ekartasyonuna yardımcı olmaktadır ve prostata spesifik spesmenlerin elde edilmesini sağlayarak alt üriner traktusun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Kategori I, akut bakteriyel prostatitte hastalar; yaygın hiperemi, ateş, taşikardi, taşipne ve hatta hipotansiyonu içeren sistemik toksisite bulgularına sahip olabilirler. Hastalarda genellikle suprapubik rahatsızlık hissi vardır ve klinik olarak tespit edilebilen akut retansiyon tabloya eşlik edebilir. Perineal ağrı ve anal sfinkter spazmı parmakla rektal muayeneyi güçleştirebilir. Prostatın kendisi genelde sıcak, yumuşak kıvamlı ve aşırı hassastır. Prostatik sıvının elde edilmesi çoğu zaman gereksizdir ve hatta zararlı bile olabilmektedir. Kategori II, kronik bakteriyel prostatit ve kategori III, KPAS lu hastaların fizik muayenesi çoğu zaman dikkate değer bulgular vermemektedir. Eksternal genital, kasık bölgesi, perine, koksiks, eksternal anal sfinkter tonusu ve iç kısımdaki pelvik yan duvarlar ağrı ve rahatsızlık hissinin yerinin belirlenmesi açısından muayenede değerlendirilmelidir. Prostatik masaj öncesindeki idrar örneğini verdikten sonra hastaya parmakla rektal

26 muayene yapılmalıdır. Prostat normal boyut ve kıvamda olabileceği gibi, büyük ve yumuşak kıvamlı olabilir. Prostat palpasyonu sırasında oluşan ağrının derecesi değişkendir ve prostatit sendromlarının ayırıcı tanısında faydalı değildir. Prostata spesifik spesmenlerin elde edilebilmesi için kuvvetle yapılan prostat masajı öncesi, olası nodülarite açısından prostat dikkatle muayene edilmelidir Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü Diğer problemlerin ekarte edilmesinde faydalıdır. Hematüri, piyüri, proteinüri ve glikozüri değerlendirilmelidir (145) Semptom değerlendirmesi Semptomlar, gerek bakteriyel prostatitte, gerekse KPAS da bir sınıflandırma parametresi olarak kullanılmak için en güçlü temele sahip görünmektedir. Bu nedenle, semptomların nicelik olarak ölçülmesi için prostatit semptom anketleri geliştirilmiştir (146). Bu semptom indekslerinin her biri, spesifik amaçlar ya da çalışmalar için geliştirildikleri zaman periyodunda yeterli gözükseler de hiçbirinin araştırma ya da klinik pratikte kullanım açısından ideal test olmadıklarına inanılmaktaydı. Çünkü bunlar kabul edilen bir ürolojik hastalığa spesifik indekste olması gereken kesin standartlara uymamaktaydılar (147). NIH Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı, KP deki semptomların ve hayat kalitesinin ölçümünde, araştırma protokollerinin yanında klinikte de kullanılabilecek tekrarlanabilir ve geçerli bir belge oluşturdu (39). Sonuç, KP deneyiminin üç çok önemli kısmına atıfta bulunan 9 soruluk bir test oldu. Semptom skorunda ağrının yeri, şiddeti ve sıklığıyla ilgili 4 soru mevcuttur. Hasta semptomlarının ikinci en önemli komponenti olan üriner şikayetler, irritatif ve obstrüktif şikayetleri ilgilendiren iki soruyla testte bulunmaktadır. Hayat kalitesi, semptomların günlük aktivitelere olan etkisinin sorgulandığı 3 soru ile testte yer almaktadır. NIH-KPSİ uluslararası prostat araştırma birliği tarafından nihai ölçüm yöntemi olarak kabul edilmiştir. Genel klinik ürolojik uygulamada, bu semptom indeksinin hastaların takibi ve değerlendirilmesindeki işe yararlılığı kanıtlanmıştır (148).

27 Tablo 3. NIH- Kronik Prostatit Semptom İndeksi (NIH-KPSİ): Ağrı ya da rahatsızlık 1.Bu hafta içinde aşağıdaki bölgelerde herhangi bir ağrı ya da rahatsızlık hissetiniz mi? Evet Hayır a. Rektum ve testis arasındaki bölge Her zaman değil ( perine ) 1 5 defada 1 den az b. Testisler Toplamın yarısından az c. Penis ucu (idrar yapma ile ilişkisiz ) Yaklaşık yarısında 6. Bu hafta içinde ne sıklıkta idrar yaptıktan iki saat sonra yeniden idrar yapma isteği duydunuz? d. Belinizin altında, pubik ya da 1 0 4Yarısından daha fazla mesane bölgenizde 5 Nerdeyse her zaman 2. Bu hafta aşağıdakilerden birini yaşadınız mı? Evet Hayır a. İdrar yaparken ağrı ya da yanma? 1 0 b. Cinsek ilişki sırasında ya da Hiç sonrasında ejakülasyon ağrı ya da 1 Çok az rahatsızlık? Semptomları Etkisi 7. Bu hafta içinde semptomlarınız genellikle yaptığınız şeyleri yapmaktan sizi ne sıklıkta alıkoydu? 2 Bazen 3 Çoğu zaman 3. Bu hafta içinde aşağıda yer alan bölgelerin herhangi birinda ne sıklıkta ağrı ya da rahatsızlığınız oldu? 8. Bu hafta içinde semptomlarınız hakkında ne kadar düşündünüz? 0 Asla 0 Hiç 1 Nadiren 1 Çok az 2 Bazen 2 Bazen 3 Sıklıkla 3 Çoğu zaman 4 Genellikle 5 Her zaman Yaşam Kalitesi 4.Bu hafta içinde yaşadığınız ortalama ağrı ya da rahatsızlık günlerinizi en iyi tanımlayan rakam hangisidir? 9. Son hafta içinde olduğu şiddette yaşamınızın kalanını semptomlarınız ile geçirecek olsaydınız bunun hakkında ne hissederdiniz? 0 Memnun olurdum Hoşnut olurdum Ağrı Düşünebileceğiniz 2 Büyük oranda tatminkar olurdum yok en kötü ağrı 3 Karmaşık duygular yaşardım yara yarıya (tatminkar ve tatminsizlik gibi) İdrar yapma 4 Daha ziyade tatminsizlik yaşardım 5 Mutsuz olurdum 5. Bu hafta içinde idrar yapmayı bitirdiğinizde 6 Çok kötü olurdum mesanenizin tam olarak boşalmadığı duygusuna NIH Kronik Prostatit Semptom İndeksi ne sıklıkta kapıldınız? Bölümlerinin Skorlanması 0 Her zaman değil Ağrı: 1a,1b,1c,1d,2a,2b,2c,3 ve 4. maddelerin toplamı 1 5 defada 1 den az İdrar semptomları: 5 ve 6. maddelerin toplamı 2 Toplamın yarısından az Yaşam kalitesi üzerindeki etki:7,8 ve 9. maddelerin 3 Yaklaşık yarısında toplamı. 4 Yarısından daha fazla 5 Neredeyse her zaman Alt Üriner Sistem Sitolojik Değerlendirmesi ve Kültür Teknikleri

28 Kategori I, akut prostatitli hastalarda, alt üriner traktusun laboratuar değerlendirmesinde idrar kültürü yapılması gerekmektedir. Prostat sıvısı elde etmek için yapılan kuvvetli prostatik masajın klinik tabloyu şiddetlendireceği öne sürülmüşse de bu durum literatürde gösterilmemiştir. Mikroskopide orta akım idrar örneğinde belirgin lökosit ve bakteri, kültürde de genellikle tipik üropatojenler tespit edilebilir. Kan kültüründe de aynı mikroorganizma tespit edilebilir de Meares ve Stamey KP li hastalarda üretra, mesane ve prostat infeksiyonlarının ayırt edilmesinde dört kap idrar toplama tekniğini tanımlamış ve dört dekattır bu teknik alt üriner traktusun değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmiştir (29). İşenen mesane-1 (İM-1) idrar örneği, üretral spesmeni temsil eden ilk 10 ml lik idrardır. İşenen mesane-2 (İM-2) spesmeni, orta akım idrarıyla benzerdir ve mesanedeki idrarı temsil eder. Prostatik sıvı, prostat masajı sırasında üretradan sağılma ile elde edilen salgıdır. İşenen mesane-3 (İM-3) spesmeni, prostat masajı sonrasındaki prostatik üretrada kalmış olan PS yı da içeren ilk 10 ml lik işenen idrardır. Bu üç idrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve mikroskopta lökosit ( lökosit agregatları da dahil ), makrofaj, oval yağ cisimleri, eritrosit, bakteri ve fungus hifleri açısından değerlendirilmelidir. Kurumamış PS damlası lama konur ve benzer şekilde incelenir. Bu dört spesmen kantitatif kültür için laboratuara gönderilir. Kategori II, kronik bakteriyel prostatit tanısı PS ya da İM-3 spesmenlerinde İM-1 ve İM-2 dekilere kıyasla 10 kat artmış bakteri tespit edilmesi ile konur. Akut sistit olan olgularda lokalizasyon imkansızdır ve bu durumda hasta kısa süreli ( 1-3 gün ) nitrofurantoin gibi bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Bu antibiyotikler prostata az geçseler de mesane kaynaklı bakteriüriyi tedavi edebilirler. Prostat masajı sonrasında alınan idrarda ya da PS da bakteri olması kategori II prostatit için tanısaldır. Kategori IIIA KPAS tanısı kültürde üropatojenlerin üretilememesi ile konulur fakat bol lökosit ( çoğunlukla her büyük büyütme alanında 10 dan daha fazla lökosit olması şeklinde tanımlanır ) prostata özgü spesmenlerde ( PS ya da İM-3 ya da her ikisinde ) tespit edilmektedir. Kategori IIIB KPAS tanısı, üropatojenik bakterilerin kültürde üretilememesi ve PS nın mikroskopik muayenesi ya da İM-3 sedimentinde anlamlı lökositin olmaması ile konulur. Dört kap testi prostatitli hastaların tanısal değerlendirilmesinde altın standart olarak kalmış olsa da birçok çalışmada klinisyenlerin az ya da çok oranda bu zaman alıcı ve pahalı testi kullanmadıkları doğrulanmıştır. Premasaj ve postmasaj testi ( ya da iki kap testi ) Weidner ve Ebner tarafından tarif edilmiş ve Nickel tarafından popülarize edilmiş basit,

29 maliyet-etkinlik oranı iyi olan, KP li hastaların tarama ve kategorizasyonunda kullanılan bir testtir (149,150). Hastadan masaj öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrasındaki ilk 10 ml lik idrar alınır. Bu iki idrar örneğinin mikroskobik ve kültür incelemeleriyle, KP ile prezente olan hastaların çoğunun sınıflandırılması imkanı doğacaktır. Retrospektif kişisel seriler ve literatürdeki çalışmalar yeniden gözden geçirildiğinde, Nickel altın standart Meares-Stamey testine kıyasla bu testin % 91 sensitivite ve spesifitesinin olduğunu belirtmektedir (151). Üretral ve PS spesmenlerinin çalışılmaması bu test için sınırlandırıcı bir faktör olarak düşünülebilir. Bununla birlikte klinik üretriti olmayan hastalarda, Krieger ve ark, inflame üretral örneğin toplanmasında İM-1 örneğine kıyasla ucu pamuklu çubuğun kullanılmasının daha etkin olacağını göstermişlerdir. Ancak 235 hastalık serilerinde, her büyük büyütme alanında hastaların ancak % 3 ünde birden fazla lökosit tespit etmişlerdir (85). Alınan üretral spesmenlerin anlamlı üretral inflamasyonu nadiren tespit edebilmesi ve bu grup hastada nadiren kültürde üreme olması, prostatitli hastaların ( klinik üretriti olmaksızın ) klinik tedavi yontemini değiştirmemektedir. Aynı çalışmada PS ile postmasaj idrarını karşılaştırdıklarında, bir ya da her iki testte inflamasyonu olan hastaların, PS incelemesi ile % 76 sı, postmasaj idrarın incelenmesi ile % 82 si tespit edilebilmektedir. Ludwig ve ark, PS ve İM-3 örneklerini topladıkları 328 hastalık serilerinde, prostata spesifik inflamasyonun tespitinde İM-3 ün PS kadar doğru sonuç verdiğini ( % 92 sensitivite, % 99 spesifite) göstermişlerdir (152). Tipik üretral mikroorganizmaların prostatta lokalize olmaları durumunda premasaj ve postmasaj testleri yapıldığında, klinisyenler bunları patojenik kabul etme eğilimindedirler ve bu hastaları tedavi etmektedirler. Üretral ve PS spesmenlerinin incelenmesi ile bakterinin kesin olarak prostatta lokalize olduğunun gösterilmesi uygun olur. Genel bir kaide olarak, PS nın mikroskobik olarak incelenmesi en iyi yöntemdir.

30 Şekil-1: Meares Stamey dört kap testi ve Pre /Post masaj testi (PPMT) Tablo 4. Meares Stamey dört kap testi yorumu Kategori Örnek İM-1 İM-2 EPS İM-3 NIH kategori II Lökosit - +/- + + Kültür - +/-* + + NIH kategori IIIA Lökosit Kültür NIH kategori IIIB Lökosit Kültür * Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir.

31 Tablo-5: Pre ve post masaj testi (PPMT) yorumu Kategori Örnek Pre -M Post-M NIH kategori II Lökosit Kültür ±* ±* + + NIH kategori IIIA Lökosit Kültür NIH kategori IIIB Lökosit Kültür * Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir Mikrobiyolojik Faktörler Geleneksel ve NIH sınıflandırma sistemleri standart üropatojenlerin kültürünün yapılmasına dayanmaktadırlar. Enterobakteriler ( örnegin E. Coli, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ) en sık gözlenen üropatojenleri temsil ederler ve bunları gram (+) enterokoklar takip etmektedirler. Tipik olarak üretrada kolonize olan diğer gr (+) mikroorganizmalar ( Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saphrofiticus, Korinabakteriler ve Bakteroidesler ), semenin de dahil olduğu prostat spesmenlerinde de ( prostata spesifik spesmenlerde, preprostatik masaj spesmenlerine kıyasla koloni oluşturan ünite sayısında 10 kattan fazla artış ) bulunabilir ve bunların prostatik inflamasyon semptom kompleksi ile olan ilişkisi halen açıklığa kavuşmamıştır. Günümüzde bu hastalar kategori III KPAS olarak sınıflandırılmaktadır ancak daha fazla çalışmaya ait sonuçlar ele geçtikçe prostat glandındaki bakteriyel patojenite hakkındaki bilgilerimiz artacaktır.

32 Sitolojik Faktörler Kategori III KPAS nun iki alt tipinin ayırdedilmesi idrar ve/veya PS nın sitolojik değerlendirilmesi ile olmaktadır. İdrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve süspansiyon lam üzerinde büyütmede incelenirken PS nın bir damlası da lam üzerine konularak aynı şekilde incelenir. Mikroskopta gözlemlenen lökositler sayısal olarak değerlendirilir. İnflamatuar KPAS nu noninflamatuar tipten ayırmak için gerekli olan, büyük büyütme alanında gözlemlenen lökositlerin anlamlılığı açısından onaylanmış bir üst sınır değeri bulunmamaktadır. Önerilen limitler 2 ile 20 arasındaysa da, genel görüş PS da her büyük büyütme alanında 10 lökositin bulunmasının normalin üst sınırı olarak kabul edilmesi şeklindedir (6,29, ). Ancak PS daki inflamatuar hücreler zaman ve ejakülasyon sıklığıyla değişmektedir (156). Bir damla prostatik sekresyon ya da idrar sedimentinin değerlendirilmesindeki bir dezavantaj da, hücrelerin küme ya da agregatlar oluşturarak kantifiye edilmelerini gerçekten imkansız hale getirmeleridir. Boyanmamış bir örnekte lökosit tiplendirmesi ( polimorfonükleer lökosit, lenfosit, monosit, makrofaj ) yapılamamaktadır. Doğru sonucun gerekli olduğu durumlarda ( örneğin araştırma yaparken ) lökositler cam hemasitometrede sayılabilir ( her milimetrekaredeki hücreler kantifiye edilebilir ) ya da bu işlemi takiben inflamatuar hücre alt tiplerinin ayrımı için örnek boyanabilir (153) Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini: Alt üriner sistem fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. Tedavi ve ileri testler yapılması kararını etkileyebilir (145) IPSS: Özellikle 50 yaş üstü hastalarda önerilir İdrar sitolojisi: İdrar sitolojisi makroskobik veya belirgin mikroskobik hematürisi olanlarla, irritatif işeme semptomları ve/veya idrarda yanma şikayeti olanlarda endikedir (157).

33 Üretral sürüntü kültürü: Üretral inflamasyonu ortaya çıkarır. Ancak prostatit üretral inflamasyonla beraber olabilir. Üretral sürüntü kültürü prostatit benzeri semptomlarla birlikte üretral rahatsızlık ve/veya dizüri veya şüpheli cinsel ilişki tanımlayan hastalarda endikedir (85) Semen analizi ve kültürü: olabilir. Semen analizinin klinik değeri çok azdır. İnfertilite ile ilgili hastalarda önemi Prostat spesifik antijen ( PSA ): PSA, kategori I ve kategori II bakteriyel prostatitte yükselir. Kategori III prostattitte de bazen yükselebilir, ancak nedeni ve sıklığı bilinmemektedir (158). PSA taraması rektal muayenede anormal bulgusu olan veya yaşı ileri olan hastalara yapılmalıdır (159) Ürodinami: İleri ürodinamik testler rutin değerlendirme için gerekli değildir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrüsör-sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla, tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı/rezidü idrar miktarı anormal olan hastalara yapılabilir (160) Sistoskopi KPAS olan erkeklerin çoğunda sistoskopi klinik deneyimlere dayanılarak önerilmemektedir. Bununla birlikte KPAS dışında patoloji olasılığının bulunması durumunda; irritatif ve obstrüktif işeme semptomları veya anormal ürodinamik bulguları olan ve özellikle hematürili hastalara yapılmalıdır. Bu hastalarda nadiren cerrahi ile düzeltilebilen alt üriner traktus malignitesi, taş hastalığı, üretra darlığı gibi patolojiler tespit edilebilir (161) Görüntüleme:

34 Prostat hastalıklarını değerlendirmek için en uygun yöntem transrektal ultrasonografidir (TRUS). Ancak prostatitte tanı değeri tartışmalıdır. Prostatitle ilişkili olarak heterojen eko yapısı, prostat taşları, prostatik kalsifikasyon, periprostatik venöz pleksusta genişleme, seminal vezikülde uzama, iç septada kalınlaşma tanımlanmıştır. Taş varlığı her zaman prostatiti göstermez. Renkli doppler US ve otomatik bilgisayar analizi ile TRUS etkinliği artırılabilir fakat sonuçlar henüz rutin uygulama için yeterince kesin değildir. TRUS, prostatit benzeri semptomları olan hastalarda; orta hat prostat kistlerinin tanısında, prostatik apse tanı ve drenajında ve tıkalı seminal vezikülün drenajında değerli olabilir (161). Prostat, seminal veziküller, duktus ejekülatoryuslarda patoloji düşünülen hastalara pelvik US, CT veya MR çekilebilir (161) Tedavi Antibiyotikler: Prostatit olgularının % 5-10 kadarında tabloya neden olabilen mikroorganizma izole edilebilmektedir. Buna rağmen birçok üroloğun en sık kullandığı tedavi, kültür sonucundan bağımsız olarak antibiyotiklerdir (32,162). Prostat dokusuna ilaç penetrasyonu; antimikrobiyal molekülün yağda çözünürlüğüne, iyonizasyon derecesine, proteine bağlanma derecesine, büyüklüğüne ve şekline bağlıdır. Asit antibiyotikler, prostatik sekresyonda plazma seviyesinden düşük oranda, alkalen antibiyotikler ise daha yüksek oranda tespit edilirler (163). Trimethoprim, prostat ve doku sıvısında yoğunlaşır, sulfometaksazol ve ampisilin ise yoğunlaşmaz. Florokinolonlar zvitterionik ( ne tam asit, ne de tam baz ) olduğundan, çeşitli ph aralıklarında prostatta yoğunlaşabilirler. Karbenisilin, FDA onaylı tek prostatit ilacıdır, ancak prostatik sekresyonda gösterilememiştir. Aminoglikozidler ise prostatik sekresyonda yoğunlaşmazlar. Akut bakteriyel prostatitte parenteral bakterisidal antibiyotikler, örneğin geniş spektrumlu penisilin deriveleri, 3. Kuşak sefalosporinle beraber veya tek başına aminoglikozidler verilir (164). Hastanın semptomları yatışınca kültüre göre oral antibiyotiğe geçilir. Bu amaçla kinolonlar 2-4 hafta verilebilir (165). Kategori II kronik bakteriyel prostatitte ve kategori IIIA KPAS da eskiden beri kullanılan Cotrimoxazole ün kür oranları % arasında bildirilmiştir ( ).

35 Cotrimoxazole ün trimetoprime karşı bir avantajı yoktur ve ciddi yan etki riski de olduğu için önerilmez (169). Norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin, lomefloksasini içeren kinolon tedavisinin sonuçları daha iyi görünmektedir ve bakteri eradikasyon oranı daha fazladır (162). Ancak uzun dönemde rekürrens fazladır. Yapılan bir çalışmada kronik bakteriyel prostatitli hastalara 28 gün siprofloksasin verilmiş, % 89 oranında eradikasyon elde edilmiştir. Ancak eradike edilmiş hasta oranı dokuz ay sonra % 59 a düşmüştür (170). Daha yeni florokinolonlar olan levofloksasin, gatifloksasin gibi ajanlar atipik patojenlere karşı daha aktiftirler. Ancak henüz güvenilir klinik çalışmalar yoktur (162). Oral kinolonlar kronik bakteriyel prostatitte 4-6 hafta kullanılmalıdır. Hastalar tedavi sonrası periyodik olarak takip edilmeli ve uygun tedavi verilmelidir. Nispeten yüksek dozlar gereklidir ve oral tedavi tercih edilir (162). Kronik bakteriyel prostatitte gram-negatif etkinliği iyi olmasına rağmen aminoglikozidler önerilmemektedir. Çünkü sadece parenteral formu vardır. Doza bağımlı toksisite oluşur ve iki veya üç dozdan sonra monitörizasyon gerektirir. Ayrıca gram (+) bakterilere karşı etkinliği azdır. Oral β laktam antibiyotikler prostata iyi penetre olamadıklarından ve onlara karşı allerjisi olan hastalarda kontrendike olduklarından dolayı önerilmezler. Eğer bir intrasellüler bakteri saptandıysa ya da şüpheleniliyorsa tetrasiklin veya eritromisin verilmelidir (163). Kategori IIIA KPAS antibiyoterapiye iyi cevap verir (11). Bir oral florokinolon 2 hafta boyunca verilmelidir. Sonra hasta tekrar değerlendirilmeli ve eğer olumlu sonuç alındı ise tedaviye devam edilmelidir. Toplam tedavi süresi olarak 4-6 hafta önerilmektedir (162). Kategori IIIB noninflamatuar KPAS da ve kategori IV asemptomatik inflamatuar prostatitte antibiyotiklerin rolüyle ilgili görüş birliği yoktur (162). Kategori IIIB hastaların bir kısmının antibiyotik tedavisiyle iyileştiği gözlendiğinden, antibiyotiklerle bir deneme yapılması önerilmektedir (171,172) Alfa reseptör blokerleri: KPAS hastaları alt üriner sistem yakınmalarına sahiptir. Bu durum, işeme sırasında mesane boynunun gevşememesine bağlı gibi görünmektedir (9,10). İşeme bozukluğu, idrarın prostatik kanala reflüsüne yol açar, bunun sonucunda inflamasyon ve ağrı gelişir. Mesane boynu ve prostat alfa reseptörlerden zengindir. Bu tedavinin mantığı şu hipoteze

36 dayanır. Alfa adrenerjik reseptör blokajı çıkım obstruksiyonunu düzeltebilir, akım ve intraprostatik duktal reflü düzelebilir (161). Difenoksibenzaminle fenoksibenzamini sırasıyla plaseboyla kıyaslayan iki çalışmada da bu nonselektif α-blokerlerle anlamlı semptomatik iyileşme olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte kabul edilemeyecek sıklıkta yan etkiler görülmüştür (173,174). Selektif α-1 bloker alfuzosin, Qmax ta belirgin artış ve semptom skorunda hafif düzelme sağlamaktadır (175). Bir çalışmada kategori IIIA veya IIIB grubunda bulunan 25 hasta terazosinle 1 ay tedavi edildiğinde % 76 semptomatik düzelme sağlanmış, 2 ay sonra bunların % 58 i asemptomatik olarak kalmış, % 42 sinde ise semptomların nüks etmesi ile tekrar tedavi başlatılması gerekmiştir (176). Alfa blokerler kronik prostatitin tüm formlarında etkilidir. Yalnızca semptomları iyileştirmekle kalmaz, pozitif EPS kültürleri ile tanımlanan rekürrensi de azaltırlar (177). Alfa blokerlerin kısa bir zaman periyodu için verilmesi durumunda semptomlar ve ürodinamik bulguların tekrarladığı gözlenmiştir. Böylece idame tedavisi olarak semptomsuz periyotta en az 6-8 ay önerilmektedir. Böylece doğru terapötik doza ulaşılması sağlanır. Alfa blokerler uzun dönemde α-1a reseptör down regülasyonu ile bu reseptörlerin ekspresyonunu azaltabilir (178) Antiinflamatuar ajanlar ve immünmodülatörler: Kategori III KPAS da prostatik inflamasyon vardır. Semende ve PS da sitokin seviyeleri artmıştır (161,119,179). Nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar, steroidler ve immünsupresifler teorik olarak prostat içindeki inflamatuar parametreleri düzeltir ve semptomlarda düzelme sağlarlar. Nimesulid, ketoprofen, siklooksijenaz inhibitörü rofecoxib, KPAS da faydalıdır fakat çok az hasta tam şifa bulur. İnterstisyel sistitle benzer özelliğinden dolayı tedavide pentosan polisülfat ( antiinflamatuar, glikozaminoglikan ) denenmiş. Bir çalışmada bu ilaç 32 hastaya verilmiş, 6 ay sonra hastalarda % 40 düzelme görülmüştür (180). Çeşitli antiinflamatuar ajanlar, immünmodülatörler ve sitokin inhibitörleri KP de kullanılabilecek potansiyel ilaçlardır, fakat klinik etkinlikleri prospektif klinik çalışmalarla belirlenmek zorundadır.

37 Çizgili kas gevşeticiler: KPAS nun, perinede ve pelvik tabanda düz ve çizgili kasta nöromüsküler düzensizliğe bağlı bir fenomen olduğu düşünülmüştür (174). Baklofen ( çizgili kas gevşeticisi ) ile kategori IIIB de % 37 semptomatik rahatlama gösterilmiştir. Kronik abakteriyel prostatitte diazepam ve antibiyotik karşılaştırılmış, aralarında semptomatik rahatlama açısından fark bulunmamıştır (161). Alfa blokerler düz kasları gevşetirken çizgili kas gevşeticileri eklenirse, ilave medikal ve fizik tedavi sağlayacağı savunulmuştur (174) Hormon tedavisi: Prostatın büyümesi ve fonksiyonları, başta androjenler olmak üzere lokal hormonal çevreden etkilenir. Teorik olarak antiandrojenler, 5-α redüktaz inhibitörleri dahil, prostatik glandüler dokuda gerileme, özellikle yaşlı ve BPH veya prostatiti olanlarda işeme parametrelerinde düzelme ve intraprostatik duktal reflüde azalma sağlar (44). KP veya prostatodinalı 4 hastada finasteridin semptomlarda potansiyel düzeltici etkisi gözlenmiştir (181). Kronik prostatitli 41 hastanın 1 yıl plasebo ( % 25, 10 hasta ) ve finasterid ile ( % 75, 31 hasta ) tedavi edildiği çalışmada finasterid grubunda, BPH ve prostatit semptom skorunda düzelme sağlanırken, ağrı skorunda fark bulunmamıştır (182) Fitoterapötik ajanlar: İn vitro araştırmalarda 5-α redüktaz enzimi inhibisyonu ve alfa adrenerjik reseptör blokajı etkisi gösteren, mesane kontraktilitesini etkileyen ve antiinflamatuar özellikli bir çok bitki ekstresi gösterilmiştir (44). Klinik çalışmalarda üç fitoterapötik ajan denenmiştir: Cernilton ( arı polen ekstresi ), quercetin ( doğal bir flavonoid ) ve saw palmetto ( bir palmiye türünün çekirdeğinden elde edilir ). Plasebo kontrollü bir çalışmada, bir aylık quercetin tedavisiyle % 25 semptom skoru düzelmesi sağlanırken, plaseboda bu oran % 20 olarak bulunmuştur (183). Cernilton ile ağrı ve irritatif işeme semptomlarında % 50 den fazla düzelme görülmüştür (184,185). Saw palmetto ile finasteridin karşılaştırıldığı bir çalışmada bir yıl sonunda finasteridin anlamlı etkisine karşılık saw palmetto grubunda anlamlı bir iyileşme izlenmemiştir (186).

38 Allopurinol: Persson ve Ronquist, idrarın prostat kanallarına reflüsünün pürin ve primidin metabolitlerinin prostatik kanallarda yoğunlaşmasını arttırdığı ve inflamasyona neden olduğunu öne sürmüşler (109). Bundan yola çıkılarak, bu metabolitlerin seviyesini azaltan allopurinol tedavide denenmiştir. Yapılan klinik çalışma verileri çelişkili bulunmuştur (187,188) Kombine ilaç tedavileri: KPAS nun etyolojisinin heterojen olduğu teorisinden yola çıkarak, hastalara çeşitli ilaçların kombine verilmesinin daha etkili tedavi sağlayacağı fikri öne sürülmüştür. Ruggeri ve ark, alfa bloker ve antikolinerjiklerin birlikte kullanıldıklarında tek başına verilmelerine göre daha faydalı olduğunu göstermişler (189). Shoskes ve ark, antibiyotik, antiinflamatuar ve nöromusküler ajanların uzun süre aşamalı bir yaklaşımla kullanılmasının efektif ve kalıcı bir tedavi olduğunu bildirmişler (190). Buna karşılık, Tuğcu ve ark, doksazosini tek başına ve ibuprofen ve tiokolşisid ile kombine ederek verdikleri iki grup hastayı plasebo kontrollü karşılaştırmışlar. Her iki grupta plaseboya kıyasla anlamlı iyileşme saptamışlar. Fakat iki grup arasında tedavi etkinliği ve kalıcılığı açısından fark gözlememişler (191) Fizik tedavi: Prostatik masaj: 20. yüzyılın başlarında prostatit için ana tedavi şekli olmuştur. Meares ve Stamey in 1968 deki bilimsel yaklaşımı ile terk edilmiştir. Ancak standart medikal tedavilerin etkisiz kaldığı dirençli KP semptomları olan hastalarda hala popülaritesini korumaktadır. Tedavi edici etkisinin tıkanmış prostat kanallarının drenajını sağlaması, sirkülasyonunu ve antibiyotik penetrasyonunu düzeltmesi olduğu düşünülmektedir (192). Sık ejakülasyon prostat masajıyla aynı fonksiyonu göstererek faydalı olabilir (156) Perineal veya pelvik taban masajı, miyofasial tetik nokta gevşetme tekniği:

39 Kronik prostatitli hastaların çoğunda özellikle de KPAS da özel bazı anatomik bölgelerde rahatsızlık hissi tanımlanmıştır. Anderson, uzamış ya da kronik gerilim, distansiyon ya da kas bantlarında distorsiyonun ağrıdan sorumlu tetik noktaların oluşumuna sebep olduğuna inanmaktadır (123). Bu tetik noktalara tedavide; ısı terapisi, masaj, iskemik kompresyon, germe, anestezik injeksiyonu, akupuntur, elektronöral düzenleme, gevşeme egzersizleri, yoga, hipnoz gibi beyin-vücut etkileşimleri kullanılır. Yalnızca alternatif tedavilerdir ve plasebo etkileri vardır (161) Biofeedback: KPAS ile birlikte olan işeme ve ağrı yakınmaları muhtemelen işeme sırasındaki psödodissinerji veya tekrarlayan perineal kas spazmı sonucudur. Biofeedback, bu süreci iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu konuda kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır Minimal invaziv tedaviler: Balon dilatasyon: Bu tedavinin etkisi asla kanıtlanamamıştır ve balon dilatasyon klinik pratiğe girmemiştir. Bir çalışmada, 5 hastada prostatik hipertermi ve balon dilatasyonu kombine edilerek, bir hastada belirgin, üç hastada ise kısmi düzelme sağlandığı bildirilmiştir (193). Başka bir çalışmada ise bu tekniğin faydası gösterilememiştir (162) Minimal invaziv cerrahi: Kronik nonbakteriyel prostatitli hastalarda Transurethral Needle Ablation ( TUNA ) ve neodymium:yttrium-aluminium-garnet ( Nd-YAG ) lazer ile belirgin fayda sağlandığını bildiren çalışmalar vardır (194). Ancak kontrollü çalışmalar yoktur Mikrodalga hipertermi ve termoterapi: Mikrodalga işlemi yoluyla prostatın ısıtılmasının inflamatuar sürecin doğal çözülme süresini kısalttığı, beraberinde kronik inflamasyon alanında fibrozis veya skar oluşumunu hızlandırdığına inanılmaktadır. İlave olarak ısı tedavisi, transüretral mikrodalga

40 termoterapi ile yüksek derecelerde uygulanarak, inflamasyon gösteren prostat glandından gelen ağrı duyusunu taşıyan afferent sinir fibrillerini değiştirebilir ( intraprostatik sempatektomi ). Prostat glandındaki kültürde üremeyen bakterileri mikrodalga enerjisi öldürebilir. Transrektal mikrodalga hipertermi tedavisi ile % 75 semptom düzelmesi sağlandığı bildirilmiştir (195). Isı tedavisi umut verici bir tedavi yaklaşımıdır, fakat geniş çaplı çalışmalar yapılıncaya kadar, yalnızca dirençli veya aşırı yakınması olanlarda kullanılmalıdır Cerrahi: Hastaların incelenmesi sırasında tanı konulan özel bir endikasyon bulunmadıkça KP li hastaların tedavisinde cerrahi önemli bir rol oynamaz. Bu endikasyonlar sistoskopi veya TRUS ile konur. Ürodinamide mesane boynu darlığı saptanarak endoskopik insizyon yapılanların fayda gördüğü bildirilmiştir (12). Dirençli ve tekrarlayan KP hastaları için radikal transüretral prostat rezeksiyonu ( TURP ) önerilmiştir (196). Radikal retropubik prostatektominin az sayıda KPAS hastasında faydalı olduğu gösterilmiştir (197). Halen yeterli sayıda klinik seriler ve uzun süreli takip serileri yoktur. Bu tip cerrahi uygulamalar güncel bilgilerle önerilemez Ürodinamik Laboratuar Testleri Ürodinamik çalışmalar, alt üriner sistemin depolama ve işeme fonksiyonlarını araştırmak ve bu sistemde ortaya çıkabilecek problemler hakkında bilgiler elde etmek için yapılan bazı testlere verilen addır. Bu testler sonucunda mesane ve sfinkter fonksiyonları hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkün olmaktadır. Üriner semptomlara yönelik hasta öyküsü genellikle doğru olmayabilir ve hekimi yanlış yönlendirebilir. İşeme günlüğü, alt üriner sistem değerlendirmesinde önemli derecede tavsiye edilen bir tanı aracıdır. Güvenilir bir yorum için en az 2-3 gün süresince kaydedilmelidir (198,199). Hasta günlük sıvı alımını, idrar yapma sıklığını, miktarını, gece idrar yapma sayısını, idrar kaçırma durumunu ve idrar kaçırırken ne yapmakta olduğunu kaydeder. Maksimum işenen volüm ve mesane kapasitesi hakkında fikir verir. Ürodinamik incelemeler çeşitli bölümlerden oluşur. Her hastaya bütün testler uygulanmamalı, mesanenin değerlendirilmesi düşünülen fonksiyonu ile ilgili test ya da testler seçilmelidir. Ürodinamik testleri aşağıdaki ana başlıklar altında inceleyebiliriz:

41 1. Üroflovmetri 2. Sistometri 3. Kaçırma noktası basınçları 4. UPP ( Üretral basınç profili ) 5. Basınç Akım Çalışmaları 6. Pelvik EMG 7. Video ürodinami 8. Ambulatuar ürodinami Üroflovmetri ve rezidüel idrarın değerlendirilmesi: İdrar akım hızını ölçmek için yapılan noninvaziv bir testtir. Mesanenin boşaltım fonksiyonu hakkında fikir verir Günümüz üroflovmetrilerinde ölçüm için ağırlık transducerleri veya dönen disk metodu kullanılmaktadır. Hasta özel bir kabın içine idrarını yapar, bu kap transducer vasıtasıyla bilgisayara bağlıdır veya dönen bir diskin üzerine yapılan idrar sonrası diskin sabit bir hızla dönmesi için gerekli kuvvet miktarı ve bu gücün akım ile oranlaması ile sonuçlar elde edilir. Üroflov yapılacak hasta iyi hidrate olmalı ve mesanesi iyice dolu olmalıdır. İşenen idrar hacminin 150 ml nin altında kaldığı hallerde yorum yapmak zor olup yanlış tahminler yapılabilir. Hastanın her zamanki akımlarına benzer bir akım tespit etmek önemlidir ve böyle olup olmadığı hastaya sorulmalıdır. Güvenilir bilgi için test 2-3 kez tekrar edilmelidir (200,201). Yapılan idrar hacmi ve hızı otomatik olarak ölçülür, işeme eğrisi grafik olarak belirlenir. Hastanın işediği idrar miktarı olan işenen hacim Vcomp olarak; ölçülebilen akımın ortaya çıktığı zaman süreci akım süresi TQ olarak; hastanın işeme süresince idrar yapmak için uğraştığı total süre işeme zamanı T100 olarak; hastanın idrarını yaparken ulaştığı en yüksek hız Qmax olarak; işenen idrar hacminin akım süresine bölünmesiyle elde edilen değer olan ortalama akım hızı Qave olarak ifade edilmektedir. Normalde idrar akım hızı erkeklerde ml/sn, kadınlarda ml/sn dir. Bu değerlerin ilerleyen yaşla birlikte azalacağı unutulmamalıdır. Genellikle ml/sn den az olan bir akım hızı patolojik kabul edilir.

42 Üroflovmetri tanı koyma amaçlı kullanılmaz daha ziyade, rezidüel idrar ölçümüyle birleştirildiğinde, işeme eyleminin etkinliğini taramada hızlı ve ekonomik bir araç olarak karşımıza çıkar. Çünkü, idrar akım hızı detrüsör adalesinin kasılmasına, üretral açıklık ve sfinkter gevşemesine bağlıdır. Üroflovun düşük olması detrüsör adalesinin iyi kasılamamasına, sfinkterlerin yeterince gevşeyememesine veya mesane boynundan itibaren eksternal üretral meatusa kadar herhangi bir yerde mevcut bir obstrüksiyona bağlı olabilir. BPH, üretra darlığı, detrüsör-sfinkter-dissinerjisi ( DSD ), atonik mesane ve diabetik sistopati üroflovun değişik etyolojilere bağlı azaldığı çeşitli hastalıklardır. Anormal üroflovmetrisi olan hastalarda, işeme problemlerinin izahı açısından daha ileri tetkik yapmak gerekir Sistometri: Mesanenin depolama fonksiyonunu ve dolum fazında mesanenin hassasiyetini anlamak için yapılan çok önemli bir testtir. Sistometri süresince, mesane dolarken ortaya çıkan basınç ölçüldüğü gibi kendiliğinden veya provakasyon testleri ile ( öksürme, su sesi, elleri ıslatma, pozisyon değiştirme gibi ) ortaya çıkabilen istemsiz kasılmalar da gösterilebilir. Bu tetkik sayesinde mesane kapasitesi, mesane içi basınç, mesanenin hassasiyeti ve kompliansı rakamsal olarak ve eğriler halinde kaydedilir. Sistometri aletine bağlı basınç veya ağırlık transduceri vardır. Ölçümler bu cihazlar vasıtasıyla otomatik olarak yapılırken tetkiklerle ilgili çeşitli grafikler izlenip bazı manevralar yaptırılıp mesanenin bunlara yanıtı izlenebilir. Sistometri esnasında mesaneyi doldurmak için sıvı veya gaz kullanılır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan izotonik NaCl verilerek yapılan sistometridir. Sistometri esnasında kullanılan sıvı vücut sıcaklığına eşit ya da yakın olmalıdır. Dolum hızı ICS tarafından standardize edilmiştir: <10 ml/dk yavaş dolum ml/dk orta hız dolum >100 ml/dk hızlı dolum Sistometriye başlamadan hastaya idrar yaptırılır. Bunu takiben takılan kateter ile önce mesanede rezidüel idrarın kalıp kalmadığı araştırılır. Sonra da işleme başlanır. Tetkik mesaneye takılan iki yollu bir kateter ve rektal yoldan konan bir rektomanometri kateteri yardımıyla yapılır. Genellikle 6-12 F kateterler kullanılır. Mesaneye konan kateterin bir ucu içeriye sıvı gönderen pompaya diğeri de basınç transducerına bağlıdır. İntraabdominal

43 basıncın ölçüldüğü balonlu veya valvli rektal tüp de yine başka bir basınç transducerına bağlanır. Böylece hem intravezikal basınç (Pves), hem intraabdominal basınç (Pabd), hem de ikisinin farkı olan gerçek detrüsör basıncını ( Pves-Pabd= Pdet) saptamak mümkün olur. Mesane belirli bir hızla sıvı vermek suretiyle doldurulur. Mesane duyumu, dolum esnasında hastaya mesane dolum derecesini fark edip etmediği sorularak değerlendirilir. Sistometriye başlayıp, mesane doldurulurken hastadan ilk defa idrar hissettiği anda bunu bildirmesi istenir. Bu değer ilk idrar hissidir. İlk idrar hissinin 50 cc den sonra ortalama ml de gelmesi beklenir. Daha sonra hastanın idrarının geldiği ve işeme isteğinin olduğu ancak tutabildiği normal idrar hissi, daha da sonra sürekli idrarını yapma isteği ve kaçırma korkusunun olduğu kuvvetli idrar isteği, sonra tutamayacak gibi çok sıkıştığı urgency ve eğer ortaya çıkarsa ağrı hissi kaydedilebilir. Bu kayıtlara dayanarak hastada hipersensitif ( hacimler düşüktür ) ya da hiposensitif ( hacimler yüksek, duyu azdır ) mesane olduğu sonucuna varılabilir. Normal bir insanda mesane kapasitesi ml olup, çocuklarda (yaş+2)x30 formülüyle hesaplanabilir. Her insanın üç farklı mesane kapasitesi vardır. Birincisi sistometrik kapasite ( dolum sistometrisinin sonunda elde edilen hacim ), ikincisi hastanın artık idrarını kesinlikle tutamayacağını ifade ettiği anda ölçülen miktar olan maksimum sistometrik kapasite ve sonuncusu olan anestezi altında mesanenin doldurulabildiği en fazla sıvı miktarını gösteren anestezik kapasitesidir. Mesane kompliansı, belirli bir hacim değişikliğine karşın mesane basıncında gözlenen değişiklik olarak tanımlanır. İşlem bitiminde hacim değişikliğinin ( V) basınç değişikliğine ( Pdet ) bölünmesiyle hesaplanır. Komplians= V/ Pdet ve ml/cmh 2 O cinsinden ifade edilir. Azalmış mesane kompliansı bu değerin 20 ml/cmh 2 O nun altında olması olarak tanımlanır. Mesane kompliansı düşük ise hipokomplian, yüksek bulunursa hiperkomplian mesaneden bahsedilir. Komplians azalmışsa basınç/hacim eğrisi dikleşir ve düşük hacim artışlarında basınç hızla yükselir (202). İstemsiz kasılmalar ve detrüsör hiperaktivite kavramı: Detrüsör stabilitesi MSS nin mesane işlevini kontrolündeki bütünlüğü yansıtır. Anstabil mesane denildiğinde, ya spontan olarak kasılan ya da dolum sistometrisi sırasında idrarını tutmaya çalışan hastalarda uyarıcı yanıt olarak kasılan mesane akla gelir. Nörolojik bir hastalığı olan kişilerde görüldüğünde detrüsör hiperrefleksisi, nörolojik rahatsızlığı olmayanlarda ise detrüsör instabilitesi adını alır (202).

44 Mesane instabilitesi asemptomatik olabilir, ancak tipik olarak sık idrara çıkma, gece idrara kalkma, ani idrar sıkıştırması ve buna bağlı idrar kaçırma semptomlarına yol açar. İdyopatik detrüsör aşırı aktivitesi; Pdet de en az 15 cmh 2 O dan daha fazla bir artış olması veya ani idrar sıkıştırması ile beraber görülen herhangi bir istemsiz basınç artışı olarak yorumlanmaktadır (203,204) Kaçırma noktası basınçları VLPP: Valsalva ile idrar kaçırma tayini Mesaneyi 6 F çift lümenli kateter kullanarak 200 ml doldurup hastadan valsalva manevrası yapması istenir. Kaçak olursa kaydedilir. Kaçak olmazsa aynı işlem 250 ml de tekrarlanır. Kompliansı normal olan bir mesanede abdominal basınç 250 cmh 2 O ya kadar çıksa bile normal bir üretradan idrar kaçağı olmaması gerekir. VLPP 90 cmh 2 O üzeri anatomik stres inkontinans, VLPP 60 cm su altı sfinkter yetmezliği için güvenilir bir kriter olarak kabul edilmektedir (205). Detrüsör kaçırma noktası basıncı ( DKNB ): Nörojen mesanesi olan bir hastanın mesanesindeki basınç yükselmesiyle birlikte idrarını kaçırdığı andaki basınçtır. Bu değer ile üst üriner sistem bozuklukları arasında korelasyon vardır. DKNB> 40 cmh 2 O olduğunda üst üriner sistem risk altındadır (206). Yüksek DKNB varlığında aynı zamanda reflüyü belgelemek için videoürodinami yapılmalıdır Üretral basınç profili ( UPP ): Bu incelemenin sadece çok sınırlı bir yeri vardır. Patolojik bulguları gösteren parametrelerde görüş birliği sağlanamamıştır (207) Basınç Akım Çalışmaları: Üroflovmetrinin işeme problemli hastanın değerlendirilmesinde sınırlı bilgi vermesinden dolayı, doğru tanıyı koymak için atılması gereken bir sonraki adım basınç akım çalışması yapmaktır. Mesanenin boşaltma fonksiyonu ile ilgili en doğru bilgiler

45 basınç akım çalışması yapılarak, yani mesane içi basınç kaydedilirken hastanın idrarını yapması ve idrar akım hızının kaydedilmesi ile saptanır. Ayırt edilmesi diğer ürodinamik testlerle çok zor olan idrar akımındaki azalma bulgusunun detrüsör kasılmasındaki bir soruna mı yoksa mesane çıkışından sonraki bir obstrüksiyona mı ( örn:bph ) bağlı olduğunu anlamak için ideal bir yöntemdir (208). Basınç akım çalışması genellikle 6 veya 7 F çift lümenli ince bir kateter yardımıyla yapılır. Aynı anda karın içi basıncı ölçebilmek için de rektumdan balonlu bir kateter takılmalıdır. Hastaya standart bir sistometri yapılıp, mesane kapasitesine kadar doldurulduğunda hastaya iyice rahatlaması ve mümkün olduğunca günlük yaşantısındaki gibi yani her zaman yaptığı tarzda idrar yapması söylenir. Bu işlem sonucunda hem kasılma gücü hem de idrarın akım hızı ortaya çıkar. Böylece hastanın sorununun detrüsörden mi yoksa infravezikal bir obstrüksiyondan mı kaynaklandığı anlaşılmış olur. Detrüsör açılma anı basıncı, akım ölçümüne başlandığı an kaydedilen detrüsör basıncıdır. İnfravezikal tıkanıklığı olan hastalarda yükselme eğilimindedir ve 80 cmh 2 O dan fazla olan basınçlar çıkış tıkanıklığını gösterebilir (209). Maksimum akımdaki detrüsör basıncı (PdetQmax), akım hızı maksimum olduğu zamanki işeme kasılmasının büyüklüğüdür. Eğer bu basınç 100 cmh 2 O dan fazla ise, akım hızı normal olsa bile çıkış tıkanıklığına işaret eder (209). Bu çalışmalar sonucunda idrar akım hızı düşük, mesane içi basınç yüksek ise obstrüksiyon; hem akım hızı hem de mesane içi basınç düşük ise detrüsör yetersizliği düşünülür. Normal bir erkek genellikle cmh 2 O Pdet ile işerken, kadınlar tipik olarak daha düşük basınçlarla işerler (200). Tıkanıklık için tanısal olacak kritik bir basınç ve akım değeri üzerinde fikir birliği yoktur. Fakat Qmax 10 ml/sn nin altında iken Pdet değeri 100 cmh 2 O nun üzerinde olan bir hastada tıkanma olduğu fazla tartışma götürmez. Asıl zorluk şüpheli sonuç elde edilen hastalarda yaşanır. Bu konuda çeşitli nomogramlar kullanılır. ICS tarafından standart bir nomogram önerilmiştir (208,210). BOOI ( Bladder outlet obstruction index ) = PdetQmax - 2Qmax formülüyle hesaplanan mesane çıkımı obstrüksiyon indeksi sonucuna göre; BOOI >40 obstrüksiyon var BOOI < 20 obstrüksiyon yok BOOI şüpheli

46 BCI (Bladder contractility index ) = PdetQmax + 5Qmax formülüyle hesaplanan mesane kontraktilite indeksi sonucuna göre; BCI >150 - hiperkontraktil BCI <100 - hipokontraktil BCI normokontraktil Formülleri kullanılarak obstrüksiyon veya detrüsör yetersizliği tanıları değerlendirilir Pelvik Elektromiyografi ( EMG ) Eksternal sfinkter fonksiyonunu direkt olarak ortaya koyabilen tek testtir. İdrar yapma sorunlarıyla başvuran hastalara yapılacak ürodinamik tetkikin önemli bir parçasıdır. Normal zamanlarda istirahat halindeyken eksternal sfinkterin EMG aktivitesi sürekli olarak düşük bir bazal seviyede seyreder. Bu durum sadece miksiyon yaparken değişir. Uykuda bile düşük bir bazal EMG aktivitesi mevcuttur. Karın içi basıncın arttığı durumlarda inkontinansa yol açmamak için eksternal sfinkterin daha çok kasıldığı yani EMG aktivitesinde artış olduğu gözlenebilir. Oysa işeme esnasında eksternal sfinkterin EMG aktivitesinin tamamen azaldığını ve işeme bitip mesane boşaldıktan sonra EMG aktivitesinin tekrar bazal seviyeye çıktığını görmek mümkündür. EMG yaparken günümüzde yüzeysel veya iğne elektrotları kullanılmaktadır. İğne elektrotları ile daha hassas sonuçlar almak mümkünse de takılırken hastaya acı vermesi ve yerinden oynayınca tekrar takabilmek için hastaya yine aynı rahatsızlığı yaşatmak açısından cazip değildir. Yüzey elektrotları daha az hassas olarak kabul edilse de rutin bir ürodinamik çalışma için yeterli olmaktadır. Bir hastada bilinen bir nöropati varsa o zaman detaylı ve hassas sonuç veren iğne elektrotlarını kullanmak yararlı olabilir. Ürodinami esnasında EMG yapmanın pek çok yararı vardır. Özellikle detrüsör sfinkter dissinerjisi tanısı koyarken çok önem kazanır. Normalde miksiyon esnasında yani detrüsör kasılırken dış sfinkterin gevşemesi gerekir. Oysa bu hastalarda aksine dış sfinkter kasılı kalır. Yine EMG nin normal olması hastanın perineal kaslarını istemli olarak normal bir şekilde kasması kortikospinal traktın sağlam olduğunu gösterir Videoürodinami

47 Ürodinamik ölçüm ve testler yapılırken aşağı üriner sistem de radyolojik olarak görüntülenirse bu tetkike videoürodinami adı verilir. En az artefaktın olduğu en doğru tanının konabildiği ürodinaminin altın standardıdır. Ancak oldukça pahalıdır, deneyimli personele ihtiyaç duyulur ve kompleks yapıları vardır. Videoürodinami ile aşağı üriner sistemin hem fonksiyonu incelenmekte hem de anatomisi görüntülenmektedir. Standart ürodinamik testler ile tanısını koymakta güçlük çekilen detrüsör sfinkter dissinerjisi gibi antiteler, obstrüksiyonların yer ve uzunlukları, mesane desensusu, vezikoüreteral reflü gibi durumlar bu tetkik yardımıyla kolaylıkla tespit edilebilmektedir. Videoürodinaminin en önemli avantajı ürodinamik parametrelerin radyolojik verilerle korele edilebilmesidir Ambulatuar ürodinami Birçok biyolojik sistemde olduğu gibi mesane de depolama fonksiyonunu uzun bir zaman dilimi içinde yaptığından laboratuar şartlarında kısa sürede ve bir anlamda suni bir ortam yaratılarak yapılan tetkiklerin gerçek fizyolojik olayları yeterince yansıtmayacağı düşünülmüş ve ambulatuar ürodinami sistemleri geliştirilmiştir. Burada amaç gün boyunca hastanın tamamen kendi koşullarıyla ortaya çıkan verileri kaydetmek ve bu doğal verilerin ışığında bir tanı koyabilmektir. Ancak özel cihazlar ve hastayı yönlendirecek tecrübeli bir ürodinami ekibine gereksinim vardır. Ayrıca yapılan birçok araştırma sonucunda da görülmüştür ki bazı özel şartlar dışında klinikte yapılan ürodinamik testler de mesane disfonksiyonlarını yeterince gösterebilmektedir. 3. YÖNTEM ve GEREÇ Mart Temmuz 2007 tarihleri arasında polikliniğimize prostatit düşündüren alt üriner sistem semptomları ve ağrı ile başvuran yaş arası hastalar değerlendirildi. Bütün hastalara ayrıntılı anamnez, parmakla rektal muayeneyi de içeren tam bir fizik muayene, nörolojik muayane, tam idrar tahlili ( TİT ) ve idrar kültür antibiogramı ( İKAB ) içeren basit değerlendirme yapıldı. Amerika Ulusal Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü nün ( NIDDK ) tanı kriterlerine göre çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygun olan hastalar incelendi ( Tablo 6 ). İdrar tahlilinde lökosit saptanmayan ve kültüründe üreme olmayan hastalara dört kap testi yapıldı. EPS veya İM-3 de

48 mikroorganizma ve lökosit saptanmayan veya bir büyük büyütme alanında <10 lökosit saptanan hastalara kategori IIIB KPAS tanısı konuldu. Diğer patolojiler dışlandıktan sonra kategori IIIB KPAS tanısı konulan 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalara NIH-KPSİ skoru doldurtuldu, üroflov ve ultrasonografi ile prostat boyutu ve postmiksiyonel rezidü idrar ölçümü yapıldı. Kırk hastaya ürodinamik inceleme yapıldı. Çalışma öncesi 3 günlük işeme günlüğü doldurtuldu. İnceleme kliniğimizde mevcut bulunan Life-Tech, Inc. model multikanallı ürodinami cihazı ( MMS Solara, Ankara, Türkiye ) kullanılarak yapıldı. Hastalara testin neden yapıldığı, ayrıntıları ve aşamaları anlatıldı ve yazılı onam formu alındı. Uluslararası Kontinans Derneğinin standart önerilerine göre ürodinamik inceleme yapıldı (200). Tüm hastalara spontan sıkışmalarını takiben üroflov ve postmiksiyonel rezidü idrar ölçümü yapıldı. Mesaneyi doldurmak ve basıncını ölçmek için 8 F dual lümenli kateter kullanıldı. Standart balonlu kateter abdominal basıncı ölçmek için rektal yoldan takıldı. Takiben infüzyon hızı 50 ml/dk olacak şekilde vücut ısısındaki izotonik NaCl kullanılarak hasta sırtı üstü yatar pozisyonda dolum sistometrisi yapıldı. Mesane doldurularak ilk idrar hissi ( ml ), inhibe edilemeyen detrüsör kontraksiyonları, mesane kapasitesi ( ml ), komplians ( ml/cmh 2 0 ) değerleri kaydedildi. Detrüsör basıncı bilgisayar tarafından Pdet= Pves- Pabd formülüyle otomatik olarak hesaplandı. Pelvik taban elektromyografi yüzeyel elektrotlar kullanılarak yapıldı. Maksimum sistometrik kapasiteye ulaşıldıktan sonra dolum sistometrisine son verildi. Takiben hastalara oturur pozisyonda veya ayakta iken basınç akım çalışması yapıldı. Detrüsör kontraktilitesi, maksimum akımdaki işeme basıncı, maksimum idrar akım hızı ve işeme sırasındaki EMG aktivitesi kaydedildi. Maksimum akım hızı ( Qmax ) >15 ml/sn, akım eğrisi normal ve işenen volüm >150 ml ise üroflov normal kabul edildi. Hipersensitivite tanısı, mesane ve pelvik bölgede ağrı ile birlikte mesane kapasitesinin 300 ml nin ve ilk idrar hissinin 100 ml nin altında olması durumunda konuldu. İdyopatik detrüsör aşırı aktivitesi; ani idrar hissi ve idrar kaçırmayla ilişkili detrüsör basıncında istemsiz bir artış veya bu his olmadan basınçta 15 cmh 2 O ve üstünde bir artış olması olarak tanımlandı. Mesane kompliansı Uluslararası Kontinans Derneği tarafından önerilen standartlara uygun olarak hesaplandı. Hesaplanan değer < 20 ml/cmh 2 O ise hipokomplian mesane tanısı kondu (202). Ürodinamik obstrüksiyon, Uluslararası Kontinans Derneği nomogramı ve mesane çıkım obstrüksiyon indeksine (BOOI= PdetQmax 2 Qmax) göre tanımlandı (207,208).

49 Psödodissinerji tanısı distal sfinkter seviyesinde obstrüksiyon ile sfinkter EMG de intermitten artış şeklinde tanımlandı. İncelemeler sonucu obstrüktif bulgular saptanan hastalara α-reseptör blokeri ( terazosin 5 mg tb 1x1 ), anstabil mesane veya overaktif mesane gibi depolama bozukluğu saptananlara antikolinerjikler ( tolterodin 2 mg tb 1x1 ), detrüsör sfinkter dissinerjisi olanlara diazepam 5 mg cap 1x1 verilmesi planlandı ( Şekil 1 ). Ürodinamik anomali tespit edilmeyenlere klasik algoritme göre tedavi verildi ( Şekil 2 ). Tablo 6. Amerika Ulusal Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü nün (NIDDK) tanı kriterleri Çalışmaya alınma kriterleri > 18 yaş erkek hasta Pelvik bölgede ( penis, skrotum, perineum, inguinal bölge, suprapubik alan vb ) en az 3 aydır devam eden ağrı ya da rahatsızlık hissi Çalışma dışında bırakma kriterleri Genitoüriner traktusta kanser Aktif üriner sistem taş hastalığı Genitoüriner sistemin Herpes enfeksiyonu

50 Son 3 ay içerisinde bakteriüri varlığı (orta akım idrarında en az koloni) Son 3 ay içerisinde antibiyoterapi kullanmış olmak Perirektal inflamatuar hastalıklar İnflamatuar barsak hastalığı Pelvik radyoterapi veya sistemik kemoterapi hikayesi İntravezikal kemoterapi hikayesi Son 3 ayda üriner traktın dokümente edilmiş gonore, chlamydia, mycoplasma ya da trikomonas ile enfeksiyonu Son 3 ay içerisinde teşhis edilmiş epididimit Üretral striktür (< 12Fr ) Nörojenik mesane hikayesi Son 3 ay içerisinde geçirilmiş prostat cerrahisi ( sistoüretroskopi hariç ) varlığı Kategori IIIB KPAS Ürodinamik incelemeler Obstrüktif bulgular Anstabil mesane Psödodissinerji Normal bulgular Overaktif mesane Terazosin 5 mg tb Diazepam 5 mg cap 1x1 Klasik tedavi Tolterodin 2 mg tb 1x1 Şekil 1. Ürodinamik bulgulara göre tedavi şeması Kategori IIIB kronik prostatit klasik tedavi algoritması

51 Antibiyoterapi ( 4-6 hafta ) Alfa bloker Üçlü tedavi ( Analjezik, kas gevşetici, α bloker ) İyileşme Tedaviye devam akupunktur ) Şekil 2. Klasik tedavi şeması Cevap yoksa Destekleyici tedavi 1 ) Relaksasyon egzersizleri 2 ) Psikoterapi 3 ) Yaşam stili değişimi 4 ) Alternatif tedaviler ( Obstrüktif semptom ve bulguları olan ve tedaviye yanıt vermeyen hastalara 12-Fr fleksibl sistoskopla ( Wolf, Germany ) üretrosistoskopi yapıldı. Hruz un tanımladığı şekilde mesane boynunun görünümü; dolum fazı sırasında dinamik olarak değerlendirilmesi yanında, hastada mesane dolumu hissi olduğunda statik olarak değerlendirildi. Mesane boynu düzeyinde obstrüksiyon derecesini değerlendirmek için standardize edilmiş bir metod olmadığından mesane boynu hipertrofisi endoskopik görünümün seviyesine göre şöyle tanımlandı; normal, orta veya ciddi obstrüksiyon ( Şekil 3 ). Sadece mesane boynunun görünümü dinamik olarak endoskopik dolum sırasında ve statik olarak mesane tam dolduğunda aynı kalırsa orta veya ciddi mesane boynu hipertrofisi tanımı yapıldı (211). İstatistiksel İncelemeler İstatistiksel analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların

52 ( ortalama, standart sapma ) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Normal açıklıkta rahat Normal görünümde ve yeterli mesane boynu, sistoskobun pasajı Orta decede Dar g Dar görünümde mesane boynu, mesane boynu sistoskobun pasajı rahat hipertrofisi