YENİ İNSÜLİN PREPARATLARI (ÇOK KISA ETKİLİ VE DAHA UZUN ETKİLİ ANALOG İNSÜLİNLER NE GETİRİYOR?)

Transkript

1 YENİ İNSÜLİN PREPARATLARI (ÇOK KISA ETKİLİ VE DAHA UZUN ETKİLİ ANALOG İNSÜLİNLER NE GETİRİYOR?) Dr. Mustafa Kulaksızoğlu Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

2 İnsülin Kullanım Oranları Artıyor Tedavisiz Diyet OAD İnsülin Herbal DM süresi (yıl) TURDEP-I (%) ±7.3 TURDEP-II (%) ±5.7 Satman I and TURDEP Study Group 2010

3 Dünyadaki Durum Tip1-2 DM T1D 1* T2D 2 4 Norway: 7.9% UK: % Sweden: 8.0% Netherlands: 7.5% Denmark: 7.9% Latvia: 8.3% Germany: 7.4% Austria: 8.2% Ukraine: 7.4% France: 8.0% USA: 7.5% Greece: 7.6% Italy: 7.5% Canada: 7.9% 3 UK: 8.4% 3 Portugal: 9.7% 2 Sweden: 8.7% 2 Germany: 7.5% 3 Poland: 9.0% 2 Romania: 9.9% 2 Russia: 7.7% 3 South Korea: 8.0% 3 USA: 8.0% 3 Spain: 8.0% 3 Italy: 8.0% 3 Greece: 9.0% 2 China: 7.6% 3 Turkey: % 2,3 India: 8.6% 3 New Zealand: 8.3% Latin America: 8.5% 4 1. McKnight et al. Diabet Med 2015;32: ; 2. Oguz et al. Curr Med Res Opin 2013;29:911 20; 3. Polinski et al. BMC Endocr Disord 2015;15:46; 4. Mendivil et al. Curr Med Res Opin 2014;30:

4 Tip 2 DM li Hastalarda Hedefe Ulaşma Durumu Son ölçülen ortalama HbA1c: %8.57 (±2.19) Son ölçülen ortalama AKŞ: (±78.91) H.,İlkova5.yıl IDMPS sonuçları 2013

5 İntensif Konvansiyonel Tedavi Çalışma (HbA 1c intensif vs. konvansiyonel) Mikrovasküler komplikasyonlar Kardiyovasküler komplikasyonlar Mortalite UKPDS 33 1,2 (7.0% vs. 7.9%; T2D) DCCT/EDIC 3 5 (7.2% vs. 9.1%; T1D) ACCORD 6,7 (6.4% vs. 7.5%; T2D) ADVANCE 8,9 (6.3% vs. 7.0%; T2D) VADT 10,11 (6.9% vs. 8.4%; T2D) İlk çalışma T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes 1. UKPDS Lancet 1998;352:837 53; 2. Holman et al. N Engl J Med 2008;359: ; 3. DCCT N Engl J Med 1993;329:977 86; 4. Nathan et al. N Engl J Med 2005;353: ; 5. Orchard et al. JAMA 2015;313:45 53; 6. Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358: ; 7. ACCORDION CV Mortality Drops, Eye Benefits Remain in Follow-up. Medscape. Dec 09, 2015; 8. Patel et al. N Engl J Med 2008;358: ; 9. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371: ; 10. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129 39; 11. Hayward et al. N Engl J Med 2015;372: Uzatılmış Çalışma

6 Tip 2 diyabetin ve komplikasyonlarının tedavisi major ekonomik bir yük oluşturmaktadır 2011 de,tüm dünyada sağlık harcamalarının ~11% (~$465B) i diyabet tedavisine harcanmıştır , ABD de diyabete tedavisi harcamalarının sadece 10.6% sı diyabet ilaçlarına harcanmıştır 3 4.1x kat x kat 2.5x kat x kat 1723 Tüm sigortalı hastalar Komplikasyonsuz Mikrovasküler diyabetler komplikasyonlu diyabetler Hasta başı yıllık maliyet 1 Makrovasküler komplikasyonlu diyabetler Makro ve mikrovasküler komplikasyonlu diyabetler Based on an exchange rate of 1 Euro = US dollars. Exchange rate as of 30 Oct Liebl et al. Dtsch Med Wschr 2001;126: (CODE-2 Study); 2. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition. Accessed November 2013; 3. American Diabetes Association Diabetes Care 2008;31:

7 Diyabet hakkındaki araştırmalar yükselişte The ascent of diabetes research. The lines represent the number of publications resulting from a search of PubMed with the term diabetes or cancer in the title up to The solid line shows diabetes publications and the dashed line shows cancer publications for the sake of comparison. Clapham JC (2014) Type 2 Diabetes: Prospects for Our Grandchildren? J 9Diabetes Metab Disord Control 1(4): DOI: /jdmdc

8 İnsan İnsülini

9 İnsülin Tedavisi 1920 ler : İzolasyon 1930 lar : Uzun etkili insülinler (protamine, Zn) 1940 lar : İzophane (NPH) insülin 1950 ler : Lente insülinler 1970 lar : Hayvan ins. saflaştırılması 1980 ler : İnsan insülinleri 1990 lar : İnsülin analogları 2000 ler : Biyobenzer insülinler 2017

10

11

12 İnsülin tedavi önündeki muhtemel engeller Hastalar Hekimler Enjeksiyon korkusu İğne korkusu İnsülin başlama konusunda negatif yanlış kanı Tedavi yükü Hastanın kaybettiği algısı BAĞIMLILIK Hipoglisemi korkusu Kilo alma Maliyet Yeterli eğitim imkanının olmaması Tedaviye aşina olmama Zaman darlığı 1.Korytkowski M. Int Obes.2002;26(suppl 3):S18-S Larme pre, Pugh JA.. Diabetes Care. 2001;24: Brown JB, Harris SB, Webster-Bogaert S, Wetmore S, Faulds C, Stewart M.. Fam Pract. 2002;19:

13 2017 Uzun etkili analoglar Degludec, U-300 Ultra-hızlı etkili insülinler Hızlı-aspart İnhale insülin

14 İnsülin FK ve FD yapılarındaki değişiklikler Daha uzun süreli ve daha az pikli etki profili İntra- interhasta değişkenlikte azalma Daha düşük hipoglisemi Özellikle geceleri

15 A1 G B1 F I V V Moleküler yapı Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin E Q N Q H C L s C s s C T G S S s I H C L S V L E Y A Q s s desb30 Insulin L L Y E L N V Y C C G N E A21 R G F F Y DesB30 T P K T HO O Hexadecandioyl Fatty diacid side chain Jonassen et al. Pharm Res 2012;29: ; Drab & Philis-Tsimikas. Pharmacotherapy 2014;34: O N H O O NH OH L-γ-Glu Glutamic acid spacer

16 İnsulin degludec: enjeksiyondan ciltaltı depoya Phenol Zn 2+ İnsülin degludec Fenol-ün uzaklaşmasıyla hekzamerler tek bir zincir halinde toplanır uzun multihexamerler Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:

17 İnsülin degludec: ciltaltı depodan yavaş salınım Ciltaltı depo Zn 2+ Insulin degludec multi-hexamers uzun multihexamerler Zinc hekzamerlerin yavaşça ayrışıp monomerlere dönüşmesini sağlar Monomerler dolaşıma geçer Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:

18 İnsülin max konsantrasyonu (% max) İnsulin degludec yarılanma ömrü 100 IDeg 0.8 U/kg IGlar 0.8 U/kg 10 * Time since injection (hours) Insulin degludec Insulin glargine 0.4 U/kg 0.6 U/kg 0.8 U/kg 0.4 U/kg 0.6 U/kg 0.8 U/kg Half-life (hours) Mean half-life *Insulin glargine was undectable after 48 hours. Results from 66 patients with type 1 diabetes (T1D) IDeg, insulin degludec; IGlar, insulin glargine Heise et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425

19 GIR (mg/kg/min) Düz etki zaman profili; T2DM kararlı durum U/kg 0.6 U/kg 0.4 U/kg Enjeksiyon sonrası (saat) Type 2 diabetes, 49 patients, randomised, 2-period, 12-day trial Variability was assessed at steady state by clamps on days 6 and 12 GIR, glucose infusion rate Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:944 50

20 Günden güne değişkenlik (CV%) Kararlı durumda, 24 saatte glukoz düşürücü etkide değişkenlik 220 IDeg Type 1 diabetes; CV, cardiovascular Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14: GIR eğri altı alan (zaman,saat)

21 Day-to-day variability (CV%) Kararlı durumda, 24 saatte glukoz düşürücü etkide değişkenlik IDeg IGlar Type 1 diabetes; CV, cardiovascular Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14: GIR eğri altı alan (zaman,saat)

22 Başlangıca göre ortalama değişim (%) T 2DM hastalarında HbA 1c düşüşü Başlangıç HbA 1c 0.0 ONCE LONG N= ONCE LONG Extension N= ONCE ASIA N= EARLY N= FLEX N= BB T2 N= LOW VOLUME N= *p<0.05 vs. sitagliptin IDeg Flex, insulin degludec flexible-dosing treatment arm Meneghini et al. Diabetes Care 2013;36: Zinman et al. Diabetes Care 2012;35: Rodbard et al. Diabet Med 2013;30: * İnsülin degludec İnsülin glarjin Sitagliptin IDeg Flex Philis-Tsimikas et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:760 6 Garber et al. Lancet 2012;379: Gough et al. Diabetes Care 2013;36: Onishi et al. J Diabetes Investig 2013;4: Başlangıca göre ortalama değişim(%)

23 Mean change from baseline (mmol/l) T2DM hastalarında APG düşüşü Baseline FPG 0.0 ONCE LONG N= ONCE LONG Extension N= ONCE ASIA N= EARLY N= FLEX N= BB T2 N= LOW VOLUME N= * *p<0.05 vs. comparator IDeg Flex, insulin degludec flexible-dosing treatment arm FPG, fasting plasmsa glucose Meneghini et al. Diabetes Care 2013;36: Zinman et al. Diabetes Care 2012;35: Rodbard et al. Diabet Med 2013;30: * * Insulin degludec Insulin glargine Sitagliptin IDeg Flex * * * Philis-Tsimikas et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:760 6 Garber et al. Lancet 2012;379: Gough et al. Diabetes Care 2013;36: Onishi et al. J Diabetes Investig 2013;4: Mean change from baseline (mg/dl)

24 İnsülin degludec: Daha uzun etki zaman profili (İnsülin glarjine göre) İnsülin glarjine benzer HbA 1c düşüşü İnsülin glarjine göre daha az tedavi ilişkili teyit edilmiş hipoglisemi; noktürnal 3,7 vs 6,2 olay / 100 hasta yılı (p < )

25

26

27 IDeg vs IGlar (QOL)

28 GLA-300 Gla-300 Gla ünite 1 ünite M1 metaboliti 30 Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; R.H.A. Becker, Diabetes Care Apr;38(4): ;

29 Gla-300 ile daha dengeli ve uzamış profil İnsülin konsantrasyonu, µu/ml Gla U/kg Glarjin-U U/kg Zaman,saatler Glukoz infüzyon hızı, mg/kg/dakika Gla-300, çift-kör çapraz karşılaştırmalı öglisemik Tip 1 klemp çalışması Zaman,saatler Becker RHA et al. Diabetes Care 2015 Apr; 38(4):

30 Gla-300 değişkenlik Gla-300 ile glukoz düşürücü etkinlik ve insülin aktivitesi 24 saat içerisinde dengeli bir şekilde dağılmıştır. R. H. A. Becker, Diabetes, Obesity and Metabolism 17: , 2015

31 Gla-300 ile Daha Az Glisemik Dalgalanma 200 Sabah Enjeksiyonu Gla-100 Gla Ortalama Plazma Glukoz (mg/dl) mmol/l Time (hour) Akşam Enjeksiyonu Ortalama Plazma Glukoz (mg/dl) mmol/l Time (hour) Bergenstal RM, et al. Diabetes Care 2017 Jan; dc

32 Gla-300 Hipoglisemi Herhangi bir zamanda hipoglisemi (24 saat)* Noktürnal hipoglisemi (saat 00:00 05:59)* 10 8 U-300 U U-300 U Oran 0.86 ( ) P= Süre, hafta % İdame Süre, hafta Oran 0.69 ( ) P= %31 *Plazma glukozu 70 mg/dl (3.9 mmol/l) değerlerine dayalı doğrulanmış olaylar Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17: *Doğrulanmış* ve/veya şiddetli olayların kümülatif ortalama sayısı

33 Gla-300 ile Noktürnal Hipoglisemi Olmadan Hedefe Ulaşan Hasta Sayısı Daha Fazla Ritzel R. et. all. Diabetes Obes Metab Sep 1. doi: /dom [Epub ahead of print]

34 Gla U-300 ve Deg U-100 ile U-200 Tip 2 DM li insülin naif ve insülin kullanan hastalarda Benzer glisemik etki (APG ve A1c), Gla-100 ile karşılaştırıldığında, daha düşük hipoglisemi

35

36 Insulin action (at mealtime)* Ultra-fast insulin: fizyolojiye daha yakın Normal pankreas Ultra-hızlı insulin Ultra-fast insulin: T1D lilerde fizyolojiye daha yakın salınım T2D te erken faz insülin eksikliğinde replasman Pompa tedavisi için daha etkin Hızlı etkili insulin Regular insan insulini Zaman )saat) T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes Adapted from Home. Diabetes Obes Metab 2015;17:

37 PPG release over 6 h (g) EGÜ- PPG T2D, EGÜ PPG sıçramalarından sorumludur 100 (10%) 90 p= (5%) 4 15 (20%) (20%) p< (28%) Glikojenoliz Glukoneogenez Yemek (75%) 61 (62%) 20 (75%) 10 0 Sağlıklı T2D Woerle et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;290:E67 77

38 TOKLUK KAN ŞEKERİNİN YÜKSEK OLMASI DİYABETE BAĞLI KALP RAHATSIZLIKLARININ ANA NEDENİDİR

39

40 2. Saatteki Kan Glukozu, Açlık Kan Şekerinden Bağımsız Kardiyovasküler Risk Faktörüdür DECODE Study Group. Lancet 1999;354:

41 A1C Hedefine Yaklaştıkça PPKŞ Yüksekliklerinin Önemi Artar 100 % Katkısı % 30% 60% 55% 50% 40% 45% 50% 30% 70% FPG PPG 0 > <7.3 A1C Sınırı (%) Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:

42 IDF 2011 PPG kılavuzu Tedavi önerileri PPG 1 2 saat ölçülmelidir Hipoglisemi olmadığında hedef 160 mg/dl olmalıdır Kendi kendine ölçüm PPG için en pratik çözümdür Post-meal hiperglisemi zararlıdır ve önemi vurgulanmalıdır PPG düşürecek tedaviler önerilmelidir Hem non-farmakolojik hem de farmakolojik tedaviler uygulanabilir PPG, postprandial plasma glucose IDF 2011 Guideline for Management of PostMeal Glucose.

43 Long-acting Short-acting Ultra-fast-acting Rapid-acting insulin analogue 1996 Exubera inhaled insulin (withdrawn 2007) 2006 Faster aspart 2017 BioChaperone lispro First clinical use of insulin 1922 Biosynthetic human insulin 1982 Afrezza inhaled insulin 2015 Trepostinil lispro (LY900014) Liver-selective prandial insulin Gelecek 1950 NPH insulin 1953 Lente insulin 2000 Insulin glargine U Insulin detemir 2015 Insulin glargine U Insulin degludec Glucose-sensitive insulin Oral insulin Faster aspart, fast-acting insulin aspart; NPH, neutral protamine Hagedorn Adapted from Cahn et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:638 52; Eli Lilly. Patent application, 12 November 2015; Eli Lilly. Press release, 4 December 2015; Novo Nordisk. Capital Markets Day R&D update, 19 November 2015

44 ULTRA-HIZLI-ETKİLİ İNSULİN ELDE ETME YOLLARI Veriliş yolu Formülasyonu Enjeksiyon bölgesi Çok delikli iğne Pulmoner yol İmplant Eklentiler e.g.: EDTA/sitrik asit Magnesyum Bio-chaperone Niacinamide Isı uygulanması Hyaluronidase EDTA, ethylenediaminetetra-acetic acid

45 Çok kızlı etkili insülinler İnsulin-PH20, Linjeta (VIAject) Faster acting insulin aspart

46 Insulin aspart serum conc. (pmol/l) 300 Hızlı aspart Insulin aspart C max 1.04 (1.00;1.08) a 100 AUC IAsp, 0 12 h 1.01 (0.98;1.04) a Time (h) a Treatment ratio, 95% CI Pooled analysis of six phase 1 randomised, double-blind, crossover trials: 3887, 3888, 3889, 3891, 3921, 3978; n=261 (faster aspart), n=256 (insulin aspart) AUC, area under the curve; CI, confidence interval; C max, maximum observed concentration; faster aspart, fast-acting insulin aspart; IAsp, insulin aspart Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017;56:551 9

47 GIR (mg/kg/min) IAsp serum conc. (pmol/l) Hızlı aspart ile insulin aspart (sc) İnsulin aspart, ile hızlı aspart karşılaştırıldığında: Hızlı aspart Insulin aspart Kana geçişi x2 kat hızlı İlk 30 dk içinde x2 kat insülin seviyesi Zaman (dk) 6 İlk 30 dk da %74 daha iyi insülin etkisi Pooled analysis of NN1218 trials 3887, 3888, 3889, 3891, 3921, Faster aspart, fast-acting insulin aspart; GIR, glucose infusion rate; IAsp, insulin aspart; sc, subcutaneous Zaman (dk) Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017;56:

48 Serum insulin aspart concentration (pmol/l) Serum insulin aspart concentration (pmol/l) CSII vs. sc enjeksiyon CSII 1 sc injection 2 Hızlı aspart Insulin aspart min min min 35.4 min 9.5 min 12.2 min Time since insulin bolus (min) Time since insulin bolus (min) CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; faster aspart, fast-acting insulin aspart; PK, pharmacokinetics; sc, subcutaneous 1. Heise et al. Diabetes Obes Metab 2017;19:208 15; 2. Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017;doi: /s

49 Comparing faster aspart and insulin aspart in CSII 14-day exploratory crossover trial A double-blind, randomised, crossover, active-controlled trial comparing 14 days of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) of faster aspart with CSII of insulin aspart in 43 adults with T1D Inclusion criteria T1D 12 months Treatment with the same insulin analogue by CSII for the previous 3 months Meal test Meal test Using a MiniMed Paradigm pump for the previous 6 months BMI 35.0 kg/m 2 HbA 1c 9.0% Screening 14 days Faster aspart* 100 U/mL No washout between treatments Faster aspart* 100 U/mL Follow-up 7 days Insulin aspart 100 U/mL Insulin aspart 100 U/mL Primary endpoint Change in PG after 2 h (ΔPG av,0 2 h ) This trial is registered at ClinicalTrials.gov: NCT Meal test consisted of a standardised liquid meal BMI, body mass index; CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; faster aspart, fast-acting insulin aspart; PG, plasma glucose; T1D, type 1 diabetes Bode et al. Diabetes Technol Ther 2017;19:25 33

50 Baseline-adjusted plasma glucose (mmol/l) Hızlı aspartın pompa kullanımında PPG etkisi Hızlı aspart 8 Insulin aspart PG 0 1 h a PG 0 2 h 0.50 ( 1.07;0.07) mmol/l b 0.99 ( 1.95; 0.03) mmol/l b* a Zaman (dk) *p<0.05 a PG av,0 1 (2)h was calculated as AUC PG,0-2 h /2 h PG Pre-dose where AUC PG,0-2h was the area under the plasma glucose concentration time profile based on observed values and actual measurement times in relation to time of injection between 0 and 2 h; b treatment difference, 95% CI AUC, area under the curve; CI, confidence interval; CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; faster aspart, fast-acting insulin aspart; PG, plasma glucose; PPG, postprandial plasma glucose Bode et al. Diabetes Technol Ther 2017;19:25 33

51 Eric Zijlstra, et al. Journal of Diabetes Science and Technology 2017

52

53

54

55

56 Tip 1 DM hastalarda; 5 dk daha önce dolaşımda X2 kat daha fazla insülin seviyesi %74 daha fazla erken glukoz düşürümü Etki kaybolması dk daha önce A1c?

57

58

59 İnhale İnsülin Teknosfer insülin, teknosfer mikropartiküllerine adsorbe edilmiş insan insülini Bunu inert excipient fumaryl diketopiperazine (FDKP) kullanarak yapıyor FDKP nötral ph da suda yüksek çözünür Hafif asidik ortamda μm çapında Derin akciğer dokularına kadar ulaşıyor Daha büyük partiküller ağız, boğaz ve üst solunum yollarında takılıyor

60 Üç farklı kullanım şekli; Gen2 inhaler ile; 4, 8, ve 12 ünite sc yolla yapılan insüline eşdeğer

61 M.M. Al-Tabakha / Journal of Controlled Release 215 (2015) 25 38

62

63

64

65 Bukkal İnsülin Oral-lyn (Generex Biotechnology Corporation, Toronto, Canada) prandiyal kullanım için bazı ülkelerde ruhsatlı (Güney Asya, Afrika ve Güney Amerika) FDA faz 3 çalışmalarda

66 Oral İnsülinler

67

68

69

70 Sonuç olarak İnsülinin keşfinden yıl geçmiş olamasına rağmen, halen yeni insülinler, yeni veriliş yolları ve tedavi stratejileri geliştiriliyor Daha az hipoglisemi, daha az glisemik değişkenlik ve tedavide daha fazla başarı!

71

72 Elliot P Joslin tarafından 85 yıl önce yapılmış yorum Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains

73