Ototoksisitenin Odyolojik Monitörizasyonu

Transkript

1 TRAKYA ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES DERG S 2005;22(1):37-41 DERLEME Ototoksisitenin Odyolojik Monitörizasyonu Audiologic Monitoring of Ototoxicity Abdullah TAfi, Recep YA IZ Ototoksisite, çeflitli terapötik ajanlar n veya kimyasal maddelerin iç kulak yapılarında veya fonksiyonlarında hasar yaratma etkisi olarak tanımlanabilir. Etkilenen kısım koklea, vestibül veya her ikisi olabilir. Ototoksisitenin bafllıca semptomlar iflitme kaybı, kulak çınlaması, bafl dönmesidir. Günümüzde ototoksisitenin monitörizasyonu için mevcut odyolojik yöntemlerin sayısı artmıfltır. Bu amaçla konvansiyonel odyometri, yüksek frekans odyometri, elektrokokleografi, otoakustik emisyon (OAE), iflitsel beyin sapı yan tları (ABR) kullanılmaktadır. Bu derlemede ototoksisitenin monitörizasyonunda kullanılan odyometrik yöntemlerin de erlendirilmesi amaçland. Anahtar Sözcükler: Odyoloji/yöntem; iflitme efli i; koklea/ilaç etkisi; kulak/ilaç etkisi; iflitme bozukluklar /kimyasal yolla oluflan/tan ; iflitme testi; otoakustik emisyon, spontan. Ototoxicity can be defined as the capacity of a drug or chemical to cause damage to the inner ear structure and\or function. This phenomenon may involve the cochlea, vestibule or both. The symptoms of ototoxicity include hearing loss, tinnitus, and vertigo. Today, the number of audiologic tests for monitoring ototoxicity has increased. These include conventional audiometry, high frequency audiometry, electrocochleography, otoacoustic emissions (OAEs), and auditory brainstem responses (ABR). In this review, an evaluation of audiometric methods was made for monitoring ototoxicity. Key Words: Audiology/methods; auditory threshold; cochlea/drug effects; ear/drug effects; hearing disorders/chemically induced/ diagnosis; hearing tests; otoacoustic emissions, spontaneous. Ototoksisite, çeflitli terapötik ajanlar veya kimyasal maddelerle karflılaflma sonucu koklear ve vestibüler organda ortaya çıkan hasarlanma için kullan lan genel bir kavramd r. [1] ç kula ın çeflitli kimyasal maddelere karflı duyarlılı- ı yüzyıllardan beri bilinmektedir. Günümüzde de ototoksisite, iflitme kaybı ve denge bozuklu una yol açan önemli bir nedendir. Ototoksisite semptomları, yeni geliflen tedavi ajanlarının uzun süreli klinik kullanımları sonrasında ortaya çıkmaktadır. Bu ajanların da ototoksik etkilerinin olabilece i göz önünde bulundurularak, bu konuyla ilgili her türlü bilgiye ulaflılmaya çalıflılmalıdır. [2-4] Günümüzde ototoksisiteye neden oldu u bilinen ajanlar ana bafllıklar halinde Tablo 1 de gösterilmifltir. [1,2,5,6] Ototoksik maddelere ba lı olarak meydana gelen bafllıca yakınmalar kulak çınlaması, iflitme kaybı ve bafl dönmesidir. Kulak çınlaması: En sık görülen, ço u zaman da ilk olarak karflılaflılan semptomdur. Ardından oluflabilecek pek çok toksik etkinin erken habercisidir. Kulak çınlaması genellikle yüksek perdeli ve 4-6 khz arasında de iflen frekanstadır. Sıklıkla iflitme kaybından önce ortaya çıkar veya onun yerini alır. Kulak çınlamasının tam olarak kaybolması nadirdir. Ancak, zamanla nö- Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, (Tafl, Ya z, Uzm. Dr.). letiflim adresi: Dr. Abdullah Tafl. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi KBB Hastal klar Anabilim Dal, Edirne. Tel: / 1230 Faks: e-posta: abdultas@yahoo.com 37

2 Tablo 1. Ototoksisiteye neden oldu u bilinen ilaçlar Antibiyotikler Aminoglikozidler Streptomisin Neomisin Kanamisin Gentamisin Netilmisin Tobramisin Amikasin Makrolidler Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Vankomisin Diüretikler Etakrinik asit Furosemid Bunetanid Antimalaryal Kinin fielat yapıcı ajanlar Defroksamin Antineoplastik ilaçlar Platinum bileflikleri Cisplatin Karboplatin Nitrojen mustard 6-Aminonikotinamid Vinkristin ve vinblastin Misonidazol Diklorometotreksat Antienflamatuvarlar Salisilat Nonsteroid antienflamatuvar Ototopik ilaçlar Propilen glikol Alkol Benzalkonyum klörür yodoklorhidroksikinolon Klorheksidin M-Cresyl asetat Povidon-iodin Asetik asit Polimiksin B Polimiksin E Kloromfenikol Tikarsilin Seftazidim Di erleri Karbon disülfit Toluen Strien Trikloretilen Ksilen Bifosfanat ral elemanların dejenere olması ile çınlamanın fliddetinde azalma olabilmektedir. Çınlama ço- unlukla iki tarafl d r. [5,7,8] flitme kaybı ço unlukla iki tarafl ve simetriktir. Ototoksik iflitme kaybı sensorinöral türdedir. flitme kaybı doza ba lı olarak geçici olabilece i gibi kalıcı iflitme kaybı fleklinde de olabilir. Salisilatlar ve kinin ile geri dönüflümlü sensorinöral iflitme kaybı ve kulak çınlaması oluflur. Loop diüretikler akut iflitme kaybına yol açar; ancak, tedavinin kesilmesiyle iflitme kaybında düzelme olur. Aminoglikozid grubu antibiyotiklere ba lı kayıp genellikle kalıcı iflitme kaybı fleklindedir. Antibiyotik kullanımına ba lı iflitme kaybı genellikle üç-dört gün sonra oluflur, ancak, ilk doz sonrasında da ortaya çıkabilir. Hatta kalıcı ototoksik iflitme kaybı tedavinin bitiminden günler, haftalar ya da aylar sonra bile oluflabilir. flitme kaybının oluflturdu u odyogram konfigürasyonu kullanılan terapötik ajan ve kimyasal maddeye göre de ifliklik gösterebilir. Aminoglikozidler iki tarafl yüksek frekansları tutan dik e imli bir odyogram olufltururken, diüretikler genellikle düz veya hafif e imli odyometrik kayba neden olur. [2,5,7,8] Dengesizlik ve bafl dönmesi: Vestibüler fonksiyon bozuklu u nadiren kendini gerçek bafl dönmesi olarak gösterir; genellikle dengesizlik fleklindedir, hastalar diziness veya denge kaybından yakınırlar. Vestibüler belirtiler, genellikle kompansasyon mekanizmaları ile zaman içinde hafifler. Ancak, toksik maddelerin cinsine, alım flekli ve süresine ba lı olarak total vestibüler kayıp da söz konusu olabilir. Nistagmus olabilir de olmayabilir de. Ototoksisite sonucu oluflabilen tipik vestibüler fonksiyon bozuklu una ba lı olarak, hastalar, oryantasyonu sa lamak için 38

3 Tablo 2. Odituvar ve vestibüler toksisite için potansiyel olarak daha yüksek risk durumları Böbrek yetmezli i Karaci er yetmezli i Altm fl befl yafl ndan büyük olmak Ba ıflıklık yetmezli i Daha önce ototoksik ilaç kullanma öyküsü olması Daha önce sensorinöral iflitme kaybı olması Bilinen ototoksik ajanların aynı zamanda kullanılması Yüksek pik ve pikler arası serum düzeyi saptananlar Gürültüye maruz kalma Kollajen-vasküler hastalık On dört günden uzun süre tedavi görenler Koklear implantlı çocuklar ya da büyükler görsel ve propriyoseptif bilgiye daha fazla gereksinim duyarlar. [1,2,7] laçlara ba lı ototoksisite için bazı hastalar daha yüksek risk taflırlar. Odituvar ve vestibüler toksisite için potansiyel olarak daha yüksek risk durumları Tablo 2 de gösterilmifltir. [2,7-9] OTOTOKS S TEN N ODYOLOJ K MON TÖR ZASYONU Ototoksik ajan alm fl hastada odyolojik de- erlendirmenin gerekli olup olmadı ına ve ne zaman gerekti ine karar vermek oldukça güç bir konudur. Bu güçlü e testin zamanlaması, kullanılan ajanın özelli i, hastanın iflitme durumu ve de erlendirme maliyeti gibi faktörler neden olmaktad r. Günümüzde ototoksisite de- erlendirilmesinde odyolojik yöntemlerin sayısı artmıfl olmas na ra men bunlar n duyarl k ve özgüllükleri iyi ortaya konamam flt r. Elimizde uygulayabilece imiz standart bir form (prosedür) yoktur. Ototoksik ilaç kullanmak durumunda ve yüksek risk grubunda olan hastalar n, ilaç kullanmadan önce, konvansiyonel odyometri, yüksek frekans odyometri, otoakustik emisyon, beyin sap yan tlar (ABR) ile de erlendirilerek iflitme seviyeleri tespit edilmelidir. [2] Konvansiyonel odyometri: Hz arasında de erlendirme yapılmaktadır. Konvansiyonel odyometri ve konuflma odyometrisi hekim açısından minimal düzeyde veri sa lamaktadır. Ototoksisitenin saptandı ı veya yüksek risk grubundaki hastalar tedavi sırasında haftada bir, tedavi sonrasında ise düzenli aralıklarla test edilmelidir. [1,7] Konvansiyonel odyometri ile herhangi bir frekansta 15 db lik bir eflik yükselmesinin saptanması ilacın ototoksik etkisinin baflladı ı fleklinde yorumlanabilir. Genellikle, ototoksik etkinin bafllama ölçütü olarak bir frekansta 20 db, bir veya birkaç frekansta 15 db lik kayıp yeterli kabul edilmektedir. [10,11] Bununla birlikte, bu konuda farklı pek çok tanımlama vardır. [7,8] Ancak, iflitme efliklerinin kokleotoksisitenin kalıcı hale gelmeden belirlenmesini sa ladı ını söylemek mümkün de ildir. Odyometrik olarak iflitme efliklerinde düflme (azalma) saptandı ında ço u zaman kalıcı hasar meydana gelmifltir ve ilacın bu anda kesilmesi durumunda bile iflitmedeki bozulmanın bir süre daha devam etme olasılı ı vardır. Yüksek frekans odyometrik de erlendirmeler bu bakımdan daha faydalıdır. [2] Yüksek frekans odyometri: Ototoksisite monitörizasyonu için uzun süredir kullanılmaktadır. Ototoksisitenin erken tanıs için duyarlı bir yol olarak iki-üç günde bir yüksek frekans odyometri (9-20 khz) yapılması önerilmektedir. Çok ciddi hastalarda sınırlandırılmıfl 5 frekans monitörizasyon protokolü önerilmifltir. [1] Ancak, yüksek frekans odyometri uygulamasında henüz bazı sorunlar vardır. Yüksek frekans eflikleri yafla, mesle e ve ırklara göre de ifliklikler göstermektedir. [2] Konvansiyonel odyometride oldu u gibi, anlamlı de iflim ölçütlerinin seçilmesi önemlidir. Valente ve ark [12] Hz de 10 db yi aflan veya Hz de 15 db yi aflan de iflimleri ölçüt olarak belirlemifllerdir. Dreschler ve ark. [13] ise bir frekansta 20 db ve fazlası, iki frekansta 15 db, dört veya daha fazla frekansta 10 db lik eflik yükselmesini hem konvansiyonel hem de yüksek frekans odyometride ototoksisite ölçütü olarak belirlemifllerdir. Farklı görüfller olmasına ra men, yüksek frekans odyometride Hz frekanslar arasında 15 db lik ya da daha fazla eflik yükselmesinin ototoksik ilacın zararlı etkisinin baflladı ı biçiminde yorumlanması önerilmifltir. [2] Elektrokokleografi: Pahalı ve invaziv bir teknik olması, zaman ve yetiflmifl eleman gerektirmesi nedeniyle uygulama zorlu u olan; ancak, uygu- 39

4 landı ında ototoksisiteyi erken belirleyebilen bir testtir. Elektrokokleografi, kokleada gerçekleflen elektriksel aktivitenin kaydedilmesi yöntemidir. Aktif elektrot, bir yüzey elektrodu olarak dıfl kulak yoluna ya da transtimpanik olarak i ne elektrot yuvarlak pencere niflinin önünde promontoriuma yerlefltirilir. Elektrot yuvarlak pencereye ne kadar yakınsa o kadar net ve büyük amplitüdlü potansiyeller elde edilir. Verilen sesle birlikte belli bafllı üç elektriksel yanıt ortaya çıkar. Bunlar, reseptör kökenli koklear mikrofonikler, koklear sinirden kaynaklanan sumasyon potansiyelleri ve bileflik aksiyon potansiyelleridir. Koklear patolojilerde bu dalgalardan son ikisinde distorsiyon belirir. [1] flitsel beyin sapı yan tlar : flitme sinirinin bafllangıcından orta beyne kadar olan bölümünde elektriksel akımın senkronize akıflını inceleyen elektrofizyolojik bir testtir. [14] flitsel beyin sap yan tlar sekizinci sinir ile beraber beyin sapındaki nükleusların biyoelektriksel aktivite gösteren dalga serilerinden oluflur. nsanda ABR ler yedi pozitif tepeden oluflur. [15] Uyarıyı izleyen 1-10 msn içinde olanlar erken yan tlar oluflturmaktadır. Son görüfle göre I. dalga iflitme sinirinin distalinden, II. dalga bu sinirin proksimalinden, III. dalga koklear nükleustan, IV. dalga superior oliver kompleksten, V. dalga lateral leminiskustan, VI. ve VII. dalgalar inferior kollikulustan rejenere olmaktadır. [14,16,17] Klinik uygulamalarda I. III. ve V. dalgalar tan aracı olarak kullanılmaktad r. Uyarı fliddetinin de iflmesi ABR nin temel ölçütleri olan amplitüd, latans ve dalga morfolojisinin üçünü de etkiler. Genel kan, azalan fliddetle latansların ve amplitüdlerin azaldı ı, morfolojisinin bozuldu u yönündedir. [18] flitsel beyin sap yan tlar konvansiyonel odyometriye uyum sa layamayan küçük çocuklarda ve bebeklerde monitörizasyon amaçlı kullanılabilmektedir. Arafltırmac lar, ABR nin ototoksik de iflikliklerin erken fark edilmesinde kullanılabilece ini ve böylelikle konuflma frekanslarında oluflabilecek kaybın önlenebilece ini ileri sürmüfllerdir. [1] Kayıt sırasında hasta, ses ve elektromanyetik yalıtımı sa lanmıfl lofl bir odada, sessiz, sakin, boyun ve skalp adaleleri gevflemifl olarak sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Gerekirse diezepamla sedasyon ve kas gevflemesi sa lanmal d r. Yan t latansları derin uykudan, sedasyondan, anesteziden ya da nontoksik düzeylerdeki herhangi bir ilaçtan etkilenmez. [19] Uyanıklık ve dikkat de potansiyelleri etkilemez. [20] Otoakustik emisyonlar (OAE): Spontan ya da akustik uyarana yan t olarak kulak tarafından üretilen ve dıfl kulak kanalından ölçülebilen düflük seviyeli seslerdir. [21-23] Dıfl saçlı hücre hareketi koklea içerisinde mekanik bir enerji ortaya çıkarır. Bu enerji oval pencere ile orta kula a ve daha sonra timpanik membrana ve kulak kanalına do ru iletilir. Timpanik membranın vibrasyonu ile akustik bir sinyal (otoakustik emisyon) oluflur ve bu sinyal hassas bir mikrofonla ölçülebilir. [22,24] Sensorinöral iflitme kaybı olmayan kulaklarda spontan otoakustik emisyonlar (SOAE), geçici uyar lm fl otoakustik emisyonlar (TEOAE) ve distortion product otoakustik emisyonlar (DPOAE) elde edilirken, 30 db yi geçen iflitme kayıplarında TEOAE elde edilemezken DPOAE ler elde edilebilmektedir. [25,26] Uygulamalarının kolay ve hızlı olması, hasta tarafından kolay tolere edilebilir olması, hasta katılımı gerektirmemesi ve objektif sonuca dayalı olması, invaziv olmayan bir teknik olması nedeniyle ototoksik ilaç kullanan hastaların monitörizasyonunda OAE ler özel bir yere sahiptir. [22,27] Bu konudaki bilgiler daha çok hayvan çalıflmalarına dayanmaktadır. Otoakustik emisyonlar özellikle dıfl saçlı hücreleri etkileyen ototoksik ilaçların erken etkilerinin belirlenmesinde kullanılır. Yapılan klinik çalıflmalarda OAE lerin ototoksisite monitörizasyonunda iflitme kaybı geliflmeden, erken koklear de ifliklikleri saptamada de erli oldu u bildirilmifltir. [28] Ototoksik etkinin tanınmasını konvansiyonel odyometriden çok daha önce sa layan bir tekniktir. Ancak, orta kulak fonksiyonlarının önceden de erlendirilmesi ve orta kula- ın sa lam oldu unun saptanması do ru tanı için önemlidir. [2,22,27] KAYNAKLAR 1. Mutlu C. Ototoksisite. In: Çelik O, editör. Kulak Burun Bo az hastalıkları ve bafl boyun cerrahisi. stanbul: Turgut Yayıncılık; s

5 2. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi. Cilt 2. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; Ömür M, Dadafl B, editörler. Klinik bafl ve boyun anatomisi. Cilt 1. stanbul: Ulusal Tıp Kitabevi; Henley CM, Rybak LP. Developmental ototoxicity. Otolaryngol Clin North Am 1993;26: Wright A, Forge A, Kotecha B. Ototoxicity. In: Kerr AG, Gleeson M, editors. Scott-Brown s otolaryngology. Vol. 3, 6th ed. London: Butterworth-Heinemann, Reed Educational and Professional Publishing; p Rybak LP, Kanno H. Ototoxicity. In: Ballenger JJ, Snow JB, editors. Otorhinolaryngology head and neck surgery. 15th ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins; p Roland JT, Cohen NL. Vestibular and auditory ototoxicity. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology head & neck surgery. 3rd ed. Vol. 4, St. Louis: Mosby-Year Book; p Riggs LC, Matz GJ, Rybak RP, Ototoxicity. In; Bailey BJ, Calhoun KH, editors. Head and neck surgeryotolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; p Priuska EM, Schacht J. Mechanism and prevention of aminoglycoside ototoxicity: outer hair cells as targets and tools. Ear Nose Throat J 1997;76:164-6, 168, Reddel RR, Kefford RF, Grant JM, Coates AS, Fox RM, Tattersall MH. Ototoxicity in patients receiving cisplatin: importance of dose and method of drug administration. Cancer Treat Rep 1982;66: Campbell KC, Durrant J. Audiologic monitoring for ototoxicity. Otolaryngol Clin North Am 1993;26: Valente M, Potts LG, Valente M, French-St George M, Goebel J. High-frequency thresholds: sound suite versus hospital room. J Am Acad Audiol 1992;3: Dreschler WA, van der Hulst RJ, Tange RA, Urbanus NA. Role of high-frequency audiometry in the early detection of ototoxicity. II. Clinical Aspects. Audiology 1989;28: Mufl N, Yeniflehir S, Özkaptan Y. Retrokoklear ABR anormalliklerinin nörofizyolojik temeli. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 1991;1: Cox C, Hack M, Metz D. Brainstem-evoked response audiometry: normative data from the preterm infant. Audiology 1981;20: Yücetürk AV. ABR hakkında genel bilgiler. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 1994;2: Yücetürk AV, mamo lu M, Ünlü H. Normal kiflilerde ABR bulguları. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 1994;2: Mufl N, Özdamar Ö. flitsel beyin sapı cevaplarının normal de iflimleri. In: Mufl N, Özdamar Ö, editörler. flitsel beyin sapı cevapları. Temel bilgiler ve klinik uygulamaları. Ankara: s Lutman ME. Diagnostic audiometry. In: Kerr AG, Gleeson M, editors. Scott-Brown s otolaryngology. Vol. 2, 6th ed. London: Butterworth-Heinemann Reed Educational and Professional Publishing; p Arman F, Soyuer A: Beyin sapı iflitsel uyarılma potansiyelleri: Metodoloji ve de erlendirme kriterleri. ORL Stomatoloji Dergisi 1987;1: Kemp DT. Exploring cochlear status with otoacoustic emissions. In: Robinette MS, Glattke TJ, editors. Otoacoustic emissions. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; p Hall JW 3rd, Baer JE, Chase PA, Schwaber MK. Clinical application of otoacoustic emissions: what do we know about factors influencing measurement and analysis? Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: Johnson KC. Audiologic assessment of children with suspected hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 2002;35: Lonsbury-Martin BL, McCoy MJ, Whitehead ML, Martin GK. Clinical testing of distortion-product otoacoustic emissions. Ear Hear 1993;14: Harris FP, Probst R. Otoacoustic emissions and audiometric outcomes. In: Robinette MS, Glattke TJ, editors. Otoacoustic emissions. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; p Moulin A, Collet L, Veuillet E, Morgon A. Interrelations between transiently evoked otoacoustic emissions, spontaneous otoacoustic emissions and acoustic distortion products in normally hearing subjects. Hear Res 1993;65: Plinkert PK, Bootz F, Vossieck T. Influence of static middle ear pressure on transiently evoked otoacoustic emissions and distortion products. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251: Uzun C, Ya ız R, Adalı MK, Koten M, Tafl A, Küçüku urluo lu ve ark. Streptomisin ototoksisitesinin monitörizasyonunda transient evoked otoakustik emisyon (TEOAE). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2000;17: