Laparoskopik RPLND. Monique Gueudet-Bornstein. Brass Band. New Orleans 1998.

Transkript

1 Laparoskopik RPLND Monique Gueudet-Bornstein. Brass Band. New Orleans 1998.

2 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

3 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

4 Germ hücreli tümörlerin gelişimi Evreleme ve prognozu tahmin etmede doğruluk ~%70 >%90 Primer tümör %90 Retroperitoneal lenf nodu Uzak metastaz %10 Retroperiton: ilk ve genellikle tek metastaz alanı

5 RPLND rasyoneli Retroperiton evrelemesi en zor bölgelerden biri Klinik evre 1- %30 u patolojik evre 2 Klink evre 2a - %30 u pn0 - MSKCC - %35 - Indiana - %28 İzlem protokolündeki evre 1 hastalarda retroperitonda relaps oranı %20-25 tir

6 RPLND rasyoneli RPLND, testis tm evrelemesinde en hassas yöntem Patolojik evreleme prognostik bilgi

7 Lenfatik Metastaz Dağılımı Donohue et al, J Urol 128, 1982

8 Lenfatik Yayılım Parakaval Prekval İnteraortokaval Preaortik Paraaortik Sağ suprahilar Sol suprahilar Sağ iliak Sol iliak İnteriliak Sağ gonadal ven Sol gonadal ven Sol testis: -Pre-aortik -Para-aortik -İnteraortokaval Sağ testis: -İnteraortokaval -Pre-kaval -Pre-aortik

9 Neden laparoskopik RPLND? Morbidite Yatış süresi Postoperatif ağrı Yaşam kalitesi Kozmetik Açık RPLND ye alternatif? - Cerrahi zorluk - Uzun dönem onkolojik sonuçlar

10 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

11 Endikasyonlar Klinik evre 1 NSGHT Kemoterapi sonrası rezidüel kitle Negatif tümör belirteçleri Açık RPLND endikasyonu olan ve LRPLND için kontrendikasyonu olmayan hastalar

12

13

14 Evre 1 NSGHT EAU guideline RISK-ADAPTED tedavi önermektedir - LVİ - ECA varlığı (> %40-50) - MIB boyanma oranı >%70 Düşük risk - ilk seçenek izlem Yüksek risk - ilk seçenek kemoterapi (2xBEP) Her iki durumda da RPLND ikinci seçim Vergouwe et al, J Clin Oncol 2003 EAU Guidelines on Testicular Cancer, 2008

15 EAU rehberlerinde L-RPLND standart yaklaşım olarak önerilmemektedir (Evre 1 hastalıkta).

16 Kontrendikasyonlar Yüksek serum tümör belirteçleri Pnömoperitonyum oluşturulmasını engelleyecek şiddetli pulmoner fibrozis Kontrol edilemeyen kanama diyatezi Geçirilmiş abdominal cerrahi (rölatif)

17 RPLND şablonları Bilateral extended suprahilar Bilateral infrahilar Modifiye RPLND (USC, Indiana) Sinir koruyucu RPLND

18 Sağ RPLND şablonu

19 Sol RPLND şablonu

20

21 L-RPLND cevre 1 retrolumbar LN dahil - %34 pevre 2a Hiçbir hastada retrolumbar LN met bulunmadı cevre 1 (46 hasta) retrolumbar LN hariç %24 pevre2 Ortalama 28 aylık takip sonrası rekürrens yok

22 Sinir koruyucu RPLND

23 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

24 Laparoskopik RPLND Rukstalis, Chodak 1992 Transperitoneal yaklaşım > 600 primer L-RPLND > 200 post-ktx L-RPLND Rukstalis DB, Chodak GW. J Urol, 148,1992

25 L-RPLND tekniği Asistan Kamera Sağ L-RPLND için port yerleşimi

26 L-RPLND tekniği Sağ L-RPLND de çıkan kolonun serbestlenmesi

27 L-RPLND tekniği Vena kava, aort ve renal venlerin ortaya konulması

28 Sol renal V Spermatik V Spermatik A Aorta IVC

29 .İMA

30

31

32

33 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

34 L-RPLND - Komplikasyonlar Peroperatif Kanama Barsak yaralanması Solid organ yaralanması (< %1) Açık cerrahiye geçiş

35 L-RPLND - Komplikasyonlar Kanama En sık komplikasyon (% ) Açık cerrahiye geçişin en sık nedeni Minör lumbar V, gonadal V, renal V, IVC Majör renal A, IVC

36 L-RPLND - Komplikasyonlar Kanama Tampon Pnömoperitonyum Fibrin yapıştırıcı Endoklips % 90 kontrol Vasküler klemp laparoskopik sütür onarımı Kontrollu olarak açık cerrahiye geçiş (% )

37 L-RPLND - Komplikasyonlar Postoperatif Retrograd ejakuasyon (< %1) Şiloz asit oluşumu Lenfosel Retroperitoneal hematom Uzamış ileus Sinir hasarı

38 L-RPLND - Komplikasyonlar Şiloz asit oluşumu % Lenfatik kanalların dikkatli ligasyonu Abd. distansiyon, ileus, dispne Konservatif Tx: Düşük yağ diyeti Total parenteral nutrisyon >% 95 cevap Somatostatin

39 Komplikasyonlar Açık vs. Lap. RPLND Poulakis et al, Urology, 68, 2006

40 L-RPLND - Komplikasyonlar Primer vs. post-ktx L-RPLND KTx Dezmoplastik rxn Post-KTx komplikasyon oranı % 44 Kanama % 18.8 Açık cerrahiye geçiş %12 78 Postop morbidite (pulmoner fibrozis) Retrograd ejakulasyon %12.5

41 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

42 Evre 1 NSGHT- RPLND: Operatif Data Laparoskopik n Süre Komplikasyon Açığa dönüş Re-operasyon Yatış LN sayısı Açık n Süre Komplikasyon Açığa dönüş Re-operasyon Yatış LN sayısı Rassweiler et al, Eur Urol 54, 2008

43 Evre 1 NSGHT- RPLND: Onkolojik sonuçlar Laparoskopik RP Template Uzak Biyokim. n %N+ relaps içi relaps relaps relaps Reoper. İzlem (ay) Açık RP Template Uzak Biyokim. n %N+ relaps içi relaps relaps relaps Reoper. İzlem (ay) Rassweiler et al, Eur Urol 54, 2008

44 , Evre 1 NSGHT 136 hasta Ortalama 68 ay takip (8-151 ay) Uzun dönem onkolojik sonuçlar ve morbidite

45 Kan Kaybı: 50 ml ( ml) Operasyon süresi: 261 dak ( dak) Yatış Süresi: 4.1 gün Antegrad ejekülasyon: % 100 pevre IIa: % 18.4 (Adj BEPx2) Relaps: % 5.9 (Hepsi pevre I) Açık RPLND ye geçiş: 7 hasta (%5.1) Neyer et al, J Endourology, 21:2, 2007

46 Laparoskopik Açık P değeri n Süre (dak) <0.001 Kan kaybı (ml) <0.001 Yatış (gün) 2 7 <0.001 Poulakis et al, Urology, 68, 2006

47 Laparoskopik RPLND L-RPLND rasyoneli Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Operatif data Onkolojik sonuçlar Yaşam kalitesi

48 Yaşam Kalitesi Açık vs. Lap RPLND Poulakis et al, Urology, 68, 2006

49 Yaşam Kalitesi Açık vs. Lap RPLND Poulakis et al, Urology, 68, 2006

50 Laparoskopik RPLND Teknik olarak uygulanabilir bir evreleme prosedürüdür Öğrenim süresi uzun Tecrübeli ellerde daha az morbidite Terapötik etkinliği açık RPLND ye benzerdir Uzun dönem onkolojik sonuçlar?

51