Wilms Tümörü Nefroblastoma. UROK 2012 Antalya

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Wilms Tümörü Nefroblastoma. UROK 2012 Antalya"

İbrahi̇m Büker
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Wilms Tümörü Nefroblastoma UROK 2012 Antalya

2 1899 da Max Wilms %90 mortalite %90 sağkalıma dönüştü

3 Epidemiyoloji Median yaş /milyon USA, 3-4/milyon Asya Çocukluk çağı tümörlerinin %6-7 Çocukluk çağı böbrek tm %95 Sporadik veya herediter

4 Prezentasyon Asemptomatik abdominal kitle Hipertansiyon (%25) Hematüri (%30) Konjenital anomaliler (%10) Aniridia Hemihipertrofi Genitouriner anomaliler

5 Klinik Seyir Çoğunlukla lokalize Renal sinus, böbrek içi damar ve lenfatik yayılım Peritoneal yayılım Hematojen AC (%80), LN, KC

6 TPOG tanı ve evreleme Tam kan KCFT ve BFT Tam idrar analizi (hematuri, proteinuri) Abdominal US Abdominal CT 2 yönlü AC Toraks CT Evre III-IV, preop tedavi verilecekse,? nodül v Kemik sintigrafisi (Clear cell Sarcoma) Beyin MRG (Clear cell sarcoma, rabdoid tümör)

Toraks CT Evre III-IV, preop tedavi verilecekse,?

7 Tanı ve evreleme

8 Patoloji Soliter Multifokal %12 Bilateral %7

9 Patoloji Klasik tip (%90) Blestamel-ileri evre, kemosensitif Stromal Epitelyal erken evre ama KT dirençli Unfavorable Anaplazi (%5) fokal veya difüz Mesoblastic nefroma Clear cell Rabdoid Renal CC Wilms kabül edilmiyor

dirençli Unfavorable Anaplazi (%5) fokal veya difüz

11 Normal Böbrek Histolojisi

12 Patoloji-trifazik patern

13 Patoloji: anaplazi >2 y Siyah ırk P53 mutasyonu

14 WT-Biyoloji %2-4 send eşlik eder WT1 mutasyonu WT2 mutasyonu WTX mutasyonu P53 mutasyonu LOH 1p ve 16q Ailesel WT genleri %1-2

15 WT- Biyoloji

16 Prognostik faktörler Evre Histoloji :anaplazi KT ve RT dirençli Tümör ağırlığı Yaş <24 ay Moleküler işaretleyiciler (LOH 1p 16q) Telemoraz ekspresyonu

17 Prognostik faktörler :histoloji

18 NWTS-5: LOH 1p ve 16q

19 NWTS-5: LOH 1p ve 16q NWTS-5 prospektif analiz, relaps ve ölüm riski Grungy PE, JCO, 2005

20 Childrens Oncology Group (COG) I II Böbreğe lokalize, tamamen çıkmış. Kapsül tutulumu yok. Renal sinus tutulumu yok. Böbrek dışına taşmış ancak tamamen çıkmış. Kapsül tutulumu veya renal sinus damarlarında tutulum var. III IV V Cerrahi sonrası rezidüel tm, cerrahi sınır mikroskopik veya gros olarak pozitif, LN metastazı, lokal ekilim veya iğne biyopsisi, difüz peritoneal kontaminasyon, peritoneal implantlar, tümör trombüsü çıkarılmış, tümör parçalı çıkarılmış, unresectabl tm. Metastaz Hematojen(ac, kc, beyin, kemik) Abdomen-pelvis dışı LN metastazı Bilateral renal tutulum. Her böbrek ayrı olarak evrelendirilir

III IV V Cerrahi sonrası rezidüel tm, cerrahi sınır mikroskopik veya gros olarak pozitif, LN metastazı, lokal ekilim veya iğne biyopsisi, difüz peritoneal

21 Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) I II III IV Böbreğe lokalize, tamamen çıkmış. Kapsül tutulumu yok. Renal sinus tutulumu yok. a)böbrek dışına taşmış ama tamamen çıkmış. Kapsül tutulumu veya perirenal yumuşak doku infiltrasyonu olabilir. renal sinus veya renal parankim dışı damarlar tutulmuş olabilir. Renal damarların mikroskopik tutulumu.ince iğne bx. b) bölgesel lenf nodları veya renal hilus tm tarafından infiltre edilmiş olabilir ama tamamen çıkarılmış. Tru-cut biyopsi yapılmış olgular. Tümör tam çıkarılmamış. Gros veya mikroskopik rezidü var. Periaortik veya diğer abdominal LN da tutulum var. Peritoneal yayılım,( pre veya postop) VCI da trombüs Preop açık biyopsi yapılmış. Metastaz Hematojen (ac, kc, beyin, kemik, abdom.pelvik dışında LN +) Abdomen-pelvis dışı LN metastazı V Bilateral renal tutulum. Her böbrek ayrı olarak evrelendirilir

22 Tedavi: cerrahi Transperitoneal yaklaşım Abdominal eksplorasyon LN örneklemesi (hiler ve bölgesel) Radikal nefrektomi Tümör ekilimi olabilir! (lokal veya difüz)

23 Wilms tümör 1930 Nefrektomi kür oranı % RT % Tek ajan % tüm evreler nefrektomi + RT + KT

24 National Wilms Tumor Study Group (NWTS)

25 NWTS çalışmaları çalışma yıllar Olgu sayısı NWTS NWTS NWTS NWTS NWTS

26 NWTS-1 Grup I < 2 yaş, AMD, postop RT yok >2 yaş nüks oranı Grup I, II AMD+VCR > tek ajan

27 NWTS-1 Anaplazi, büyük tm, >2 y, LN+ olumsuz Yaşa göre Gy arası doz cevap ilişkisi yok! 10 gün cerrahi-rt intervali olmalı Lokal ekilim varsa tüm abdomen ışınlaması gereksiz

28 NWTS-2 VCR AMD ye eklenmesi grup 1 hastada RT ihtiyacını ortadan kaldırabilir mi? Grup 1 tümörlerde radyoterapiye gerek yok (yaş dikkate alınmaz). Kemoterapinin süresi 6 ay vs 12 ay, fark yok. Grup II-IV tümörlerde adriamisin eklenir

29 NWTS 1 ve 2 Flank RT Yaşa göre uyarlanmış doz: <18 ay Gy ay Gy ay Gy >40 ay Gy Grup II ve III de relaps oranı aynı (%3-5) Gy arası doz cevap ilişkisi yok!

30 NWTS-3 Gruplamadan evrelemeye geçildi. LN pozitifliği evre III upstage Lokal tümör ekilimi evre II downstage

31 NWTS-3 Evre II FH ADR ve RT yok Evre III FH 10 Gy + ADR +AMD+VCR vs 20 Gy +AMD+VCR Doz 40 Gy den 10 Gy e düşürüldü RT %60 hastada elimine edildi.

32 NWTS-IV Pulse intensive KT daha etkili ve daha az toksik

33 NWTS 3 ve 4 Evre/Histoloji Hst sayısı 10 y RFS % 10 y OS Evre I FH Evre II FH Evre III FH Evre IV FH Evre V FH Tüm FH Clear cell sarcoma Evre II-III anaplazi Evre IV anaplazi Rhabdoid tümör

34 NWTS-3-4 tümör ekilimi Tümör ekilimi %23 FH tümör ekilimi abdominal relapsı ne kadar arttırır? %15 relaps RFS (0.07) OS (0.04) RT abdominal relapsı OR Gy OR Gy Doksorubisin relapsı azaltmaz

35 NWTS 1-5 RT >10 gün gecikirse olumsuz etkiler RT alanı orta hattı tüm vertebrayı içerecek şekilde içine almalıdır Üst alt sınırlar IVP ile belirlenirdi. Şimdi CT ile. Üst sınır diyafram kubbesine kadar uzanmak zorunda değil

36 International Society of Pediatric Oncology (SIOP)

37 International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Neoadjuvan tedavinin rolü? 1971 sonrası Rüptür riskini, downstaging Mikrometastazların erken tedavisi Patolojik tm cevabına göre sınıflandırma %10 tamamen nekroz ----düşük risk Difüz anaplazi ve blastemal- yüksek risk KT sonrası evreleme doğru evreyi göstermeyebilir Yanlış tanı %6

38 SIOP-1, SIOP-2 Prenefrektomi RT Prenefrektomi KT Hemen nefrektomi SAĞKALIMDA FARK YOK RÜPTÜR AZALIR

39 TPOG Preoperatif kemoterapi endikasyonları Tümörün total çıkartılamayacağı durumlarda Radyolojik tanı <6 ay yapılmaz! Kemoterapi VCR 1.4 mg/m2 4 hf ACT-D 15 Ɣ/kg 5 gün Cerrahi 4. hf Postop evreleme RT 10 gün içinde

41 COG RT klavuzu Evre/Histoloji E I ve II FH Evre III FH, Evre I-III fokal anaplazi, Evre I-II difüz anaplazi, Evre I-III CCSK Evre III difüz anaplazi, Evre I-III RTK Evre IV (AC met FH) Evre IV (AC met UH) Evre IV (beyin metastazı) Evre IV (kemik metastazı) LN met çıkarılmamış Relaps RT RT yok 10.8 Gy flank* * Gros varsa 10.8 b00st 19.8 Gy flank* (infant 10.8 Gy) 12 Gy tüm AC (indüksiyon sonrası CR yoksa) 12 Gy tüm AC 25.2 Gy tüm beyin+10.6 Gy boost 25.2 Gy (tm + 3 cm) 19.8 Gy Gy (<12 ay), 21.6 Gy >12 ay (önceki RT dozu 10.8 Gy ise) Gros rezidü boost 9 Gy

42 Günümüz Risk Grupları LOH 1p 16q tümör evre ve patolojiye ek olarak kullanılmaya başlandı Tümör ekilimi evre III oldu Amaç: düşük riskli tümörlerde tedaviye bağlı toksisiteyi azaltmak ve yüksek riskli hastalarda tedaviyi yoğunlaştırmak.

43 TÜMÖR COG RİSK Protokolü SINIFI Çok düşük risk Evre I FH <2y <550g Düşük risk Evre IIFH 2y 550 g TEDAVİ nefrektomi nefrektomi+ actd+vcr Standart risk Evre I FH &LOH Evre III FH Yüksek risk Nefrektomi+actd+vcr+dokso Nefrektomi+ act+vcr+dokdo+rt Nefrektomi+RT+ yoğunlaştırılmış KT

44 TPOG tedavi protokolü Risk grubu Tedavi Evre I FH ve UF, IIA FH ACT-D + VCR 6 ay Evre IIB FH ACT-D+VCR 1 yıl + RT Evre III ve IV FH ACT-D+VCR+ADR 1 yıl + RT Evre II, III, IV UH ACT-D+VCR+ADR+ETOPOSİD 18 ay, RT Tanı anında AC met olan olgularda indüksiyon KT sonrası tam cevap varsa AC RT yapılmaz

45 TPOG FH wilms Tm RT Toplam/fr dozu (cgy) E IIB 900/ /180 E III mik. lokal 900/ /180 Fr sayısı Başlangıç günü Pzt diğer Pzt diğer E III mak. lokal E III mik. yaygın boost 900/ /150 7 E III mak. yaygın +boost 900/ Maksimum çapı >3 cm ise boost

46 TPOG UF wilms Tm RT Toplam/fr dozu (cgy) Fr sayısı Başlangıç günü 900/180 5 Pzt 1080/180 6 Diğer 1050/150 7 Geniş alan ışınlaması Yaşa göre 0-12 ay ay >24 ay 900cGy/150cGy/6fr 1800cGy/180cGy/10 fr 2700cGy/180cGy/15 fr Pzt

47 TPOG RT ALANLARI Hastalığın yayılımı Renal hilus LN Makroskopik* veya mikroskopik rezidüel hst.(tm lojuna sınırlı) Paraaortik LN Tedavi Volümü Tümör yatağı (orta hat geçilerek bilateral paraaortik ganglionlar alan içine alınmalıdır) Peritoneal ekilim Preop. İntraperitoneal rüptür Ameliyat sırasında batın içine yaygın dökülme Tüm abdomen

48 Radyoterapi Tekniklerikonvansiyonel Flank 4-6 MV foton Karşılıklı paralel alanlar Tümör yatağı(tm+böbrek) + komşu paraaortik LN + 1 cm Medial kenar vertebrayı içermeli

49 Radyoterapi teknikleri -3DRT CTV = GTV+10 mm AP/PA MLC koruması Karşı böbreği koru! IMRT nadiren

50 Radyoterapi teknikleri -3DRT

51 Radyoterapi Teknikleri Tüm abdomen Difüz peritoneal tümör ekilimi varsa Üst alan diyafragmayı içine alır Femur başları ve asetabulum korunur

53 Akciğer ışınlaması Evre IV AC met 102 olgu EFS % P<0.05 OS % NS Tüm AC RT var (%71) Tüm AC RT yok Nicolin G, IJROBP, 2008

54 Evre IV Tüm Akciğer Işınlaması Nicolin G, IJROBP, 2008

55 Evre IV Tüm Akciğer Işınlaması Sadece CT de metastaz NWTS 4, hst analiz 3 ilaçlı KT RT rekürenssiz sağkalım ve genel sağkalıma katkısı yok Grundy et al Pediatr Blood Cancer 2012

56 TPOG Akciğer ışınlaması Akciğer met varsa ve indüksiyon KT nin 10.hf sında devam ediyorsa ac ışınlaması yapılır. Doz 9 Gy/1.5 Gy (+/- boost 9 Gy)

57 Radyoterapi Teknikleri

58 Bilateral Wilms Preop KT veya hemen cerrahi Büyük tm lü böbrek çıkarılır Diğerinde parsiyel nefrektomi Sınırlı RT

59 Kritik organlar Tüm AC Kalp Over/testis KC 15 Gy 15 Gy <5Gy 20 Gy <%50 KC volümü

60 Geç Etkiler Yaş, cinsiyet Cerrahinin genişliği KT RT

61 Geç Etkiler Böbrek yetmezliği Skolyosis Kalp yetmezliği Prematür ve düşük ağırlıklı doğum Konjenital malformasyon 2.cil kanser % 1.6

62 Özet-1 En sık izlenen böbrek tümörü %90 kür Konjenital anomalilerle beraber olabilir İyi histoloji >%90, anaplastik WT fokal veya difüz

63 ÖZET-2 Cerrahi primer tedavi. Preoperatif KT yapılabilir (SIOP ve TPOG) Evre I-II FH vinkristin ve daktinomisin Evre III-IV +RT +doksorubicin Yoğun KT LOH 1p 16q yoğun KT Fokal ve difüz anaplazi, CCSK ve RTK da

Benzer belgeler

ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ TPOG ÇALIŞMA SONUÇLARI. Prof. Dr. Rejin KEBUDİ

ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ TPOG ÇALIŞMA SONUÇLARI Prof. Dr. Rejin KEBUDİ İ.Ü., Cerrahpaşa T. F., Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D. & İ.Ü., Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik Hematolojik-Onkoloji B.D. ÇOCUKLUK