PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI: TANI ve AYIRICI TANI

Transkript

1 MONOKLONAL POLİKLONAL PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI: TANI ve AYIRICI TANI

2 MONOKLONAL GAMMOPATİLER

3 MONOKLONAL ANTİKOR ya da ANTİKOR (HAFİF/AĞIR) PARÇASI (M PROTEİNİ, PARAPROTEİN, MONOKLONAL GAMMOPATİ) ÜRETİMİ ile GİDEN HASTALIKLAR Plazma Hücresi Neoplazileri Hodgkin Dışı Lenfoma Lenfoplazmasitik lenfoma Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma MALT lenfoma Splenik marjinal zon lenfoma Nodal marjinal zon lenfoma Saçlı Hücreli Lösemi Alfa Ağır Zincir Hastalığı (MALT lenfoma varyantı) Gamma Ağır Zincir Hastalığı (lenfoplazmasitik lenfoma ya benzer) Mu Ağır Zincir Hastalığı (KLL ye benzer)... Atipik Lenfoproliferasyonlar Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi (bazen) Kronik idiopatik soğuk aglutinin hastalığı (bazen) MONOKLONAL POLİKLONAL

4 HASTALIKLARA GÖRE M PROTEİNİ TİPİ HASTALIK PARAPROTEİN LENFOPLAZMASİTİK LENFOMA PRİMER AMİLOİDOZ >> Ig M HAFİF ZİNCİR HAFİF ZİNCİR DEPOLANMA HASTALIĞI KRİYOGLOBULİNEMİ HAFİF ZİNCİR Ig M KRONİK İDİOPATİK SOĞUK AGLUTİNİN HASTALIĞI AĞIR ZİNCİR HASTALIKLARI POEMS MULTİPL MİYELOM Ig M AĞIR ZİNCİR >>HAFİF ZİNCİR LAMBDA Bkz. GRAFİK

5 M PROTEİNİ ÜRETİMİ ile GİDEN HASTALIKLAR BİR İYİ HUYLU MONOKLONAL GAMMOPATİ SÜRECİNİ TAKİBEN GELİŞEBİLİRLER

6 M PROTEİNİ ile İLİŞKİLİ RAHATSIZLIKLAR Hiperviskozite Amiloidoz Hafif zincir depolanma hastalığı Periferik nöropati Koagülopati Soğuk aglutinin hastalığı (hemoliz, dolaşım bozukluğu) Kriyoglobulinemi (vaskülit)

7 PLAZMA HÜCRE NEOPLAZİLERİNİN TANISINDA S-İ PE, S-İ İF, SHZ DÜZEY İNCELEMELERİ Ne serum, ne de idrar % 3 İFE ile NE SERUM NE DE İDRAR M PROTEİNİ OLMAYAN % 3 HASTANIN 2/3 ÜNDE SERUM SERBEST HAFİF ZİNCİR ORANI BOZUKTUR. (Blood 2001;97:2900) Yalnız serum % 22 SPE DUYARLILIK EŞİĞİ: 600 mg/dl İPE DUYARLILIK EŞİĞİ: 200 mg/dl Hem serum, hem de idrar % 71 Yalnız idrar % 4 BUNLARDAN < M PROT ÜRETEN MM: OLİGOSEKRETUAR İFE ile MONOKLONAL İDRAR PROTEİNİ SAPTANAN 428 HASTANIN 426 SINDA (% 99,5) SERUM İFE POZİTİFTİR ya da SERUM SERBEST HAFİF ZİNCİR ORANI BOZUKTUR (k/l ). (Mayo Clin Proc 2006; 81: 1575) SİF DUYARLILIK EŞİĞİ: 250 mg/dl İİF DUYARLILIK EŞİĞİ: 120 mg/dl BUNLARDAN < M PROT ÜRETEN MM: NONSEKRETUAR

8 M PROTEİNİ SAPTANAN HASTADA DEĞERLENDİRMELER (Br J Haematol 2009; 147: 22) 1. ŞÜPHELİ SEMPTOM SORGULAMA-FİZİK İNCELEME 2. SERUM-İDRAR PROTEİN ÇALIŞMALARI (SERUM İFE ve SHZ ORANINA EK OLARAK SPE, İDRAR PE ve İFE) 3. TAM KAN SAYIMI 4. KREATİNİN 5. KALSİYUM 6. ALBUMİN 7. İSKELET TARAMA 8. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON-BİYOPSİSİ DİĞER RADYOLOJİK/HİSTOLOJİK DEĞERLENDİRMELER (MRG, BT, AMİLOİD BOYAMA,vb.) GEREKEN HALLER Miyelom çıkması bekleniyorsa IgG, A, M, b2-mikroglobulin ve LDH Lenfoproliferatif hastalık şüphesi doğuran semptom/muayene bulguları ya da > 1 g/dl IgM paraproteini varsa BT Amiloidoz şüphesi doğuran kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, nöropati gibi hallerde doku bipsileri-özel boyamalar Omurga ağrıları/ nörolojik bası semptomları varsa MRG

9 PLAZMA HÜCRESİ NEOPLAZİLERİ SINIFLAMA-TANI

10 PLAZMA HÜCRESİ NEOPLAZİLERİ (WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, IARC, 2008: 200) 1. İyi Huylu Monoklonal Gammopati 2. Plazma Hücreli Miyelom ve Varyantları Aktif Miyelom Asemptomatik ( Smoldering ) Miyelom Sekretuvar Olmayan Miyelom Plazma Hücreli Lösemi 3. Plazmasitom Soliter Kemik Plazmasitomu Ekstraosseöz (Ekstramedüller) Plazmasitom 4. Monoklonal İmmünoglobulin Depolanma Hastalıkları Primer Amiloidoz Sistemik Hafif ve Ağır Zincir Depolanma Hastalıkları 5. Osteosklerotik Miyelom (POEMS Sendromu)

11 İYİ HUYLU MONOKLONAL GAMMOPATİ (MONOCLONAL GAMMOPATHY of UNKNOWN SIGNIFICANCE, MGUS) < 3 g/dl M proteini var. İlikte plazma hücre oranı < %10 Miyelom, lenfoma, amiloidoz, vaskülit ya da soğuk aglütinin hastalığı semptom-bulguları yok

12 AKTİF MM ve PREKÜRSÖRLERİ İHMG ASEMPTOMATİK MİYELOM* AKTİF MİYELOM % 1-2 (> 50 y) İNSİDANS: 5-7/ İNSİDANS: 5-7/ İlk 5 yılda daha yüksek risk 20 YILDA % 78 N Engl J Med 2007; 356: 2582 Stabil risk 20 YILDA % 14 N Engl J Med 2002; 346: 564 *PLAZMA HÜC > %10 ve/veya M PROTEİNİ > 3 g/dl AMA KRAK YOK MM TANILI HASTALARIN GEÇMİŞLERİNDE İHMG EVRESİ OLMA İHTİMALİ = % 100 Blood 2009; 113: 5412 ve 5418

13 SİSTEMİK TEDAVİ GEREKTİREN AKTİF- MULTİPL MİYELOM için IMWG TANI KRİTERLERİ (Br J Haematol 2003,121:749 ve Leukemia 2006; 20: 1467) (Serum ve/veya idrarda M komponenti a ) VE (İlikte klonal plazma hücreleri ve/veya dokümente edilmiş klonal plazmasitom) Hiperkalsemi (> 11.5 mg/dl - >2.65 mmol/l-) VE Aşağıdakilerden bir ya da fazlası b Renal yetersizlik (kreatinin > 2 mg/dl - > 177 mmol/l-) Anemi (hemoglobin < 10 g/dl ya da normalden 2 g/dl düşük) Kemik hastalığı (litik lezyonlar ya da osteopeni) a Ölçülebilir M komponenti olmayan hastalarda anormal serum serbest hafif zincir oranı bu kriterin yerine kullanılabilir. Serum ya da idrar M komponenti olmayan ve serum serbest hafif zincir oranı normal olan hastalarda bazal kemik iliği % 10 klonal plazma hücresi içermelidir. Bu hastalara non-sekretuvar miyelom olarak adlandırılır. IMWG aktif MM tanısı için bir eşik plazma hücresi ya da paraprotein düzeyi belirlememiştir. Buna karşılık smoldering (asemptomatik) multipl miyelom ilikte % 10 plazma hücresi ve/veya 3 g/dl serum paraprotein düzeyi olması ve yukarıda belirtilen CRAB (calcium, renal, anemia, bone) bulgularının olmaması olarak tanımlanmıştır. MGUS (İHMG) için ilikte < % 10 plazma hücresi (ve biopside düşük düzeyde infiltrasyon), serumda < 3 g/dl paraprotein, başka bir B lenfoproliferatif hastalık olmaması ve bulgu/organ bozukluğu olmaması gerekli görülmüştür (Br J Haematol 2003,121:749)

14 MULTİPL MİYELOM: 1027 HASTADA* BAŞVURUDAKİ BELİRTİ-BULGULAR (Mayo Clin Proc 2003; 78: 21) 1. SEMPTOMATİK ya da ASEMPTOMATİK ANEMİ % 73* 2. KEMİK AĞRISI % 58* 3. KİLO KAYBI % KANAMA SEMPTOMLARI 5. MÜKERRER İNFEKSİYONLAR 6. M PROTEİNİ (S- ve İ- İMMÜNOFİKSASYON) % ARTMIŞ SEDİMENTASYON HIZI % DİREKT GRAFİDE ANORMALLİK % 79* 9. HİPERGLOBULİNEMİ 10. HİPOGAMMAGLOBULİNEMİ 11. HİPOALBUMİNEMİ 12. KREATİNİN > 2 mg/dl % 19* 13. TROMBOSİTOPENİ % KALSİYUM > 11 mg/dl % 13* * Ortanca yaş: 66

15 MONOKLONAL İMMÜNOGLOBULİN BİRİKİMİNE BAĞLI AMİLOİDOZ U OLAN BİR HASTADA AMİLOİDOZLA İLGİLİ MORBİDİTELER HARİÇ TUTULDUĞUNDA SADECE MGUS ya da < % 30 PLAZMASİTOZU OLAN ASEMPTOMATİK MM KRİTERLERİ KALIYORSA... PRİMER (HAFİF ZİNCİR TİPİ) AMİLOİDOZ Kongo red + Serum/idrar çalışmaları ve İHK tiplendirmede faydalı Mutasyon analizleri Proteomik çalışmaları PRİMER AMİLOİDOZ da EN SIK MORBİDİTELER Ağır proteinüri (nefrotik sendrom) Kalp yetmezliği Periferik nöropati Kanama eğilimi (damar hastalığı)

16 PARANKİMDE HAFİF ZİNCİR DEPOLANMASINA BAĞLI RENAL (ve VARSA DİĞER) MORBİDİTE HARİÇ TUTULDUĞUNDA SADECE İHMG ya da < % 30 PLAZMASİTOZU OLAN ASEMPTOMATİK MM KRİTERLERİNİ TUTTURABİLEN BİR HASTADA... HAFİF ZİNCİR DEPOLANMA HASTALIĞI

17 BİYOPSİ ile KANITLANMIŞ AMİLOİDOZU ya da SİSTEMİK HAFİF ZİNCİR HASTALIĞI OLAN HASTADA KEMİK LEZYONLARI ya da % 30 PLAZMA HÜCRESİ KANITLANMIŞ AMİLOİDOZU (HAFİF ZİNCİR DEPOLANMA HASTALIĞI) OLAN MİYELOM

18 MGUS KRİTERLERİNİ TUTTURAN BİR HASTADA TEK PLAZMASİTOM SOLİTER KEMİK ya da EKSTRAMEDÜLLER PLAZMASİTOM * BAZILARI İLİKTE < % 5 PLAZMA HÜCRESİ GEREKLİ GÖRÜR. Transversal CT at soft tissue window depicts a cake-like mass (arrows) CT three-dimension reformation shows a big bone-lytic hole (arrows) in the frontal bone with well-defined but irregular margin, and several small bone fragments (curve arrows). Photomicrograph (HE, 100) demonstrates the neoplasm composed of layers of plasma cells.

19

20 MM TANILI HASTADA PERİFERİK KANDA > 2000/ml ya da %20 KLONAL PLAZMA HÜCRESİ PLAZMA HÜCRELİ LÖSEMİ

21 MONOKLONAL PROTEİNİ OLAN HASTADA* POEMS TANI KRİTERLERİ VARSA (ve BU BOZUKLUKLUKLARI İZAH EDEBİLECEK BAŞKA BİR NEDEN YOKSA) POEMS SENDROMU * GENELLİKLE İHMG DÜZEYİNDE PARAPROTEİN DÜZEYİ ve PLAZMASİTOZ VARDIR.

22 POEMS* SENDROMU TANI KRİTERLERİ (Blood 2003;101:2496) [ Tanı için 2 majör ve en azından 1 minör kriter gereklidir ] Majör Kriterler Minör Kriterler Bilinen Asosiye Bozukluklar Muhtemel Asosiye Bozukluklar 1. Polinöropati 2. Monoklonal plazmaproliferatif hastalık 1. Sklerotik kemik lezyonları** 2. Castleman hastalığı** 3. Organomegali (Sm, Hm, LAP) 4. Ödem (ödem, plevral effüzyon veya assit) 5. Endokrinopati (adrenal, tiroid, pitüiter, gonadal, paratiroid, pankreatik) 6. Cilt değişiklikleri (hiperpigmentasyon, hipertrikozis, pletora, hemanjiomlar, beyaz tırnaklar) 7. Papil ödemi Parmaklarda çomaklaşma, kilo kaybı, trombositoz, polistemi, hiperhidrozis Pulmoner hipertansiyon, restriktif akciğerhastalığı, trombotik eğilim, artraljiler, kardiyomiyopati (sistolik disfonksiyon), ateş, düşük B 12 düzeyleri, ishal *POEMS= Polinöropati, organomegali, endokrinopati, M proteini, cilt değişiklikleri **Osteosklerotik lezyonlar ya da Castleman hastalığı genellikle vardır. Diabetes mellitus ve tiroid bozukluklarının prevelansı yüksek olduğu için bu tanılar tek başlarına minör kriter kabul edilemezler.