İnternet bağımlılığında tedavi: Nereden geldik, nereye gidiyoruz? Prof. Dr. Kültegin Ögel Moodist Hastanesi İstanbul Bilgi Üniversitesi

Transkript

1 İnternet bağımlılığında tedavi: Nereden geldik, nereye gidiyoruz? Prof. Dr. Kültegin Ögel Moodist Hastanesi İstanbul Bilgi Üniversitesi

2 İnternet bağımlılığı Bir Hastalık Varsa, Tedavi Vardır İnternet bağımlılığı bir hastalık mıdır? Bir soruna hastalık diyebilmek için, o sorunun kendine ait belirtileri, etkenleri, seyri ve tedavisi olmalıdır

3 Bir çeşit bağımlılık

4 İnternet oyun bozukluğunda PET çalışması İnternet oyun bozukluğu olan vakalarda Glukoz metabolizması prefrontal, temporal ve limbik sistemde düşüyor D2 reseptörlerinin disregülasyonu striatumda belirgin. Bu durum fazla internet kullanımı ve orbitofrontal korteksteki azalmış glukoz metabolizması ile ilişkili Kontrol kaybı ve kompulsif davranışına yol açıyor Tian, PET imaging reveals brain functional changes in internet gaming disorder. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014) 41:

5 Oyun bağımlılarında craving ve beyin Oyun bağımlılarında, bilateral dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), sol parahippocampus, posterior cingulate ve sağ anterior cingulate aktif. Bu bölgeler craving ile de ilişkili Etkilenen bölgeler, madde bağımlılığı ile benzer Chih-Hung Ko, Brain correlates of craving for online gaming under cue exposure in subjects with Internet gaming addiction and in remitted subjects. Addiction Biology, 18,

6 Facebook? Amigdala ve striatal bölgelerde aktivasyon facebook bağımlılığı ile bağlantılı. Ancak prefrontal korteks ile bir bağlantı saptanamamış Turel et al. Psychological Reports: Disability & Trauma. 2014, 115, 3,

7 Bağımlılıklar birbirine benziyor mu? Yönetsel işlevler (Executive control functions) İstek (craving) Madde bağımlılığı Hafıza Davranışsal bağımlılıklar Karar verme (decision making) Tetikleyicilere yanıt (cue-reactivity) İnternet bağımlılığı Ödül yolağı aktivasyonu Brand, Prefrontal Control and Internet Addiction: A Theoretical Model and Review of Neuropsychological and Neuroimaging Findings. Front Hum Neurosci. 2014; 8: 375.

8 11 farklı bağımlılığın yarattığı sorunlar Davranışsal bağımlılıklar fiziksel sorunlar yaratmıyor ama zararı çok Sussman S, Lisha N, Griffiths M. Prevalence of the Addictions: A Problem of the Majority or the Minority? Evaluation & the health professions. 2011;34(1):3-56.

9 BAPİNT ( Ogelk ve ark, 2015 Faktör Aile ilişkilerinde bozulma,793 Ailenin endişelenmesi,670 Eğitim hayatının etkilenmesi Yaşama etki,542 Sabah ilk iş olarak internet kullanimi,492,275 Internetsiz yaşami sikici bulduğu için kullanim,640 Arkadaş ilişkilerinin etkilenmesi,612 Durdurmakta zorlanma,558 Internetin keyif verici etkisinin aklina gelmesi,530 Istek arzu duyma,505 Mutsuz olduğu için internet Tanı kullanimi kriterleri + craving,480 Azaltmayi isteme,,824 Internet kullaniminin sorun olduğunu düşünme,795 İnternette geçirdiği zamanin fazla olmasi,443,545 Başkalari ile zaman geçirmek yerine interneti yeğleme,800 Özbakim ilgisizliği,,722 Motivasyon Etkinliklerden vazgeçme,436,643 Arkadaş ilişkilerinin etkilenmesi,417

10 Komorbidite

11 Komorbidite Meta analiz sonuçlarına göre psikiyatrik bozukluk komorbiditesi en sık Depresyon Anksiyete DEHB Alkol kullanımı The association between internet addiction and psychiatric co-morbidity: a meta-analysis. Roger ve ark. BMC Psychiatry, 2014,14:183

12 Facebook aşırı kullanımı bağımlılık kriterleri ile örtüşüyor Temel olarak emosyon regülasyonu sorunu gözleniyor Anksiyete ve depresyon ilişkisi bu nedenle mi? Hormes ve ark. Craving Facebook? Behavioral addiction to online social networking and its association with emotion regulation deficits. Addiction, 109,

13 Riskli davranış gösteren ergenlerde Cömert ve Ögel, 2009

14 Komorbidite tedavisi gerekli İnternet bağımlılığı olan ve olmayanlarda OKB tedavisi etkin OKB tedavisi ile internet bağımlılığı şiddeti de azalıyor Bipeta et al. Diagnostic Stability of Internet Addiction in Obsessive-compulsive Disorder: Data from a Naturalistic One-year Treatment Study. Innov Clin Neurosci 2015;12(3 4):14 23

15 İnternet kullanım bozukluğu farklı bozukluklardan oluşur

16 Sorunlu internet kullanımı ile oyun ayrı şeyler Sorunlu internet kullanımı mesajlaşma, sosyal networking, çevrimiçi oyunları içerirken; Daha çok sayıda insan etkileniyor Her iki cinste yaygın Sorunlu internet oyun kullanımı sadece oyun oynamayı içeriyor. Erkeklerde daha fazla Daha düşük sayıda insan etkileniyor

17 İşlevsel internet kullanımı İhtiyaç ve hedefler Kişilik özellikleri Başa çıkma yöntemleri Bilişler Beklentiler İhtiyaçların karşılanması Brand, Internet addiction: coping styles, expectancies, and treatment implications. Front Psychol. 2014; 5: 1256.

18 Yaygın ve spesifik internet kullanımı İhtiyaç ve hedefler Kişilik özellikleri Psikopatoloji Başa çıkma yöntemleri Bilişler Beklentiler Yoğun internet kullanımı Yaygın internet kullanımı İşlevsiz başa çıkma Ödüllenme Spesifik internet kullanımı Brand, Internet addiction: coping styles, expectancies, and treatment implications. Front Psychol. 2014; 5: 1256.

19 Tedavi

20 Multimodel terapiler BDT Motivasyonel görüşme Psikofarmakoloji Aile terapisi Psikoeğitim Cash,2012

21 Przepiorka, 2014 Farklı terapiler

22 Terapide ortak uygulamalar Hasta-terapist ilişkisinin kurulması Davranış değişikliği konusunda motivasyonun sağlanması Tedavi hedeflerinin konması Psikoeğitim Tetikleyicilerin saptanması Bilişsel yeniden yapılandırma Sosyal beceri eğitimi Yüzleştirme tekniklerinin kullanımı Relapse prevention Reintegrasyon Wölfling ve ark, 2014

23 Farmakoloji Antidepresanlar: SSRI ve Bupropion Antipsikotikler: Etkisi Yok Opioid Receptor Antagonist: Yeterli Çalışma Yok Psikostimulant: DEHB si Olanlarda İyi Duygudurum Dengeleyiciler: Sodyum Valproate (Aynı zamanda anti craving etkileri var) Przepiorka, 2014

24 Tedavi Uygunsuz bilişler Tekrar kullanmayı önleme + BDT Aile sorunları Aile terapisi Sorunlu internet kullanımı Yaşam düzeni ve ilişkilerde sorunlar Yaşamı düzenleme ve yeni beceriler kazandırma Ruhsal sorunlar Ruhsal destek + farmakoloji Bilgi eksikliği Bilgilendirme

25 Sorunu bulmak?

26 Ebeveyn davranışı ve internet kullanımı Ebeveyn davranışları doğrudan internet kullanımını etkilemiyor. Çocuk duygularını düzenlemekte zorluk çekiyorsa, bu durumda ebeveyn davranışları sorunlu internet kullanımına yol açıyor

27 Aile ve internet Boşanmış aile çocuklarında Düşük sosyoekonomik düzey Aile içi çatışma yüksek Şiddetli disfonksiyonel ebeveynler Kısıtlı internet kullanan ailelerde, kısıtlı olmayan ailelere göre internet bağımlılığı 1.9 kat daha fazla Wu, 2016

28 Aile Değerlendirme Ölçeği 1. Bağımlılığa karşı tutum 2. Aile içi bağlar 3. Ebeveynlik becerileri Çatışma çözme Sorumluluk verme Kural koyma Çelikay ve Ögel, 2017

29 İmpulsivite ve ödüle duyarlılık SSRT impulsivite testi Mixed gambles ödüle duyarlılık testi İnhibisyon kontrolü ve ödül işlevleri bozuluyor, risk alma davranışı artıyor. Bunlar arasında belirgin ilişki var Li Q, Nan W, Taxer J, Dai W, Zheng Y and Liu X (2016) Problematic Internet Users Show Impaired Inhibitory Control and Risk Taking with Losses: Evidence from Stop Signal and Mixed Gambles Tasks. Front. Psychol. 7:370.

30 İmpulsivite en önemli etken Heyecan arama davranışı artsa da, belirleyici etken impulsiviteye bağlı olarak kontrolün kaybolmasıdır Jung-Seok Choi. Dysfunctional inhibitory control and impulsivity in Internet addiction. Psychiatry Research 215 (2014)

31 İmpulsivite Zheang, 2015 İmpulsivite İnternet bağımlılığı Benlik saygısı Yaşamın anlamı

32 Davranışsal bağımlılıklarda boyutlar CSB: kompulsif seks davranışı GD: kumar bağımlılığı BED: Binge yeme bozukluğu İnternet oyun bozukluğu Morris LS, Voon V. Dimensionality of Cognitions in Behavioral Addiction. Current Behavioral Neuroscience Reports. 2016;3:49-57

33 Beklentiler! G. Dong et al. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 46 (2013)

34 Karar verme (ödül şimdi mi, sonra mı?) Yönetsel kontrol Azaltıcı etki Motivasyon arayışı ve craving Davranış Stres Ödüle duyarlılık Artırıcı etki Dong, G., & Potenza, M. N. (2014). A cognitive-behavioral model of Internet gaming disorder: Theoretical underpinnings and clinical implications. Journal of Psychiatric Research, 58, 7 11.

35 Seyir

36 Oyun bağımlılarında 18 aylık izlem Daniel L. King. Trajectories of Problem Video Gaming Among Adult Regular Gamers: An 18-Month Longitudinal Study. CYBERPSYCHOLOGY,BEHAVIOR, AND SOCIAL NETWORKING. Volume 16, Number 1, 2013

37 2 yıllık izlem sonucunda 4 ayrı tip genç gözleniyor İmpulsivite arttıkça ve sosyal beceriler azaldıkça patolojik oyuncular haline geliyor Depresyon, anksiyete, sosyal fobi, düşük okul performansı sonuç olarak gözüküyor Gentile, Pathological Video Game Use Among Youths: A Two-Year Longitudinal Study. PEDIATRICS Volume 127, Number 2, February

38 5 yıllık izlem 20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% oyun madde Oyun bağımlılığı oranı zaman içinde azalıyor ama madde bağımlılığında azalma yok Tüm davranışsal bağımlılıklarda durum benzer Thege, Natural course of behavioral addictions: a 5-year longitudinal study. BMC Psychiatry 2.00% 0.00% T1 T2 T3 T4 T5

39 3 izleme çalışmasının özeti (oyun bağımlılığı) İmpulsivite Sosyal beceri eksikliği Yaygınlık % ,5-2 yıl sonra Yaygınlık % %14-50 si iyileşiyor %50-86 sı süreklilik kazanıyor Akademik performans düşük ve ebeveyn ilişkileri olumsuz olanlar Zaman içinde depresyon, anksiyete, sosyal fobi geliştirenler Petry, 2015

40 Ama Sadece psikososyal müdahale yeterli mi?

41 12 10 internet bağımlılığı % Tüm ülkeler Kuzey Amerika (a) Okyanusya Kuzey+Batı Güney (b) Avrupa(c) +Doğu Avrupa(d) Ortadoğu (e) Asya (f) A-ABD, B- Avustralya C-Avusturya, Estonya, Fransa, Almanya, Irlanda, Norveç, İsveç, İngiltere. Cheng, 2014 D-Bulgaristan, Kıbrıs RK, Çek, Yunanistan, Macaristan, İtalya, Polanya, Romanya, Sırbistan, Slovenya, İspanya. E-İran, İsrail, Lübnan, Türkiye. F-Çin, Hong Kong, Hindistan, Güney kore, Tayvan.

42 Tüm ülkeler Kuzey Amerika (a) Okyanusya (b) Kuzey+Batı Avrupa(c) Güney +Doğu Avrupa(d) Ortadoğu (e) internet bağımlılığı % GSM İnternet ulaşılabilrliği Asya (f) Yaşam tatmini Kirlilik Trafikte geçirilen zaman Güvenlik A-ABD, B- Avustralya C-Avusturya, Estonya, Fransa, Almanya, Irlanda, Norveç, İsveç, İngiltere. Cheng, 2014 D-Bulgaristan, Kıbrıs RK, Çek, Yunanistan, Macaristan, İtalya, Polanya, Romanya, Sırbistan, Slovenya, İspanya. E-İran, İsrail, Lübnan, Türkiye. F-Çin, Hong Kong, Hindistan, Güney kore, Tayvan.

43 İnternet bağımlılığını etkileyen etkenler Trafikte geçirilen zaman fazla olanlar Kirlilik indeksi yüksek olanlar Yaşam memnuniyeti düşük olanlar Cheng, 2014

44 Modernizm Postmodernizm Sanalizm

45 İnternet bağımlılığında tedavi Prof. Dr. Kültegin Ögel Moodist Hastanesi İstanbul Bilgi Üniversitesi

46

47 BDT (Davis,2001) 1. Kişinin internetten uzak kalıp kalamadığının tespiti 2. Bilgisayarın yerinin değiştirilmesi ve diğer insanların bulunduğu yere nakli 3. Diğer insanlar ile beraber internete bağlanması 4. İnternete bağlanma zamanını değiştirmesi 5. İnternet defteri oluşturması 6. Persona kullanımına son vermesi 7. Arkadaşlarından ve yakınlarından internet ile ilgili problemleri olduğunu saklamaması 8. Spor aktivitelerine katılması 9. İnternet tatillerinin verilmesi 10.Otomatik düşüncelerin ele alınması 11. Gevşeme egzersizleri 12.İnternete bağlanma sırasında hissedilenlerin not edilmesi 13.Yeni sosyal becerilerin kazandırılması

48 BDT teknikleri 1. internet kullanımını tam zıt saatlere kaydırmak, 2. dış durdurucular (external stoppers) kullanmak, 3. internet kullanımıyla ilgili hedefler belirlemek, 4. özellikle belli bir işlevden uzak durmaya çalışmak, 5. hatırlatıcı kartlar kullanmak, 6. internet yerine yapmak istediklerini not edebileceği kişisel bir defter kullanmak, 7. bir destek grubuna girmek 8. aile terapisi.