Antenatal Hidronefroz: Hangi Tetkik, Ne Zaman, Ne Sıklıkta?

Transkript

1 Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Kliniği Antenatal Hidronefroz: Hangi Tetkik, Ne Zaman, Ne Sıklıkta?

2 ANTENATAL HİDRONEFROZ Antenatal USG ile Gebeliklerin %1 3 ünde belirgin yapısal fetal anomali % 50 santral sinir sistemi % 20 genitoüriner sistem % 15 gastrointestinal sistem % 8 kardiyovasküler sistem Pediatric Clinics of North America 1997;44:

3 ANTENATAL HİDRONEFROZ İntrauterin dönemde Böbrek, Üreter Mesane Üretradaki genişleme Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (CAKUT)

4 ANTENATAL HİDRONEFROZ Sıklık: % Bilateral % Tamamen gerileme: % Cerrahi gereklilik: % Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:

5 ANTENATAL HİDRONEFROZ TEKRARLAYAN İYE BÜYÜME GELİŞME GERİLİĞİ SKAR Ren Fail 2013;35:

6 ANTENATAL HİDRONEFROZ DİLATASYON OBSTRUKSİYON REFLÜ İDRAR AKIMINDA ENGELLENME STAZ TEKRARLAYAN İYE BÜYÜME GELİŞME GERİLİĞİ SKAR Ren Fail 2013;35:

7 ANTENATAL HİDRONEFROZ SIK İYE KRONİK PYELONEFRİT TUBULOİNTERTİSYEL DİSFONKSİYON İŞTAHSIZLIK Pediatr Nephrol 1999;13: Pediatr Nephrol 1997;11: TEKRARLAYAN İYE BÜYÜME GELİŞME GERİLİĞİ SKAR Ren Fail 2013;35:

8 ANTENATAL HİDRONEFROZ TEKRARLAYAN İYE BÜYÜME GELİŞME GERİLİĞİ SKAR DİSPLAZİ KBH

9 GEÇ TANI İZLEM PROTOKOLÜ? ÜLKEMİZDE SDBY nin EN SIK SEBEBİ Türk Nefroloji Derneği Registry 2013 TEKRARLAYAN İYE BÜYÜME GELİŞME GERİLİĞİ KBH

10 CAKUT 60 CAKUT/SDBY (%) TND Registry

11 CAKUT Etiyoloji % Geçici hidronefroz Pelviüreterik darlık Vezikoüreteral reflü Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter 5 10 Multikistik displastik böbrek 4 6 Çift toplayıcı sistem ± üreterosel 2 7 Posterior üretral valv 1 2 Diğer (üretral atrezi, ürogenital sinüs, Prune Belly? Sendromu, tümörler) J Pediatr Urol 2011;7:

12 ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ CAKUT ÇALIŞMA GRUBU ANTENATAL HİDRONEFROZ TANILI BEBEKLERDE İZLEM KILAVUZU CAKUT ÇALIŞMA GRUBU Prof Dr Sevinç Emre Prof Dr Rezan Topaloğlu Prof Dr Salih Kavukçu Prof Dr Zübeyde Gündüz Prof Dr İpek Özünan Akil Prof Dr Yılmaz Tabel Doç Dr Önder Yavaşcan Doç Dr Özlem Erdoğan Doç Dr Elif Bahat Doç Dr Alev Yavuz Yılmaz

13 AMAÇ Öncelikli olan acil cerrahi girişim gerektiren HN olgularını belirlemek. Orta/Uzun dönem izlem veya elektif şartlarda cerrahi girişim olasılığı olan HN olgularını belirlemek Minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularını yukarıdaki iki gruptan ayırt etmektir.

14 AMAÇ Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu; AH tanısı alan olguların Doğum öncesi ve sonrası izlenecek yolların ana hatlarının belirlenmesi Ülkemiz şartlarına uygun bir kılavuzun ortaya çıkarılması amaçlanmıştır.

15 METOD Tüm Çocuk Nefroloji Bölümlerimizin AH protokolleri

16 Yarar Zarar METOD 1. Yararlı olması çoğu konularda tutarlı bilgilere dayanarak doğrulanan uygulanabilir öneri. 2. Hasta yönetilirken kısmen kuşkulu ya da yetersiz delil içeren ya da uygularken değişiklik gerekebilen, yarar zarar dengesi henüz belirsiz öneri veya seçenek.

17 METOD Kanıt Düzeyleri A: Sistematik derleme, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma veya anlamlı sınırlamaları olmayan tanısal çalışmalar B: Randomize kontrollü çalışmalar veya metodolojik sınırlamaları olan tanısal çalışmalar C: Küçük kohort veya vaka kontrollü çalışmalar D: Uzman görüşü, olgu sunumları, kurumsal deneyim ve öneriler

18 METOD 22 Öneri Yarar Zarar n KanıtDüzeyi A 2 B 7 C 11 D 2

19 METOD DOĞUM ÖNCESİ (Tanı Yaklaşım) DOĞUM SONRASI (Tanı Yaklaşım)

20 DOĞUM ÖNCESİ (Tanı Yaklaşım) Tanı Böbrek Pelvis Ön Arka Çap (PÖAÇ) Society of Fetal Urology (SFU)

21 DOĞUM ÖNCESİ (Tanı Yaklaşım) Nguyen HT et al. SFU consensus J Urology 2010

22 DOĞUM ÖNCESİ (Tanı Yaklaşım) PÖAÇ ölçümüne göre AH tanımı ve evrelemesi AH derecesi 2. trimester 3. trimester Postnatal Hafif 4 6 mm 7 9 mm 7 9 mm Orta 7 10 mm mm 9 15 mm Ağır > 10 mm > 15 mm > 15 mm Urology 2007;69:

23 DOĞUM ÖNCESİ (Tanı) ÖNERİ 1 Böbrek Pelvis Ön Arka Çap (PÖAÇ) 2. trimester 4 mm 1B 3. trimester 7 mm

24 DOĞUM ÖNCESİ (Tanı Yaklaşım) ÖNERİ 2 Ağır Ürolojik Anomali Olasılığı Çift taraflı bulgular Soliter böbrekte HN Ağır HN (PÖAÇ > 15 mm) İlerleyici Parankim incelmesi Kalikslerde genişleme Üreter dilatasyonu Mesanede dilatasyon/duvar kalınlaşması Kromozom anomalileri Diğer sistem malformasyonları Oligohidroamnios 1A

25 DOĞUM ÖNCESİ (US) ÖNERİ 3 4 US doğum öncesi ne sıklıkta? Doğum öncesi tek taraflı HN 3. trimester boyunca bir kez Doğum öncesi çift taraflı HN Alt üriner sistem obstrüksiyonunu Oligohidroamniyos İlerleyen HN, Dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane 3. trimester boyunca ayda bir kez 1B 2C

26 DOĞUM ÖNCESİ (IU girişim, Gebelik devamı) ÖNERİ 5 6 Alt üriner sistem obstrüksiyonu Girişim kararı deneyimli merkez/ekip tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir. 2A Gebeliğin 20. haftasından sonra hiçbir AH olgusunda böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa gebelik sonlandırılmaz. 1D

27 DOĞUM SONRASI (İlk US ne zaman?) ÖNERİ 7 AH öyküsü olan tüm YD yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir 3 7 gün içerisinde US İzlemde kaybolma riski eve verilmeden önce PUV şüphesi, oligohidroamniyos, soliter böbrekte HN, bilateral ağır HN İlk saat içinde US 1B

28 DOĞUM SONRASI (Değerlendirme) ÖNERİ 8 Doğum sonrası ilk değerlendirmede evreleme SFU önerilerine göre yapılmalıdır Üreter dilatasyonu Böbrek ekojenitesi Mesane duvar problemleri 1B

29 İlk US HN SFU Evre 1 PÖAÇ 7 mm DOĞUM SONRASI (Değerlendirme Tanı Yaklaşım) 3. trm PÖAÇ < 10 mm İlk US SFU Evre 1 2 HN büyük olasılıkla obstrüksiyon ile ilişkili değil Düzelme oranını % 98 İlk US SFU Evre 3 4, PÖAÇ > 12 mm Cerrahi düzeltme gerektiren ürolojik bir problem olma olasılığı yüksektir Eur Urol 2006;49: Pediatr Nephrol 2005;20:

30 DOĞUM SONRASI (Değerlendirme Tanı Yaklaşım) Obstrüktif problemleri saptamada 4 6. haftada yapılan US daha duyarlı ve özgüldür. İlk 4 6 haftada yapılan bu iki US nin normal olması, obstrüktif böbrek hastalıklarını ve ağır dilate VUR u dışlamada oldukça başarılıdır Eur Urol 2006;49: Pediatr Nephrol 2005;20:

31 DOĞUM SONRASI (2. US ne zaman?) ÖNERİ 9 Doğum sonrası ilk hafta yapılan US normal olsa bile sonraki değerlendirme, SFU önerilerine göre ve US ile 4 6. haftada tekrarlanmalıdır. 1C

32 İlk 4 6 hafta US tek veya çift taraflı Hafif HN Böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. İzole HN DOĞUM SONRASI (Değerlendirme Tanı Yaklaşım) üreter genişlemesi Ø mesane problemi Ø böbrek parankim problemi Ø PÖAÇ < 10 mm veya SFU evre 1 2 olarak J Urol. 2005;173: J Urol. 2008;180:

33 DOĞUM SONRASI (Değerlendirme Tanı Yaklaşım) İlk 4 6 hafta US tek veya çift taraflı Hafif HN Böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. Sadece % 1 5 inde HN şiddetinde sonradan kötüleşme Hidronefrozun şiddet belirteçleri Takip sıklığı 3 6 ay, sonraları ise 6 12 ayda bir Yaşamın ilk 2 yılında HN kendiliğinden geriler US dışı radyolojik inceleme veya antibiyotik profilaksisine gerek yok Urology. 2001;57:1178. J Urol. 2002;168:

34 DOĞUM SONRASI (Değerlendirme Tanı Yaklaşım) İlk 4 6 hafta US tek veya çift taraflı PÖAÇ=10 15 mm Orta Dereceli HN Böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. Büyüyen çocuğun özelliklerini izlemek İYE açısından ailenin bilgilendirilmesini yapmak ve bu açıdan izlemek Renal pelvis, kaliksler veya üreterdeki genişleme, ya da kortikal parankiminde incelmenin artışı son derece önemlidir. Indian J Nephrol 2013;23: Ren Fail 2012;34:

35 DOĞUM SONRASI (4 6. hafta ısrar eden HN) ÖNERİ 10 Doğum sonrası 4 6 hafta ısrar eden HN Ne kadar sıkılıkla US? İYE sıklığı Büyüme ve Gelişme eforu HN un ağırlık göstergeleri Pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi Bunun artış oranı (SFU ve/veya PÖAÇ) Üreter dilatasyonu Kortikal incelme 1C

36 DOĞUM SONRASI (Kime MSUG?) ÖNERİ 11 Miksiyosistoüreterografi (MSUG) 1. Alt üriner sistem obstrüksiyonu (yaşamın 1 3 günü içerisinde) Çift taraflı hidronefroz, İlerleyen hidronefroz, Dilate veya duvarı kalınlaşmış, boşalması yetersiz mesane, Dilate posterior üretra bulguları 1D

37 DOĞUM SONRASI (Kime MSUG?) ÖNERİ Miksiyosistoüreterografi (MSUG) 2. Doğum sonrası US (4 6 haftası içerisinde) Tek veya çift taraflı PÖAÇ > 15 mm ve SFU evre 3 4 Üreter dilatasyonu 1B 3. AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE 1C

38 DOĞUM SONRASI (Kime diüretikli sintigrafi?) ÖNERİ MAG3 ( 99m Tc- mercaptoacetyltriglycine) 1. Orta Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3 4) olup VUR saptanmayan hastalar. 1C 2. Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar 2C

39 DOĞUM SONRASI (Cerrahi ile birlikte izlem) ÖNERİ Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar 1. Alt üriner sistem obstrüksiyonu 1C 2. Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR 2C 3. Tekrarlayan İYE lere neden olan VUR lu ve böbrek parankimde yeni skar 1C

40 DOĞUM SONRASI (Cerrahi ile birlikte izlem) ÖNERİ 19 Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar 4. Diüretikli renografi (t 1/2 ) >20 dakika veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek fonksiyonunun < % maddedeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında ağırlaşması veya diferansiyel fonksiyonunda % 5 10 daha bozulma 2C 2C

41 DOĞUM SONRASI (Cerrahi ile birlikte izlem) ÖNERİ 20 Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar 6. Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN u olan veya soliter böbrekte HN saptanan bebekler 2C

42 DOĞUM SONRASI (İYE izlem, tanı) ÖNERİ 21 İYE açısından bilgilendirme/izlem Subjektif İYE bulguları Ateşli İYE VUR? Erkek çocuklarda sünnet önerilebilir Rutin idrar tetkiki ve doğru şekilde alınmış idrar KAB Başlangıçta Aylık/2 aylık aralarla Ateşli durumlarda Klinik şüphe (+) veya nitrit (+) ve/veya Lök (+) Torba KAB sadece üreme ( ) anlamlı 1B

43 DOĞUM SONRASI (Koruyucu antibiyotik) ÖNERİ 22 Koruyucu antibiyotik tedavisi Orta Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3 4) Dilate üreteri olan hastalar tanı süreci sonuçlanıncaya kadar Ateşli İYE VUR saptanan hastalar 1B

44 ÖZET Doğuma Kadar AH İzlemi Antenatal HN Tek Taraflı HN Çift Taraflı HN (Oligohidroamniyos İlerleyen HN, Soliter böbrekte HN, Dilate veya Kalın duvarlı Mesane) Sistemik Malformasyon ile Birlikte Olan HN 3. Trimesterde US Ayda Bir US Özelleşmiş Merkeze Sevk Postnatal 3 7. gün US Postnatal saatte US

45 ÖZET Doğum Sonrası AH İzlemi! *: Ağır HN bilateral ise PUV ve alt üriner sistem obstrüksiyonu olasılığı ile MSUG hemen çekilmeli ve sistoskopi açısından değerlendirilmelidir

46 TEŞEKKÜR

47 tal böbrek US tal idrar Sodyum Kalsiyum Fosfor Osmolalite Protein Kortikal kistlerin yokluğu Normal böbrek ekojenitesi Diğer böbrekte hipertrofi < 100 meq/l < 2 mmol/l (8mg/dl) < 2 mmol/l < 210 miliosmol/kg < 20 mg/dl