Diyabetik Hastada Hipertansiyon Tedavisi ve Hedef Kan Basıncı Albüminürik ve Normoalbüminürik Olgulara Yaklaşım. Dr. Mustafa ARICI, F.E.R.

Transkript

1 Diyabetik Hastada Hipertansiyon Tedavisi ve Hedef Kan Basıncı Albüminürik ve Normoalbüminürik Olgulara Yaklaşım Dr. Mustafa ARICI, F.E.R.A

2 Neler anlatacağım? Diyabet ve hipertansiyon ilişkisi Sıklığı? Önemi? Nedeni? Diyabet ve hipertansiyon tedavisi Hangi evrede hangi ilaç? Hangi evrede hangi hedef? MARICI

3 Diyabet ve hipertansiyon ilişkisi Sıklığı? Nedeni? Önemi? MARICI

4 Hipertansiyon (%) Diyabet (%) Diyabetik Diyabetik Değil P Sistolik KB (mmhg) ± ± 17.5 <0.001 Diyastolik KB (mmhg) 86.8 ± ± 11.5 < p< p< , , , ,2 0 DM var DM yok 0 HT var HT yok CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Çalışması Prof. Dr. K. Ateş in izniyle

5 Diyabet ve Hipertansiyon KB 140/90 % 29 Genel % 65 Diyabet Am J Kid Dis 2004; 43:S142

6 Diyabet ve Hipertansiyon Sıklığı Klinik Özellik Prevalans (%) Tip 1 DM, mikroalbuminürik Tip 1 DM, makroalbuminürik Tip2 DM, mikroalbuminürik Tip 2 DM, makroalbuminürik Am J Kid Dis 2004; 43:S142

7 Diyabet ve Hipertansiyon KB 140/90 % 83 % 96 % 50 % 30 Am J Kid Dis 2004; 43:S142

8 Diyabet ve Hipertansiyon: Modern Sınıflandırma Albuminüri Kategorisi A1-Normal ya da hafif artmış A2-Orta derece artmış İdrar Albumin Miktarı Glomerüler Filtrasyon Değeri <30 mg G1- Yüksek veya normal mg G1- Yüksek veya normal A3-Çok artmış >300 mg G2-G3a- G3b-G4-G5- Azalmış Kan Basıncı Artıyor Yükseliyor Yükselmiş KDIGO 2013 KBH sınıflandırmasına göre

9 Diyabetik Böbrekten Hipertansiyona DİYABETİK BÖBREK Yükselmiş Renal ACE RAAS ACE2 de Azalma ANG 2 Artışı (Lokal ve Sistemik) ALDO Artışı Na geriemiliminde artış AZALMIŞ GFR Azalmış Sodyum/Su Atılımı ARTMIŞ ECF HACMİ ALBUMİNÜRİ LOKAL BÖBREK HASARI BOZULMUŞ OTOREGÜLASYON NADPH Oksidaz HİPERTANSİYON DAMARLAR ROS Endotel Disfonksiyonu VAZOKONSTRİKSİYON GENETİK DUYARLILIK Hiperglisemi (Tip 1 ve 2) İnsülin Direnci/Hiperins ülinemi (Tip 2) SNS Aktivitesi (Tip 1 ve 2) Adv Chronic Kidney Dis January ; 18(1): 28 41

10 Diyabetik Böbrekten Hipertansiyona Arjinin ENDOTEL HÜCRELERİ enos BH4 ETB Reseptör ET-1 Yıkılımı ADMA DDAH REAKTİF OKSİJEN BİLEŞİKLERİ Nitrik Oksit Peroksinitrit ET-1 ANG 2 NO Reseptör Vazodilatasyon ETA/B Reseptör Vazokonstriksiyon VASKÜLER DÜZ KAS HÜCRELERİ AT1 Reseptör Vazokonstriksiyon Adv Chronic Kidney Dis January ; 18(1): 28 41

11 Diyabetik Hipertansiyonun Klinik Özellikleri Her ikisi de obezlerde daha sıktır Her ikisi de yaşla artış gösterir İzole sistolik hipertansiyon sık görülür Dirençli hipertansiyon sık görülür Nokturnal düşüş daha azdır (non-dipper) Bazal kalp hızı daha yüksektir Kan basıncı değişkenliği daha yüksektir Grossman and Grossman Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3 DOI /s

12 Diyabet ve Hipertansiyon birlikteyse... Mikrovasküler komplikasyonlar retinopati nefropati Makrovasküler komplikasyonlar koroner arter hastalığı riski, sol ventrikül hipertrofisi, konjestif kalp yetmezliği, inme, Grossman and Grossman Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3 DOI /s

13 KVH ölüm hızı ( 10,000 hasta-yıl) 250 Diyabet ve Hipertansiyon KV Ölüm Diyabetik olmayan (n=342,815) Diyabetik (n=5163) < Sistolik kan basıncı (mmhg) Stamler et al. Diabetes Care 1993; 16:434-44

14 KB Kontrolüne Bağlı Risk Azalması (%) DM ve KB Kontrolü (UKPDS) KB 10/5 mmhg sistolik/diyastolik düşünce 0 Diyabete Bağlı Olaylar Diyabete Bağlı Ölüm İnme Mikrovasküler Kalp Kompl. Yetmezliği Retinopatide Progresyon 10 24% % 44% 37% 34% 40 56% p= p=0.019 p=0.013 p= p= p= UKPDS Group. BMJ 1998;317:703 13

15 Diyabette Kan Basıncı Kontrolünün Faydaları 27 randomize çalışmanın metaanalizi sıkı kan basıncı kontrolü (yani 6/4.6 mmhg düşüş) ile: İnme riskinde %36 azalma Toplam mortalite riskinde %27 azalma Major kardiyovasküler olay riskinde %25 azalma Arch Intern Med 2005;165: guidelines.diabetes.ca BANTING ( ) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

16 Diyabet ve hipertansiyon tedavisi Hangi evrede hangi ilaç? Hangi evrede hangi hedef? MARICI

17 Diyabet & Mikroalbuminüri Yeni Yol Haritası Remuzzi, G. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:

18 Tip 2 Diyabetli Hastalarda SDBY ne İlerlemeyi Öngördüren Risk Faktörleri Pfeffer MA, et al: N Engl J Med 361: , 2009

19 Albuminüri yaygın endotel hasarının göstergesidir Sistemik Dolaşım Hasarlı Endotel Renal Damar Yatağı Interstisyel Albumin Kaçağı Kardiyo-Renal Risk Faktörleri Yaş Diyabet Sigara Non-dipper KB Tuz duyarlılığı Sol ventrikül hipertrofisi Dislipidemi Santral obezite Insulin direnci Yüksek CRP Sempatik disfonksiyon Hiperurisemi Albuminüri

20

21 Kılavuzlarda DM ve HT Tedavisi Kılavuz KDIGO 2012 İlaç Seçeneği ACEI veya ARB ESH-ESC 2013 ACEI veya ARB CHEP 2016 ACEI veya ARB (Ek KV risk +) D, ACEI, ARB veya CCB JNC D, ACEI, ARB veya CCB THURP 2015 ACEI veya ARB ADA 2017 ACEI veya ARB

22 Diyabette RAS Blokeri Şart mı? BMJ Feb 11;352:i438. doi: /bmj.i438.

23 Diyabet ve Hipertansiyon tedavisi Arch Intern Med. 2005;165:

24 Diyabette RAS Blokeri Şart mı? When 9 randomize compared kontrollü with other çalışma antihypertensive agents, RAS diyabetli blockers were associated with a similar - risk of death (relative risk 0.99, 0.93 to 1.05), hasta-yılı takip - cardiovascular death (1.02, 0.83 to 1.24), - myocardial infarction (0.87, 0.64 to 1.18), - angina pectoris (0.80, 0.58 to 1.11), - stroke (1.04, 0.92 to 1.17), - heart failure (0.90, 0.76 to 1.07), and - revascularization (0.97, 0.77 to 1.22). BMJ Feb 11;352:i438. doi: /bmj.i438.

25 Diyabette RAS Blokeri Şart mı? There was also no difference in the hard renal outcome of end stage renal disease (0.99, 0.78 to 1.28) (power of 94% to show a 23% reduction in end stage renal disease)..any class of antihypertensive agents can be used in people with diabetes especially in those without renal impairment. BMJ Feb 11;352:i438. doi: /bmj.i438.

26 Pharmacotherapy of Hypertension In Diabetes without Nephropathy THRESHOLD equal or over 130/80 mmhg and TARGET below 130/80 mmhg DIABETES without Nephropathy DHP: dihydropyridine 1. ACE Inhibitor or ARB or 2. Dihydropyridine CCB or Thiazide diuretic IF ACE Inhibitor, ARB, DHP- CCB and Thiazide are contraindicated or not tolerated, SUBSTITUTE Cardioselective BB* or Long-acting NON DHP-CCB Combination of first line agents Addition of one or more of: Cardioselective BB or Long-acting CCB Combinations of an ACE Inhibitor with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria * Cardioselective BB: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol

27 Pharmacotherapy of Hypertension in association with Diabetic Nephropathy THRESHOLD equal or over 130/80 mmhg and TARGET below 130/80 mmhg DIABETES with Nephropathy ACE Inhibitor or ARB IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated, SUBSTITUTE Long-acting CCB or Thiazide diuretic Addition of a Dihydropyridine CCB is preferable to HCT 3-4 drugs combination may be needed If Creatinine over 150 µmol/l or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

28 ADA 2017 Önerisi Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

29 Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri ve İlaçlar Grup Eşik KB Hedef KB İlaçlar * Genel Populasyon Yaşlılar > 65 yaş 80 yaş 140/90 mmhg <140/90 mmhg ACEI/ARB, KKB, Diüretik, BB ** 140/90 mmhg 160 mmhg <140/90 mmhg mmhg Diyabet 140/90 mmhg SKB: mmhg DKB: mmhg Koroner Arter Hastalığı 140/90 mmhg SKB: mmhg DKB: mmhg 1) KKB, Diüretik 2) ACEI/ARB ACEI/ARB BB, ACEI/ARB, KKB Kronik Böbrek Hastalığı Albuminüri ( 30 mg/gün) 140/90 mmhg <140/90 mmhg < 130/80 mmhg ACEI/ARB * Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmhg ve diyastolik KB hedeften 10 mmhg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. ** 65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez.

30

31 Ama eğer idrarda protein varsa

32 Tip 2 Diyabet & Kardiyorenal Koruma Incipient Early Stage Late Stage Son Dönem Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria ESRD BENEDICT MICRO-HOPE IRMA-2 IDNT ABCD-2V ROADMAP ADVANCE MARVAL DETAIL RENAAL

33 GFR düşüşü (ml/dak/1.73 m 2 /yıl) Nefropatinin Önlenmesi için Tedavi Süresi 1 2 (Yıl) IRMA2 IDNT RENAAL -4.4 DETAIL Plasebo -9.0 DETAIL (Telmisartan 80 mg) RENAAL (Losartan 100 mg) IRMA2 (Irbesartan 300 mg) IDNT (Irbesartan 300 mg)

34 Hangi RAAS Blokeri Pro-renin Kallikrein Plasmin Cathepsin G Elastase Renin Angiotensinogen Nonrenin enzymes Angiotensin I Ang 1-7. Bradykinin ACE Angiotensin II Non-ACE pathways Chymase Cathepsin G t-pa Tonin AT-1 receptor AT-2 receptor AT-4 receptor ALDO Dr. Sica 34 MCR

35

36 ADA 2017 Önerisi Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

37 Hipertansiyonu ve diyabeti olan hastada tedavi hedefi??? ADV UKPDS SBP UKPDS

38 Diyabet ve Kan Basıncı Kontrolü Journal of Hypertension 2009, 27:

39 Hipertansiyonu ve diyabeti olan hasta KILAVUZ CHEP-2016 ESH/ESC 2013 JNC-8 ADA 2017 Hedef Kan Basıncı <130/80 mmhg <140/85 mmhg <140/90 mmhg <140/90 mmhg <130/80 mmhg (Yüksek KV risk varlığında)

40 Tedavi Hedef Değerleri Grup Hedef KB Diyabet SKB: mmhg DKB: mmhg Arıcı M, Birdane A, Güler K, Yıldız BO, Altun B, Ertürk Ş, Aydoğdu S, Özbakkaloğlu M, Ersöz HÖ, Süleymanlar G, Tükek T, Tokgözoğlu L, Erdem Y; Türk Kardiyoloji Derneğ i (TKD); Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD); Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD); Türk Nefroloji Derneği (TND); Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği. Turk Kardiyol Dern Ars Jun;43(4):402-9.

41 This article ( /NEJMoa ) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.

42 ACCORD Çalışma Tasarımı Randomize çok merkezli klinik çalışma Kuzey Amerika da 77 klinik merkez (ABD ve Kanada) Diyabetik hastalarda KV hastalıkları önlemek için 3 medikal yaklaşımın araştırılması KB sorusu: Yüksek KV riski olan Tip 2 diyabet hastlarında sistolik KB (SKB) değerini <120 mmhg hedefine düşüren bir tedavi stratejisi, SKB değerini <140 mmhg hedefine düşüren tedavi stratejisine göre KV olayları daha fazla azaltır mı?

43 ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design Lipid BP Placebo Fibrate Intensive Standard Intensive Glycemic Control Standard Glycemic Control , * * 94% power for 20% reduction in event rate, assuming standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up

44 Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2

45 Mean # Meds Intensive: Standard:

46 20 Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death Patients with Events (%) HR = % CI ( ) Years Post-Randomization

47 Nonfatal Stroke Total Stroke Patients with Events (%) HR = % CI ( ) Patients with Events (%) HR = % CI ( ) Years Post-Randomization Years Post-Randomization

48 ACCORD: İlaç Dağılımı ACEI veya Ang 2 antagonistleri - ACE inhibitörleri - Ang 2 antagonistleri Sıkı (n=2362) (%) Standart(n=2371) (%) Diüretikler Beta blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri Alfa-1 blokerler Rezerpin 7 1 Diğer antihipertansifler 8 4

49 ACCORD: İlaç Sayısı Ortalama İlaç Sayısı, Sıkı< 120mmHg (n=2362) Standart <140 mmhg (n=2371) % %

50 Long-term Cardiovascular Effects of 4.9 Years of Intensive Blood Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Blood Pressure Study (ACCORDION) William C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN Gregory W. Evans, MA Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC Jeffrey A. Cutler, MD, MPH, National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD For The ACCORD/ACCORDION Study Group Presented in AHA 2015 Scientific Meeting

51 Presented in AHA 2015 Scientific Meeting

52 Presented in AHA 2015 Scientific Meeting

53 ACCORD Study: Results and rational for lack of impact on BP recommendations Overall BP study was neutral with no benefit of systolic target < 120 mmhg vs < 140 mmhg for primary outcome, yet: Power issue: Annual rate of primary outcome 1.87% in the intensive arm versus 2.09% in the standard arm vs 4%/year event rate projected during sample size calculations Significant interaction between BP and glycaemia control studies such that those in usual care glycaemia group (A1c 7%+) had a significant improvement in primary outcome with lower BP target Secondary outcome for stroke reduction showed a benefit for lower BP target Therefore no clear evidence supporting a change in BP targets for people with diabetes at this point ACCORD study NEJM Canadian Hypertension Education Program Recommendations 53

54 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

55 6400 hasta >50 yaş, DM ve KAH JAMA. 2010;304(1):61-68

56 INVEST: DM-KAH Analizi JAMA. 2010;304(1):61-68

57 INVEST: DM-KAH Analizi JAMA. 2010;304(1):61-68

58 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) Randomize kontrollü çalışmalar Ortalama takip süresi 12 ay En az 100 diyabetik hasta 49 çalışma, katılımcı 25 çalışma (26625 katılımcı) büyük çalışmaların diyabet alt grupları 24 çalışma (47113 katılımcı) diyabet çalışmaları 12 çalışma (8916 katılımcı) yayınlanmamış veri Bazal ve ulaşılan sistolik kan basıncı değerine göre analiz BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

59 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

60 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

61 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) Eğer bazal SKB > 150 mm Hg ise antihipertansif tedavi ile Bütün nedenlere bağlı mortalite (RR: 0.89, 95% CI: ), Kardiyovasküler mortalite (RR: 0.75, 95% CI: ), Miyokard infarktüsü (RR:0.74, 95% CI: ), İnme (RR: 0.77, 95% CI: ) SDBY (RR: 0.82, 95% CI: ) AZALIR. BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

62 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek ZARARLI olabilir (mi?) Eğer bazal SKB mm Hg ise, ek tedavi ile Bütün nedenlere bağlı mortalite (RR: 0.87, 95% CI: ), Miyokard infarktüsü (RR:0.84, 95% CI: ), Kalp yetmezliği (RR: 0.80, 95% CI: ) AZALIR. Eğer bazal SKB < 140 mmhg ise, daha fazla tedavi ile KV mortalite riski (RR:1.15, 95% CI: ) ARTAR. Bütün nedenlere bağlı mortalitede artış (RR:1.05, 95% CI: ) eğilimi görülür BMJ 2016; 352 doi: (Published 25 February 2016)

63 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek FAYDALI olabilir (mi?) BMJ 2016; 354 doi: (Published 04 August 2016)

64 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek FAYDALI olabilir (mi?) BMJ 2016; 354 doi: (Published 04 August 2016)

65 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek FAYDALI olabilir (mi?) BMJ 2016; 354 doi: (Published 04 August 2016)

66 Diyabette kan basıncını fazla düşürmek FAYDALI olabilir (mi?) Daha önce kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan diyabetli bireyin dahil edildiği bu gözlemsel çalışma, SKB<120 mmhg olanların SKB değeri mmhg olanlara kıyasla daha az Miyokard infarktüsü Kardiyovasküler hastalık Koroner kalp hastalığı riski olduğunu göstermiştir. BMJ 2016; 354 doi: (Published 04 August 2016)

67 Tip 2 Diyabet ve Mortalite

68 Tip 2 Diyabet ve Mortalite...our descriptive report shows that chronic kidney disease (CKD) in diabetes is associated with major mortality (a 29-fold difference) risk...

69 Diyabetik Nefropati: Önleme & Tedavi Multifaktöriyel Yaklaşım

70 Diyabetik Nefropati: Önleme & Tedavi Multifaktöriyel Yaklaşım-STENO Type 2 Konvansiyonel Intensive Sistolik KB (mmhg) < 160 < 135 < 140 < 130 Diyastolik KB (mmhg) < 95 < 85 < 85 <80 HbA1c (%) < 7.5 < 6.5 < 6.5 < 6.5 Serum TG (mg/dl) < 250 < 190 < 190 < 175 Serum Chol (mg/dl) < 195 < 180 < 150 < 150 ACEI tedavisi (KB ndan bağımsız) Hayır Evet Evet Evet Aspirin tedavisi KAH (+) Evet Evet Evet Evet PVH (+) Hayır Hayır Evet Evet KAH (-) PVH (-) Hayır Hayır Hayır Evet Gaede P et al. NEJM 2003; 348:

71 Diyabetik Nefropati: Önleme & Tedavi Multifaktöriyel Yaklaşım-STENO Type 2 Gaede P, et al. NEJM, 348: , 2003.

72 Diyabetik Nefropati: Önleme & Tedavi Multifaktöriyel Yaklaşım-STENO Type 2 Gaede P, et al. NEJM, 348: , 2003.

73 Kılavuzlarda DM ve HT Tedavisi Kılavuz İlaç Seçeneği Hedef Kan Basıncı KDIGO 2012 ACEI veya ARB < 130/80 mmhg (Albuminüri +) < 140/90 mmhg ESH-ESC 2013 CHEP 2016 JNC THURP 2015 ADA 2017 ACEI veya ARB ACEI veya ARB (Ek KV risk +) D, ACEI, ARB veya CCB < 140/85 mmhg < 130/80 mmhg D, ACEI, ARB veya CCB < 140/90 mmhg ACEI veya ARB ACEI veya ARB /80-89 mmhg < 140/80 mmhg

74 Diyabet & Mikroalbuminüri Yeni Yol Haritası Kan basıncını yakın Takip Edin Kan Basıncı >120/80 mmhg olduğu andan itibaren yaşam tarzı değişikliklerini sıkılaştırın Kan Basıncı >140/90 mmhg olduğunda mutlaka ilaç tedavisine başlayın Mutlaka RAS blokeri verin Kan basıncı hedefini <130/80 mmhg yapmaya çalışın Remuzzi, G. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:

75 Hangi olguya tedavi? Albuminüri Kategorisi İdrar Albumin Miktarı Glomerüler Filtrasyon Değeri Kan Basıncı Tedavi A1-Normal ya da hafif artmış <30 mg G1- Yüksek veya normal Artıyor Yaşam tarzını daha sıkı uygula A2-Orta derece artmış A3-Çok artmış mg G1- Yüksek veya normal >300 mg G2-G3a- G3b-G4- G5- Azalmış Yükseliyor RAS Blokeri ver (± 1-2 AH) Hedef < 130/80 (yaşlı, KAH ise <140/90) Yükselmiş RAS Blokeri ± 1-2 AH Hedef < 130/80 (yaşlı, KAH ise <140/90) KDIGO 2013 KBH sınıflandırmasına göre

76 RAAS RAAS Inhibitor Kullanımında Use in CKD Sorunlar Patients Hacettepe Hacettepe Experience Deneyimi Yıldırım T, Arici M, et al. Renal Failure, 2012

77 RAAS RAAS Inhibitor Use in CKD Patients Hacettepe Kullanımında Experience Sorunlar Hacettepe Deneyimi 222 hasta Ortalama takip sayısı: 4,0±3,5 kez Ortalama takip süresi: 22,0±21,9 ay En son kontrollerinde, hastaların %68.8 inde diyabetik hastaların ise %67.7 sinde RAAS blokeri kullanılmaktaydı Yıldırım T, Arici M, et al. Renal Failure, 2012

78 Reasons for Discontinuing RAAS Inhibitors (n=51) En önemli RAAS blokeri bırakma nedeni hiperkalemi Yıldırım T, Arici M, et al. Renal Failure, 2012

79 Antihipertansif Tedavi ve Diyabet İlaçları Metformin ve Sulfonilüreler: Nötral Glitazonlar: Negatif SGLT2 Inhibitörleri: Pozitif.dapagliflozin potentiated BP reduction in individuals who are already on a RAAS blockage agent combined with either a betablocker or a calcium channel blocker. No further BP reduction was achieved with dapagliflozin in individuals who were already on a diuretic. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:

80 How well is HTN Managed in Canadians with Diabetes? CMAJ, 2008;178:

81