Çocuk Hekimleri için Akıl Defteri / Klinik İpuçları*

Transkript

1 Hazırlayan: Mustafa Hacımustafaoğlu, Bursa * Bu sayfaya, konusunda uzman akademisyenlerin Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları radyolojisi ile ilgili ve kısa klinik bilgileri de içeren konusunda klinik açıdan önemli kısa yazıları alınmaktadır. Bu bölümdeki yazılarla ilgili eleştiri, görüş, kendi klinik deneyimleriniz ile ilgili ek görüşlerinizi Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) editörlüğüne iletebilirsiniz. İletişim için: Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) Editörlüğü Adres: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Görükle-Bursa Telefon: Faks: mkemal@uludag.edu.tr, vildancesu@gmail.com. Not: Bu bölümdeki yazıların sorumluluğu yazarına aittir. Ayrıca bu bölümdeki bulgular kısa kaynak göstererek (örneğin; J Pediatr Inf 2008; 2: 133 gibi) sunu ve eğitimlerde kullanılabilir.

2 Grup A Beta hemolitik streptokok (GABHS) üreyen bir çocukta penisilin tedavisinden 10 gün sonra tekrar üreme gördük. Tekrar tedavi vermek gerekir mi? Taşıyıcılık tedavisinde nasıl davranmak gerekir? Ayaktan olgularda boğaz kültürünün nasıl yorumlanması gerektiğini kısaca özetleyebilir misiniz? Üst solunum yolu enfeksiyonları en sık görülen, doktora başvurulan çocukluk hastalıklarındandır. Akut tonsilofarenjitler üst solunum yolu enfeksiyonlarının en sık bölümünü oluşturur. Viral enfeksiyonlar en sık görülen etkenlerdir. Boğaz kültüründe GABHS ve bazı az görülen bazı diğer etkenlerin (boğmaca etkeni; Bordatella pertussis, difteri etkeni, Corynebacterium diphteriae, tüberküloz mikobakterisi, Mycoplasma pneumoniae gibi) üremesi anlamlıdır. Diğer bakterilerin boğaz kültüründe üremesi sıklıkla kolonizasyon elemanları olduklarından genellikle anlamlı değildir ve kültürde rapor edilmemeleri gerekir ve tedavide dikkate alınmaz. Akut otitis medya ve sinüzit olgularında orta kulak sıvısı ve sinüs sıvısından aspire edilen örneklerin kültürü etiyolojik olarak anlamlıdır. Bu olgularda boğaz kültüründe üremeleri ise gerçek etken veya kolonizasyon ayrımı yapılamadığından dikkate alınmaz. Bakteriyel enfeksiyonlardan akut tonsilofarenjit açısından klinik önemi olan tek etken grup A Beta hemolitik streptokoktur (GABHS). Tekrarlayan viral akut tonsilofarenjit olguları bazen tekrarlayan GABHS olguları olarak değerlendirilebilir. Boğazda mevcut GABHS taşıyıcılığı bu çerçevede tekrarlayan GABHS akut tonsilofarenjit olarak düşünülebilir. GABHS tanısını destekleyen bulgular arasında; ani başlayan ateş, servikal lenf adenit bulguları, boğaz ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı varsa makülo-papüler kızıl döküntüsü önemlidir. Viral tonsilofarenjiti özellikle destekler bulgular arasında (GABHS nin aksine) ses kısıklığı, burun akıntısı, ishal, belirgin öksürük sayılabilir. Ancak kesin tanının sadece kültür pozitifliği ile konulacağını akılda tutmak gerekir. Bu yüzden klinik açıdan özellikle GABHS ı destekler bulguları olan 2 yaş üzeri ve okul çağı bir çocukta boğaz kültürü endikasyonu vardır. Akut tonsilofarenjit kliniği olan bir çocukta boğaz kültürü yapmanın tek amacı GABHS varlığını saptamak ve penisilin tedavisi konusunda karar verebilmektir. Çok özel risk durumları dışında, akut tonsilofarenjiti olan bir çocukta diğer bakterilerin üremesi klinik olarak anlamsızdır. Diğer üreyen bakteriler için antibiyogram yapılmamalıdır, yapılmış antibiyogram dikkate alınmamalı ve buna yönelik tedavi planı yapılmamalıdır. GABHS üremesi rapor edildiğinde ayrıca kültür antibiyogram yapılmasına gerek yoktur rutin olarak on günlük penisilin tedavisi verilebilir. Penisilini tolere edemeyen olgulara, ampisilin, amoksisilin, dar spektrumlu sefalosporin (birinci kuşak) verilebilir. Penisilin alerjisi olan çocuklarda eritromisin verilebilir. Eritromisini tolere edemeyen olgulara klaritromisin (10 gün) veya azitromisin (5 gün) verilebilir. Bazı antibiyotikler ile daha kısa tedavi uygulaması da yapılabilir, ancak standart tedaviler yukarda belirtildiği gibidir. GABHS penisiline esas olarak duyarlıdır. Dirençli suş bildirilmemiştir. FDA GABHS üreyen olgularda penisilin ve diğer beta laktam antibiyotikler için rutin antibiyogramın klinik açıdan gerekli olmadığını belirtmektedir. Bu nedenle orta derecede duyarlı veya dirençli suşların üremesi halinde, test edilmek üzere referans laboratuarına gönderilmeleri gerekir. Tedaviden sonra boğaz kültüründe tekrar GABHS üremesinin devam etmesi beklenen bir durum değildir. Bu durum taşıyıcılığa bağlı olabilir. GABHS taşıyıcılığında streptokoka bağlı aktif enfeksiyon bulguları mevcut değildir. ASO yüksekliği beklenmez ve romatizmal ateş gibi geç komplikasyonlar genellikle gelişmez. Taşıyıcıların normalde tedavi endikasyonu yoktur. Ancak çevrede akut romatizmal ateş veya post streptokoksik glomerulonefrit salgını varsa, kapalı bir çevrede (kreş, sınıf gibi) GABHS akut tonsilofarenjit salgını varsa, aile içinde belli bir sürede ardışık veya tekrarlayan semptomatik GABHS akut tonsilofarenjit vakaları varsa, ailede akut romatizmal ateş profilaksisi alan bir başka çocuğun varlığında veya hastanın akut romatizmal ateşli bir çocuk olması durumunda veya ailenin bu konuda çok tedirgin olduğu durumlarda taşıyıcıların tedavi edilmesi gündeme gelebilir. Bunun için Klindamisin (20 mg/kg/gün, oral, 10 gün), Amoksilin/klavulonikasit (50-90mg/kg/gün, oral 10 gün), Azitromisin (12 mg/kg/gün, oral 5 gün) veya kombinasyon tedavisi verilebilir. Kombinasyon tedavisi için penisilin V

3 veya penisilin G benzatin rutin dozlarına ek olarak tedavinin son 4 gününde oral rifampisin (20 mg/kg/gün 2 doza bölerek) eklenebilir. Bu tedavilerle eradike edilen olgularda daha sonra uzun süreli takipte tekrar GABHS kolonizasyonu gelişebilir. Akut otitte kulak sıvısı, sinüzitte sinüs sekresyon sıvısı gibi solunum yolu örneklerinde üreyen Haemophilus spp de bazı klinik ile ilişkili mikrobiyolojik değerlendirmeler yapılabilir. Ampisiline duyarlı olan suşlar aynı zamanda amoksisiline de duyarlıdır. Hemophilus spp beta laktamaz üretebilir. Beta laktamaz pozitif olan suşlar ampisilin ve amoksisiline dirençlidir. Bu nedenle beta laktamaz testi hızlı bir ampisilin/amoksisilin duyarlılık testi olarak kabul edilebilir. Çok nadiren bazı nadir Haemophilus suşları beta laktamaz negatif olmalarına rağmen ampisilin dirençlidir (Beta laktamaz negatif, ampisilin resiztan suşlar; BLNAR). BLNAR suşları ampisilin/klavulonik asit ampisilin sefaklor, sefprozil, sefuroksim, lorakarbef gibi antibiyotiklere invitro duyarlı gözükse de rezistan kabul edilmelidir. Bunlara, eğer duyarlı iseler, üçüncü kuşak sefalosporinler uygun bir alternatif olarak düşünülebilir. Aslında durumunda klinik açıdan, antibiyogram tedavinin yönlendirilmesinde şart değildir. Antibiyogramın özellikle sürveyans ve epidemi analizi durumlarında yararı olur. Aslında pratikte solunum yolu örneklerinde üretilen Haemophilus spp de, antibiyogram yapılamayan durumlarda verilen ampirik tedavi yaklaşımları genellikle klinik başarı sağlar. Antibiyogram olmadan ampirik olarak; antibiyotik yazılması durumunda amoksisilin/klavulonik asit, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, sefuroksim, lorakarbef, sefiksim, verilebilir. Hacımustafaoğlu M. Soru-yanıt. J Pediatr Inf 2007; 1: Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel./Fax: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Grup A Beta hemolitik streptokok, penisilin tedavisi, boğaz kültürü, yorum.

4 Üriner sistem enfeksiyonu düşünülen bir çocukta; idrardaki nitritin yorumlanması: İdrarda nitratı nitrite çeviren bakteriler nitrit pozitifliğine yol açar. İdrar nitriti rutinde daldırma çubuk (dipstick) ile bakılır. Normal idrarda nitrit negatiftir. Nitrit pozitifliği kuvvetle muhtemel üriner sistem enfeksiyonunu destekler. Bu durum özellikle lökosit esteraz pozitifliği ile daha anlamlıdır. Ancak üriner sistem enfeksiyonu tanısının altın standardının kültür pozitifliği olduğunu akıldan çıkarmamak gerekir. Stafilokok, enterokok (özellikle Enterokok fecalis) gibi gram pozitif bakteri ve Neisseria gonorrehae nin yol açtığı üriner sistem enfeksiyonlarında nitritin pozitifleşmesi beklenmez. Diyette düşük nitrat alınması (vejeteryan diyet), C vitamini, idrarda az sayıda bakteri (<105 CFU/ml), dilue idrar, idrarın mesanede 4 saatten daha az beklemesi (nitrattan nitrit oluşması için gereken süre yetersiz), idrarın oda ısısında >2saat beklemesi (nitrit azota redükte olabilir), idrarda yüksek urobilinojen üriner sistem enfeksiyonu olduğu halde nitritin negatif saptanmasına neden olabilir. Çok beklemiş idrarda kontamine bakterilerin etkisi ile idrarı kırmızıya boyayan ilaçlara bağlı olarak ve gros hematuri yanlış nitrit pozitifliğine yol açabilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2007; 1: 47. Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel./Fax: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Üriner Sistem Enfeksiyonu, idrardaki nitrit.

5 Stafilokoklarda direncin genel değerlendirilmesi: Penisiline duyarlı stafilokok (Beta laktamaz negatif mec geni negatif): Penisilin duyarlı (ayrıca ampisilin, amoksisilin dahil tüm penisilin ve sefalosporin, karbapenem grubu antibiyotiklere duyarlı) Penisilin dirençli oksasilin duyarlı stafilokok (Beta laktamaz pozitif, mec geni negatif): Beta laktamaz (penisilinaz) üretir. Penisilin dirençli ve beta laktamaza dayanıksız olan diğer antibiyotiklere (ampisilin amoksisilin, azlosilin, karbenisilin, mezlosilin, piperasilin gibi) dirençli. Penisilinaza dayanıklı diğer penisilinlere, yani oksasilin nafsilin, metisilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin, Betalaktam/Betalaktamaz inhibitörlü penisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat, piperasilin/tazobaktam), sefepim, karbapenem duyarlı. Metisilin dirençli stafilokok (MRS) (mec geni pozitif): mec A geni taşır ve bu genin kodladığı penisilin bağlayıcı proteinlere bağlı (PBP) bakteri direnci. Bu direncin beta laktamazlarla ilgisi yoktur. Bu direnç ya moleküler yöntemle mec geninin saptanması (en kesin yöntem) veya oksasilince direnç (oksasilin MİK >4 ug/ml) saptanması ile ölçülür, oksasilin dirençli ise MRS olarak kabul edilir. MRS, şu anda piyasadaki tüm beta laktam antibiyotiklere dirençlidir (kültürde duyarlı gibi gözükse bile verilmemelidir), tedavide glikopeptitler (vankomisin, teikoplanin) verilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2007; 1: 47. Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel./Fax: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Stafilokok, direnç.

6 Çamaşır suyunun sterilizasyonda ve temizlikte kullanımı: Çamaşır suyu hastane temizliğinde kullanılan içindeki klorun dezenfektan etkisinden yararlanıldığı ve pratik ve ucuz bir yöntemdir. Satılan çamaşır suları genellikle %5 lik konsantrasyondadır (genellikle%3-5 arasında değişir). Çamaşır suyunun normal musluk suyuyla sulandırılması sonucu sağlanacak karışım klor konsantrasyonları; 1/10: 5000 ppm 1/100; 500 ppm 1/1000; 50 ppm şeklindedir. Bazı durumlarda klor tablet kullanarak ve suyla sulandırılarak klor konsantrasyonlarına erişilebilir. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde klor tablet (Sumoclor 2.5 gr tb) kullanılmakta olup olası kayıplar da dikkate alındığında, 1000 ppm için 3tb/5Lt; 5000 ppm için 15tb/5Lt kullanılmaktadır. Temizlenecek bölgenin özelliğine göre (küvöz, karyolo demiri, yer, paspas, laboratuar masası, dökülmüş kan vs.) farklı konsantrasyonlar uygulanır. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2007; 1: 47. Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel./Fax: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Çamaşır suyu, sterilizasyon, temizlik.

7 Zaman zaman özellikle küçük bebeği olan anneler gebelikte aldıkları antibiyotiklerin bebeklerini etkileyip etkilemediği konusunda soru soruyorlar. Bu konuda kısa bilgi verebilir misiniz? Gebe plasentasından, aminoglikozidler, ampisilin ve diğer penisilinler, metisilin, nitrofurontoin, tetrasiklin, sulfonamidler nispeten fazla geçer. Bunlar arasında tetrasiklin kloramfenikol ve sulfonamidler fetus ve yenidoğan için risk oluşturabilir. Sefalosporinler ve eritromisin gebelikte genellikle güvenle kullanılabilir. Klindamisin, dikloksasilin, nafsilin, oksasilin genellikle fetus ve yenidoğan bebek için risk oluşturmazlar. (Tablo 1). Gebe tüberkülozunda, eğer tedavi gerekiyorsa etambutol, rifampisin, INH (piridoksinle birlikte) verilebilir, gerekiyorsa pirazinamid eklenebilir, streptomisin rutinde verilmemelidir. Gebelikte kullanılan ilaçlar fetal risk oluşturma durumuna göre gruplara ayrılmıştır. Bunlar arasında kategori A; en güvenli, kategori X; mutlak kontrendike olarak kabul edilir (Tablo 2). Antibiyotikler genellikle kategori B-D arasında yer alır ve tetrasiklin ve aminoglikozidler en riskli olanları oluşturur. Tablo 1: Gebelikte ilaç; fetal risk faktörleri Kategori A; İnsanlarda kontrollü çalışmalarda 1. trimestrde fetal risk yok, geç trimestrde risk kanıtı yok. Kategori B; Hayvan çalışmalarında risk yok ve insanlarda kontrollü çalışma yok veya hayvan fetuslarındaki yan etkiler kontrollü çalışmalarda insanlarda gösterilememiş. Kategori C; Hayvan fetusuna yan etkisi var ve insanlarda kontrollü çalışma yok veya; insan ve hayvanlarda yeterli çalışma yok. Kategori D; Human fetal risk pozitif kanıtları var, ciddi hastalık varsa yarar/risk durumuna göre verilebilir. Kategori X; Fetal risk çalışmalarda gösterilmiş veya kanıtları var, kesin kontrendike. Tablo 2: Gebelikte antibiyotik ve bazı ilaç fetal riskleri Kontaminasyon ve kolonizasyon klinik anlamı ve değerlendirmesini pratikte nasıl yapmalıyız? Kategori A; Kategori B; Asetaminofen, ibufen, amph.b, nistatin, ciclopiroks, karbenisilin, penisilinler, eritromisin, ETB, sefalosporinler, linkomisin, klinda, kloksasilin, amoks/amp., Amoks/klav, metronidazol, nitrofurantoin, nalidiklik asit, lindan, laktuloz Kategori C; Aspirin, asiklovir-amantadin gibi antiviraller, diğer antifungaller, diğer aminoglikozidler, mebendazol, anti malaryeller, mannitol, INH, PAS, PRZ, RMP, bizmut, kloramfenikol, siprofloksasin, klorokin, furosemid, mandelik asit, kaolin-pektin, difenhidramin, immünglobulinler, digoksin, KS Kategori D; Kortizon, streptomisin, tobramisin, kanamisin, tetrasiklinler, iyotlu preparatlar Kategori X; İyot gliserol, ribavirin, estradiol

8 Kontaminasyon normalde steril olması beklenen bir vücut örneğinden (kan, BOS, periton sıvısı, plevra sıvısı gibi) bakteri üremesidir. Ancak kontaminasyon oluşturan bu bakteri enfeksiyona neden olmaz. Bakterinin izolasyonu genellikle kültür örneği alınması sırasında steril tekniğe uyulmamasından kaynaklanır. Hastada aktif enfeksiyon bulguları yoktur veya hastada mevcut olan enfeksiyon bulguları üretilen kontaminan bakteri ile ilişkili değildir. Ancak üreyen etkenin kontaminasyon mu, gerçek bakteriyel enfeksiyon olduğu kararının verilmesi bazen zor olabilir. Özellikle yeni doğan, immün yetmezlikli veya nötropenik olgularda, enfeksiyonu düşündürecek klinik bulgular olsa bile nonspesifik olabilir. Bu durumda bazı ek laboratuar tetkikleri (hemogram, CRP, periferik yayma vs.) veya üreyen bakterinin tipi kontaminasyon/gerçek enfeksiyon ayrımını değerlendirmede yol gösterebilir. Genellikle; grup A streptokok, grup B streptokok, Streptococcus pneumoniae, gram negatif bakteriler, funguslar, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis üremesi durumunda, bu üreme genellikle gerçek enfeksiyon etkeni olarak kabul edilir. Koagülaz negatif stafilokok, corynebacterium türleri, bacillus türleri her zaman olmamakla birlikte bazen gerçek enfeksiyon etkeni olabilir. Bu gibi durumlarda hastanın klink ve laboratuar bulguları dikkatlice değerlendirilir. Bu olgulardan yeni antibiyotik vermeden tekrar ve steril tekniğe özen göstererek çift kol kan kültürü almak yarar sağlar. Bazı durumlarda özellikle hasta riskli bir hasta ise, ve eğer klinik ve bakteriyel bulgular bu tip ajanlara bağlı bir enfeksiyonunu desteklerse tedaviye başlanır. Ancak tedavi öncesi alınan tercihen çift kol kontrol kültür sonuçlarına ve başlangıç tedavi yanıtlarına göre tedavinin devamına veya kesilmesine karar verilir. Kolonizasyon, normalde steril olması beklenmeyen vücut bölgelerinde (deri yüzeyi, nazofarenks, trakeostomi tüpler, yaraların kenarı veya yara kabuklarının üzeri gibi) bakteri veya fungus üremesidir. Bu yüzeyler dış ortam mikroorganizmaları ile yakın ilişkilidir ve üreyen etken invaziv enfeksiyon etkeni olmayabilir. Sıklıkla da değildir. Değişik örneklerde üreyen kolonize olmuş mikroorganizmalar risk faktörleri ve hastane florasına göre değişebilir. Kolonize olmuş mikroorganizmalar aktif enfeksiyon etkeni değildir. Ancak bazı durumlarda özellikle kolonize olan bölgenin bütünlüğünün bozulması durumunda potansiyel bir aktif enfeksiyon ajan adayı olabilirler. Steril olmayan bir bölgeden pozitif kültür gelmesi durumunda (kontaminasyon) bunun gerçek enfeksiyon etkeni olup olmayacağı dikkatlice araştırılmalıdır. Endotrakeal tüp üremelerinde söz konusu hastada, özellikle solunum cihazına bağlı hastalarda ventilatör ilişkili pnömoni bulguları titizlikle araştırılmalıdır. Ventilatör ilişkili pnömoni tanısında klinik CDC kriterleri dikkate alınır. Hastanın vital bulgularında bozulma, oksijenlenmede bozulma, akciğer grafisinde yeni bir infiltrat gelişmesi veya eski infiltratların ağırlaşması, hastada yeni gelişen öksürük, hırıltı, balgam çıkarma, trakeal purulan sekresyon, küçük bebeklerde takipne gibi klinik bulguların yanı sıra aktif sistemik enfeksiyonu destekleyen ateş, lökositoz, CRP yüksekliği, trakeal aspirat gram boyamasında düşük epitel hücresi, fazla lökosit/ polimorf nüveli lökosit, lökositlerin içinde bakteri görülmesi ventilatör ilişkili pnömoniyi destekleyen bulgulardır. Trakeal aspiratta x100 büyütmede (küçük kuru büyütme); <10 epitel hücresi, >25 lökosit/polimorf nüveli lökosit varlığı üst solunum yollarıyla bulaşmamış yani gerçek alt solunum yolu kaynaklı örneği destekler, ve bu örnekte bakteri varlığı tanıda daha değerlidir. Böyle bir örnekte her immersiyon alanında (x1000) >10 gram pozitif bakteri varlığı gram pozitif (örneğin pnömokokal) bakteriyel pnömoniyi destekler. Ayrıca gram boyamada >%2 fagositik hücrede hücre içi bakteri gözlenmesi bakteriyel pnömoniyi destekleyen bir bulgu olarak dikkate alınabilir. Bu gibi durumlarda özellikle yüksek sayıda koloni oluşturan üreme durumunda bu üreme gerçek enfeksiyon etkeni olarak dikkate alınabilir. Hacımustafaoğlu M. Soru-yanıt. J Pediatr Inf 2007; 1: Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Kontaminasyon, kolonizasyon, değerlendirme, gebe, antibiyotik, anne sütü.

9 Torba İle Alınan İdrarda Kültür Bakılabilir mi? Üriner sistem enfeksiyonu tanısında altın standart, uygun alınmış idrarda kültür pozitifliğidir. Torba kültürünün %85 oranında yanlış pozitif verdiği kabul edilir ve üriner sistem enfeksiyonu tanısını koymada dikkate alınmaması gerekir. Torba kültüründe ancak üreme olmaması; üriner sistem enfeksiyonu olmadığını destekler biçimde bir anlam ifade edebilir. Çocuklarda özellikle küçük bebeklerde üriner sistem enfeksiyonu sonrası görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca hastanın düzenli izlemi de önemlidir, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonuları sonrası böbreği korumak için antibiyotik proflaksi endikasyonu konulabilir. Bütün bunlar üriner sistem enfeksiyonu tanısının gerçekçi şekilde konulmasını gerekli kılar. Yanlış negatif tanı veya tanının gözden kaçırılması potansiyel renal skar gelişimine yol açabilir, tekrarlanan skarlar ilerde renal fonsiyon bazukluklarına ve böbrek hastalığına zemin oluşturabilir. Aksine yanlış pozitif tanı gereksiz işlem, gerekmeyecek görüntüleme yöntemlerinin uygulanması, stres oluşturma, ve hem aile hem de ülke için ekonomik kayba yol açabilir. Uygun alınmış idrardan kasıt, büyük ve işbirliği sağlayabilen çocuklarda temiz orta akım kültürü, küçük çocuk ve bebeklerde steril kateter kültürü veya suprapubik aspirasyon kültürüdür. Değişik kaynaklarda bazı farklılıklar olmakla birlikte, genellikle kabul edildiği üzere, kültür alınma tekniğine bağlı olarak anlamlı üreme değerleri aşağıdaki şekildedir. (Aslında suprapubik ve kateter idrarlarında tanı için eşik değerler daha düşük olmasına rağmen pratikte bu yöntemlerle alınan idrar örneklerinde de sıklıkla > CFU/ml üreme saptanır). Suprapubik örnek; herhangi bir gram negatif üreme Kateter; > CFU/ml üreme Temiz orta akım idrarı; > CFU/ml üreme anlamlı olarak kabul edilir. Antitüberküloz Tedavi Alan Bir Anne Bebeğini Emzirebilir mi? Temel anti tüberküloz ilaçla (rifampisin, İNH, pirazinamid, etambutol, streptomisin) anne sütüne geçer. Ancak bunun bebeğe olumsuz bir etkisi gösterilmemiştir. Amerikan Pediatri Akademisi bu ilaçların emziren annelere verilebileceğini belirtmektedir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2007; 1: Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Torba, idrar, kültür, anne, tedavi.

10 Anne sütü alan bir bebeğin annesi hangi antibiyotikleri güvenle alabilir. Annenin aldığı antibiyotiklerin bebeğe olumsuz bir etkisi olabilir mi? Emziren bir annenin aldığı ilaçlar ve antibiyotikler anne sütüne geçebilir ve çocuk tarafından anne sütü yoluyla oral yolla alınmış olur. Annenin aldığı ilacın bebeği etkilemesinde; maternal ilaç dozu, sıklığı ve süresi, anne sütüne geçiş oranı ve konsantrasyonu, bebeğin anne sütü alma miktarı ve sıklığı, ilacın oral biyoyararlanımı, bebeğin özel risk durumu gibi birden çok faktör rol oynar. Bebeğin gestasyonel yaşı, postpartum yaşı ve klinik durumu da değerlendirmede dikkate alınmalıdır. Anne sütüyle uyumlu olan (emziren annelere güvenle verilebilecek olan) antibiyotiklerin teorik olarak bebeğin barsak florasına baskılayıcı etkilerinin olabileceği ve ateş değerlendirmesi yapılan bebeklerde kültür sonuçlarını etkileyebileceği akılda tutulmalıdır. Oral biyoyararlanımı kötü olan bir ilaç (örneğin sadece iv verilebilen bir ilaç), veya oral absorbsiyonu kötü olan bir ilacın anne sütüne anlamlı geçişi olmayacağından anneye verilmesinde bir sakınca yoktur. Emziren annelerde özellikle kloramfenikol, metronidazol, sulfonamidler, nalidiksik asit, nitrofurantoin, florokinolonlar ve siprofloksasin verilmesi önem kazanmaktadır. Diğer antibiyotikler (özellikle penisilin ve sefalosporin grubu) genellikle sorunsuz verilebilir. Bu nedenle yukarıda belirtilen antibiyotikler hakkında daha geniş bilgi verilecektir. Kloramfenikol: Kloramfenikol anne sütüne geçer. Değişik çalışmalarda anne sütündeki konsantrasyonları mg/ml, anne serumu/anne sütü oranları gibi bulunmuştur. Anne sütü düzeyleri bebeklerde Grey sendromu yapmak için çok düşüktür. Ama potansiyel kemik iliği depresyonu yapabilir. Kloramfenikol için anne sütü yönünden çalışmalar kısıtlıdır, Amerikan Pediatri Akademisi emziren annelere kloramfenikol verilmesinin tam etkilerinin bilinmediğini, potansiyel toksisite doğurabileceğini ve bu açıdan verilmesinin dikkatle düşünülmesi gerektiğini belirtmektedir. Metronidazol: Metronidazol anne sütüne geçer. İki gram oral tek dozdan 2-4 saat sonra süt konsantrasyonları mg/ml saptanmıştır. Bu bebeklerin anne sütüne devam etmesiyle 48 saat içinde toplam 25mg metronidazol alınmıştır. Oral mg/gün veya rektal 3000mg/gün metronidazol alan kadınların sütlerinde mg/ml konsantrasyonlar saptanmış ve ortalama süt/serum düzeyleri 1.0 olarak ölçülmüştür. Metronidazolün invitro mutajen ve karsinojen etkileri olduğu dikkate alınacak olursa gereksiz karşılaşmalardan kaçınmak gerektiği öne sürülmektedir. Anneye tek doz 2gr metronidazol verildiğinde annenin bebeği saat emzirmeye ara verip, daha sonra emzirmeye devam etmesi önerilir. Bu süre içinde sütün azalmaması için, sütün sağılıp atılması uygundur. Bunun dışında Amerikan Pediatri Akademisi uzun süreyle metranidazol verilmesinin tam etkilerinin bilinmediğini, potansiyel toksisite doğurabileceğini ve bu açıdan verilmesinin dikkatle düşünülmesi gerektiğini belirtmektedir. Tinidazolde de olaya metronidazol gibi yaklaşılır. Sulfonamidler, nalidiksik asit, nitrofurantoin: Premature bebek, hasta veya stresli bebeklerde annenin sulfonamid almasından kaçınılmalıdır. Glukoz -6 fostat dehidrogenaz eksikliği olan bir bebekte, hemolitik anemi riski nedeniyle anneye sulfonamid, nalidiksik asit ve nitrofurantoin verilmemelidir. Tetrasiklin, doksisiklin: Annenin doksisiklin veya tetrasiklin alması genellikle bebeğe sorun oluşturmaz, çünkü anne sütü yoluyla alınan antibiyotiğin absorbsiyonu ihmal edilecek kadar az oranlardadır. Ancak bazı yazarlara göre bebeğin çıkan veya çıkacak dişlerine potansiyel boyanma riski nedeniyle verilmesi sakıncalı olabilir. Tetrasiklin anne sütüne düşük konsantrasyonlarda geçer. Teorik olarak tetrasiklin diş boyanması ve kemik büyümesinde inhibisyon yapabilir. Ama anne sütü alan bebeklerde tetrasiklin serum düzeyleri saptanamayacak kadar düşük oranlarda bulunmuştur (<0.05mg/ml). Bu nedenle Amerikan Pediatri Akademisi emziren annelere tetrasiklin verilebileceğini belirtmiştir. Siprofloksasin ve florokinolonlar: Siprofloksasin süte geçer, ortalama süt/serum konsantrasyon oranları mg/ml arasında değişmekte olup son dozdan 4 saat sonra maksimum süt konsantrasyonlarına ulaşılmaktadır. Bir çalışmada 4 aylık bebeğine sadece anne sütü (6 kez/gün) veren ve 500 mg/gün ve 10 gün süreyle siprofloksasin alan bir annenin bebeğinin ortalama 0.92 mg/gün (0.15 mg/kg/gün) siprofloksasin aldığı belirlenmiştir. Siprofloksasin dozundan 8 saat sonra anne serumu, anne sütü ve bebek serum siprofloksasin konsantrasyonları sırasıyla, 0.21 mg/ml, 0.98 mg/ml ve saptanamaz düzeyde (<0.03 mg/ml) bulunmuştur. Her ne kadar kısıtlı çalışmalar olsa da siprofloksasinin halen anne sütüyle uyumlu olduğu söylenebilir. Amerikan Pediatri Akademisi

11 emziren annelere siprofloksasin verilebileceğini belirtmiştir. Ofloksasin için de siprofloksasinde olduğu gibi yaklaşılır, diğer florokinolonlar için yeterli veri yoktur. Hacımustafaoğlu M. Soru-yanıt. J Pediatr Inf 2007; 1: Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Anne sütü, bebek, antibiyotik, emzirme.

12 Giardiasis 8 yaşında kız çocuk ara ara olan karın ağrısı, halsizlik, gaz ve sarı mukuslu yağlı dışkılama şikayetleriyle polikliniğe başvurdu. Hastada aralıklı olarak ishal kabızlık ve tüm abdomende yaygın rahatsız edici gaz şikayetinin olduğu belirlendi. Hastaya dışkı kültürü yapıldı ve sonuçlar negatif bulundu. Hasta dışkısı, parazitoloji laboratuvarında Nativ-Lugol yöntemi ile incelendi ve Giardia intestinalis kist ve trofozoitlerine rastlandı. Standart tedavi olan metronidazol, 5 gün boyunca 15mg/kg/gün; üç eşit dozda verildi, daha sonra yapılan dışkı incelemesi sonucunda parazit görülmedi. Giardiasis kliniğinde önemli ipuçları; - Giardiasiste en belirgin klinik bulgu; sarı mukuslu yağlı dışkılamadır. - Giardiasis hangi formu ile bulaşmaktadır?; Parazitin kist formu ile konaklar arasında bulaş sağlanmaktadır. - Giardiasis tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç metronidazoldür. Tabak T, Özbilgin A. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2007; 1: 130. Yazışma Adresi/Correspondence Address:Dr. Ahmet Özbilgin, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı, Manisa. Telefon: Faks: e-posta: a.ozbilgin@yahoo.com Anhatar kelimeler: Giardiasis, klinik, mikroskobi.

13 Pneumocystis jiroveci (carini) pnömonisinin radyolojik bulguları nelerdir? Pneumocystis carini (jiroveci) pnömonisi (PCP) immunbaskılanmış kişide subakut ateş, sık ve yüzeyel nefes alma, dispne, balgamsız öksürük, ve hipoksi ile karakterizedir. CD4 + T lenfosit düşüklüğü (<200/ml), AIDS li olgular özellikle risk faktörüdür. Akciğer grafisi net bilgi vermeyebilir veya normal olabilir. Bu nedenle PCP düşünülen bir çocukta akciğer CT endikasyonu vardır ve tedaviye başlanmadan önce çekilmesi tavsiye edilir. Semptomatik olan PCP lerde akciğer CT sinde bulgu olması beklenir. CT de 3 farklı yaygın bulgu kompleksi olabilir: 1) En çok (olguların yaklaşık 1/2 sinde) yama şeklinde buzlu cam görünümü, konsolidasyon, intersitisyel dansite artışları, arada etkilenmemiş lobul alanlarından oluşan mozaik görünüm vardır. 2) Yaklaşık olguların 1/4 ünde; difuz homojen, az çok simetrik görülen, buzlu cam görünümü, konsolidasyon ve hava bronkogramı şeklinde bulgular olabilir. 3) Olguların yaklaşık 1/6 sında, esas olarak septal ve bronşiyal duvar kalınlaşmaları ve intersitisiyel retiküler görünüm (dansite artışları) görülür.bazen akciğer apikal bölgelerinde >1cm çaplı hava kistleri de saptanabilir. Preterm bebeklerin Hepatit B aşılamasında nelere dikkat edilmelidir? Düşük doğum ağırlıklı (<2000gr) preterm bebeklerde aşıya bağlı serokonversiyon oranlarında azalma olabilir. Bu nedenle term bebeklerden daha farklı bir yaklaşım izlenir. Anne HBsAg negatif ise: Eğer anne HBsAg negatif ise bebeğin HBV aşılamasının 1 aya kadar geciktirilmesi ve 1. ayda yapılması uygundur. Eğer bebek hastaneden taburcu olmadan önce >2000 gr olursa ve durumu da aşılamaya uygunsa bir aydan önce de aşılanabilir ve aşısı diğer bebeklerde olduğu takvim tamamlanacak şekilde devam eder. Aşı sonrası test gerekmez. Anne HBsAg pozitif ise: Doğumdan sonra 12 saat içinde preterm bebeğe kilodan bağımsız olarak hem HBIG (0.5ml) hem HBV aşısı farklı bölgelerden yapılmalıdır. Doğumda yapılan bu aşı dikkate alınmayarak, daha sonra 1-2. aydan itibaren normal bebeklere yapılan 3 dozluk aşı takvimi başlanarak devam edilir. Böylece annesi taşıyıcı olan preterm bebeğe toplam 4 doz (0., 1., ve 2. aylarda 3 doz, ve sonrasında 6-8. ayda 4. doz olmak üzere) aşı yapılır. Dokuz-18. aylar arasında ve son dozdan en az bir ay sonra olmak üzere veya bu aylar arasında bebeğin geldiği ilk muayenede bebekte anti-hbsab düzeyine bakılır. HBIG in etkisinin devam etme olasılığına karşı test 9 aydan önce yapılmaz. Anti- HBsAb >10mIU/ml ise başka bir şey yapılmaz. Anti-HBsAb <10mIU/ml ise 2 ay arayla 3 doz daha yapılır ve tekrar test edilir. Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa: Anne HBsAg pozitifmiş gibi yaklaşılır ve en kısa sürede anne test edilir. Bu arada ilk doz ve HBIG yapılır, yukarda belirtildiği gibi toplam 4 doz uygulanır. Aşı sonrası test ve değerlendirme Anne HBsAg pozitif çıkarsa gündeme alınır. Hacımustafaoğlu M. Soru-yanıt. J Pediatr Inf 2007; 1: 167. Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Preterm bebek, hepatit B, aşılama.