OBEZĠT MERKEZĠ BESLENME ALIġKANLIKLARI DEĞERLENDĠRME VE TAKĠP FORMU

Transkript

1 Yandaki kutucuklarda olan rakamlar gözük meyip tercih e dilen kutucukların puanları topla nıp 99 üzerinden % kaç aldığı yorumlana cak. Yandaki kutucuklarda ola n rakamlar gözükmeyip ter cih edile n kutucukların pua nları toplanıp 9 9 üzeri nden % ka ç aldığı yorumla nacak. OBEZĠT MERKEZĠ Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 1 / 6 Tarih:././. MERKEZ ADI: Hasta Adı Soyadı : TC Kimlik No : Aşağıdaki soruları cevaplayınız. Kutucuklardan hangisi işaretlenirse üstündeki puanı alır Mesleğiniz Ev Hanımı Evde sakin işler yapma Evde aktif üretim yapma İş yerinde masa başı veya sakin iş yapma İş yerinde hareketli iş yapma İş yerinde gezerek iş yapma İş yerinde ve dışında sürekli beden hareketli iş yapma Mevcut BKİ 50 ve üzeri ise 1, ise 2, ise 3, ise 4, ise 5, ise 6, ise 7 puan alır Şimdiki kilonuz.. kg Hedef kilo kg Boy. m Mevcut vücut kitle endeksi KİLO/(Boy*Boy) Normal ise 5, iri bebek ise 1 puan 18 yaş BKİ 50 ve üzeri ise 1, ise 2, ise 3, ise 4, ise 5, ise 6, ise 7 puan alır 1 yıl önceki BKİ 50 ve üzeri ise 1, ise 2, ise 3, ise 4, ise 5, ise 6, ise 7 puan alır Doğum kilonuz (.) Normal (.) İri bebek 18 yaş kilonuz kg 1 yıl önceki kilonuz. kg Hedef vücut kitle endeksi KİLO/(Boy*Boy) Ne zaman kilo almaya başladınız? Neden? Çocukken de kiloluydum Okula başlayınca kilo Ergenlikte kilo Gençlik dönemimde Evlenince Hastalıktan Psikolojim bozulunca Hareketliliğim azalınca Emekli olunca İlaçlardan Hamilelikte kilo Doğum sonrası daha da Sigarayı bırakınca Şehir değiştirince kilo Boşanınca Diğer veya yandakilerin hiç biri Buraya yukardaki seçeneklerden hangileri seçilmiş ise onunla ilgili açıklamalar yazılacak.

2 Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 2 / 6 Neden kilo vermek istiyorsunuz? Etrafımda çok ayıplanıp Kilo vermez ise Kilolu olmaktan Yemek yemekten Sağlığım Artık normal yaşam Kilo sebebiyle çok insan içine çıkmaktan yaşam sürem çok sıkıldığım için sıkıldığım için bozulacağı için sürdüremediğim için şeyimi kaybettiğim için Hepsi çekindiğim için kısaldığı için Buraya yukardaki seçeneklerden hangileri seçilmiş ise onunla ilgili açıklamalar yazılacak. Daha önce diyet programı durumunuz Hayır, hiç uygulamadım Daha önce 1 kere kendim uyguladım istediğim kadar kilo verdim ama geri Daha önce 2 den fazla uyguladım, dış yardım, istediğim kadar kilo verdim ama geri Daha önce birçok defa dış yardımla uyguladım, çok kilo verdim ama geri Daha önce birçok defa dış yardımla uyguladım, hiç kilom değişmedi Daha önce birçok defa dış yardımla uyguladım, daha çok Daha önce uyguladığınız diyet programları ve adları Kendiniz mi uyguladınız? Bir merkez veya bir profesyonele mi başvurdunuz? Başlangıç tarihi Bitiş tarihi Sonuç Sonucu görevli yorumlayacak ve Sağlıksız bulursa 1, Sağlıklı bulursa 8 veya aralarında değişen puan verecektir. Yemek yeme alışkanlığınız Sabah Öğle Akşam Saat kaçta? Nerede? Kiminle? Ne yersiniz? Sonucu görevli yorumlayacak ve Sağlıksız bulursa 1, Sağlıklı bulursa 8 ve ya aralarında değişen puan verecektir.

3 Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 3 / 6 Atıştırma alışkanlıkları (şeker-pasta-hamur işi-cips-kola vs.) Sabah Öğle Akşam Ne atıştırıyorsunuz Ne zaman?(saat) Ne kadar? Neden? (örneğin açlıktan, sıkıntıdan, çayla vs.) Sonucu görevli yorumlayacak ve Sağlıksız bulursa 1, Sağlıklı bulursa 8 ve ya aralarında değişen puan verecektir. Herhangi bir yiyecek alerjiniz var mı? Bol yağlı, baharatlı, hamurlu, bulgur ve tahıl, çok miktarlı yiyecekler En çok sevdiğiniz yiyecekler neler? Neden seviyorsunuz? Elle hazırlanmış, Yemek ayırt Normal yağlı, et, bulgur, mercimek, Yağda kızartılan et, etmeden Bol yağlı baharatsız, kızartma, kebap, hamur işi, yağlı ve patates, biber, Yağsız, hamursuz yandakilerin hepsi sulu fırınlanmış ve lezzetli sıcak ve patlıcan, hamur türü yandakilerin hepsi ama belirli lezsetli soğuk mezeli her şey miktarlarda Kısmen dengeli ve sağlıklı beslenecek her şey Sevmediğiniz yiyecekler neler? Neden sevmiyorsunuz? Mevsim sebzeleri ve Etsiz, yağsız ve Doğal ortamlarına Süt, yoğurt ve Haşlanmış ve sebzeli Salata ve benzeri Az yağlı ve şekerli meyveleri ile Su ve doğal ekmeksiz-hamursuz uygun hazırlanmış bunlarla hazırlanan besinler sütlü tatlılar hazırlanmış içecekler yiyecekler Yemeklerin hazırlanması Kim hazırlar? Kim pişirir? Kim alışveriş yapar? Liste kullanılır mı? Sabah Öğle Akşam

4 Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 4 / 6 Restoranda ne kadar sık gidersiniz? Hayır, hiç gitmem Ayda 1-2 defa giderim ama sağlıklı yerim Ayda 3-5 defa giderim ama sağlıklı yerim Ayda 3-5 defa giderim ama çok yerim Ayda 3-5 defa kebap veya yağlı ev i yerim Hep dışardan yer ve lezzetli beslenirim Ekmek arası yiyecekleri ne kadar sıklıkla yersiniz? Hayır, hiç yemem Sadece kahvaltıda tost olarak yerim Kahvaltı ve yemek sırasında sıklıkla ekmek arası yaparım Yemekler sonrasında ve öğünler arasında sandviçler yerim Sıklıkla dürüm, hamburger veya ekmek arası ile beslenirim Her zaman dürüm, hamburger veya ekmek arası ile beslenirim Çay/kahve içer misiniz? Hayır, hiç içmem Sadece kahvaltıda Kahvaltı ve yemek sonrasında Kahvaltı, yemek sonrası, akşamları Çok sık Çok sık ve yanında mutlaka bir yiyecekle Alkol alır mısınız? İçeceklerle şeker kullanma alışkanlığınız nasıldır? Evde yemek malzemelerinin kendi yağı dışında ekstra yağ kullanma alışkanlığınız ne kadardır (Tereyağ, sıvı yağ, margarin ve diğer)? Hayır, hiç içmem Sadece önemli bir olay veya sorun olunca tadımlık Arkadaşlarla bir araya gelince birkaç bardak Boş kalınca veya arkadaşlarla 4-6 bardağa kadar Her hafta 1-3 bardak Her gün 1-3 bardak içerin Hayır, hiç kullanmam Sadece çay içerken tek şeker veya küçük kıtlama, diğer tüm içecekleri kalorisiz Sadece çay içerken 2 şeker veya tatlandırıcı, onun dışında şekerli içecek Çay - kahve içerken 2 şeker veya tatlandırıcı, onun dışında şekerli içmem Çay - kahve içerken 3-4 şeker veya tatlandırıcı, onun dışında şekerli içmem Çay - kahve içerken 3-4 şeker veya tatlandırıcı, bol şekerli içecek Hayır, hiç kullanmam Ayda 1-2 kg kadar sıvı veya katı yağ Ayda 3-4 kg kadar sıvı veya katı yağ Ayda 5-6 kg kadar sıvı veya katı yağ Ayda 7-8 kg kadar sıvı veya katı yağ Ayda kg kadar sıvı veya katı yağ

5 Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 5 / 6 Yatmadan önce bir şeyler yer misiniz? En kötü yeme alışkanlığınız nedir? Hayır, hiç yemem Akşam yemek yiyememişsem az bir miktar yerim Akşam az yemişsem az bir miktar yerim Genellikle akşam yemeği sonrası yatana kadar küçük atıştırmalık veya kuruyemiş yerim Yatmadan önce mutlaka yemek veya karın doyuracak yiyecekler yerim Genellikle akşam yemeği sonrası yatana kadar küçük atıştırmalık veya kuruyemiş ve yatmadan önce de yemek veya karın doyuracak yiyecekler yerim Hiç kötü yeme alışkanlığım yok, çok düzenliyimdir Öğünlerde bir seferde yediğim miktar fazla oluyor Öğünlerde az çiğneyip sık yutuyorum Öğünlerde ağız dolmadan rahat etmiyorum ve karnım şişmeden kalkamıyorum Her öğünde çok ve sık lokma yiyor, büyük tabak bitiriyor, arasında da atıştırıyorum Günde 3-4 öğünden fazla ve çok yiyorum, arada şekerim düşünce de tatlı yiyecek veya içecek tüketiyorum, her zaman yanımda veya yakınımda yiyecek bir şeyler olur Fiziksel aktiviteniz herhangi bir tıbbi nedenle sınırlandırılmış mı? Egzersiz yapar mısınız? Ne kadar sıklıkla günlük iş dışında sadece hareket olması için yürüyüş, vücut hareketi, bisiklet veya ev dışında gezi veya egzersiz yaparsınız? TV/internet karşısında ne kadar zaman geçiriyorsunuz? Hayır, hiçbir egzersiz sıkıntım yok Sadece ağır egzersiz yasak Eklem sorunlarımdan dolayı kısıtlıyım Terleyecek kadar dayanamıyorum Akciğer hastalığından dolayı kısıtlıyım Kalp ve akciğer yetmezliğinden dolayı yasak Hayır Ev içinde otur kalk Ev içinde yürüme Ev dışında yürüme Bisiklet veya diğer aletli egzersizler Terleten hareketler yapabiliyorum Hiç yapmam Haftada 1-2 gün ve günde 1 saat Haftada 3-4 gün ve günde 1 saat Haftada 5-6 gün ve günde 1 saat Haftada 5-6 gün ve günde 2 saat Her gün ve günde 2 saatten fazla saat 2-4 saat 4-6 saat 6-8 saat 8-10 saat

6 Doküman Kodu:K.SS.FR.09 Yayın Tarihi:01/11/2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: / /.. Sayfa 6 / 6 Lütfen aşağıdaki tabloda aile üyelerinin fazla kilo derecelerini gösteriniz (Her Cevaplanan değer için; Mevcut BKĠ 50 ve üzeri ise 1, ise 2, ise 3, ise 4, ise 5, ise 6, ise 7 puan alır.) Aile üyeleri Yaş Boy Kilo BKİ Kaç yıldır bu kiloda? Aile üyeleri Yaş Boy Kilo BKİ Kaç yıldır bu kiloda? Babanız Varsa eşiniz Anneniz Erkek çocuklarınız (1) Erkek kardeşiniz (1) Erkek çocuklarınız (2) Erkek kardeşiniz (2) Erkek çocuklarınız (3) Erkek kardeşiniz (3) Erkek çocuklarınız (4) Erkek kardeşiniz (4) Kız çocuklarınız (1) Kız kardeşiniz (1) Kız çocuklarınız (2) Kız kardeşiniz (2) Kız çocuklarınız (3) Kız kardeşiniz (3) Kız çocuklarınız (4) Kız kardeşiniz (4)