SEPSİS OLGULARI. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Transkript

1 SEPSİS OLGULARI Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 OLGU 1 30 yaş, erkek, Ateş, bilinçte kötüleşme FM: bilinç bulanık, ateş 37.5C, solunum sayısı 40/dakika, TA 130/70 mm Hg, nabız 95/dak LAB:Lökosit 14000/mL, BUN 35mg/dL, kreatinin 0.9 mg/dl, Hgb 13g/dL, piyüri ph 7.48, PaO2 65 mm Hg, PaCO2 30 mm Hg, laktik asit 0.5 mmol/l Soru 1: SIRS var mı? Soru 2: Sepsis mi? Soru 3: O2 verilmeli mi? Soru 4: Antibiyotik verilmeli mi?

3 SEPSİS-tanımlar Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir) 1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36 2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg 3-Nabız >90/dakika 4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10

4 SEPSİS-düşündüren bulgular Genel İnflamasyon Perfüzyon bozukluğu Organ fonksiyon bozukluğu Ateş/Hipotermi Taşikardi Takipne Açıklanmayan hiperglisemi Bilinç bozukluğu Ciddi ödem/pozitif sıvı dengesi Lökositoz/lökopeni/çomak>%10 CRP artışı Prokasitonin artışı Laktik asit artışı Deri perfüzyonunun bozulması Hipotansiyon Açılanamayan hipoksemi Akut oligüri Kreatininde artış Koagülasyon bozukluğu Total bilirübin Trombositopeni İleus (>38.3C)/ (<36C) >90/dakika >140mg/dL >20mL/kg/24 saat En az 1mmol/L SAB<90 mm Hg, MAB<70 mm Hg ya da SAB 40 mm Hg düşme PaO2/FiO2 < 300 Yeterli sıvıya rağmen son 2 saatte <0.5mL/kg/saat 0.5mg/dL den fazla INR>1.5 ya da APTT>60sn >4mg/dL <100000/mL

5 OLGU 1 1 saat sonra 80/30 mm Hg, nabız 130/dakika. Tanı? Tedavi?

6 SEPSİS-tanımlar Sepsis SIRS+infeksiyon Ciddi sepsis Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)

7 OLGU 1 Sıvı olarak hangisi/hangileri kullanılmalıdır? %0.9 NaCI Laktatlı ringer Albümin Jelatin Nişasta

8 OLGU 1 Verilecek %0.9 NaCI miktarı ve hızı nedir?

9 SEPSİS-sıvı tedavisi Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı 30 dakikada 30 ml/kg

10 OLGU 1 Ne zaman albümin ya da jelatin kulanılması düşünülmelidir?

11 SEPSİS-sıvı tedavisi KRİSTALLOİD KOLLOİD %0.9 NaCI ya da laktatlı ringer 6-10 L/24 saat %25 i damar içinde kalır. Etki süresi 1-4 saat Albümin 2-4 L/24 saat 100 ml %25 albümin ile intravasküler volüm 1 saat sonra 500 ml artar. Etki süresi 24 saat

12 OLGU 1 Yeterli sıvı verildikten sonra kan basıncı 85/40 mm Hg. Tedavi?

13 OLGU 1 Hastaya verilecek inotrop aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? Dopamin Dobutamin Adrenalin Noradrenalin Vazopressin

14 OLGU 1 Hastaya verilecek inotropun doz ayarlaması nasıl olmalıdır?

15 SEPSİS-Vazoaktif tedavi -Dopamin (2-30 µg/kg/dakika) -Dobutamin (2-30 µg/kg/dakika) -Adrenalin (2-20 µg/dakika) -Noradrenalin (2-20 µg/dakika) -Vazopressin ( ünite/dakika) -Nitrogliserin ( µg/dakika) -Sodyum Nitroprussid ( µg/kg/dakika)

16 YBÜ-vazopresörler Price et al. Critical Care 2010

17 OLGU 1 Hastaya santral kateter takılması gerekir mi?

18 SEPSİS TEDAVİSİ

19 OLGU 1 Hastanın sıvı dengesi nasıl değerlendirilmelidir?

20 Sepsis-sıvı dengesinin değerlendirilmesi Santral venöz basınç (8-12 mm Hg) Ortalama arter basıncı>65 mmhg ProBNP VCI çapı Volüm yüklenmesine yanıt 250 ml SF ya da pasif bacak kaldırılması ile CO da%15 artış SVV (Stroke Volum Variation)(%20 artış) VTI (Velocity Time Integral)

21 Vena kava inferior çapı 2-5 MHz, curvilinear prob

22 İnferior vena kava çapı

23 Vena kava inferior çapı İNFERİOR VENA KAVA ÇAPI KOLLAPSİBİLİTE SAĞ ATRİUM BASINCI YORUM 2.1 cm <% mm Hg NORMAL 2.1 cm >%50 VOLÜM AZALMIŞ > 2.1 cm <%50 >15 mm Hg VOLÜM ARTMIŞ Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography, 2010.

24 OLGU 1 Hastanın mikst venöz O2 satürasyonu %60 olarak saptanıyor? Tedavi?

25 1-Hemoglobin>10g/dL 2-Dobutamin -2.5 μg/kg/dakika başlanır. -maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır. -ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.

26 OLGU 1 Maksimum inotrop tedaviye rağmen kan basıncı 70/50 mm Hg? Tedavi?

27 Refrakter septik şok mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg metil prednisolon), 7 gün 2-Vazopressin ( ünite/dakika)

28 OLGU 1 Septik şokta doku perfüzyonu nasıl değerlendirilir?

29 Sepsis-sıvı dengesinin değerlendirilmesi Santral venöz basınç (8-12 mm Hg) Ortalama arter basıncı>65 mmhg ProBNP VCI çapı Volüm yüklenmesine yanıt 250 ml SF ya da pasif bacak kaldırılması ile CO da%15 artış SVV (Stroke Volum Variation)(%20 artış) VTI (Velocity Time Integral) Doku perfüzyonunun izlenmesi Laktik asit normale dönmeli; >1mmol/L patolojik Mikst venöz SO2>%70 İdrar miktarı>0.5ml/kg/dakika Renal rezistif indeks Kapiller dolma zamanı

30 Sepsis-doku perfüzyonu Santral ven basıncı (8-12 mm Hg) Ortalama arter basıncı> 65 mm Hg İdrar miktarı (0.5 ml/kg/saat i geçmeli) Mikst venöz O2 satürasyonu >%70 Laktik asit düzeyi (1 mmol/lden fazla artış patolojik) Kapiller dolma zamanı Doku kanlanmasının değerlendirilmesi (renal rezistif indeks)