İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA TEDAVİ. Prof. Dr. Birsen İnce Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA TEDAVİ Prof. Dr. Birsen İnce Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

2 İskemik inmede tedavi yaklaşımları Primer ve sekonder koruma - risk faktörlerine yönelik yaklaşımlar - antiagregan tedaviler - antikoagülan tedaviler - damara yönelik tedaviler (endarterektomi, anjioplasti/stent) Akut dönem tedavisi - inme ünitesi - trombolitik tedavi - antikoagülan tedavi - antiagregan tedavi - fizyolojik değişkenlere yönelik tedavi

3 Level of evidence Kanıt düzeyi (KD) KD I Randomize (yanlış-pozitif ve yanlış-negatif hata az) çalışmalardan gelen veriler KD II Randomize (yanlış-pozitif veya yanlış-negatif hata çok) çalışmaların verileri KD III Randomize olmayan güncel kohort çalışmalardan elde edilen veriler KD IV Randomize olmayan eski çalışmaları kontrol kullanan kohort çalışmalar KD V Anekdotal olgu serileri Strength of recommendation Tavsiye gücü Grade A KD I destekli Grade B KD II destekli Grade C KD III, IV, veya V destekli

4 Risk faktörleri ve relatif risk relatif risk (RR) Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Sigara 1.8 Fizik inaktivite 2.7 Obezite Alkol Diabet Hiperhomosistinemi Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1):

5 Risk faktörleri ile aterotrombotik olay gelişimi arasındaki ilişki Aterotrombotik olay/100 hasta/yıl 25% 21.8% yıllık olay oranı (%) 20% 15% 10% 5% 5.5% 0% veya fazla Risk faktörü sayısı Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.

6 Hipertansiyon İnmeden korunmak için hedef TA < 140/90 mm Hg Renal yetmezlik/ kalp yetmezliği varsa < 130/85 mm Hg Diabet varsa < 130/80 mm Hg Proteinüri varsa < 125/75 mm Hg AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke. Circulation 2002; 106: 388

7 Hipertansiyon sınıflaması ve tedavi planı SKB DKB Yaşam İlaç mmhg mmhg değişikliği Normal < 120 ve < 80 teşvik - PreHT veya evet - Stage1 HT veya evet çoğ.tiazid diüretik. (ACEİ, ARB, BB, CCB verilebilir) Stage2 HT > 160 veya > 100 evet çoğ. kombine tedavi (tiazid ve ACEİ/ARB/BB/CCB) JNC-7, 2003

8 Yaşam değişikliği ve sistolik KB azalma Kilo verme Yağdan fakir diyet Tuz kısıtlaması Fizik aktivite Alkol azaltma 5-10 mm Hg (10 kg verince) 8-14 mm Hg 2-8 mm Hg 4-9 mm Hg 2-4 mm Hg Chobanian AV.JAMA; 289:

9 Hiperkolesterolemi tedavisi 12 hafta yaşam biçimi değişikliği Egzersiz Kilo kaybı Liften zengin beslenme Diyet AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke. Circulation 2002; 106: 388

10 Hedef LDL düzeyleri Yüksek risk: koroner kalp hst < 100 mg/dl veya risk eşdeğeri *,10-yıllık risk (< 70 mg/dl olabilir) >%20 Orta yüksek risk: 2+ risk faktörü, < 130 mg/dl 10 yıllık risk %10-20 Orta risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık < 130 mg/dl risk <%10 Düşük risk: 0-1 risk faktörü < 160 * DM, semptomatik karotis hst (>% 50 stenoz, TIA, inme), periferik arter hst, aort anevrizması NCEP Report. Circulation 2004; 110:

11 LDL düzeyinde azalma ve inme LDL düzeyinde her % 10 oranında azalma inme riskinde % 15.6 oranında azalmaya yol açar Amarenco P et all. Stroke 2004; 35: 2902

12 Sigara Her kontrolde sigara mutlaka sorgulanmalı Kesinlikle bırakmak üzere her yol denenmeli (özel programlar, ilaç desteği..vs) secondhand içicilikten de uzak durulmalı AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke. Circulation 2002; 106: 388

13 Fizik aktivite Pek çok risk faktörünün ( hipertansiyon, diabet, obezite, kalp hastalığı..) kontrolünü kolaylaştırır Plazma fibrinojen düzeyini azaltır Trombosit aktivitesini azaltır HDL düzeyini artırır Günde an az 30 dk. olmak üzere haftanın çoğu ( mümkünse her) gününde egzersiz yapılmalıdır Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1): Nothern Manhattan Stroke Study. Stroke 1998; 29:

14 Diabet+hipertansiyon Tip2 diabetiklerin % ı hipertansiftir Diabetiklerde kan basıncı kontrolu fatal ve fatal olmayan inme riskini azaltır Diabetiklerde glisemik kontrol inme insidansında belirgin bir değişikliğe yol açmaz?

15 Alkol Alkol ve iskemik inme arasında U şeklinde ilişki mevcut < 2 kadeh/gün riski azaltır? > 5 kadeh/gün riski artırır Erkeklere 2 kadehten fazla, hamile olmayan kadınlara 1 kadehten fazla alkol almamaları tavsiye edilmelidir. Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1): Gorelick PB: AAN 2003

16 Hiperhomosist(e)inemi Homosistein kan düzeyi> 16 μmol/l Folik asit ( 400 μg/gün )ile birlikte vitamin B6 (1.7 mg/gün) ve B12 (2.4 μg/gün) tedavisi yüksek plazma homosistein düzeyini düşürür ( bu tedavinin inme sıklığına etkisi?) Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1):

17 Primer koruma ve risk redüksiyonu RRR (%95 CI) Antihipertansif % 42 ( 33-50) Statinler % 25 ( 14-35) ACE inhibitörü % 30 ( 15-43) Sigara bırakma % 50 Fizik aktivite % 25 Obezite tedavisi? Diabet(Ht) tedavisi % 44 Alkol bırakma Hiperhomosistein.? % 19 1-Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1): Strauss Seet al. JAMA 2002; 288 (11):

18 İstenilen kiloda olma Sağlıklı beslenme Düzenli egzersiz Sigara içmeme Ilımlı alkol kullanımı Kardiyovasküler hst için RR % 85 Pearson AT et al. Circulation 2002; 106: 388

19 Sekonder koruma ve risk redüksiyonu RRR (%95 CI) Antihipertansif % 28 ( ) Statinler % 16 ACE inhibitörü % 28 ( ) Sigara bırakma % 33 ( ) Fizik aktivite? Obezite tedavisi? Diabet tedavisi? Alkol bırakma Hiperhomosistein.?? 1-Goldstein LB et al. Stroke 2001; 32(1): , 2-Strauss Seet al. JAMA 2002; 288 (11):

20 Polypill Aspirin β-bloker ACE inhibitörü Tiazid Statin Folik asit İskemik kalp hastalığında % 88 RR İskemik serebrovasküler hastalıkta % 80 RR bekleniyor

21 Polymeal Balık Sarımsak Badem Meyve Sebze Şarap Siyah çikolata Kardiyovasküler hastalıklarda % 75 RR

22 Antiagregan tedavi Primer koruma - Aspirin? Sekonder koruma - Aspirin - Ticlopidin - Clopidogrel - Aspirin+ dipyridamole

23 Aspirin yetersizliği Hasta uyumsuzluğu Yetersiz doz Aspirin rezistansı Asa absorbsiyonunun yetersiz oluşu Siklooksijenaz yolunda genetik değişiklik Farmakodinamik değişiklik

24 Antitrombosit ilaçlar Etki Sonuç İlaç COX-1 inh. TXA2 inhibisyonu. Sekresyon Agregasyon Asa Fosfodiesteraz inh. C-AMP Trombosit aktivasyonu Dp ADP P2Y12 inh. GPIIb/IIIa inh. ADP ye bağlı agregasyon GPIIb/IIIa aktivasyonu Fibrinojene bağlanma Trombositler arası etkileşim Tc, Cp Abciximab Mohr JP et al. Stroke. 4 th Ed, 2004: 1107

25 Antiagregan tedavi (akut ve kronik kullanım) Herhangi bir ciddi vasküler olay..1/4 azalır Fatal olmayan MI...1/3 azalır Fatal olmayan inme...1/4 azalır Vasküler ölüm...1/6 azalır Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002; 324: 71-88

26 İnme rekürrensini azaltmak için Asa (50-325mg/gün) verilmelidir (KD I) Vasküler olayları önlemede Cp, Asa dan biraz daha etkilidir (KD I) Asa tolere edilemediği zaman (KD IV) ve yüksek riskli hastalarda (KD III) Cp verilebilir Asa veya thienopyridin verilemeyen hastalarda ER-Dp tekbaşına verilebilir (KD II) EUSI Recommandations 2003/2004

27 Antikoagülan tedavi Hirsh J et al. Circulation 2003; 107: 1692

28 Kardiyoemboli ve antikoagülan tedavi İnme riski RR ( yıllık %) Atrial fibrilasyon ( ) % 70 Dilate kardiyo miyopati % 100 Miyokard infarktı (2-6) % 80 Mekanik protez kapak % 75 Romatizmal mitral stenoz % 80 1-DiPasquale G et al. Prevention of Stroke 2000: Hart RG et al. Stroke 2001; 32: Hickenbottom SL. AAN Mohr JP et al. Stroke. 4 th Ed, 2004: 1171

29 Antikoagülan tedavi? İnme riski ( yıllık %) RR Kalp yetmezliği 1.9 ( )? Mitral kapak 0.5? prolapsusu Aortik plaklar?? Patent foramen 1 (0-4)? ovale Spontan eko kontrast?? 1-DiPasquale G et al. Prevention of Stroke 2000: Hart RG et al. Stroke 2001; 32: Hickenbottom SL. AAN-2004

30 AF lu hastalarda iskemik inmeden sonra oral antikoagülasyon ( INR ) endikedir (KD I). Düşme atakları, epilepsi, ağır demans ve gastrointestinal kanama durumlarında a/k tedavi önerilmez. Protez kapağı olanlarda uzun a/k tedavi gerekir INR: veya daha yüksek (KD II) Kardiyoembolik olduğu kanıtlanmış inmede a/k verilmeli INR (KD III) Kardiyoembolik olmayan inmede a/k kullanılmamalı, aortik ateromlar, ve servikal diseksiyon gibi durumlar hariç (KD IV) EUSI Recommandations 2003/2004

31 Karotis endarterektomisi İnme geçiren hastada > % 70 stenoz varsa; Yıllık inme riski % yıllık inme riski % Endarterektomi sonrası ipsilateral inme riski % 2-3 GIA geçiren hastada > % 70 stenoz varsa; Yıllık inme riski % yıllık inme riski % Endarterektomi sonrası ipsilateral inme riski % 1-2

32 Semptomatik hastada endarterektomi - Son 180 gün içinde iskemik olay geçirmiş, ağır nörolojik defisiti olmayan, % oranında darlığı olan semptomatik hastalarda, perioperatif komplikasyon oranı <%6 olan merkezlerde, endarterektomi endikedir (KD I) - Stenoz oranı % olan bazı hastalarda da endike olabilir. Cerrahiden en fazla yarar gören alt grup, yeni başlayan hemisferik semptomları olan erkeklerdir (KD III) EUSI Recommandations 2003/2004

33 Asemptomatik hastada endarterektomi Karotis cerrahisi, stenozu %60 ile %99 arasında olan bazı asemptomatik hastalarda endike olabilir Cerrahi ile ilişkili inme ya da ölüm riski %3 ün altında olmalıdır. Yaşam beklentisi en az 5 yıl olan hastalar (ya da 80 yaşından küçük olanlar) cerrahiden yarar görebilir (KD II) EUSI Recommandations 2003/2004

34

35 Semptomatik hastada anjioplasti/stent - Karotis anjioplasti ve stent, endarterektominin kontrendike olduğu hastalarda ya da stenozu cerrahi olarak ulaşılamayan hastalarda uygulanabilir (KD IV) - Endarterektomi veya radyasyon sonrası restenoz olan hastalarda endikedir (KD IV) EUSI Recommandations 2003/2004

36 Asemptomatik hastada anjioplasti/stent Stentli ya da stentsiz karotis anjiyoplasti, asemptomatik karotis stenozu olan hastalarda rutin olarak önerilmemektedir. EUSI Recommandations 2003/2004

37 Akut dönemde tedavi yaklaşımları İnmeye yönelik tedavi (trombolitik tedavi, antiagregan / antikoagülan tedavi..) Fizyolojik değişkenlere yönelik tedavi (kan basıncı, kan şekeri, oksijen düzeyi, ateş...) Eşlik eden hastalıklara yönelik tedavi (kalp hastalığı, böbrek yetmezliği, enfeksiyon, diğer sistemik hastalıklar...) Komplikasyonlara yönelik tedavi (pulmoner emboli, aspirasyon, derin ven trombozu, dekibitüs...)

38 Beyin görüntüleme Her hastada mutlaka görüntüleme yapılmalıdır (grade A) BT akut inmede en yaygın kullanılan tekniktir MRI gelecekte BT ye alternatif olabilir, (tpa öncesinde) MRI ın BT ye üstün olduğunu gösteren bulgu yoktur MRI tpa için uygun hastanın tedavisini geciktirmemelidir (grade B) Adams H et al. Stroke 2005; 36:

39 Acil yapılması gereken tetkikler EKG Kan şekeri Elektrolitler Tam kan sayımı, trombositler PT/ INR, aptt Renal değerlendirme Gerekirse diğer testler (hepatik değerlendirme, AC grafisi, toksikolojik testler-alkol-, BOS, oksijen saturasyonu..) Adams H et al. Stroke 2003; 34:

40 İnme ünitesi Dünyada ilk inme ünitesi 1994 yılında Essen de açılmıştır. İdeal İnme Ünitesi tanımı ilk kez 1996 da ABD, Fransa, Almanya, İngiltere ve İskandinav ülkelerinin katılımıyla Heidelberg de yapılan bir toplantıda belirlenmiştir.

41 CTF Nöroloji İnme Ünitesi 1996

42 CTF Nöroloji İnme Ünitesi 2006

43 İnme ünitesi donanımı Nöroloji servisleri içinde ihtiyaca göre 4-6 yataklı olan bir strok ünitesinde, Her yatağın başında bir hasta başı sürekli izleme monitörü ( ve eğer gerekli görülüyor ise santral monitorizasyon sistemi ) 24 saat süreyle EKG, solunum, kan basıncı, ateş, oksijen saturasyonu takibi. Her hasta başında monitörden başka elektronik infüzyon ve perfüzyon cihazları bulunmalıdır.

44 İnme ünitesi ekibi Ekibin değişmez elemanları nörolog hemşire fizyoterapist (normal nöroloji servislerinde 6 hastaya bir hemşire, inme ünitelerinde 2-4 hastaya bir hemşire gerekir)

45 İnme ünitesinde tedavi gören hastalarda hastalarda 1 yıllık mortalitede en az % 20, Ölüm ve bağımlılıkta en az % 25, Bakım merkezlerine ihtiyaçta % 25 oranında azalma İnmeli hastaların inme ünitelerinde tedavisi önerilir (grade A) Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke 1997:28: Adams H et al. Stroke 2003; 34: Rudd A. et al. Stroke 2005; 36:103

46 İntra-arterial tromboliz

47 İntra-venöz tromboliz İlk 3 s içinde ( nadiren 6 s kadar) tpa uygulamada; - % 30 hastada minimal disabilite veya sekelsiz düzelme - 3 aylık mortalitede % 5 azalma -% 5-6 intrakranial hemoraji Iv tpa ilk 3 s içinde gelen, dikkatle seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır (grade A) Adams H et al. Stroke 2005; 36:

48 intravenöz tpa uygulama koşulları Ölçülebilir nörolojik defisit olmalı < 3 saat içinde tedaviye başlamalı Kan basıncı <185/110 mm Hg olmalı Önceki 3 ayda MI, kafa travması, inme olmamalı Son 21 gün GIS/üriner kanama olmamalı Son 14 günde cerrahi girişim olmamalı Oral a/k kullanımı olmamalı (INR<1.7) Trombosit sayısı> /mm³ olmalı Kan şekeri >50 mg/dl olmalı Nöbet öyküsü olmamalı BT de multilober infarkt olmamalı ( hipodansite <1/3 serebral hemisfer olmalı) Adams H et al. Stroke 2005; 36:

49 Akut dönemde antikoagülan kullanımı 1000 hasta antikoagülan kullandığında; - 9 daha az rekürrent iskemik inme - 9 daha fazla semptomatik intrakraniyal hemoraji - 4 daha az pulmoner emboli - 9 daha fazla ekstrakraniyal hemoraji - 14 daha az DVT görülür Erken dönemde acilen antikoagülan tedavi başlanmasını destekler bulgu yoktur (grade A) Gubitz G et al. Cochrane Library Issue 3, 2005 Adams H et al. Stroke 2005; 36:

50 Akut dönemde antiagregan kullanımı 1000 hasta akut dönemde aspirin kullandığında; - 10 daha fazla tam iyileşme - 2 daha fazla intrakraniyal hemoraji - 7 daha az rekürren inme - 1 daha az pulmoner emboli görülür Hastaların çoğuna inmenin ilk 48 saati içinde aspirin başlanmalıdır (grade A) Sandercock P et al. Cochrane Library Issue Adams H et al. Stroke 2005; 36:

51 Kan basıncı regülasyonu Kan basıncı <220/120 mm Hg ise tedavi gereksiz! Kan basıncı >220/120 mm Hg ise; labetalol mg bolus, 1 mg/ml infüzyon urapidil mg iv clonidin 0.15 mg iv captopril mg oral EUSI Recommandations 2003/2004

52 CTF Nöroloji İnme Ünitesi Acil antihipertansif tedavi Sistolik k.b. < 220 Hg ve/veya Diastolik k.b. < 120 mm Hg Diastolik k.b. > 140 mm Hg Sistolik k.b. 5 dakika ara ile tekrarlanan ölçümlerde hafif artmış Sistolik k.b. >220 mm Hg veya Diastolik k.b mm Hg tedavi etme sodyum nitroprussid 2 μg/kg/dk 3-5 dakika sonra iki misli doza çıkılabilir veya nitrogliserin 5 mg captopril mg oral

53 Kan şekeri regülasyonu Kan glukoz düzeyi < 200 mg/dl ise insülin gereksiz! İnsülin tedavisi yapılıyorsa alt sınır 150 mg/dl olmalı!

54 Fizyolojik değişkenlere yönelik tedavi Kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır (grade C) Hipoksik hastalara O2 verilmeli (grade C), hipoksi yoksa akut inmede O2 ihtiyacı yoktur (grade B) Antipiretiklerle ateş düşürülmelidir (grade B) Kan basıncı >220/120 mm Hg değilse tedavi edilmemelidir (grade C) Kan şekeri < 300 mg/dl olması uygun olur (grade C) Adams H et al. Stroke 2003; 34: