Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları Tanısı: Yöntemsel Sorunlar ve Etiyopatogenez

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları Tanısı: Yöntemsel Sorunlar ve Etiyopatogenez"

Transkript

1 DERLEME Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları Tanısı: Yöntemsel Sorunlar ve Etiyopatogenez Zekeriya KÖKREK, a Güzin SEVİNÇER, b Numan KONUK c,d a Psikoloji Bölümü, İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi, İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, b Serbest, c Psikiyatri AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, d Adli Tıp Kurumu, 4. İhtisas Kurulu Üyesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Numan KONUK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, İstanbul, TÜRKİYE nkonuk@gmail.com ÖZET Ob se sif Kom pul sif Bo zuk luk (OKB) ve Duy gu du rum Bo zuk luk la rı ko mor bi di te si ile il gi li epi de mi yo lo jik ve ri ler ve kli nik göz lem ler han gi bo zuk lu ğun kli nik tab lo yu be lir le di ği nin iza hı ba - kı mın dan ye ter siz dir. Her iki bo zuk lu ğun bir ara da bu lun du ğu tab lo lar, tek tek bu lun duk la rı du - ru ma gö re ta nı sal ve kli nik özel lik le ri, se yir bi çi mi, te da vi ye ce vap la rı ve prog noz ba kı mın dan fark lı laş mak ta dır. Psi ki yat ri de ko mor bi di te kav ra mı üze rin de uz la şı nın bu lun ma ma sı bu ko nu da ya pı lan pek çok araş tır ma ya rağ men bu araş tır ma lar dan no zo lo jik, et iyo lo jik ya da prog nos tik açı - dan so nuç çı kar ma nın önün de bir en gel ola rak dur mak ta dır. Bu der le me ya zı sın da psi ki yat ri de ko - mor bi di te kav ra mı nın tar tış ma lı bir ör ne ği ola rak OKB ve Duy gu du rum Bo zuk luk la rı nın bir lik te gö rü nü mü üze ri ne ya pı lan araş tır ma lar göz den ge çi ril miş tir. Ko mor bi di te ile il gi li kav ram sal tar - tış ma nın ar dın dan pri mer bo zuk luk gru bu OKB ola rak be lir len miş duy gu du rum bo zuk luk la rı ko - mor bi di te si araş tır ma la rı, yön tem sel so run la rı ve eti yo pa to ge ne zi açık la ma ya muh te mel kat kı sı ba kı mın dan özet len miş tir. Anah tar Ke li me ler: Ob se sif kom pul sif bo zuk luk; ko mor bi di te; duy gu du rum bo zuk luk la rı ABS TRACT Epi de mi o lo gi cal da ta and cli ni cal ob ser va ti ons abo ut the co mor bi dity of Obsessive compulsive di sor der (OCD) and mo od di sor ders are not eno ugh to day to exp la in which di sor der prima rily de ter mi nes the cli ni cal pic tu re. The co mor bid con di ti ons dif fer from eit her con di ti ons alo - ne in terms of di ag nos tic and cli ni cal as pects, di se a se co ur se, res pon se to the tre at ment and the ir prog no sis. Lack of a con sen sus on the co mor bi dity con cept of psychi atry hin ders dra wing no so lo - gi cal, eti o lo gi cal, and prog nos tic conc lu si ons des pi te many stu di es on this to pic. In this pa per, comor bi dity of OCD and mo od di sor ders, as a con tra ver si al examp le for con cept of co mor bi dity, has be en re vi e wed in the light of cur rent li te ra tu re. Af ter dis cus sing the con cep tu al as pects of co mor - bi dity, the re se arc hes that iden ti fi ed OCD as the pri mary psychi at ric con di ti on and in ves ti ga ted co mor bi dity of mo od di sor ders has be en re vi e wed in terms of the ir met ho do lo gi cal prob lems and pos sib le con tri bu ti ons to exp la in eti o pat ho ge ne sis as well. Key Words: Ob ses si ve com pul si ve di sor der; co mor bi dity; mo od di sor ders Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3):49-58 Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri bsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) istenmeden zihne giren düşünceler ve bu düşüncelerin yarattığı anksiyeteyi gidermek için yapılan eylemler ya da ritüellerden oluşan bir anksiyete bozukluğudur. OKB belirtileri, orta düzeyden ağır düzeye kadar gözlenebilmekte olup toplumun yaklaşık %2 si DSM IV tanı kriterlerini karşılamaktadır. 1 OKB, sosyal, ailevi ve mesleki alanlarda işlevselliği önemli derecede bozmaktadır. Heterojen belirti profili yanında birçok araştırmanın gösterdiği üzere diğer ruhsal bozukluklarla sıkça komorbiditesinin gözlenmesi bu bozukluğun adeta alametifarikası olmuştur. OKB li kişiler, genel toplum Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 49

2 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... ör nek le mi ne nis pet le duy gu du rum, ank si ye te ve di ğer ek sen I bo zuk luk la rı ile da ha faz la bir eş za man lı bo zuk - luk ser gi ler ler. Sa de ce %8 gi bi kü çük bir OKB gru bu herhan gi bir ek ta nı ol mak sı zın sey ret mek te dir.² OKB nin özel ola rak Duy gu du rum Bo zuk luk la rı (Afek tif bo zuk luk lar, Mi zaç bo zuk luk la rı) ile ko mor bi - di te si de dik kat çe ki ci bi çim de yük sek tir. İsta tis ti ki olarak ge nel top lum dan se çi len OKB has ta la rı nın şans ese ri, söz ge li mi bir ma jör dep re sif bo zuk luk ata ğı ile ko mor - bi di te gös ter me ih ti ma li %0,3, bi po lar bo zuk luk için ise sa de ce %0,04 ol ma sı ge re kir ken ger çek te ya şa nan du rum böy le de ğil dir.³ Araş tır ma so nuç la rı OKB de en sık rastla nan ek ta nı nın duy gu du rum bo zuk luk la rı ol du ğu nu gös ter mek te dir. Dep res yo nun ge nel top lum da ki %17 lik ya şam la rı nın bir dö ne min de dep re sif bo zuk luk dö ne mi ya şa ma nis be ti ile kar şı laş tı rıl dı ğın da OKB de bu oran çok da ha yük sek olup %41 i ila %70 i bul mak ta dır. 4 Yi - ne ge nel top lum da pre va lan sı %1,6 olan bi po lar bo zuk - luk OKB li ler de araş tı rıl dı ğın da %1 den %23 e ka dar bil di ri len sık lık lar dik kat çe ki ci dir. 5 Bu yük sek sık lık ta ko mor bi di te göz len me si du ru mu, OKB ve duy gu du rum bo zuk luk la rı nın bir ara da bu lu nu şu nun et iyo pa to lo jik iliş ki ba kı mın dan ay rı ca ve da ha ile ri yön tem ler le in ce - len me si ni zo run lu kı lar ma hi yet te dir. Üs te lik ila ve bir psi ki yat rik bo zuk luk göz len di ğin de, za ten bo zul muş olan iş lev sel lik da ha da bo zul mak ta, obsesif kompulsif be lir ti le rin şid de ti art mak ta ve te da vi ce va bı da ha ba şa - rı sız ha le gel mek te dir. 6 Do la yı sıy la ko mor bi di te araş tır - ma la rın dan el de edi len bil gi le rin, bu bo zuk luk la rın kli nik ida re si adı na da fay da la rı ol ma sı bek len mek te dir. Ne var ki; özel lik le obsesif kompulsif semp to ma to lo ji nin işe ka rış tı ğı ko mor bi di te du rum la rın dan doğ ru so nuç lar çı kart mak o ka dar ko lay de ğil dir. Psi ki yat ri de no zo lo ji, sı nıf la ma ve ko mor bi di te soru nu ob se sif kom pul sif semp to ma to lo ji üze rin den baş la - ma sa bi le bu ko nu da ki prob le ma ti ği en iyi ör nek le yen bir du rum ol du ğu or ta dır yı lın da yaz dı ğı Ta ba be - ti Ru hi ye ki ta bın da Türk Psi ki yat ri si nin ön cü is mi Mazhar Os man Uz man; Fran sa da ob ses yon bah si ka dar ruh ta ba be ti alim le ri ni meş gul ve ala ka dar et miş bir mev zu da ha yok tu r di ye rek da ha o yıl lar dan baş la yan tar tış - ma yı ve gö rüş le ri ni ifa de et miş tir. 7 Ay rı ca, Maz har Osman ın şu gö rüş le ri, OKB ve onun Duy gu du rum Bo zuk luk la rı ile iliş ki si nin çok es ki den be ri bir prob lem ala nı ol du ğu nu gös ter me si ba kı mın dan da önem li dir. Ob ses yo nu ba zı ki tap lar, araz (symptom) ba zı la rı sen drom, ki mi de büs bü tün ma raz (has ta lık, di se a se) di - ye te lak ki eder. Araz ve ya syndro me te lak ki eden le rin en bü yük de li li hiç bir va kit ob ses yo nun yal nız ba şı na olma ma sı dır. Da i mi bir ma ra zi ha di se üze rin de dal la nır ve onun va sıf la rı na or tak tı r Ob ses yo nun en çok gö rü le ni nev ras te nik son ra da is te rik olan lar dı r Ob ses yon la rın ço ğu nö bet nö bet ge li yor... Yıl lar ca sü ren, şah sın ha ya tı nın mü him kıs mı nı esir eden ob ses - yon lar bil di ği miz gi bi sırf bir ma ni ve ya me lan ko li hamle si tar zın da mu vak kat (ge çi ci) ve nö bet nö bet ob ses yon ham le le ri de bi li yo ru z Biz ce bu na ip (nö bet nö bet ge - len) ob ses yon lar cyclop hre ni a dan baş ka bir şey de ğil di - r ba sit ma li hul ya de ğil, bir ob ses yon lu me lan ko li nö be ti su re tin de gö rün me si ne se bep ol mak ta dır. Nev roz lar la psi koz lar ara sın da bir ge çit ye ri dir. Baş lan gıç ta ob ses yon sırf bir nev roz dur. Fa kat havf lar da (fo bi ler de) ka rı şık bir hal dir, hiç ol maz sa psi ko nev roz - dur. Froyd nev ro se d an go is se di ye hu su si ma raz (has ta - lık), So ha nof bir bün ye i mah su sa nın mah su lü di ye te lak ki ede rek cons ti tu ti on ide o ob ses si ve di yor. Ob ses - yon bir araz dır. Ob ses yon, hiç şüp he siz baş lı ba şı na maraz dır da 7 Son dö nem de ya pı lan epi de mi yo lo jik ve kli nik araştır ma lar OKB ve Duy gu du rum Bo zuk luk la rı ara sın da ya - kın bir iliş ki nin bu lun du ğu nu or ta ya koy mak ta dır. 8,9 As lın da des krip tif psi ki yat ri nin ha kim ol du ğu dö nem ler - den bu ya na bu iliş ki nin var lı ğı göz len miş olup, ön ce le ri ob ses yon lar, söz ge li mi bir mo od sta te i olan dep res yo - nun bir bo yu tu gi bi ele alın mış tır. Ön ce le ri anan kas tik dep res yo n ola rak ni te le nen dep res yon da ta rif le nen obse sif semp tom lar da ha son ra la rı duy gu du rum da n bağım sız bi çim de Ob se sif Kom pul sif Nev roz ola rak baş lı ba şı na bir an ti te ola rak ele alın mış tır. OKB, psi ko tik bozuk luk lar, ank si ye te bo zuk luk la rı, dür tü de ne ti mi bo zukluk la rı ve ha re ket bo zuk luk la rı gi bi pek çok di ğer psi ko pa to lo ji ye ek le ne bil di ği gi bi Duy gu du rum Bo zuk - luk la rı ile de eş za man lı ola rak göz le ne bil mek te dir. OKB de ki ko mor bi di te ile il gi li li te ra tü rün bir kıs mı OKB yi bir kıs mı ise duy gu du rum bo zuk lu ğu nu te mel alarak ya pıl mış ve pri mer bo zuk lu ğun kli nik özel lik le ri, se - yir özel lik le ri, te da vi ye ce vap bi çim le ri ne et ki si in ce len - miş tir. OKB-duy gu du rum bo zuk lu ğu ko mor bi di te si araştır ma la rı nın da za man için de iki uç lu bir yö ne li m göster di ği an la şıl mak ta dır. Şöy le ki; ön ce den duy gu du rum bo zuk lu ğu nun bir par ça sı ola rak ka bul gör dü ğün den, obsesif kompulsif semp to ma to lo ji do ğal ola rak duy gu du rum bo zuk luk la rı için de ki ob se sif semp to ma to lo ji nin araş tı - rıl ma sı şek lin de te za hür et miş tir. Da ha son ra ki ça lış ma - lar da ise baş lı ba şı na bir an ti te ka bul edi len OKB ye eş lik eden, OKB de ki di ğer psi ko pa to lo ji le rin ko mor bi di te si araş tı rıl mış ve en ni ha yet tek rar ba şa dö nü lüp bu kez kendi si de ta rih sel sü re cin ba şı na gö re da ha ra fi ne bir teş his 50 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)

3 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... Zekeriya KÖKREK ve ark. gru bu olan duy gu du rum bo zuk luk la rı için de OKB sık lık ve yay gın lı ğı çe şit li araş tır ma la ra ko nu ol muş tur. Bu derle me ya zı sın da ise ağır lık lı ola rak OKB yi ön ce le ye rek OKB için de göz le nen duy gu du rum bo zuk luk la rı nın sıklık ve yay gın lı ğı nın araş tı rıl dı ğı, duy gu du rum bo zuk lu ğu ko mor bi di te si ol du ğun da OKB kli ni ği ni, se yir ve prog noz özel lik le ri ni, te da vi ye ce vap bi çi mi ne et ki si ni araş tı ran ma ka le ler der len miş tir. An cak psi ki yat ri an la yı şın da ki de ğiş me le rin no zo lo ji ve sı nıf la ma prob le mi ne te sir le ri, ko mor bi di te kav ra mı nı da il gi len dir di ği için bu ko nu yu da kı sa ca özet le mek ge rek mek te dir. PSİ Kİ YAT Rİ DE KO MOR Bİ Dİ TE KAV RA MI Ko mor bi di te, bir ta nı ma gö re, has ta lık la rın bir den faz la - sı nın, ba zen, şans ese ri bi ra ra da bu lun ma sı ih ti ma lin den da ha faz la bir ih ti mal le or ta ya çı kı yor ol ma sı ol gu su - dur. 10 Ko mor bi di te ta nı mı üze rin de an laş ma sağ la na bil - miş de ğil dir. Bir bi rey de iki bo zuk lu ğun eş za man lı bu lu nu şu mu dur? Öy le ise pri mer bo zuk luk ve se kon der bo zuk luk ay rı mı var mı dır ve var sa han gi bo zuk luk primer ka bul edi le cek tir? Li fe ti me co mor bi dity ya ni ha yatı nın her han gi bir dö ne min de iki has ta lı ğı da ay rı ay rı za man lar da ge çi ren ay nı ki şi de ko mor bi di te kav ra mı için de ele alın ma lı mı dır? Eğer böy le si de ko mor bid du - rum ola rak ele alı na cak sa bo zuk luk lar dan bi ri si di ğe ri nin pre dis po zan bir du ru mu ola rak mı ka bul edi le cek tir? Yok sa bu iki bo zuk luk ay nı -or tak- bir pa to fiz yo lo ji nin fark lı gö rü nüm le ri mi dir? 11 Her hâlükârda has ta lık la rın ay nı bi rey de bir ara da bu lu nu şu il ginç ve ken di sin den fay da la nı la bi le cek bir olgu dur. Ko mor bi di te in ce le me le ri ile; psi ko pa to lo ji le rin ta nım lan ma sı ve ta nı sal sı nıf la ma nın oluş tu ru la bil me si, her iki has ta lı ğın ör tü şen kli nik ma ni fes tas yon la rı olup ol ma dı ğı, böy le bir ay rım var sa han gi has ta lı ğın pri mer han gi si nin se kon der ol du ğu, yok sa spek trum bo zuk - luk la rı kav ra mı nın ka bul edi lip edil me ye ce ği an la şı la - bi lir. Yi ne ko mor bi di te araş tır ma la rı sa ye sin de, bah se di len ko mor bid du ru mu ya ra tan, her iki bo zuk luk için or tak bir pa to fiz yo lo ji olup ol ma dı ğı ve en önem li si et iyo lo ji nin ne ol du ğu hak kın da ki so ru lar ya nıt bu la bi - lir. El bet te ko mor bi di te araş tır ma la rı ile el de edi le bi le - cek, te da vi ce vap la rı nın de ği şi mi ve bu na uy gun te da vi se çi mi ya nın da bu du ru mun pa to fiz yo lo ji si nin da ha iyi an la şıl ma sı ile ye ni te da vi he def le ri nin be lir len me si ve hat ta sağ lık sis te mi ile il gi li dü zen le me ler yap mak gi bi önem li pra tik fay da la rı da an mak ge re kir. OKB hak kın da des krip tif psi ki yat ri nin önem li katkı la rı na di na mik psi ki yat rik yak la şım la rın ek len me siy le da ha bü tün cül açık la ma mo del le ri ge liş ti ril miş tir. Mo rel za ma nın dan be ri bi li nen OKB, Pi er re Ja net ta ra fın dan psi kas te ni ola rak ob ses yon, kom pul si yon ve fo bi ler den olu şan bir üç le me nin ad lan dı rıl ma sı için ku la nıl mış tır. OKB; se xu el, hos til ve ag re sif te ma yül ve ar zu la rın doğur muş ol du ğu muh te lif conf lict ve comp lex le rin se be - bi yet ver di ği ve ön plan da ira de ku su ru ile ken di ni gös te ren ta ma men ru hi araz la rın ha kim ol du ğu bir psiko nev ro z 12 ola rak da ele alın mış ve af fek tif bo zuk luk la - rı çağ rış tı ran il ginç bir ad lan dır ma ile ob ses yon ve fo bi ler ya nın da si met ro ma ni gi bi ad lan dır ma lar ya pıl mış tır li yıl lar özel lik le Ame ri kan Psi ki yat ri si için psi ka na li tik yak la şım la rın te si ri ni gös ter di ği yıl lar olmuş tur. Di na mik psi ki yat ri nin muğ lak te rim le ri psi ki - yatr la rın ta nı hak kın da uz la şı sı nın önün de en gel ol ma ya baş la yın ca bu du ru mun aşıl ma sı için ba zı gay ret ler sarfe dil miş tir. Fe igh ner ve ark. ta ra fın dan DSM II I e de il - ham ve ren Araş tır ma Ta nı Öl çüt le ri nin (Re se arch Di ag nos tic Cri te ri a, RDC) ya yın lan ma sı, Fre u di en psi kana li tik gö rüş le ri ile uy gu la ma ya pan Ame ri ka lı he kim - le rin çe şit li se bep ler den ta nı koy ma ya is tek siz lik le ri ve ta nı koy duk la rın da da psi ki yatr lar ara sı ta nı tu tar lı lı ğı nın bu lun ma ma sı so ru nu na çö züm ge tir me gay re ti ola rak ele alı na bi lir yı lın da, John Fe igh ner, Eli Ro bins, Sa mu el Gu ze, Ge or ge Wi no kur gi bi psi ki yat ri yi sü rük le yen bü - yük isim ler den olu şan kad ro gü nü müz psi ki yat ri an la yı - şı na da et ki le ri sü ren ma ka le le ri ni ya yın la dı lar. Fe igh ner kri ter le ri, di na mik psi ki yat rik izah lar ye ri ne psi ki yat ri - de has ta ta nım la ma la rı na da ya lı an la yı şa-des krip tif psiki yat ri an la yı şı- ye ni den dö nü şün sem bo lü ol muş tur. 14 Şim di ler de Ne o-kra e pe lin ci yak la şım ola rak anı lan tuttuk la rı bu yol ta nı gü ve ni lir li ği di ag nos tic re li a bi lit y so ru nun dan çı kı yor gi bi gö zük se bi le ger çek te ta nı geçer li ği di ag nos tic va li dit y pe şi ne dü şül dü ğü, ger çek prob lem ala nı nın ta nı ge çer li ği ol du ğu an la şıl mak ta dır. Fe igh ner ve ark.na gö re psi ki yat rik has ta lı ğın do ğa sı nın an la şıl ma sı için se yir ve son la nım özel lik le ri nin de bilin me si ne ih ti ya ç var dır. On la ra gö re Ta nı sal Gü ve - nir li ği sağ la mak için in ce le dik le ri beş baş lık dan il ki has ta lık la rın be tim len me si idi ve has ta lık la rın da ha net ta nım lan ma la rı için sa de ce semp tom lar de ğil baş lan gıç ya şı, cin si yet ve yat kın laş tı rı cı fak tör le rin var lı ğı gi bi ilişki li di ğer un sur lar da kul la nıl ma lıy dı. Bir di ğer baş lık ise o dö nem de he nüz tat min kar so nuç lar ver me se de la bo - ra tu ar bul gu la rı ile pe şi ne dü şü len ka nıt, ya ni bi yo mar - ke r, ara yı şı idi. Üçün cü aşa ma da ise bu ma ka le nin ko nu su olan ko mor bi di te yi de il gi len di ren, has ta lık la rın bir bir le rin den ayırt edil me so ru nu idi. Bu ko nu da in ce - le nen re fe rans gru bun ola bil di ğin ce ho mo jen grup ol ma - Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 51

4 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... sı ge rek ti ği an la yı şın dan ha re ket le di ğer has ta lık la rı olan ki şi le rin gru ba da hil edil me me si ni sa vu nan bir yak la şım ser gi le di ler. İş te bu ta nı ko na bil me si için di ğer bo zuk - luk la rın dış lan ma sı kri te ri ko mor bi di te nin art ma sı ve çe şit len me si ile so nuç lan mış tır. Dör dün cü ola rak, bozuk luk la rın se yir ve son la nım özel lik le ri ni an la mak için ta kip ça lış ma la rı ile or ta ya kon muş bul gu la rı ele al dı - lar. Son aşa ma da ise bir bi rin den ay rı olan an ti te le rin varlı ğı nı ve bir bi rin den ay rış tı rı la bi li lir ol du ğu nu, ai le ça lış ma la rı ve ge ne tik ge çiş in ce le me le ri ile el de ede bi - le cek le ri ni var sa ya rak yo la ko yul du lar ve o gün kü mevcut li te ra tür ile ruh sal bo zuk luk la rı bu bil gi ler ışı ğın da grup la dı lar. 13 Fe igh ner ve ark. dı şın da da psi ki yat ri dün ya sı psi kiyat rik bo zuk luk la rın, semp tom, sen drom, bo zuk luk ve - ya has ta lık ola rak ta nım lan ma sın da ki zor luk la rı ya nın da, ki şi lik bo zuk lu ğu gi bi ek teş his le rin var lı ğı ko nu sun da uzun sü re tar tış mış tır. Bu tür so run lar Fe igh ner ve sonra sın da, me di kal mo de le ben zet mek su re tiy le, DSM II I - le, hi ye rar şik yak la şım be nim se ne rek aşıl ma ya ça lı şıl mış me se la psi ko tik bo zuk luk teş hi si alan has ta la rın nö ro tik bo zuk luk la rı ve ki şi lik bo zuk luk la rı ih mal edi le rek bu so run aşıl ma ya ça lı şıl mış tır. Fe igh ner kri ter le ri ne gö re Obsesif Kompulsif Nevro z ta nı sı nı ko ya bil mek için şu iki öl çü tün kar şı lan ma - sı ge rek mek te dir: Ob ses yon ve ya kom pul si yon lar bas kın semp tom - dur. Bun lar ken di si ne süb jek tif zor lan ma ve bun la ra diren me ar zu su duy gu su nun eş lik et ti ği, tek rar eden ve ya sü rek li mev cut olan dü şün ce ler ola rak ta nım la nır. Başlan gış ya şı 40 dan ön ce ol ma lı dır. Ob se sif kom pul sif gö rü nüm ler le te za hür eden primer ya da ola sı pri mer af fek tif bo zuk lu k, pri mer ya da ola sı pri mer şizof re ni var sa bu ta nı la ra ila ve ten obsesif kompulsif nev ro z ta nı sı ko na ma z 13 Böy le lik le bu an la yış DSM III ile de vam ede cek olan hi ye rar şik ta nı sis te mi nin yo lu nu aç mış, ay nı zaman da bir den faz la has ta lı ğın ay nı ki şi de bu lu na bi le ce - ği ni ka bul eder ol muş tur. Fe igh ner as lın da ilk ba kış ge çer li ği ni fa ce va li dit y gö ze te rek pri mer ve se kon der has ta lık ta nı mı nı baş tan ka bul len miş ve ilk has ta lı ğın son ra ki ge len den ba ğım sız ol du ğu nu var say mış tır. Bu na mu ka bil ikin ci has ta lı ğın da ba ğım sız bir has ta lık olup ol ma dı ğı ya da bu has ta lık la rın bir bi ri ile ala ka la rı nın ne ol du ğu so ru su ile il gi len me miş tir. 14 Öte yan dan ge nel tıp ta, Kap lan ve Fe ins te in ın pato ge ne tik, di ag nos tik ve prog nos tik açı lar dan ay rış tı ra rak ta nım la dı ğı ko mor bi di te kav ra mı da ha zi ya de me di kal has ta lık lar için ge çer li dir. 15 Psi ki yat rik bo zuk luk la r için ise bu ay rım lar tam ola rak bir iz dü şüm ser gi le me - me mek te dir. Bu nun se be bi psi ki yat rik bo zuk luk la rın has ta lı k ola rak ta nı mı nı bu la ma ma sı nın da ar dın da ya - tan psi ki yat rik bo zuk luk la rın eti yo lo ji si nin ha len ka ran - lık olu şu dur. Bir baş ka ba kış açı sıy la ve ka na a ti miz ce, DSM ile ge len gü nü müz an la yı şı, psi ki yat rik bo zuk luk - la rın etiyo lo ji si nin ay dın la tıl ma sın da bir ens tru man olarak ka te go ri zas yo nun ter cih edi li şi dir ki ta xo no mi ve ka te go ri zas yo nun man tık sal, ma te ma tik sel, epis te mo lo - jik ve on to lo jik so run la rı ay rı bir ma ka le ko nu su ola cak ka dar kap sam lı bir ko nu dur. 16 Bu ta rih sel ze min de şekil le nen an la yış la, OKB ve duy gu du rum bo zuk luk la rı nın eş za man lı bir ara da gö rü - nü mü nü ge rek DSM ge rek ICD gi bi ka te go ri zas yon yönte mi ni kul la na rak in ce le yen pek çok ma ka le bu lun mak ta dır. OKB ve duy gu du rum bo zuk luk la rı komor bi di te si nin epi de mi yo lo ji si, kli nik özel lik ler üze ri ne et ki si, se yir ve son la nım özel lik le ri gi bi ko nu lar da ya pı - lan araş tır ma lar ma ka le nin de va mın da su nul muş tur. EPİ DE Mİ YO LO Jİ OKB de göz le nen duy gu du rum bo zuk luk la rı de nil di ğin - de ilk ak la ge len, dep res yon ko mor bi di te si dir. OKB ve dep res yon iliş ki si en az yüz yıl dır bi lin mek te dir. 17 Son dö nem araş tır ma la rın da da OKB nin en sık dep res yon ile eş za man lı göz len di ği bil di ril miş ve me to do lo jik fark lı - lık la ra bağ lı ola rak %13 ten %90 a ka dar va ran oran lar bil di ril miş tir. 18,19 Bir çok ça lış ma da dep res yon, OKB de en sık sap ta nan ek psi ko pa to lo ji ola rak bu lun muş ve bu du rum OKB nin bir komp li kas yo nu ola rak yo rum lan - mış tır. 20 Ger çek ten de Ma jor dep re sif bo zuk luk ve OKB bir lik te li ği ni araş tı ran pek çok araş tır ma nın so nuç la rı na gö re, OKB da ha ön ce dep res yo nun ise da ha son ra ge liş - ti ği gös te ril miş tir ve bu du ru mun OKB nin ya rat tı ğı sıkın tı ve iş lev sel bo zul ma nın bir so nu cu ol du ğu söy le ne bi lir. 21,22 OKB has ta la rın da dep res yon pre va lan - sı nın ge nel top lum da gö zü ken den 10 kat da ha faz la ol du - ğu gös te ril miş tir. 23 OKB has ta la rı nın %60 ila 80 inin ya şam la rı bo yun ca bir dep re sif dö nem den geç tik le ri, bun lar dan en az üç te bi ri nin de ha len Ma jor Dep res yon kri ter le ri ni kar şı la dı ğı bu lun muş tur. 24,25 Öte yan dan OKB de bi po lar bo zuk luk ko mor bi di - te si, bel ki en ağır mor bi di te ye yol açan bir di ğer duy gu - du rum bo zuk lu ğu ko mor bi di te si dir ve kli nik pra tik de sık ça kar şı la şı lan bir du rum dur. 20 Şaşır tı cı bi çim de OKB de bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si nis pe ten da ha az araş tı rı lan bir ko nu dur. Uzun sü re sis te ma tik araş tır - ma la ra ko nu ola ma mış, sa de ce va ka bil di rim le ri ola rak 52 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)

5 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... Zekeriya KÖKREK ve ark. li te ra tü re gir miş tir. İlk sis te ma tik ya kın ta rih li araş tır ma ola rak anı la bi le cek araş tır ma la rın da Kru ger ve ark. ı, ma - jor dep res yon ile Bi po lar Bo zuk luk has ta grup la rın da OKB ko mor bi di te si ni ol duk ça yük sek ve bir bi ri ne ga yet ya kın sık lık ta (%35) bul ma sı dik ka ti çek miş ve di ğer araş tır ma la rın baş la ma sı nı te tik le miş tir. 26 Eriş kin ler de bi po lar bo zuk luk ve OKB nin bek le nen den da ha yük sek dü zey de bir ara da bu lu nu şu na da ir Epi de mi o lo gic Catc - hment Are a (ECA) ça lış ma sı da yol gös te ri ci ol muş tur. Bu ça lış ma da bi po lar bo zuk luk olan la rın %23 ünün ay - nı za man da OKB ta nı kri ter le ri ni kar şı la dı ğı or ta ya konmuş tur. 27 ECA ça lış ma sı ve ri le ri nin ana li ziy le ya pı lan bir di ğer araş tır ma da yi ne bi po lar bo zuk luk ve dep re sif bo zuk luk grup la rın da ya şam bo yu OKB sık lı ğı sı ra sıy la %21 ve %12 ola rak sap tan mış tır. 28 Er ken dö nem de Mo rel in yap tı ğı va ka ta nım la ma - la rın da vur gu lan ma sı na ve ya kın dö nem de de pek çok kli nis ye nin OKB has ta la rın da ma nik dö nem le ri göz le - me si ne rağ men, bu göz lem ger çek bir ko mor bi di te den da ha zi ya de an ti dep re san ilaç lar la ma nik dö ne me kay - ma ola rak yo rum lan mış tır. 18 Pe ru gi ve ark., ço ğun lu ğu bi po lar tip II ol mak üze re OKB de bi po lar ko mor bi di te - si sık lı ğı nı %15,7 ola rak bul muş lar dır. 24 Adam ve ark.nın 12 ay lık pre va lan sı araş tır dı ğı epi de mi yo lo jik ça lış ma la - rı na gö re ise, OKB sap ta nan ki şi le rin ay nı za man da bi polar bo zuk luk ol ma ih ti ma li, OKB ol ma yan la ra gö re 22.6 kat art mış tır. 29 Ben zer şekil de bi po lar bo zuk luk ta da %7 ila %21 ara sı oran lar la so nuç la nan, bi po lar bo zuk luk ta - ki OKB pre va lan sı araş tır ma la rı mev cut tur. Kli nik ve epi de mi yo lo jik araş tır ma la rın so nuç la rı OKB de ya şam bo yu bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si ora nı nı %21,5 olarak gös ter mek te dir. 30,31 Ak si ni gös te ren iki araş tır ma ya rağ men da ha faz la sa yı da araş tır ma, bi po lar bo zuk luk ta göz le ne nen OKB sık lı ğı nın (%9-35) ge nel top lum da gözle nen OKB sık lı ğın dan (%1,5-2,3) da ha yük sek ol du ğu - nu or ta ya koy muş tur. 9,32-35 Bu nun la bir lik te özel lik le epi zo dik se yir li obsesif kompulsif semp to ma to lo ji nin yi - ne ger çek bir ko mor bi di te ol ma yıp bi po lar bo zuk lu ğun fark lı bir ma ni fes tas yo nu ol du ğu şek lin de yo rum lan mış - tır. 36,37 Bi po lar spek trum kav ra mı ola rak ele alın mak sure tiy le bi po la ri te kav ra mı da ha ge niş tu tul du ğun da, OKB has ta la rı nın ya rı sı nın sik lo ti mik özel lik ler gös ter - di ği ya şam bo yu hi po ma nik özel lik le rin çok yük sek sıklık ta göz len di ği ile ri sü rül müş tür. 30 KLİ NİK ÖZEL LİK LER VE SE YİR Ko mor bi di te nin bu sık lık ta göz len me si bi po lar ya da uni po lar bo zuk luk ko mor bi di te si eş li ğin de kli nik gö rü - nüm, se yir ve te da vi özel lik le ri nin fark lı la şıp fark lı laş - ma dı ğı so ru su nu gün de me ge tir miş tir. Ay rı ca bu epi de - mi yo lo jik ve ri ler, her iki bo zuk lu ğun bir ara da bu lun - du ğu du rum la rın sık lı ğı ne de ni ile pa to fiz yo lo jik bir iliş ki nin var lı ğı nı da dü şün dürt müş tür. OKB ve duy gu - du rum bo zuk luk la rı bir lik te li ği kli nik gö rü nü mü, te da - vi so nuç la rı nı ve prog no zu son de re ce et ki le yen ve de ğiş ti ren bir fak tör ola rak de ğer len di ril miş tir. 38 Ba zı araş tır ma lar da OKB semp tom la rı nın bi po lar bo zuk lu ğu nun sey ri ne gö re şekil len di ği, me se la ob se sif semp tom la rın ma ni sı ra sın da ge ri le di ği, ma ni or ta dan kalk tı ğın da ya da dep re sif dö ne me gi ril di ğin de ise ob se - sif be lir ti le rin yi ne len di ği ni ile ri sü rül müş tür. 39,40 Mc El - roy ve ark. kar ma dö nem de OKB be lir ti le ri ne rast lan ma ih ti ma li nin saf ma nik atak ta ki ne gö re da ha yük sek oldu ğu nu gös ter miş tir. 9 OKB de ko mor bid ma jör dep res yon du ru mu söz konu su ol du ğun da OKB nin da ha şid det li ve kro nik va sıf ka zan dı ğı ve te da vi ye ce va bın olum suz et ki len di ği göste ril miş tir. 41 Mev cut DSM ka te go ri zas yo nu na gö re ma jör dep re sif bo zuk luk ve OKB ta nı la rı, aji tas yon, ka rar sız - lık, suç lu luk duy gu la rı ve ba zı kog ni tif be lir ti le r gi bi her iki bo zuk luk ta da or tak ola rak gö rü len be lir ti ler sergi le mek te dir. 42 Her ne ka dar ma jör dep re sif bo zuk luk ve OKB ay nı an ti dep re san la ra ay nı te da vi ya nı tı gös te ri - yor sa da dep res yon ko mor bi di te sin de OKB nin şid de ti be lir gin ola rak art mak ta ol du ğu için da ha yük sek doz anti dep re san ge rek si ni mi or ta ya çık tı ğı ile ri sü rül müş tür. Böy le bir ko mor bid du rum da ay nı za man da üçün cü ya da da ha faz la ko mor bid bir di ğer bo zuk lu ğun bu lun ma ih ti ma li de art mak ta dır. 43 OKB SEMP TOM LA RI OKB de bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si OKB nin semptom la rı nın de ğiş me si ve mor bi di te si nin art ma sı ba kı - mın dan be lir gin et ki ler yap mak ta dır. 44 Tim pa no ve ark., di ğer psi ki yat rik bo zuk luk ko mor bi di te le ri nin var lı ğı nı dış la ya rak ana liz et ti ğin de bi po lar bo zuk lu ğu da olan OKB le rin ol ma yan la ra gö re semp tom şid de ti nin da ha yük sek ol du ğu nu bul muş lar dır. 45 Böy le bir du rum da ob ses yon ve kom pul si yon la rın çe şit li ği nin da ha az ol du ğu or ta ya kon muş tur. 46 Bu bulgu nun ter si ne Ma si ve ark.nın yap tı ğı ça lış ma da ise di ni, cin sel ve si met ri ob ses yon lar ile, fi lo zo fik, va ro luş sal, bi - zar dü şün ce ler ve ba tıl inanç la rın da ha faz la sık lık ta oldu ğu gös te ril miş tir. 47 Sı ra la ma ve dü zen le me kom pulsi yon la rıy la kon trol et me ri tü el le ri ni nin sık lı ğı nı bir bi - rin den fark lı bu lan baş ka araş tır ma lar da mev cut tur. 46 Bipo lar ko mor bi di te si olan OKB ler de si met ri, tek rar la ma, say ma ob ses yon la rı ile dü zen li lik kom pul si yon la rı da ha Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 53

6 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... sık bu lun muş tur. 48 Baş ka bir araş tır ma duy gu du rum bozuk lu ğu ko mor bi di te si olan OKB li ki şi le rin da ha faz la cin sel ve di ni ob ses yon lar gös ter di ği ve fa kat da ha dü şük sık lık ta kon trol et me kom pul si yo nu ol du ğu nu gös ter - miş tir. 24 Bir di ğer ça lış ma da ise, bi po la rın eş lik et ti ği OKB li le rin bu laş ma, si met ri ve di ni ob ses yon la rı ile temiz lik ve sı ra la ma kom pul si yon la rı nın da ha az sık lık ta ol du ğu gös te ril miş tir. 43 So nuç la rın tu tar sız ol ma sı uy gu - la nan yön tem le il gi li ol du ğu öne sü rül müş tür. Şöy le ki bu tu tar sız lık ba zı va ka bil di ri le rin de de or ta ya kon du ğu üze re ob ses yon la rın ma ni sı ra sın da iyi leş me si dep res yon sı ra sın da ise kö tü leş me si ile izah edil miş tir. Bu gö rü şün ak si ne Pe ru gi ve ark. ise ken di ör nek le mi nin ne re dey se ya rı sın da hi po ma nik epi zod sı ra sın da iken obsesif kompulsif be lir ti le rin mev cut ol du ğu nu gös ter miş tir. 48 OKB ye duy gu du rum bo zuk lu ğu eş lik et me si du ru - mun da semp tom şid de ti nin art tı ğı, ama şid de ti art tır ma de re ce sin de bo zuk luk la rın ay rı ay rı özel bir kat kı sı bulun ma dı ğı sap tan mış tır. 21 Yi ne ay nı gru bun yap tı ğı araştır ma da ön ce ki araş tır ma la ra ben zer şekil de dep res yon mev cu di ye ti kom pul si yon lar la de ğil ob ses yon lar la iliş ki - li bu lun muş tur. 21 Tim pa no ve ark. OKB nin şid det de re - ce si nin bi po lar tip II bo zuk lu ğu olan has ta lar dan zi ya de bi po lar tip I ko mor bi di te si olan has ta lar ta ra fın dan be lir - len di ğini or ta ya koy muş tur. 45 Sa de ce Bi po lar II ko mor - bi di te si semp tom şid de ti ba kı mın dan ay rı ola rak de ğer - len di ril di ğin de ko mor bi di te pa ter ni dep res yo nun eş lik et ti ği OKB gru bu na ben zer bu lun muş tur. 45 Bi po lar tip II ve sik lo ti mik mi zaç semp tom pro fil le ri açı sın dan bir bir - le ri ne çok ben zer ol du ğun dan OKB has ta la rın da sik lo ti - mik mi za cın OKB kli ni ği ne et ki si de araş tı rıl mış tır. 44 Yi ne fark lı so nuç la rın, bir bi ri ne ben ze yen hat ta ba zen ör tü şen, dep res yon ile ti pik ola rak sa de ce dep re sif te ma - la ra odak la nan dep re sif ru mi nas yon la rın ve ob ses yo nun ay rış tı rı la ma ma sın dan kay nak lan dı ğı ile ri sü rül müş - tür. OKB ve bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si ol du ğun da ag re sif im pul sif ob ses yon lar, cin sel di ni ob ses yon lar ve kuş ku ob ses yon la rı da ha sık göz len mek te olup bun la ra yi ne da ha sık ola rak ve sı ra la ma dü zen le me kom pul si - yon la rı eş lik et mek te dir. Bu du rum da da ha sık hos pi ta - li zas yo nu ge rek tir mek te ve da ha ni te lik li far ma ko lo jik te da vi ge rek tir mek te dir. 30,49,50 Ko mor bi di te du ru mun da di ni ve cin sel ob ses yon la rın, si met ri ob ses yo nu nun fi lo - zo fik, va ro luş sal, bi zar dü şün ce ler ve ba tıl inanç la rın da - ha faz la sık lık ta ol du ğu or ta ya ko nul muş tur. 35,51,52 OKB si de olan bi po lar has ta la rın ol ma yan la ra gö re ya şam bo yu ölüm le il gi li dü şün ce le rin sık lı ğı ve in ti har gi ri şim le ri de da ha sık tır. 53 OKB BAŞ LAN GIÇ YA ŞI Li te ra tür de, OKB de duy gu du rum bo zuk luk la rı ko mor bi - di te si ol du ğun da baş lan gıç ya şı nın, ko mor bi di te ol ma yan grup la ra gö re da ha er ken ol du ğu bul gu su sık ça tek rar edilmiş tir. Bu nun ya nın da, baş lan gıç ya şı nın de ğiş me di ği ni gös te ren ça lış ma lar da bu lun mak ta dır. 26,28,43,47,54,55 Aİ LE DE PSİ Kİ YAT RİK HAS TA LIK OKB has ta la rı nın ai le le rin de dep re sif bo zuk luk la rın da - ha yük sek oran da bu lun ma sı bu iki bo zuk luk ta ge ne tik bir pre dis po zis yon ol du ğu nu dü şün dür mek te dir. Bi po - lar bo zuk luk eş lik eden OKB has ta la rı nın ai le le rin de da ha yük sek oran da duy gu du rum bo zuk luk la rı sap tan - mış tır. Öte yan dan saf OKB has ta la rı nın ai le le rin de OKB öy kü sü nün da ha sık ol du ğu nu, fa kat duy gu du rum bozuk luk la rın da böy le bir sık lı ğın bu lun ma dı ğı nı gös te ren araş tır ma lar da var dır. He nin ve ark. bi po lar bo zuk luk ol gu la rı nın alt so yun da sa de ce duy gu du rum bo zuk luk la - rı nın de ğil OKB yi de içe ren bü tün ank si ye te bo zuk luk - la rı nın da ha yük sek oran da bu lun du ğu nu gös ter miş tir. 56 Cor yell ve ark. bi po lar I ve II bo zuk lu ğu sap ta nan ki şi - le rin ak ra ba la rın da OKB pre va lan sı nı da ha yük sek oran - da bul muş ve bu bul gu yu iki bo zuk lu ğun ge ne tik bir iliş ki si ol du ğu şek lin de yo rum la mış lar dır. 57 Ay rı ca bu has ta la rın ai le le rin de duy gu du rum bo zuk luk la rı nın da - ha sık ol du ğu ve da ha sık ank si ye te bo zuk luk la rı ko morbi di te si gös ter dik le ri de sap tan mış tır. 58 Bi po lar bo zuk luk ta OKB göz len me si nin bi po la ri te - nin ge ne tik ge çiş özel li ği ne ait fe no ti pik bir var yant olabi le ce ği, hat ta bu bul gu nun ge le cek te bi po lar bo zuk lu ğun en azın dan yük sek risk li ki şi le rin sap tan - ma sın da kul la nı la bi le cek kli nik bir mar ker -be lir teç- olarak kul la nı la bi le ce ği de spe kü le edil miş tir. 43 KO MOR Bİ Dİ TE Pek çok araş tır ma bi po lar bo zuk luk ile OKB ko mor bi di - te si ol du ğun da ma jör dep res yon atak la rı nın sa yı sı ve sıklı ğı nı da ha yük sek ola rak sap ta mış tır. OKB-bi po lar bir lik te li ğin de di ğer ank si ye te bo zuk luk la rı nın sık lı ğı da art mış tır. Bu ank si ye te bo zuk luk la rın dan, aga ra fo bi ve pa nik bo zuk luk da ha ön pla na çık mış tır. 18,24,28,48 Zuts hi ve ark. ise bi po lar-okb ko mor bi di te sin de sos yal fo bi ve yay gın ank si ye te bo zuk luk la rı nı di ğer ank si ye te bo zuk - luk la rı na gö re da ha sık ola rak sap ta mış tır. 44 Bi po lar komor bi di te du ru mun da pa nik bo zuk luk, ago ra fo bi ve trav ma son ra sı stres bo zuk lu ğu ol ma ih ti ma li saf OKB le - re ve dep res yo nun eş lik et ti ği OKB le re gö re 2 kat da ha faz la ola rak sap tan mış tır. 46 Bi po lar ko mor bi di te si olan gru bun al kol ve mad de ba ğım lı lı ğı ba kı mın dan ta nı al ma 54 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)

7 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... Zekeriya KÖKREK ve ark. ih ti ma li dep re sif bo zuk lu ğun eş lik et ti ği ve saf OKB grubun dan be lir gin ola rak da ha faz la ol du ğu da gös te ril miş - tir. 46 Bi po lar Bo zuk luk tan ba kıl dı ğın da ise OKB bi po lar bo zuk luk ta ya şam bo yu en sık rast la nan ank si ye te bozuk lu ğu dur. 44 OKB de dep res yo nun eş lik et me si du ru mu nun ar - tan yaş la, da ha ağır ve kro nik va sıf lı ol ma sı ile, da ha faz - la has ta ne ya tı şı göz len me si ile, yay gın ank si ye te bo zuk lu ğu, ba sit fo bi ve ka fe in su is ti ma li gi bi du rum lar - la da ha yük sek oran da ko mor bi di te gös ter me si ile iliş ki - li ol du ğu bu lun muş tur. Ay rı ca bu du ru mun da ha ag re sif ob ses yon lar da ha yük sek oran da in ti har gi ri şi mi ve ye ti yi ti mi ile de iliş ki si gös te ril miş tir. 38,49,51 OKB ve Bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te sin de pa - nik/ago ra fo bi, mad de kul la nım bo zuk luk la rı ve an ti sos - yal ve nar si sis tik ki şi lik gi bi ki şi lik bo zuk luk la rı na da ha sık rast lan mak ta dır. 30,50,51 TE DA Vİ Kli nik açı dan ba kıl dı ğın da her han gi bir ko mor bid du rum söz ko nu su ol du ğun da te da vi nin güç ol du ğun da kli nis - yen ler hem fi kir dir. Ko mor bid du rum lar, semp tom prezen tas yo nu ve iş lev kay bı nın de re ce si ni fark lı laş tı ğı için te da vi le ri de özel lik arz et mek te dir. Duy gu du rum bozuk lu ğu ve OKB ko mor bi di te si du ru mun da da, OKB nin te da vi ye ce vap la rı nın da ha olum suz ol du ğu bil di ril miş - tir. 15,35,53 Ben zer şekil de OKB ko mor bi di te si ol du ğun da bi po lar bo zuk luk da da ha kro nik sey ret mek te ve duy gu - du rum den ge li yi ci le re da ha za yıf bir ya nıt alın mak ta - dır. 44,49 Te da vi stra te ji le ri ne et ki si ba kı mın dan ba kıl dı ğın - da dep res yo nun ek len di ği OKB de göz le nen ağır dep res - yo nun dav ra nış çı mü da ha le le rin et ki si üze ri ne olum suz et ki yap tı ğı, se ro to nin ge ri alım in hi bi tör le ri nin (SRI) ise is ter dep res yon eş lik et sin is ter et me sin eşit dü zey de et ki et ti ği gös te ril miş tir. 19 Hol lan der ve ark. OKB de ilave ten dep res yon var lı ğı nın ge rek dav ra nış çı ge rek farma ko lo jik mü da ha le ye olum suz et ki si ol du ğu nu, Fo a ise ağır dep re sif be lir ti le rin var lı ğın da dav ra nış çı te da vi nin et kin li ği nin olum suz ola rak de ğiş ti ği ni bil dir miş tir. 60,61 OKB de bi po la ri te var lı ğı te da vi uyu mu nu güç leş - tir me si ve mev cut an ti ob se sif te da vi le re ce vap ba kı - mın dan du ru mu olum suz bi çim de et kile mek te dir. 8,30,49 İlaç se çim le ri ba kı mın dan ya pı lan me ta a na liz ler, SRI ve klo mip ra min gi bi an ti dep re san la rın OKB te da vi - sin de et kin li ği nin dep res yo nun var lı ğın dan ba ğım sız ola rak et kin ol du ğu nu gös ter mek te dir. 62 Her iki du rumda SRI la r ilk sı ra se çe nek ol du ğu için ko mor bi di te de psi ko far ma ko lo jik mü da ha le se çi mi üzeri ne et ki et me mek te dir. 63,64 Öte yan dan OKB te da vi si için kul la nı lan an ti dep re san ilaç lar bi po lar bo zuk luk belir ti le ri ni ar tı ra bi lir ve ma nik kay ma ya yol aç ma, bi po - lar bo zuk lu ğun des ta bi li ze olup ge rek ma nik ge rek dep re sif epi zod la rın sa yı sın da ar tış ya da kro nik dep re sif du ru mu te tik le mek gi bi olum suz te sir le ri ola bi lir. 65,66 Fre e man ve ark. OKB yi an ti dep re san lar la te da vi et me - den ön ce ma nik atak la rın ya da dön gü len me nin en gel - len me si için duy gu du rum den ge le yi ci le rin op ti mi ze edil me si ge rek ti ği ni ifa de et miş tir. 54 Se ro to nin ge ri alı mı in hi bi tö rü ilaç lar la te da vi ye direnç du ru mun da özel lik le ris pe ri don, ha lo pe ri dol, olanza pin ve ke ti ya pin baş ta ol mak üze re ati pik an tip si ko tik le rin et ki li ol du ğu nu gös te ren araş tır ma lar mev cut tur. 55 Öte yan dan pro to tip ati pik an tip si ko tik kloza pi nin kul la nı mı son ra sın da ise ba zı ob se sif be lir ti le rin göz le ni yor olu şu da ba zı pa to fiz yo lo jik izah la rı dü şün - dür me si ba kı mın dan il ginç tir. 67 OKB NİN SE YİR ÖZEL LİK LE Rİ Zuts hi ve ark. bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si ol du ğun - da OKB nin da ha epi zo dik bir ni te lik ser gi le di ği ni or ta - ya koy muş tur. 44 Pe ru gi ve ark. da epi zo dik se yir gös ter me sık lı ğı nı %43 ten %53 e de ği şen oran lar da oldu ğu nu bil dir miş tir. 18 OKB li ki şi le rin sik lo ti mik özellik ler gös te rip gös ter me me si nin in ce len di ği ça lış ma sın da Han to uc he ve ark. 628 ki şi lik ör nek le min ne re dey se yarı sı nın sik lo ti mik ol du ğu ve bun la rın %25 inin epi zo dik ni te lik li OKB ol du ğu nu gös ter miş tir. 30 Bu nun ya nın da, Zuts hi ve ark. ise ça lış ma la rın da bu ora nı %75 gi bi çok da ha yük sek ola rak bil dir mek te dir. 44 Bu yük sek oran lar, anı lan ça lış ma nın bi po lar bo zuk lu ğu olan ki şi ler de yapıl mış ol ma sı ile açık lan mış tır. Bi po lar bo zuk luk ko mor bi di te si var lı ğın da OKB nin da ha sin si baş lan gıç lı, da ha faz la epi zo dik özel lik li ve da - ha faz la sa yı da ma jör dep re sif epi zo tu içer di ği gös te ril - miş tir. Bu has ta lar da OKB semp tom la rı nın da ha ha fif sey ret ti ği de bu lun muş tur. 24,49 SO NUÇ DSM sis te mi gi bi ka te go rik yak la şım la rın ko mor bi di te - nin sık lı ğı nı ol du ğun dan faz la sap ta dı ğı ve bo yut sal yakla şı mın sa ol du ğun dan da ha dü şük gös te re ce ği gi bi eleş ti ri ler göz önü ne alı na rak han gi sis te min se çi le ce ği so ru su nun ce va bı mu allâkta dır. Ay rı ca DSM gi bi çok ek sen li de ğer len dir me yi de esas alan bir sis tem de komor bi di te kav ra mı ba zı çe liş ki le ri de be ra be rin de ge tir - Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 55

8 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... mek te dir. Söz ge li mi OKB ile obsesif kompulsif ki şi lik bo zuk lu ğu ve ya di ğer ki şi lik bo zuk luk la rı han gi sı nır - dan ay rıl mak ta dır? II I. Ek sen de de ğer len di ril me siy le söz ge li mi ha re ket bo zuk luk la rı gi bi bo zuk luk lar la OKB bir lik te li ği du ru mun da han gi te mel de etiyo lo jik bir açık la ma ya yar dım bek le ne cek tir? Ben zer so ru la rın, psiki yat rik fe no men le rin be tim len me sin de, ta nım lan ma - sın da ve sı nıf lan ma sın da tar tış ma la rı art tı ra ca ğı ön gö rü le bi lir. Psi ko a na li tik te o ri ve pra ti ğin den esin le nen DSM- I ve DSM-II den son ra, bu iki ver si yon da anı lan muğ lak ve he kim le ra ra sı uz la şı sağ la na ma yan kav ram la rın ter ki ile ve da ha bi lim sel te me le otur du ğu na ina nı lan ope ras - yo nel ta nı kri ter le ri, Fe igh ner ve ark.nın ça lış ma la rı ile gün de me otur muş ve mev cut psi ki yat ri ve ko mor bi di te kav ra yı şı nı şekil len dir me de bü yük rol oy na mış tır. Ön ce RDC için da ha son ra ise tüm DSM ver si yon - la rı için ope ras yo nel kri ter le rin oluş tu rul ma sın da kaynak ola rak o gün kü bil gi ye da ya lı, has ta lık la rın baş lan gıç ya şı, semp tom la rın be tim len me si, se yir ve son la nım özel lik le ri ve ai le sel ge çiş gi bi un sur lar kul la nıl mış tır. Fe igh ner ve ark. ile ye ni den baş la yan des krip tif psi ki - yat ri, ka te go ri zas yo nun ve DSM man tı ğı nın şekil len me - sin de rol al mış tır. Ne var ki ta nı öl çüt le ri ne dış la ma kri ter le ri nin ve hi ye rar şik mo de lin gir me si, ka çı nıl maz bi çim de ko mor bi di te çe şit li li ği nin ar tı şı ile so nuç lan - mış tır. Bu du rum man tık ve is ta tis ti ği il gi len di ren su ni bir ar tış olup etiyo pa to lo jik iza ha yar dım cı ola cak gerçe k ko mor bi di te yi yan sıt ma mak ta dır. Son ola rak ko mor bi di te kav ra mı bu te mel ler ışı ğın - da ele alın dı ğın da OKB ve Duy gu du rum Bo zuk luk la rı ko mor bi di te si dört tür lü çı ka rı mı do ğu ra bi lir: 1- OKB mi zaç bo zuk luk la rı nın ön cü lü dür, ek le nen Duy gu du rum bo zuk lu ğu OKB nin bir so nu cu dur. 2- OKB ve Duy gu - du rum Bo zuk lu ğu or tak bir etiyo lo ji nin fark lı so nuç la rı - dır ya da ay nı has ta lık pro se si nin de ği şik şekil de göz le nen ne ti ce le ri dir. 3- OKB Duy gu du rum Bo zuk lu - ğu na Duy gu du rum Bo zuk lu ğu da OKB ye se bep ol mak - ta dır (re sip ro cal ef fect). 4- OKB ve Duy gu du rum Bo zuk luk la rı ta nı için ge rek li semp tom la rı or tak ola rak ser gi le dik le ri için, ya ni sa de ce semp tom ör tüş me si oldu ğu için bir ara da gö zük mek te dir. Bu du rum lar dan han gi si olur sa ol sun, ko mor bi di te araş tır ma la rın dan so nuç çı kart mak is te yen kli nis yen ler şu ger çe ği akıl da tut ma lı dır; Ko mor bi di te araş tır ma la - rı, kul la nı lan sı nıf la ma sis te mi nin ken di si ile il gi li özellik ler te me lin de şekil le nen sa de ce epi de mi yo lo jik alanda be tim le yi ci bir ka nıt tır. Araş tı rı lan ko mor bid bo zukluk la rın bi za ti hi ken di si nin var lı ğı nı de ğil, kul la nı lan sınıf la ma sis te mi ni test et mek te dir. Ya ni ko mor bi di te kav ra mı Kap lan ve Fe ins te in ın me di kal mo del de ele aldık la rı bi çi mi ile bi re yi de ğil top lu mu esas alan bir mate ma tik sel çı ka rım dır. Top lum sal bir te mel için ge liş ti ri len so yut ko mor bi di te ve ri si (no mot he tic ve ri) so mut bi rey ler de göz le nen (ide og ra fik ve ri) ile ör tüş me - ye bi lir. 11,16 OKB nin duy gu du rum bo zuk luk la rı gi bi di ğer psiki yat rik bo zuk luk lar la göz le nen ba zı özel bir lik te lik le ri OKB nin no zo lo ji si ne, etiyo lo ji si ne ve psi ki yat rik bo zukluk lar için de ki sı nıf la ma sı na da ir kuş ku la rı or ta ya çı kar - mak ta dır. Ta nı mı ge re ği fark lı bir lik te gö rül me bi çim le ri nin göz len me si ile ri de araş tır ma cı la rı alt ta ya - tan ne den sel li ğe ve psi ko pa to lo ji nin kuş ku du yu lan yönle ri nin ye ni den kav ram sal laş tı rıl ma sı na yö nel te bi lir. Ay rı ca ko mor bi di te ka lıp la rı araş tır ma cı la ra or tak etiyo - lo jik fak tör le ri bul ma nın yo lu nu da aça bi lir Kess ler RC, Berg lund P, Dem ler O, Jin R, Me - ri kan gas KR, Wal ters EE. Li fe ti me pre va len ce and age-of-on set dis tri bu ti ons of DSM-IV di s- or ders in the Na ti o nal Co mor bi dity Sur vey Rep li ca ti on. Arch Gen Psychi atry 2005;62(6): La Sal le VH, Cro mer KR, Nel son KN, Ka zu ba D, Jus te ment L, Murphy DL. Di ag nos tic in ter - vi ew as ses sed ne u ropsy chi at ric di sor der co mor bi dity in 334 in di vi du als with ob ses si - ve-com pul si ve di sor der. Dep ress An xi ety 2004;19(3): Rus ci o AM, Ste in DJ, Chi u WT, Kess ler RC. The epi de mi o logy of ob ses si ve-com pul si ve di - KAYNAKLAR sor der in the Na ti o nal Co mor bi dity Sur vey Rep li ca ti on 2010;15(1): Kess ler RC, McGo nag le KA, Zha o S, Nel son CB, Hug hes M, Esh le man S, et al. Li fe ti me and 12-month pre va len ce of DSM- II I-R psychi at ric di sor ders in the Uni ted Sta - tes. Re sults from the Na ti o nal Co mor bi dity Sur vey. Arch Gen Psychi atry 1994;51(1): Nes tadt G, Di CZ, Ridd le MA, Gra dos MA, Gre en berg BD, Fyer AJ, et al. Ob ses si vecom pul si ve di sor der: subc las si fi ca ti on ba sed on co-mor bi dity. Psychol Med 2009;39(9): Angst J, Gam ma A, En drass J, Han to uc he E, Go od win R, Aj da cic V, et al. Ob ses si ve-com - pul si ve syndro mes and di sor ders: sig ni fi can ce of co mor bi dity with bi po lar and an xi ety syndro - mes. Eur Arch Psychi atry Clin Ne u ros ci 2005;255(1): Uz man MO. Ta ba be ti Ru hi ye. İstan bul Üni versi te si. 3. Bas kı. İstan bul: Ka der Ba sı me vi; p Kru ger S, Co o ke RG, Ha sey GM, Jor na T, Per sad E. Co-mor bi dity of ob ses si ve-com pul si ve di sor der in bi po lar di sor der. J Af fect Di sord 1995;34(2): Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)

9 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... Zekeriya KÖKREK ve ark. 9. McEl roy SL, Alt shu ler L, Sup pes T, Keck PE Jr, Frye MA, De ni coff KD, et al. Axis I psychi - at ric co mor bi dity and its re la ti ons hip with histo ri cal ill ness va ri ab les in 288 pa ti ents with bi po lar di sor der. Am J Psychi atry 2001;158(3): Tsu ang MT, To hen M. Text bo ok in Psychi at ric Epi de mi o logy. 2 nd ed. Ca na da: John Wi ley & Sons Inc.; Vel la G, Ara go na M, Al li a ni D. The comp le xity of psychi at ric co mor bi dity: a con cep tu al and met ho do lo gi cal dis cus si on. Psycho pat ho logy 2000;33(1): Dinç men K. Dek rip tiv ve Di na mik Psi ki yat ri. İstan bul: Ar Ya yın Da ğı tım; p Fe igh ner JP, Ro bins E, Gu ze SB, Wo od ruff RA Jr, Wi no kur G, Mu noz R. Di ag nos tic cri te - ri a for use in psychi at ric re se arch. Arch Gen Psychi atry 1972;26(1): Kend ler KS, Muñoz RA, Murphy G. The de ve l- op ment of the Fe igh ner cri te ri a: a his to ri cal pers pec ti ve. Am J Psychi atry 2010;167(2): Kap lan MH, Fe ins te in AR. The im por tan ce of clas sif ying ini ti al co mor bi dity in eva lu a ting the out co me of di a be tes mel li tus. J Chro nic Dis 1974;27(7-8): Ko nuk N, Kök rek Z, Ka ra de niz H. Ad li psi ki - yat rik uy gu la ma lar da ta nı ge çer li ği kav ra mı. Tur ki ye Kli nik le ri J Psychi atry-spe ci al To pics 2011;4(1): McInt yre RS, Soczy nska JK, Bot tas A, Bord - bar K, Ko nars ki JZ, Ken nedy SH. An xi ety di s- or ders and bi po lar di sor der: a re vi ew. Bi po lar Di sord 2006;8(6): Pe ru gi G, Akis kal HS, Ge mig na ni A, Pfan ner C, Pres ta S, Mi lan franc hi A, et al. Epi zo dic co - ur se in ob ses si ve-com pul si ve di sor der. Eur Arch Psychi atry Clin Ne u ros ci 1998;248(5): Over be ek T, Schru ers K, Ver met ten E, Gri ez E. Co mor bi dity of ob ses si ve-com pul si ve di s- or der and dep res si on: pre va len ce, symptom se ve rity, and tre at ment ef fect. J Clin Psychi - atry 2002;63(12): El-Mal lakh RS, Hol li fi eld M. Co mor bid an xi ety in bi po lar di sor der al ters tre at ment and progno sis. Psychi atr Q 2008;79(2): Ric ci ar di JN, McNally RJ. Dep res sed mo od is re la ted to ob ses si ons but not com pul si ons in ob ses si ve-com pul si ve di sor der. J Anx Di sord 1995;9(3): Bartz JA, Hol lan der E. Is ob ses si ve-com pul si - ve di sor der an an xi ety di sor der? Prog Ne u - ropsy chop har ma col Bi ol Psychi atry 2006;30 (3): Denys D, Ten ney N, Van Me gen HJ, De Ge us F, Wes ten berg HG. Axis I and II co mor bi dity in a lar ge samp le of pa ti ents with ob ses si vecom pul si ve di sor der. J Af fect Di sord 2004;80 (2-3): Pe ru gi G, Akis kal HS, Pfan ner C, Pres ta S, Ge mig na ni A, Mi lan franc hi A, et al. The cli ni - cal im pact of bi po lar and uni po lar af fec ti ve comor bi dity on ob ses si ve com pul si ve di sor der. J Af fect Di sord 1997;46(1): Tü kel R, Po lat A, Oz de mir O, Ak süt D, Türksoy N. Co mor bid con di ti ons in ob ses si vecom pul si ve di sor der. Compr Psychi atry 2002;43(3): Krü ger S, Bräunig P, Co o ke RG. Co mor bi dity of ob ses si ve-com pul si ve di sor der in re co ve - red in pa ti ents with bi po lar di sor der. Bi po lar Di - sord 2000;2(1): Ro bins L, Pri ce RK. Adult di sor ders pre dic ted by child ho od con duct prob lems: re sults from the NIMH epi de mi o lo gic catc hment are a pro j- ect. Psychi atry 1991;54(2): Chen YW, Dil sa ver SC. Co mor bi dity for obses si ve-com pul si ve di sor der in bi po lar and uni po lar di sor ders. Psychi atry Res 1995;59(1-2): Adam Y, Me inls chmidt G, Glos ter AT, Li eb R. Ob ses si ve-com pul si ve di sor der in the com munity: 12-month pre va len ce, co mor bi dity and im pa ir ment. Soc Psychi atry Psychi atr Epi de - mi ol (3): Han to uc he EG, Angst J, De mon fa u con C, Peru gi G, Lan cre non S, Akis kal HS. Cycloth ymic OCD: a dis tinct form? J Af fect Di sord 2003; 75(1): Fa ra vel li C, Ab rar di L, Bar to loz zi D, Cecc hi C, Cos ci F, D A da mo D, et al. The Ses to Fi o ren - ti no study: back gro und, met hods and pre li mi - nary re sults. Li fe ti me pre va len ce of psychi at ric di sor ders in an Ita li an com mu nity samp le using cli ni cal in ter vi e wers. Psychot her Psycho som 2004;73(4): Vi e ta E, Co lom F, Cor bel la B, Martínez-Arán A, Re i na res M, Be na bar re A, et al. Cli ni cal cor re la tes of psychi at ric co mor bi dity in bi po - lar I pa ti ents. Bi po lar Di sord 2001;3(5): Henry C, Van den Bul ke D, Bel li vi er F, Eta in B, Ro u il lon F, Le bo yer M. An xi ety di sor ders in 318 bi po lar pa ti ents: pre va len ce and impact on ill ness se ve rity and res pon se to mo - od sta bi li zer. J Clin Psychi atry 2003;64(3): Cas sa no GB, Pi ni S, Sa et to ni M, Dell Os so L. Mul tip le an xi ety di sor der co mor bi dity in pa ti - ents with mo od spec trum di sor ders with psycho tic fe a tu res. Am J Psychi atry 1999;156(3): Si mon NM, Ot to MW, Wis ni ews ki SR, Fos sey M, Sag du yu K, Frank E, et al. An xi ety di sor der co mor bi dity in bi po lar di sor der pa ti ents: da ta from the first 500 par ti ci pants in the Syste ma - tic Tre at ment En han ce ment Prog ram for BD (STEP-BD). Am J Psychi atry 2004;161(12): Stra kows ki SM, Sax KW, McEl roy SL, Keck PE Jr, Haw kins JM, West SA. Co ur se of psychi at ric and subs tan ce abu se syndro mes cooc cur ring with bi po lar di sor der af ter a first psychi at ric hos pi ta li za ti on. J Clin Psychi atry 1998;59(9): Swartz CM, Shen WW. Is epi so dic ob ses si ve com pul si ve di sor der bi po lar? A re port of fo ur ca ses. J Af fect Di sord 1999;56(1): Tu kel R, Me te ris H, Ko yun cu A, Te cer A, Ya - zi ci O. The cli ni cal im pact of mo od di sor der co mor bi dity on ob ses si ve-com pul si ve di sor - der. Eur Arch Psychi atry Clin Ne u ros ci 2006;256(4): Keck PE Jr, Li pins ki JF, Whi te K. An in ver se re la ti ons hip bet we en ma ni a and ob ses si vecom pul si ve di sor der: a ca se re port. J Clin Psychop har ma col 1986;6(2): Gor don A, Ras mus sen SA. Mo od-re la ted obses si ve-com pul si ve symptoms in a pa ti ent with bi po lar af fec ti ve di sor der. J Clin Psychi - atry 1988;49(1): Witt chen HU, Es sa u L. Na tu ral co ur se and spon ta ne o us re mis si ons of un tre a ted an xi ety di sor ders. In: Hand I, Witt chen HU, eds. Pa - nic and Pho bi as. Ber lin, Ger many: Sprin ger Ver lag; In sel TR. Ob ses si ve com pul si ve di sor der-fi ve cli ni cal qu es ti ons and a sug ges ted ap pro ach. Compr Psychi atry 1982;23(3): Ame ri kan Psi ki yat ri Bir li ği: Psi ki yat ri de Has ta - lık la rın Ta nım lan ma sı ve Sı nıf lan dı rıl ma sı El - ki ta bı, Ye ni den Göz den Ge çi ril miş Dör dün cü Bas kı (DSM IV-TR). Ame ri kan Psi ki yat ri Bir li - ği, Was hing ton DC, 2000 den çe vi ren: Kö roğ - lu E. An ka ra: He kim ler Ya yın Bir li ği; Zuts hi A, Reddy Y C, Then na ra su K, Chandras hek har CR. Co mor bi dity of an xi ety di sor - ders in pa ti ents with re mit ted bi po lar di sor der. Eur Arch Psychi atry Clin Ne u ros ci 2006;256 (7): D Am bro si o V, Al bert U, Bo get to F, Ma i na G. Ob ses si ve-com pul si ve di sor der and cycloth - ymic tem pe ra ment: An exp lo ra ti on of cli ni cal fe a tu res. J Af fect Di sord 2010;127(1-3): Tim pa no KR, Ru bens te in LM, Murphy DL. Phe no me no lo gi cal fe a tu res and cli ni cal im pact of af fec ti ve di sor ders in OCD: a fo cus on the bi po lar di sor der and OCD con nec ti on. Dep - ress An xi ety 2012;29(3): Has ler G, La Sal le-ric ci VH, Ron qu il lo JG, Craw ley SA, Coc hran LW, Ka zu ba D, et al. Ob ses si ve-com pul si ve di sor der sypmtom dimen si ons Show spe ci fic re la ti ons hip to psychi at ric co mor bi dity. Psychi atry Res 2005; 13(2): Ma si G, Pe ru gi G, To ni C, Mil le pi e di S, Muc ci M, Ber ti ni N, et al. Ob ses si ve-com pul si ve bi - po lar co mor bi dity: fo cus on chil dren and adoles cents. J Af fect Di sor ders 2004;78(3): Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 57

10 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI Pe ru gi G, To ni C, Fra re F, Tra vi er so MC, Han to uc he E, Akis kal HS. Ob ses si ve-com - pul si ve-bi po lar co mor bi dity: a syste ma tic exp - lo ra ti on of cli ni cal fe a tu res and tre at ment out co me. J Clin Psychi atry 2002;63(12): Mil let B, Koch man F, Gal lar da T, Krebs MO, De mon fa u con F, Bar rot I, et al. Phe no me no - lo gi cal and co mor bid fe a tu res as so ci a ted in co mor bid ob ses si ve-com pul si ve di sor der: inf - lu en ce of age of on set. J Af fect Di sord 2004;79(1-3): Ma i na G, Al bert U, Pes si na E, Bo get to F. Bi - po lar ob ses si ve-com pul si ve di sor der and perso na lity di sor ders. Bi po lar Di sord 2007;9(7): Kap lan PW. Epi lepsy and ob ses si ve-com pul - si ve di sor der. Di a lo gu es Clin Ne u ros ci 2010; 12(2): Ste ke te e G, Frost R. Com pul si ve ho ar ding: cur rent sta tus of the re se arch. Clin Psychol Rev 2005;23: Fre e man MP, Fre e man SA, McEl roy SL. The co mor bi dity of bi po lar and an xi ety di sor ders: pre va len ce, psycho bi o logy, and tre at ment issu es. J Af fect Di sord 2002;68(1): Go od win G, Fle isc hhac ker W, Aran go C, Ba - u mann P, Da vid son M, de Hert M, et al. Advan ta ges and di sad van ta ges of com bi na ti on tre at ment with an tipsy cho tics ECNP Con sen - sus Me e ting, March 2008, Ni ce. Eur Ne u - ropsy chop har ma col 2009;19(7): Hong JP, Sa mu els J, Bi en ve nu OJ 3rd, Cannis tra ro P, Gra dos M, Ridd le MA, et al. Cli ni - cal cor re la tes of re cur rent ma jor dep res si on in ob ses si ve-com pul si ve di sor der. Dep ress An x- i ety 2004;20(2): Iss ler CK, Ama ral JA, Ta ma da RS, Schwart z- mann AM, Sha vitt RG, Mi gu el EC, et al. Cli ni - cal ex pres si on of ob ses si ve-com pul si ve di sor der in wo men with bi po lar di sor der. Rev Bras Psi qu i atr 2005;27(2): He nin A, Bi e der man J, Mick E, Sachs GS, Hirs hfeld-bec ker DR, Si e gel RS, et al. Psycho - pat ho logy in the offs pring of pa rents with bi po lar di sor der: a con trol led study. Bi ol Psychi atry 2005;58(7): Cor yell W, En di cott J, An dre a sen N, Kel ler M. Bi po lar I, bi po lar II, and non bi po lar ma jor dep res si on among the re la ti ves of af fec ti vely ill pro bands. Am J Psychi atry 1985;142(7): Ta mam L, Oz poy raz N. Co mor bi dity of an xi - ety di sor der among pa ti ents with bi po lar I di s- or der in re mis si on. Psycho pat ho logy 2002;35 (4): Hol lan der E, Mul len L, De Ca ri a CR, Sko dol A, Schne i er FR, Li e bo witz MR, et al. Ob ses si - ve-com pul si ve di sor der, dep res si on and flu o - xe ti ne. J Clin Psychi atry 1991;52(10): Fo a EB. Fa i lu re in tre a ting ob ses si ve-com - pul si ves. Be hav Res Ther 1979;17(3): McDo no ugh M, Ken nedy N. Phar ma co lo gi cal ma na ge ment of ob ses si ve-com pul si ve di sor - der: a re vi ew for cli ni ci ans. Harv Rev Psychi - atry 2002;10(3): Pal lan ti S, Qu er ci o li L, Ko ran LM. Ci ta lop ram in tra ve no us in fu si on in re sis tant ob ses si vecom pul si ve di sor der: an open tri al. J Clin Psychi atry 2002;63(9): Hol li fi eld M, Mac key A, Da vid son J. In teg ra - ting the ra pi es for an xi ety di sor ders. Psychi atr Ann 2006;36: El-Mal lakh RS, Ka rip pot A. An ti dep res santas so ci a ted chro nic ir ri tab le dyspho ri a (ACID) in bi po lar di sor der. J Af fect Di sord An ti dep - res sant-as so ci a ted chro nic ir ri tab le dyspho ri - a (ACID) in bi po lar di sor der. J Af fect Di sord 2005;84(2-3): Gha e mi SN, Za ra te CA Jr, Pop li AP, Pil lay SS, Co le JO. Is the re a re la ti ons hip bet we en clo - za pi ne and ob ses si ve-com pul si ve di sor der?: a ret ros pec ti ve chart re vi ew. Compr Psychi - atry 1995;36(4): All We Ha ve To Fe ar: Psychi atry's Trans for - ma ti on of Na tu ral An xi e ti es In to Men tal Di sor - ders. In: Hor witz AV, Wa ke fi eld JC, eds. New York: Ox ford Uni ver sity Press Inc.; p Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di -gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is

Detaylı

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA

Detaylı

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif

Detaylı

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi

Detaylı

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe

Detaylı

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü

Detaylı

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85 Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha...

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha... İÇİNDEKİLER Türkçe Çeviri Hakk nda.............................................................. 7 kinci Bask Hakk nda................................................................ 8 Sahada Dil Dokümantasyonu....................................................

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU ULUSLARARASI.... USKUDARSEMPOZYUMU V 1-5 Kasım 2007 BİLDİRİLER CİLT I EDİTÖR DR. COŞKUN YILMAZ USKUDAR SEMPOZYUMU V KURULU Prof. Dr. Mehmet Prof. Eriinsal Prof. Dr. Mustafa Uzun Prof. Dr. Zekeriya Prof.

Detaylı

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj

Detaylı

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar 3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17 DERLEME Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi

Detaylı

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA 107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN

Detaylı

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006.

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006. Faz lur Rah man: 21 Ey lül 1919 da Pa kis tan n Ha za ra şeh rin de doğ du. İlk öğ re ni mi ni Pa kis tan da Ders-i Niza mî ola rak bi li nen ge le nek sel med re se eği ti mi şek lin de biz zat ken di

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde)

Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde) ORİJİNAL ARAŞTIRMA Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde) Nesrin ÇOBANOĞLU, a Güzin Yasemin TUNÇAY, a İlke Bezen AYDOĞDU b a Tıp Etiği ve Tıp Tarihi

Detaylı

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)

Detaylı

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri - ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,

Detaylı

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir

Detaylı

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması DERLEME Yoğun Bakımda Ekip Çalışması a a Hemşirelik Bölümü, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 25.12.2011 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 08.08.2012 Bu makale

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67 ABDULLAH ÖCALAN abdûllah ÖCaLan PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz WeŞanen SerxWebûn 67 1 3 abdul lah ÖCa Lan PKK'de Gelişme Sorunları ve Görevlerimiz Weşanên

Detaylı

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi DERLEME Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Yazışma Adresi/Correspondence:

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek 30 MALİ BORÇLAR *** 3.. KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek olan borçlardır. 30 Mali Borçlar 14 32 Ticari Borçlar 33

Detaylı

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış İletişim Yayınları 405 Edebiyat Eleştirisi 29 ISBN-13: 978-975-470-601-7 1997 İletişim Yayıncılık A. Ş. 1-3. BASKI 1997-2012,

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

Depresyonun Epidemiyolojisi

Depresyonun Epidemiyolojisi DERLEME Depresyonun Epidemiyolojisi a a Psikiyatri Kliniği, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84 Abdullah Öcalan Seçme Röportajlar Cilt-III ABDULLAH ÖCALAN Seçme Röportajlar Cilt-III Onbinlerce İnsan Ölmesin Doğu Perinçek'in Ümit Sezgin Güneri Cıvağolu/Ramazan Öztürk Rafet Ballı Soner Ülker Yeni Asır

Detaylı

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Doç.Dr. Asım YAPICI a a Çu ku ro va Üni ver si te si İla hi yat Fa kül te si, Din Psi ko lo ji si ABD, ADANA Ya zış

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II

Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II CUMHUR İNAN BİLEN Hesap Uzmanı VII. Tür ki ye'de Sos yal Har ca ma la rın Ge li şi mi, Ge lir Da

Detaylı

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17 B R N C BÖ LÜM SES B L G S a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER Gazi Üniversitesi 17 1-ALFABE Tür ki ye Türk çe sinin alfabesinde 29 harf var d r. A a (a) ayakkab B b (be) bebek C

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne?

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? ... 1 2... ... 3 Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? 4... Can Yayınları: 1632 Türk Edebiyatı: 472 Perihan Mağden, 2007 Can Sanat Yayınları Ltd. Þti., 2007 1. basım: Haziran 2007 Kapak Tasarımı:

Detaylı

Yoğun Bakım Hemşirelik Hizmetlerinde Etik

Yoğun Bakım Hemşirelik Hizmetlerinde Etik DERLEME W Yoğun Bakım Hemşirelik Hizmetlerinde Etik a a Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu, Trabzon Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 06.04.2010 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 10.07.2010

Detaylı

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi Dr. Leyla KÜÇÜK, a Dr. Özlem IŞIL b a Psikiyatri Hemşireliği AD, İstanbul

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

Protezinizle İlk Dokunuş

Protezinizle İlk Dokunuş Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör

Detaylı

Hemşirelikte Güçlendirme

Hemşirelikte Güçlendirme DERLEME Hemşirelikte Güçlendirme Sevim ULUPINAR a a Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Öğretimi AD, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 30.05.2012 Ka bul Ta

Detaylı

Onkoloji Hastalarında Stres

Onkoloji Hastalarında Stres DERLEME Onkoloji Hastalarında Stres Dr. Hayriye Dilek YALVAÇ, a Dr. Özgür AYTAŞ b a Psikiyatri Kliniği, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara b Psikiyatri Kliniği,

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ

Detaylı

Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs

Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs Devrimci İşçi Hareketi Yayınları Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü: Gürdoğan İşçi Özel sayı: 4 Fiyatı: 50 Krş Devrimci

Detaylı

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I Üniversite Hazırlık / YGS Kolay Temel Matematik 0 KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I. 8 ( 3 + ) A) 7 B) 8 C) 9 D) 0 E) 6. 3! 3 ( 3 3)": ( 3) A) B) 0 C) D) E) 3. 7 3. + 5 A) 6 B) 7 C) 8 D) 0

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi?

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? ten OCAK-MART 2013 SAYI: 31 Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? Gerek kasko sigortasında gerekse de motorlu araçların mali sorumluluk sigortasında, alkollü araç kullanma nedeni ile oluşan kazalar,

Detaylı

Evli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi

Evli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Evli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi Nülüfer ERBİL, a Zeynep GÖKTAŞLAR b a Ordu Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Ordu b 2. Dahiliye

Detaylı

E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı

E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı 420 E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı dergisinde çalıştı. 1973 te İsveç e, ardından ABD ye

Detaylı

Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar

Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar OLGU SUNUMU Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar Dr. Jale BAFRA, a Dr. Gönül FİLOĞLU, b Dr. Havva ALTUNÇUL b a Sosyal Bilimler AD, b Fen Bilimleri AD, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, İSTANBUL

Detaylı

YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ

YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ Eserin Her Türlü Basım Hakkı Anlaşmalı Olarak Ensar Neşriyat a Aittir. ISBN : 975-6324 -06-6 Kitabın Adı Yetişkinlik Dönemi Din Eğitimi Yazarı Yrd. Doç. Dr. Mustafa Köylü

Detaylı

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış GÜN GÜN DRUCKER ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO Çeviren Murat Çetinbakış ISBN 978-605-4538-74-4 2009 Peter F. Drucker Orijinal adı ve

Detaylı

İlköğretim MATEMATİK. Öğretmen Kılavuz Kitabı. Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR

İlköğretim MATEMATİK. Öğretmen Kılavuz Kitabı. Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR İlköğretim MATEMATİK 3 Öğretmen Kılavuz Kitabı Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığının 2.05.20 tarih ve 3237 sayılı yazıları (06.05.20-7 sayılı kurul kararı) ile 202-203 öğretim

Detaylı

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ BÖÜ 1 VETÖE ODE SOU - 1 DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ ODE SOU - DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ 1. Bir vektörün tersi doğrultu ve büyüklüğü aynı yalnızca yönü ters olan vektördür:. = olacağından, I. eşitlik yanlıştır. II. eşitlik

Detaylı

Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler

Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler ORİJİNAL ARAŞTIRMA Jinekolojik Kanserli Hastaların Algıladıkları Sosyal Destek Düzeyleri ve Etkileyen Faktörler Dr. Sultan AYAZ, a Şengül YAMAN EFE, a Dr. Sinan KORUKLUOĞLU b a Gazi Üniversitesi Hemşirelik

Detaylı

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva . BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta

Detaylı

Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı

Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı Sibel KÜÇÜKOĞLU, a Duygu ARIKAN, a Mehtap CÜRCANİ a a Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum

Detaylı

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı.

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı. KILITTASI DERGI:Layout 1 12/11/09 2:13 AM Page 1 için de ki ler Sorumuz var Kültürel miras nedir, genç kuşaklara nasıl aktarılır? 48 6 50 Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın:

Detaylı

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu SUNU Sı nıf Pu su la sı nın eli niz de ki 7. sa yı sıy la mer ha ba. Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek ya zı mız da, ko mü nist le rin ne den ken di le ri ne gü ven dik le ri nin ide olo

Detaylı

Bir Üniversite Hastanesinin Kulak Burun Boğaz Kliniğinde Çalışan Hemşirelerin Öfke ve Öfke İfadesi

Bir Üniversite Hastanesinin Kulak Burun Boğaz Kliniğinde Çalışan Hemşirelerin Öfke ve Öfke İfadesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Bir Üniversite Hastanesinin Kulak Burun Boğaz Kliniğinde Çalışan Hemşirelerin Öfke ve Öfke İfadesi Nurten KAYA, a Şöhret SOLMAZ b a İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik

Detaylı

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14) 7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1

Detaylı

BİLİMSEL MEKTUP. Dr. Selma GÜRLER, a Kıvanç YÜKSEL b

BİLİMSEL MEKTUP. Dr. Selma GÜRLER, a Kıvanç YÜKSEL b BİLİMSEL MEKTUP Türkiye Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği ile FDA Kılavuzunun Biyoyararlanım ve Biyoeşdeğerlik Çalışmalarının İstatistiksel Değerlendirmelerine Karşılaştırılmalı Bir Bakış Dr. Selma GÜRLER,

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Doç. Dr. Ahmet ALTINDAĞ (Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi) Yrd. Doç.

Detaylı

Kanser Hastalarında İntihar Riski

Kanser Hastalarında İntihar Riski OLGU SUNUMU Kanser Hastalarında İntihar Riski Dr. Abdi ÖZASLAN, a Dr. Elif ÜLKER AKYILDIZ, b Dr. Safa ÇELİK, c Dr. Sermet KOÇ, a Dr. Harun TUĞCU d a Adli Tıp AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

Detaylı

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma Doç.Dr. Kemaleddin TAŞ, a Adem GÜRLER b a Din Sosyolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta b Sosyolog,

Detaylı

Kemoterapi Alan Kanserli Hastalarda Depresyon ve Yaşam Doyumunun Belirlenmesi

Kemoterapi Alan Kanserli Hastalarda Depresyon ve Yaşam Doyumunun Belirlenmesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Kemoterapi Alan Kanserli Hastalarda Depresyon ve Yaşam Doyumunun Belirlenmesi Sevban ARSLAN, a Dr. Ayda ÇELEBİOĞLU, b Dr. Ayfer TEZEL c a Cerrahi Hastalıklar Hemşireliği, b Çocuk Sağlığı

Detaylı

Cinsel İstismar Mağduru Zeka Geriliği Olgularının Adli Psikiyatrik Değerlendirilmesi

Cinsel İstismar Mağduru Zeka Geriliği Olgularının Adli Psikiyatrik Değerlendirilmesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Cinsel İstismar Mağduru Zeka Geriliği Olgularının Adli Psikiyatrik Değerlendirilmesi Dr. Hakan KAR, a Dr. Nursel GAMSIZ BİLGİN, a Dr. Halis DOKGÖZ, a Dr. Ali METİN, a Dr. Fevziye TOROS

Detaylı

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ 8 222 TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği ORİJİNAL ARAŞTIRMA Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği Dr. Aysun BALSEVEN ODABAŞI, a Dr. Nüket ÖRNEK BÜKEN b a Adli Tıp AD, b Tıp Etiği AO, Hacettepe Üniversitesi

Detaylı

Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi

Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi Doç.Dr. Celaleddin ÇELİK a a Din Sosyolojisi AD, Erciyes Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Kayseri Ya

Detaylı

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ gh An dre Bre ton de mifl ti: Ta hay yül, ger çek lefl me e i li mi olan d r. Ha zi ran di re ni fli s ra s n da s k s k Yük sel Ars lan n Ka pi tal den 1 esin le nen ar tu

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam

Detaylı

Etik Yönüyle Kanıta Dayalı Tıp

Etik Yönüyle Kanıta Dayalı Tıp DERLEME Etik Yönüyle Kanıta Dayalı Tıp a,b a Ortodonti AD, Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, b Deontoloji ve Tıp Tarihi AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Ge liş Ta ri hi/re ce

Detaylı

idea SPİNOZA 1. TANRI ÜZERİNE; 2. ANLIĞIN DOĞASI VE KÖKENI ÜZERINE TÖREBİLİM 1 İDEA E1 2011/04

idea SPİNOZA 1. TANRI ÜZERİNE; 2. ANLIĞIN DOĞASI VE KÖKENI ÜZERINE TÖREBİLİM 1 İDEA E1 2011/04 idea SPİNOZA 1. TANRI ÜZERİNE; 2. ANLIĞIN DOĞASI VE KÖKENI ÜZERINE TÖREBİLİM 1 İDEA E1 2011/04 SPİNOZA Geometrik Düzende Tanıtlı Törebilim 1 BÖLÜMLER I VE II Çeviren Aziz Yardımlı idea istanbul İDEA CEP

Detaylı

ÜL KE MİZ DE EN GEL Lİ LER GER ÇE Ğİ VE İS LÂM

ÜL KE MİZ DE EN GEL Lİ LER GER ÇE Ğİ VE İS LÂM ÜL KE MİZ DE EN GEL Lİ LER GER ÇE Ğİ VE İS LÂM (Sorunlar ve Çözüm Önerileri) 20-21 Ara lık 2003 An ka ra Di ya net İş le ri Baş kan lı ğı Ya yın la rı /630 İl mi Eser ler / 19 Redaksiyon Doç. Dr. İs ma

Detaylı

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi Mustafa YILDIZ a a Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi, Kayseri Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Mustafa YILDIZ Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi,

Detaylı

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR ABDULLAH ÖCALAN ABDULLAH ÖCALAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR WeŞanên Serxwebûn 78 Abdul lah ÖCA LAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur Weşanên Serxwebûn:

Detaylı

inancım inancım inancım ÜNİTE

inancım inancım inancım ÜNİTE inancım inancım inancım 5. ÜNİTE Meleklere İman 1. Me lek le rin Özel lik le ri 2. Me lek le rin Gö rev le ri 3. Me lek ler den Baş ka Gö rün me yen Var lık lar ÜNİTE 5 M E L E K L E R E İ M A N ÜNİTE

Detaylı

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4 Bu Bölümde Toplam 120 Soru Bulunmaktadır. Eğitim Bilimleri Testi için verilen toplam cevaplama süresi 150 dakikadır. (2,5 saat) 1 ve 2. so ru la r pa rag ra fa gö re ya n t la y n z. Bir gün or man da

Detaylı