Kandidürili Hastalara Yaklaşımda Koloni Sayısının Önemi Var Mı? ÖZET

Transkript

1 flora K L İ N İ K Ç A L I Ş M A/ R E S E A R C H A R T I C L E FLORA 2016;21(3): Kandidürili Hastalara Yaklaşımda Koloni Sayısının Önemi Var Mı? Is Colony Count Important in the Managements of Patients with Candiduria? Ayşe UYAN 1, Meltem TAŞBAKAN 1, Dilek Yeşim METİN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1, Raika DURUSOY 3, Suheyla HİLMİOĞLU POLAT 2 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Giriş: Kandidüri hastanede yatan, özellikle de yoğun bakım hastalarında yaygın görülen bir durumdur. İdrarda Candida üremesi kolonizasyonun veya ciddi infeksiyonun belirtisi olabilir. Henüz tanımlanmış kriterler olmadığından kolonizasyon ve infeksiyon ayırımı zordur. Bu çalışmada hastanede yatan ve idrarında Candida üreyen hastalarda koloni sayısının kolonizasyon ve infeksiyon ayrımındaki rolü araştırılmıştır. Materyal ve Metod: Aralık 2013-Mart 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yatarken idrar kültüründe maya üremesi olan 217 hasta prospektif olarak izlendi. Elde edilen veriler gözlemsel olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, tanı, klinik, kateter varlığı, yatış süresi, altta yatan hastalıkları, yoğun bakımda yatış, kandidemi, antibiyotik ve antifungal kullanımı yönünden incelendi. Çalışmaya dahil edilen tüm idrar örneklerinin kantitatif kültürü yapılarak, kültür sonuçları koloni sayısı/ml cinsinden raporlandı. Kandidürisi olan hastalardan kandidüriye yönelik antifungal tedavi alanlar infeksiyon olarak kabul edildi. Analizlerde koloni sayısı hem ölçüm tipi veri olarak kullanıldı, hem de 10 3, 10 4, 10 5 ve üstü olarak üç farklı kesim noktasından ikişer gruba sınıflandırıldı. Tedavi alan ve almayanlar koloni sayısı açısından t testi ve Ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Koloni sayısı ve tedavi verilmesi arasındaki ilişki üriner kateter varlığı, yoğun bakım yatışı ve üreyen etkenler bazında incelendi. Çok değişkenli analizlerde lojistik regresyon kullanıldı. Ortalamalar ± standart sapmalarıyla ve (minimum-maksimum) değerlerle gösterildi. Bulgular: Hastaların 134 ü kadın 83 ü erkek, yaş ortalaması ise ± (17-109) yıl idi. Hastaların ortalama hastanede yatış süresi 14 ± 17 gün (1-123 gün), 139 (%64.1) unda üriner kateter mevcuttu, ortalama kataterizasyon süresi ± 7.81 (1-36) gündü. Etken olarak en sık Candida albicans (n= 98) idi. Bunu sırasıyla Candida glabrata (n= 76), Candida tropicalis (n= 21), Candida kefyr (n= 9) izledi. Eş zamanlı kültürlerle 32 hastada vajinit, 6 hastada kandidemi saptandı. Hastaların 107 (%49.3) sinde koloni sayısı 10 5 ve üzeri, 43 (%19.8) ünde koloni sayısı < 10 3 saptandı. Hastaların 127 (%60.5) sine tedavi verilmişti. Üriner kateter varlığında ve yokluğunda, C. albicans ve albicans dışı Candida ların etken olması durumunda, tedavi alan ve almayan hastalar arasında koloni sayılarının kesme noktalarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Kandidüri nedeniyle tedavi verilme oranı serviste yatan ve kateteri olan hastalarda, yoğun bakımda yatan ve kateteri olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksekti. Sonuç: Bu çalışma, ülkemizde prospektif gözleme dayalı olarak planlanan ilk çalışmadır. Kandidürili hastalarda sonda varlığının ve Candida türüne göre koloni sayılarının infeksiyon göstergesi olarak etkili olmadığı düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: Kandidüri; Koloni sayısı; Tanı Geliş Tarihi/Received: 24/10/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 27/11/

2 Kandidürili Hastalara Yaklaşımda Koloni Sayısının Önemi Var mı? SUMMARY Is Colony Count Important in the Managements of Patients with Candiduria? Ayşe UYAN 1, Meltem TAŞBAKAN 1, Dilek Yeşim METİN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1, Raika DURUSOY 3, Suheyla HİLMİOĞLU POLAT 2 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 2 Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 3 Department of Public Health, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey Introduction: Candiduria is a common problem encountered in hospitalized patients, especially in intensive care units. Detection of Candida spp. in a urinary culture could be a sign of colonisation or severe infection. Due to the lack of well-defined, standard criteria it is difficult to differentiate between colonisation and infection. In this study, the role of the number of colonies was investigated to differentiate between colonisation and infection in hospitalized patients with established candiduria according to urinary culture. Materials and Methods: Patients who had urine culture positive for yeasts between December 2013 and March 2015 in Ege University Hospital (n= 217) were prospectively followed up. The data were evaluated observationally. Patients age, sex, diagnosis, clinical signs, urinary catheterization, hospital stay, underlying illness, hospitalization in intensive care, presence of candidemia, use of antibiotics and antifungals were evaluated. Culture results were reported as number of colonies/ml through quantitative cultures of all urine samples included in the study. Candiduria patients receiving antifungal treatment targeting candiduria were classified as infected. The number of colonies was used both as scale type and categorical data classified into two groups through three cut-points (10 3, 10 4, 10 5 and higher) in the analyses. The colony counts of patients receiving treatment and without treatment were compared using t-test and Chi- Square test. The relationship between colony counts and treatment was examined according to the presence of a urinary catheher, hospitalization in an intensive care unit and the microbial agents identified. Logistic regression was used in multivariate analyses. Mean values are shown with their standard deviations. Results: Among the patients, 134 were female and 83 male with a mean age of ± (17-109). The mean duration of hospital stay was 14 ± 17 days (1-123 day). Urinary catheter was present in 139 (64.1%) of the patients and their mean catheterization duration was ± 7.81 days (1-36). The most frequent agent was Candida albicans (n= 98) followed by Candida glabrata (n= 76), Candida tropicalis (n= 21), Candida kefyr (n= 9). Vaginitis in 32 patients and candidemia in 6 patiens were detected by concurrent cultures. Number of colonies was detected as 10 5 and above in 10 7 of the patients (49.3%), below 10 3 in 43 (19.8%). Among the patients, 127 (60.5%) received treatment. No statistically significant difference was found among patients receiving treatment and patients without treatment accoring to the presence or absence of a catheter, Candida albicans versus non-albicans Candida as the agent, the cut-points of the number of colonies. Candiduria related treatment rates of hospitalized patients with catheter were significantly higher than catheterized patients in ICUs. Conclusion: Despite being the first prospective study in Turkey, It has been concluded that the presence of a catheter of the number of colonies according to the Candida species cannot be used as indicators of infection. Key Words: Candiduria; Number of colonies; Diagnosis GİRİŞ Üriner sistemin Candida infeksiyonları, tanı ve tedavideki gelişmelere paralel olarak artış göstermektedir. Candida lara bağlı üriner sistem infeksiyonları genellikle hastanede yatan ve kateteri olan hastalarda daha büyük sorun oluşturmaktadır. Uzun süreli hastanede yatış, antibiyotik kullanımı, invaziv aletlerin sık kullanımı, vajinal kolonizasyon, diabetes mellitus, immünsüpresif tedavi, öncesinde cerrahi operasyon, üriner sistem anomalisi, malignite kandidüri için ilişkilendirilen risk faktörleridir [1-7]. Candida türleri, sağlıklı kişilerde %1 in altında, hastanede yatanlarda %5, yoğun bakımlarda %10 oranında idrarda bulunur. Hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarının %10-15 inin nedeni Candida türleridir [2]. En sık Candida albicans üriner sistem infeksiyonuna neden olmakla birlikte albicans dışı türlerde neden olabilir. Günümüzde albicans dışı türlerin üriner sisteme daha iyi adapte olduğu ve yüksek oranda kandidüriye neden olduğunu bildiren çalışmalarda mevcuttur. Albicans dışı türlerin sıklığı her merkezde farklılık gösterebilir [8-10]. Kandidürilerin %5-10 unda birden fazla Candida türü veya eşlik eden bakteriüri ola- 106 FLORA 2016;21(3):

3 Uyan A, Taşbakan M, Metin DY, Pullukçu H, Durusoy R, Hilmioğlu Polat S. bilir. Polimikrobiyal olan kandidürilerde Candida glabrata en sık etkendir, sıklıkla C. albicans la nadiren diğer türlerle birlikte görülür. C. glabrata için idrarda uygun substratların varlığı, osmolalite, ph gibi faktörler üriner sisteme adaptasyonda rol oynamaktadır [2]. Kandidüri klinisyenler için karar vermesi zor bir durumdur. İdrarda Candida varlığı, kontaminasyondan, böbrek ve toplayıcı kanalların infeksiyonuna ya da yaşamı tehdit eden dissemine kandidiyaza kadar değişen farklı klinik tabloları yansıtabileceği için mutlaka değerlendirilmelidir. İdrarda Candida varlığında koloni sayısının önemi açık değildir ve bu konuda yapılmış çalışma sayısı azdır [1,3,5]. Bu çalışmada hastanede yatan ve idrarda Candida üreyen hastalarda, risk faktörleri değerlendirilmiş, koloni sayısının kolonizasyon ve infeksiyon ayrımındaki rolü araştırılmıştır. Materyal ve Metod Aralık 2013-Mart 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde idrar kültüründe maya üremesi olan 217 yatan hasta prospektif olarak izlendi. Elde edilen veriler gözlemsel olarak değerlendirildi. Hastalardan sözel onam alındı. Çalışma Helsinki Bildirgesine uygun olarak gerçekleştirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, tanı, klinik, kateter varlığı, yatış süresi, altta yatan hastalıkları, yoğun bakımda yatış, kandidemi varlığı, antibiyotik ve antifungal kullanımı yönünden incelendi. Çalışmaya dahil edilen tüm idrar örneklerinin kantitatif kültürü yapılarak, kültür sonuçları koloni sayısı/ml cinsinden raporlandı. Kandidürisi olan hastalardan kandidüriye yönelik antifungal tedavi alanlar infeksiyon olarak kabul edildi. İstatistiksel Analiz Analizlerde koloni sayısı hem ölçüm tipi veri olarak kullanıldı, hem de 10 3, 10 4, 10 5 ve üstü olarak üç farklı kesim noktasından ikişer gruba sınıflandırıldı. Tedavi alan ve almayanlar koloni sayısı açısından t testi ve Ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Koloni sayısı ve tedavi verilmesi arasındaki ilişki üriner kateter varlığı, yoğun bakım yatışı ve üreyen etkenler bazında incelendi. Çok değişkenli analizlerde lojistik regresyon kullanıldı. Ortalamalar ± standart sapmalarıyla ve (minimum-maksimum) değerlerle gösterildi. Bulgular Hastaların 134 ü kadın 83 ü erkek, yaş ortalaması ± (17-109), ortalama hastanede yatış süresi 14 ± 17 (1-123 gün) gündü. Toplam 217 hastanın 127 si infeksiyon, 90 ı kolonizasyon olarak değerlendirildi. Kandidürinin en fazla saptandığı klinikler sırasıyla iç hastalıkları (69 hasta), infeksiyon hastalıkları (28 hasta) ve göğüs hastalıkları (28 hasta) idi. Cerrahi kliniklerde görülen kandidürili 38 hastanın 18 i üroloji, dokuzu genel cerrahi servisindeydi. Hastaların 98 (%45) i yoğun bakımda yatıyordu. Bu hastalardan 27 si göğüs hastalıkları, 21 i iç hastalıkları yoğun bakımında idi. Üriner kateter 139 hastada (%64.1) mevcuttu, ortalama kateterizasyon süresi ± 7.81 (1-36) gündü. Hastaların risk faktörleri Tablo 1 de gösterilmiştir. En sık görülen bulgular ateş, bulantı ve kusmadır (Tablo 2). Etkenlere göre koloni sayısı Tablo 3 te verilmiştir. Etken olarak en sık C. albicans (n= 98), ikinci sıklıkta C. glabrata (n= 76) saptandı. Bunları Candida tropicalis (n= 21), Candida kefyr (n= 9), Candida parapsilosis (n= 6), Candida krusei (n= 6), Candida lusitaniae (n= 3) ve diğer etkenler (n= 6) izledi. Eşzamanlı kültürlerle 32 hastada vajinit saptandı, en sık vajinit etkeni C. glabrata (n= 18), ikinci sıklıkta C. albicans dı (n= 10), iki hastada kandidüri ve vajinit etkeni aynı değildi. Tablo 1. Kandidürili hastalarda risk faktörleri Risk faktörleri Hasta sayısı (%) Antibiyotik kullanımı 183 (84.3) Üriner kateter varlığı 139 (64.1) Yoğun bakım yatışı 98 (45.2) Diaetes mellitus 89 (41.0) Parenteral beslenme 72 (33.2) Malignite 47 (21.7) Steroid kullanımı (pulse steroid/ 32 (14.7) > 10 gün 20 mg) Batın operasyonu/travması 34 (15.7) Mukozit 24 (11.1) Kemoterapi 15 (6.9) Nötropeni 9 (4.1) Organ nakli 8 (3.7) FLORA 2016;21(3):

4 Kandidürili Hastalara Yaklaşımda Koloni Sayısının Önemi Var mı? Tablo 2. Kandidürili hastalarda görülen risk faktörleri Semptom Hasta sayısı (%) Ateş 118 (54.4) Bulantı 34 (15.7) Kusma 31 (14.3) Ağrı 28 (12.9) Yanma 26 (12) Sık idrara çıkma 20 (9.2) Yan ağrısı 13 (6) İdrar kaçırma 8 (3.7) Altı hastada kandidemi saptandı; bunların 3 ünde idrar ve kandaki etken aynı idi (C. glabrata, C. lusitaniae) [1,2]. Diğer 3 hastanın 2 sinde, kanda C. parapsilosis idrarda C. albicans ve C. tropicalis, 1 inde kanda C. tropicalis idrarda C. glabrata üremesi görüldü. Hastaların 127 (%60.5) sine antifungal tedavi başlanmış, en sık flukonazol (n= 112) olmak üzere amfoterisin B (n= 4), vorikonazol (n= 4), anidulafungin (n= 4), kaspofungin (n= 3) tedavisi verilmiştir. Serviste yatan kateteri olan hastaların %78.9 una, kateteri olmayan hastaların %46 sına; yoğun bakımda kateteri olan hastaların %55.7 sine kateteri olamayan hastaların %66 sına tedavi verilmiştir. Kandidüri nedeniyle tedavi verilme oranı serviste yatan ve kateteri olan hastalarda, yoğun bakımda yatan ve kateteri olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek bulunmuştur (p= 0.005). Koloni sayılarının farklı kesme noktaları, üriner kateter varlığında ve yokluğunda, C. albicans ve albicans dışı Candida ların etken olması durumunda, tedavi alan ve almayan hastalar arasında değerlendirilmiş, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p> 0.05). TARTIŞMA Kandidüride kolonizasyon, kontaminasyon ve infeksiyon ayrımını yapmak zordur. Kandidüri sağlıklı bireylerde nadir olmasına karşın hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonları arasında ilk sıralarda karşımıza çıkmaktadır [11]. Sık görülmesine rağmen kandidüri varlığının önemi belirsizliğini korumaktadır. Aynı zamanda bu hastalarda piyüri varlığı ve koloni miktarının da infeksiyon veya kolonizasyon ayrımına katkısını sağlayan tanı kriterleri yoktur [1]. Bu çalışmanın amacı, koloni sayısının infeksiyon kolonizasyon ayrımındaki rolünün belirlenmesidir. Candida lara bağlı üriner sistem infeksiyonlarının patogenezi nispeten tanımlanmış ve birçok risk faktörü belirlenmiştir. Çocuklarda özellikle üriner sistem anomalileri ve prematüre başlıca risk faktörü iken, erişkinlerde uzamış kateterizasyon, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, diyabet, yoğun bakımda yatış, üriner staz, ileri yaş, mesane disfonksiyonu risk faktörleri arasında yer almaktadır [1-7]. Bu çalışmada yaş ortalaması ileri olup, antibiyotik kullanımı en sık gözlenen risk faktörüdür. Gerek prospektif gerekse sürveyans Tablo 3. Candida türlerine göre koloni sayısı (n, %)* Koloni sayısı < 10 3 Koloni sayısı 10 3 Koloni 10 4 Koloni sayısı 10 5 Candida albicans 22 (22.4) 20 (20.4) 11 (11.2) 45 (45.9) Candida glabrata 14 (18.4) 13 (17.1) 8 (10.5) 41 (53.9) Candida tropicalis 3 (14.3) 6 (28.6) 2 (9.5) 10 (47.6) Candida parapsilosis 3 (50) 1 (16.7) 0 2 (33.3) Candida lusitaniae 0 1 (33.3) 1 (33.3) 1 (33.3) Candida norvogensis (100) Candida krusei 1 (16.7) 0 1 (16.7) 4 (16.7) Candida kefyr 2 (22.2) 2 (22.2) 1 (11.1) 4 (44.4) Toplam 45 (20.5) 43 (19.5) 24 (10.9) 108 (49.1) * Sekiz hastada idrarda birden fazla kandida üremesi mevcut. 108 FLORA 2016;21(3):

5 Uyan A, Taşbakan M, Metin DY, Pullukçu H, Durusoy R, Hilmioğlu Polat S. çalışmaları ile benzerlik göstermektedir. Mahmoudabadi ve arkadaşları tarafından hastanede alınan 744 idrar örneğinin %16.5 inde Candida üremiş, Candida üreyen örneklerin %34.1 inde koloni sayısı 10 4 üstünde saptanmış ve %69.1 ile en sık görülen risk faktörü antibiyotik kullanımı olarak belirtilmiştir [12]. Antibiyotik kullanımı ile kandidüri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda, bağırsak ve ürogenital endojen bakteriyel floranın baskılanmasının Candida kolonizasyonunun artmasına neden olduğu belirtilmiştir [3,6,13]. Bazı olgularda kandidüri, rasyonel antibiyotik kullanımı, diyabetin kontrol altına alınması, kateterin çıkarılması gibi risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıyla kendiliğinden düzelebilmektedir [5]. Üriner kateter kullanımı, üriner sistemin Candida infeksiyonlarının gelişmesinde başlıca etkenlerden biridir. Üriner kateter, mantarın fagositoz ve antimikrobiyal etkiden korunmasını sağlayarak biyofilm oluşumuna zemin hazırlar ve infeksiyona yatkınlık yaratabilir [5]. Foley kateterleri yanında subrapubik kateter ve nefrostomi tüpleri de Candida ların üriner sisteme girişi ve kolonizasyonunu kolaylaştırmaktadır [3]. Uzun süreli kateterizasyon 30 günden uzun uygulanan kateterizasyonu ifade eder [14]. Bu çalışmada kateterizasyon süresi uzun olmamasına rağmen kateterizasyon varlığı en sık gözlenen ikinci risk faktörü idi. Bir diğer risk faktörü olan yoğun bakımda yatış ile kateter varlığı birlikte değerlendirildiğinde, kateteri olan ve serviste yatan hastalardaki kandidürinin infeksiyon göstergesi olarak değerlendirilmesi, yoğun bakımda yatan ve kateteri olanlara göre daha fazlaydı. Bu durumun, yoğun bakımda yatan hastaların serviste yatan hastalara kıyasla daha düzenli olarak infeksiyon hastalıkları hekimleri tarafından takip edilerek değerlendirilmesine bağlı olabileceği düşünülmüştür. Kandidürilerde en sık karşılaşılan etken C. albicans tır. Bunu C. glabrata, C. tropicalis ve diğer türler izlemektedir. Ancak son yıllarda albicans dışı Candida ların görülme sıklığında artış olduğu bildirilmektedir [8,9]. Albicans dışı Candida türlerinin etken olarak daha sık görülmesi ve bunların özellikle azol grubu ilaçlara dirençli olabilmeleri nedeniyle Candida ların tür düzeyinde tanımlanması ve antifungal duyarlılıklarının çalışılması yararlı olacaktır [5,15]. Bu çalışmada albicans dışı Candida lar (n= 127) daha sıktı. Ancak tür düzeyinde incelendiğinde ilk sırada C. albicans yer almakta bunu C. glabrata ve C. tropicalis izlemekteydi. Kolonizasyon ile infeksiyon arasındaki ilişkiyi saptamak amacı ile yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir yılında renal biyopsi uygulanarak yapılan bir çalışmada koloni sayısı ve infeksiyon arasında ilişki saptanmamıştır [16]. Kozinin ve arkadaşları, infeksiyon kolonizasyon ayrımında koloni sayısının 10 4 olarak kullanılabileceğini belirtmişler ancak daha düşük koloni sayılarında da infeksiyon gösterilmiştir [6,17,18]. Maldonado ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kandidürili hastalarda idrarda lökosit sayısı ve Candida koloni sayısı ile infeksiyon arasında korelasyon saptamamışlar, infeksiyon ayrımında uygun koloni kesme noktalarının kullanılamayacağını belirtmişlerdir [19]. Sellami ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada idrarda koloni sayısı ile infeksiyon arasında ilişki bulunmamış, Candida koloni sayısı 10 4 ve üstü olanlarda daha yüksek Candida skoru saptanmış ve kritik hasta grubunda bu durumun invaziv kandidoz açısından önemli olduğu belirtilmiştir [20]. Literatürde koloni sayısı kesme noktası değeri olarak 10 3 kabul edilen çalışmalar bulunmasına rağmen bizim çalışmamızda koloni sayıları üç farklı kesim noktasından alınmış, kolonizasyon infeksiyon ayrımı açısından koloni sayısının etkisi olmadığı görülmüştür [21]. Sonuç olarak bu çalışma, ülkemizde prospektif gözleme dayalı olarak planlanan ilk çalışmadır. Kandidürili hastalarda Candida ların etken olup olmadığının belirlenmesinde sonda varlığında ve üreyen Candida türüne göre koloni sayılarının etkisinin olmadığı görülmüştür. Prospektif olmasına karşın verilerinin gözleme dayalı elde edilmesi bu çalışmanın kısıtlılığı olup, kandidürili hastalarda prospektif izlenen daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Carvalho M, Guimaráes CM, Mayer JR Jr, Bordignon GP, Queiroz-Telles F. Hospital-associated funguria: Analysis of risk factors, clinical presentation and outcome. Braz J Infect Dis 2001;5: Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections-epidemiology. Clin Infect Dis 2011;52: Bukhary ZA. Candiduria: a review of clinical significance and management. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19: Rho J, Shin JH, Song JW, Park MR, Kee SJ, Jang SJ, et al. Molecular investigation of two consecutive nosocomial clusters of Candida tropicalis candiduria using pulsed-field gel electrophoresis. J Microbiol 2004;42:80-6. FLORA 2016;21(3):

6 Kandidürili Hastalara Yaklaşımda Koloni Sayısının Önemi Var mı? 5. de Freitas AR, Baeza LC, Faria MG, Dota KF, Godoy Martinez P, Svidzinski TI. Yeast isolated from nosocomial urinary infections: antifungal susceptibility and biofilm production. Rev Iberoam Micol 2014;31: Weinstein RA, Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 2001;32: Isikgoz Tasbakan M, Hilmioğlu Polat S, Uyan A, Tasbakan MS, Metin DY, Pullukçu H. Candida dubliniensis infeksiyonları: retrospektif değerlendirme. FLORA 2015;20: Ding CH, Wahab AA, Abdul Samat Muttaqillah N, Khaithir TMN. Prevalence of albicans and non-albicans candiduria in a Malaysian medical centre. Journal of the Pakistan Medical Association 2014;64: Safdar N, Slattery WR, Knasinski V, Gangnon RE, Zhanhai L, Pirsch JD, et al. Predictors and outcomes of candiduria in renal transplant recipients. Clin Infect Dis 2005;40: Alenzi FQB. Virulence factors of Candida species isolated from patients with urinary tract infection and obstructive uropathy. Pak J Med Sci 2016;32: Isikgoz Tasbakan M, Durusoy R, Pullukcu H, Sipahi OR, Ulusoy S; 2011 Turkish Nosocomial Urinary Tract Infection Study Group. Hospital-acquired urinary tract infection point prevalence in Turkey: differences in risk factors among patient groups. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2013;12: Alhussaini MS, El-Tahtawi NF, Moharram AM. Phenotypic and molecular characterization of Candida species in urine samples from renal failure patients. J Clin Med 2013;2: Fisher JF, Chew WH, Shadomy S, Duma RJ, Mayhall CG, House WC. Urinary tract infections due to Candida albicans. Rev Infect Dis 1982;4: Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infectious Disease Clinics of North America. 1987;1: Karabıçak N, Alem N. Antifungal susceptibility profiles of Candida species to triazole: application of new CLSI speciesspecific clinical breakpoints and epidemiological cut off values for characterization of antifungal resistance. Mikrobiyol Bul 2016;50: Wise GJ, Goldberg P, Kozinin PJ. Genitourinary candidiasis: diagnosis and treatment. J Urol 1976;116: Kozinin PJ, Taschdjian CL, Goldberg PK, Wise GJ, Toni EF, Seelig MS. Advances in the diagnosis of renal candidiasis. J Urol 1978;119: Schönebeck J. Asymptomatic candiduria: prognosis, complications and some other clinical considerations. Scand J Urol Nephrol 1972;6: Maldonado I, Arechavala A, Guelfand L, Relloso S, Garbasz C. Yeast urinary tract infections. Multicentre study in 14 hospitals belonging to the Buenos Aires City Mycology Network. Rev Iberoam Micol 2016,33: Sellami A, Sellami H, Makni F, Bahloul M, Cheikh-Rouhou F, Bouaziz M, et al. Candiduria in intensive care unit: significance and value of yeast numeration urine. In Ann FR Reanim 2006;25: Sobel JD, Kauffman CA, Mc Kinsey D, Zervos M, Vazquez JA, Karchmer AW, et al. Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. Clin Infect Dis 2000;30: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Dr. Ayşe UYAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İzmir-Türkiye E-posta: a_uyan48@hotmail.com 110 FLORA 2016;21(3):