Koroner Mikrosirkülasyonun Fonksiyonel Açıdan Değerlendirilmesinde Kullanılan İnvazif Yöntemler. Dr. Murat Sezer İstanbul Tıp Fakültesi

Transkript

1 Koroner Mikrosirkülasyonun Fonksiyonel Açıdan Değerlendirilmesinde Kullanılan İnvazif Yöntemler Dr. Murat Sezer İstanbul Tıp Fakültesi

2 Miyokard infarktüsü sonrası koroner mikrosirkülasyonun önemi Erken post-mi komplikasyonlar Sol ventrikül yeniden şekillenmesi Geç dönemde KKY sebebiyle tekrar yatışlar İnfarkt büyüklüğü Mortalite

3 STEMI sonrasında mikrovaskuler hasar ve sağkalım 15 Kaplan-Meier survival curves for 30-day mortality according to post- PCI TMPG and worst-lead residual ST-E (WLR). 10 TMPG 0/1 & WLR > 2 mm 5 TMPG 0/1 & WLR < 2 mm TMPG 2/3 & WLR > 2 mm TMPG 2/3 & WLR < 2 mm P< Modified from Brener et al. Am Heart J 2009

4 STEMI sonrasında mikrovaskuler hasar ve sağkalım Kaplan-Meier survival curves for 30-day mortality according to post- PCI TMPG and worst-lead residual ST-E (WLR). ISIS-2 Control arm (No reperfusion) TMPG 0/1 & WLR > 2 mm 5 TMPG 0/1 & WLR < 2 mm TMPG 2/3 & WLR > 2 mm TMPG 2/3 & WLR < 2 mm P< Modified from Brener et al. Am Heart J 2009

5 Akut miyokard infarktüsü sonrası mikrovaskuler değerlendirme neden önemli? 1406 STEMI primer PKG Mikrovaskuler hasar (+) MV hasar (-) P (n=410) (n=996) Infarkt % %15 %8 < yılda ölüm %18.2 %9.5 <0.001 Ndrepepa G., ve ark., JACC 2010, Mayıs, 25:

6 Koroner mikrosirkülasyonun fonksiyonel açıdan değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler: Miyokardiyal kontrast ekokardiyografi Lepper W, et al. Circulation 2000;101: ST segment rezolüsyonu Santoro GM, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: Miyokardiyal boyanma skoru Van t Hof Tet al. Circulation 1998;97: TIMI kare sayısı. Hamada S, et al. JACC.2001;38: Manyetik rezonans Fraksiyonel akım rezervi Pijls NH et al. NEJM; 1996 Koroner akım rezervi Mazur W et al. Am Heart J. 1998;136: Kollateral akım indeksi ve Koroner kama basıncı. Yamamoto K et al. JACC. 2001;38: Mikrovaskuler rezistans indeksi. Fearon FW, et al. Circulation 2003;107: Diastolik deselerasyon zamanı. Iwakura K. Et al.eur. Heart J.2004;25:

7 Fonksiyonel değerlendirmede kullanılan yöntemler Mikrodolaşım Epikardiyal arter FFR MRI KAR

8 Koroner içi basınç ölçümü temelli incelemeler

9 Combo wire, Volcano Pressure wire, Certus, St. Jude.

10 STENOZ, MİKROVASKÜLER HASTALIK YOK Mikrovaskuler hasar varlığında epikardiyal lezyon morfolojik olarak hemen her zaman olduğundan ciddi olarak değerlendirilir!!! Stentleme maksimum kan akımını %30 arttırıyor. İDENTİK STENOZ FAKAT MİKROVASKULER HASTALIK (+) GEÇİRİLMİŞ MİYOKARD İNFARKTÜSÜ (AZALMIŞ PERFÜZYON ALANI) MV stunning? Stentleme maksimum kan akımını sadece %8 arttırıyor!! Stenozun morfolojik ciddiyeti değişmiyor fakat fizyolojik ciddiyeti azalıyor! FFR bu değişikliği hesaba katıyor.

11 Koroner kama basıncı (KKB) - Kollateral akım indeksi - KAI Basınç Teli Kılavuz kateter. Pa KKB = Pd KAI= KKB/ Pa Balon KKB = Pd Distal mikrosirkülasyon

12 Mikrosirkulasyonun fonksiyonel açıdan değerlendirilmesi : KKB - KAI Ao Kollateral KKB sistolik KKB ortalama Pressure wire mikrosirkulasyon Pv Pa KKB KAI= KKB / Pa İntraventriküler basınç

13 Koroner Kapalı Basıncı (KKB) ve Kollateral akım indeksi (KAI) nin ölçülmesi Basıç teli balloon Pa: mmhg KKB: mmhg KAI: KKB/Pa

14 p=0.005 R=0.460 p=0.003 R=0.422 Concurrent Microvascular and Infarct Remodeling After Successful Reperfusion of ST-Elevation Acute Myocardial Infarction, Circulation: Cardiovascular Intv. In Press,,June , Sezer M et al.

15 Koroner akım hızı ölçümü temelli incelemeler

16 Koroner Akım Rezervi (Doppler): Koroner içi adenozin Koroner içi adenozin A) Bazal şartlarda APV=13cm/sn, koroner içi adenozin ile sağlanan hiperemi sonrasında APV=54 cm/sn, KAR= 54/13= 4.1 (normal koroner akım rezervi) B) Bazal şartlarda APV= 16 cm/sn, koroneriçi adenozin sonrası APV= 30 cm/sn, KAR= 30/16= 1.8 (koroner akım rezervinde azalma)

17 Koroner akım rezervi : termodilusyon Termodilusyondan türetilen koroner akım rezervi= İstirahat halinde ortalama transit süresi / hiperemik şartlarda ortalama transit süresi KAI = 0.46/0.23 =2

18

19 Diyastolik deselerasyon zamanı Non-invazif olarak LAD nin transtorasik ekokardiyografi ile (7.5 mhz prob) Doppler akım kayıtları üzerinden diyastolik deselerasyon zamanının ölçülebileceği gibi, koroner içi Doppler teli ile alınan diyastolik akımı üzerinden de ölçülebilir.

20 Akut miyokard infarktüsünde primer perkütan koroner girişim sonrası koroner akım profili özellikleri - önemi Coronary flow velocity immediately after primary coronary stenting as a predictor of ventricular wall motion recovery in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2000; 35:

21 Koroner içi basınç ve akım hızı ölçümü temelli incelemeler

22 Mikrovasküler rezistansın belirlenmesi: IMR Ohm kanunu direnç = basınç/akım? İntrakoroner ortalama basıncı kaydetmek kolay, ancak akımı hatasız ölçmek zordur.? Koroner arter çapı ve ortalama akım hızının doğru ölçümlerini gerektirir ki bunlar da küçük ve değişken rakamlardır.? Termodilüsyon ile verilen oda sıcaklığındaki sıvının geçiş süresi koroner akım hızı ile ters orantılıdır. Hız ne kadar düşük ise geçiş süresi o kadar uzundur. Hız, ortalama geçiş süresinin tersi (1/geçiş süresi) ile doğru orantılıdır. *Fearon WF. et al. Circulation. 2003;107:

23 Epikardiyal mikrovaskuler rezistans: Ohm kanunu V = I x R (akım x rezistans) Hidrolik eşitlikte: P = Q x R Basınç gradienti = Akım x rezistans Rezistans = basınç gradienti / akım Akım (Q) Hız x damar çapı Mikrovaskuler rezistans = koroner içi basınç / hız Hız = 1 / ortalama geçiş süresi Mikrovaskuler rezistans = koroner içi basınç x ortalama geçiş süresi

24 Mikrovaskuler rezistans: Distal ortalama koroner basıncı MRI = Distal ortalama akım hızı = (Hiperemik ortalama transit süresi ) -1 = Distal ortalama koroner basıncı x Hiperemik ortalama geçiş süresi *Fearon WF. et al. Circulation. 2003;107: Combo map IMR= 73 mmhg x 0.37 sn = U

25 p = r = ,40 0,20 Change in infarct size,% 0,00-0,20-0,40-0,60 IMR & infarktüs alanında yeniden şekillenme -0,80-1,00-0,80-0,60-0,40-0,20 Change in IMR, % 0,00 R=0,51, P= 0,015 0,20 0,40 Concurrent Microvascular and Infarct Remodeling After Successful Reperfusion of ST-Elevation Acute Myocardial Infarction, Circulation: Cardiovascular Intv. In Press,,June , Sezer M et al.