TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER: TANI TEDAVİ ve KORUNMA Tevfik ÖZLÜ

Transkript

1 TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER: TANI TEDAVİ ve KORUNMA Tevfik ÖZLÜ 1. GİRİŞ Pnömoni, akciğer parankiminin inflamasyonudur. Nadiren fiziksel ve kimyasal nedenlerle böyle bir inflamasyon oluşabilirse de; pnömoni olgularının büyük çoğunluğunda infeksiyöz etkenler rol oynar. Zaman darlığı nedeniyle bu konuşmada toplum kökenli pnömoniler (TKP) tartışılacaktır. Sınırlı sayıda hekimi ve merkezi ilgilendirdiğinden hastane kökenli pnömoniler (HKP) ve bağışıklık sistemi baskılanmış konakçıda gelişen pnömonilerden söz edilmeyecektir. Bilinen bir immün yetmezliği olmayan kişinin toplumdan kazandığı pnömoni toplum kökenli pnömoni (TKP) olarak tanımlanmaktadır. İmmün yetmezlikli kişilerde ve hastane ortamında gelişen pnömonilere kıyasla; TKP de etkenler, patogenez, tanı-tedavi yaklaşımları, tedavi, prognoz ve korunma stratejileri oldukça farklıdır. Son dekatlarda bir çok infeksiyon hastalığından ölümler belirgin şekilde azalırken ve kimi infeksiyöz etkenler küresel olarak eradike edilirken pnömonilerden ölümler maalesef artmaktadır. ABD ve İngiltere de ölüm nedenleri arasında 6. sıradadır. Hijyen ve yaşam koşullarındaki olumlu değişmeler, çok sayıda etkin antibiyotiklerin bulunması, yoğun bakım ve destek tedavilerindeki gelişmelere rağmen, TKP halen hekim başvurularının, antibiyotik kullanımının en öncelikli nedenleri arasında yer almaktadır. ABD de yılda 5.6 milyon kişide TKP oluştuğu ve bunların 1.1 milyonunun hastanede tedavi gerektirdiği hesaplanmaktadır. TKP olgularının %22 ile %50 sinin hastaneye yatırıldığı ve %6 sının yoğun bakımda tedavi gerektirdiği bildirilmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 arasında iken; hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12'ye; özellikle de yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40'a ulaşmaktadır. Yıllık insidens % 0,5-1,1 olarak bildirilmektedir. İş-okul günü kayıpları, erken ölümler gibi dolaylı maliyetler bir tarafa; TKP lerin doğrudan tedavi maliyetleri oldukça yüksektir. TKP, gerek birinci, gerekse ikinci ve üçüncü basamakta görev yapan; erişkin veya pediatrik yaş grubuna hizmet veren tüm hekimlerin, günlük hekimlik pratikleri sırasında sık karşılaştıkları bir halk sağlığı sorunudur. İlk başvurduğu hekim tarafından, pnömonili bir hastaya doğru tanı konulup, erken tedaviye başlanılması prognostik öneme sahiptir. Pnömoni tanısı klinik olarak konulabilmektedir. Ancak, pnömonili bir hastada etyolojik tanıya ulaşmak, her türlü invazif tanısal yaklaşımların uygulanabildiği merkezlerde, olguların yarıdan azında mümkün olabilmektedir. Üstelik bu mümkün olsa bile, zaman almaktadır. Oysa, pnömonili bir hastada ilk 6 saatte doğru antibiyotik tedavisine başlamak, yaşamsal öneme sahiptir. Dolayısıyla, bir pnömoni olgusunda antibiyotik seçerken, hekim her zaman empirik olarak karar vermek zorundadır. Empirik tedavi, rastgele ve tamamen körlemesine bir seçim yapmak anlamına gelmez. Karşımızdaki hasta için olası etkenlerin tümünü içerecek ölçüde geniş, ama bunların dışındaki mikroorganizmaları etkilemeyecek şekilde dar spektrumlu bir antibiyotiği reçetelemek kuşkusuz hekimlik sanatıdır. Günümüzde Gram negatif-pozitif, aerop-anaerop, tipik-atipik tüm ekenleri kapsayan spektrumlarıyla hekime kolay alternatif sunan antibiyotikler elimizin altındadır. Ancak, hekimin hastasını en kısa zamanda ve en konforlu biçimde iyileştirmek gibi bir sorumluluğu yanında; patojen bakterilerde ilaç direnci gelişimini önlemek ve tedavi maliyetlerini azaltmak gibi toplumsal bir sorumluluğu da bulunmaktadır. Küresel ve ulusal bir halk sağlığı sorunu olan TKP olgularında empirik tedavide yol gösterici olması yanında; pnömoni tanısında ve TKP den korunmada doğru uygulamaların yaygınlaştırılması amacıyla Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından bir "Pnömoni Tanı-Tedavi Rehberi" hazırlanmıştır. İlk olarak 1998 yılında basılan bu rehber, 4 yıl sonra güncellenerek tekrar yayınlanmıştır. Bu bölümde söz konusu rehberdeki tanı-tedavi yaklaşımları esas alınacaktır. 2. TANI Pnömoni tanısı öykü ve fizik muayene ile hasta başında konabilir. Pnömoni düşünülen bir olguda koşullar elveriyorsa, tanıyı desteklemek; ayırıcı tanıda olası patolojileri ekarte etmek; etken mikroorganizmanın hangisi olabileceğine karar vermek; ek hastalıkları fark etmek; komplikasyonları tanımak ve tedaviye yanıtı değerlendirmek üzere göğüs röntgenogramları yararlı olabilir.

2 2.1. Anamnez Tipik bir pnömoni olgusu, ani olarak başlayan, üşüme titremeyle a kadar yükselen ateş, terleme, nefes alırken veya öksürürken batma şeklindeki plöretik tip göğüs ağrısı, öksürük ve pürülan (pas rengi) balgam çıkarma yakınmalarıyla hekime başvurur. Eğer, pnömoni birden fazla lopta ve yeterince yaygınsa ya da altta kalp ve akciğer hastalığı varsa veya hasta yaşlı ise solunum sıkıntısı da bulunabilir. Tipik pnömoni, akciğerle sınırlı bir hastalık tablosundadır. Ancak, hastaların çoğunda halsizlik, iştahsızlık eşlik edebilir. Bazen, bulantı, kusma veya kas, eklem ağrıları da bulunabilir. Atipik pnömonilerde ise başlangıç ani ve gürültülü değil, sinsidir. Bir prodromal dönemin ardından klinik belirginleşir. Ateş mutattır, ama üşüme-titreme ile yükselmez. İnatçı, kuru öksürüğe rağmen, hasta balgam çıkarmayabilir veya balgamı az miktarda ve mukoid karakterde olabilir. Solunumsal yakınmalar yanında, sistemik semptomlar da tabloda belirgindir. Baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç bulanıklığı, meninks irritasyon bulguları gibi SSS infeksiyonunu telkin eden belirtiler; ÜSYİ ile uyumlu boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, postnazal akıntı gibi yakınmalar; bulantı, kusma, diyare gibi GİS semptomları; eklem ve kas ağrıları sıktır Fizik Muayene Enspeksiyonda solunum sayısında ve derinliğinde artma veya plöretik ağrı nedeniyle yüzeyel solunum; ağır olgularda ortopne; siyanoz; venöz dolgunluk: interkostal ve supsternal retraksiyonlar görülebilir. Palpasyonda pnömoninin bulunduğu lopta göğüs ekspansiyonunun azaldığı ve lokal fremitusun arttığı saptanır. Perküsyonda ise, pnömoninin tuttuğu alan üzerinde matite alınır. Oskültasyonda, tutulan alan üzerinde solunum sesleri kulağa daha yakından ve daha net olarak gelir (tuber sufl, bronşiyal solunum sesi) ve inspiryum sonunda raller duyulabilir. Bronkofoni ve egofoni gibi sesler, tuber sufl ile eşdeğer anlamda birer konsolidasyon bulgusudur. Ancak, plevral efüzyon eşlik ediyorsa, buna ait bulgular, pnömonik konsolidasyon bulgularını maskeleyebilir. Atipik pnömonilerde konsolidasyona sekonder muayene bulguları (matite, tuber sufl, lokal fremitus artışı) beklenmemelidir Radyografiler Önceden sağlıklı bir kişide, akut başlangıçlı olarak ortaya çıkan bu klinik tablo, pnömoni tanısı koymak için yeterlidir. Ancak, eğer mümkünse bu olgulardan posteroanterior pozisyonda bir göğüs röntgenogramı alınmalıdır. Röntgenogramda lober veya segmenter konsolidasyon, tipik pnömoni bulgusudur. Grafilerde bazen fissürle sınırlı, ama çoğu zaman sınırları net olarak tayin edilemeyen; içinde hava bronkogramlarının izlendiği; homojen bir opasite şeklinde izlenir. Klepsiella pnömonilerinde görülen genişleme haricinde, tutulan lopta volüm değişmez. Bazen aynı tarafta serbest plevral effüzyon eşlik edebilir. Komplike olgularda abse, pnömatosel gibi diğer radyografik bulgulara rastlanabilir. Pnömonili bir hastada akciğer grafisinin, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabileceği unutulmamalıdır. Atipik pnömoniler radyolojik olarak, daha çok interstisyel pnömoni veya bronkopnömoni (yamalı infiltrasyonlar) şeklinde görülür. Pnömonide tümör gibi diğer patolojilerle ayırıcı tanısı gereken, rezolüsyonu geciken olgular dışında toraks bilgisayarlı tomografisi gerekli değildir Rutin laboratuar incelemeleri Tipik pnömonilerde lökositoz, polimorfonükleer lökosit (PNL) artışı, sola kayma, eritrosit sedimentasyon hızı ve transaminazlarda, BUN ve kreatinin değerlerinde yükselme, elektrolit dengesizliği görülebilir. Bu tetkikler ağır pnömoni olgularında çalışılmalıdır. Arter kan gazları analizinde hipoksemi ve bazen beraberinde hiperkarbi olabilir. Bu tetkikler tanıdan çok, hastalığın ağırlığını ve prognozunu belirlemede yararlıdır Mikrobiyolojik tetkikler Eğer koşullar elveriyorsa, her olgudan uygun bir balgam örneği alınmalı ve Gram boyama ile değerlendirilmelidir. Ancak, her olgu balgam veremez. Kimi olgular önceden antibiyotik kullanarak gelmektedir. Ayrıca, balgam orofarinjiyal flora ile kontamine olmaktadır. Bundan dolayı, balgam alınmadan önce ağız çalkalanmalı, dişler fırçalanmalı, öksürerek steril bir kaba konmalıdır. Alınan örnek, bekletilmeden incelenmelidir. Mikroskopide küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısı 10 dan az ve PNL sayısı 25'in üzerinde ise, kaliteli bir balgam olarak kabul edilir. Gram boyamada, tüm alanlarda Grampozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL in sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya

3 Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür. TKP olgularında rutin balgam kültürlerinin tanıda yararı düşüktür. TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir Kan Kültürü Kan kültürleri TKP lerde etkene göre değişmekle birlikte, ortalama %11 olguda pozitif bulunmaktadır. Kan kültürü ve varsa plevra sıvısının kültürü, ateşi olsun ya da olmasın hastaneye yatırılan her olguda, tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce ve en az iki kez alınmalıdır. Ağır pnömonili, beta-laktam tedavisine yanıtsız, özel risk faktörleri olan olgularda viruslar ve atipik mikroorganizmalar için 15 gün ara ile alınan serum örneklerinde serolojik incelemeler istenebilir. Erken ve iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi, retrospektif tanıda yararlıdır. Hastaneye yatırılması gereken TKP olgularından bir miktar serum örneğinin derin dondurucuda saklanması durumunda, başlangıç empirik tedaviye yanıt alınamayan olgularda sonradan elde edilecek serum örnekleriyle karşılaştırmalı değerlendirme yapılarak, atipik etkenler açısından antikor titrelerindeki artış gösterilebilir. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Ayrıca, idrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir İnvazif örnekleme yöntemleri TKP olgularında bronkoskopi, bronkoalveoler lavaj (BAL), korunmuş fırça örneklemesi ve akciğer biyopsisi gibi invazif girişimler rutin olarak önerilmez. Ancak immündepresif, yoğun bakım desteğine gereksinimi olan, konvensiyonl antibiyoterapiye yanıt vermeyen, klinik ve radyografik olarak kötüleşen olgulara yapılmalıdır. TKP olgularında hangi laboratuar testlerinin hangi olgularda yapılması gerektiği Tablo-1 de görülmektedir. Tablo-1: TKP Tanısında Laboratuvar İncelemelerin Yeri Birinci Basamak Poliklinik/Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +** Oksijen satürasyonu ölçümü Gereksiz + Yapılmalı ± Koşullar elverişli ise yapılmalı * Legionella infeksiyonu kuşkusu varsa, ** Plevral sıvı varlığında

4 3. TEDAVİ Pnömoni olgusunda başlangıç tedavisine karar verirken klinik olarak tipik-atipik ayrımı; konakçının bazı patojenlere yatkın olduğunun bilinmesi; balgamın Gram boyaması ve hastada risk veya ağırlık faktörlerinin varlığı yada yokluğu yol göstericidir Tipik-atipik ayrımı eskidir. Empirik ilaç seçiminde klinik tablodan yola çıkarak etkeni tahmine dayanan bir yaklaşım oldukça Tipik bir pnömoni olgusu, ani olarak başlayan, üşüme titremeyle ºC a kadar yükselen ateş, terleme, plöretik tip göğüs ağrısı, öksürük ve pürülan balgam ile karakterizedir. Muayenede ve radyografilerde lober konsolidasyon bulguları gözlenir. Lökositoz ve sola kayma mutattır. Betalaktam antibiyotiklere yanıt alınır. Pnömoni olgularının tümü, yukarıda tanımlanan tipik klinik tablo ile gelmez. Kimi olgularda başlangıç ani ve gürültülü değil, sinsidir. Bir prodromal dönemin ardından klinik belirginleşir. Ateş mutattır, ama üşümetitreme ile yükselmez. İnatçı, kuru öksürüğe rağmen, hasta balgam çıkarmayabilir veya balgamı az miktarda ve mukoid karakterde olabilir. Solunumsal yakınmalar yanında, sistemik semptomlar da tabloda belirgindir. Baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç bulanıklığı, meninks irritasyon bulguları gibi SSS infeksiyonunu telkin eden belirtiler; ÜSYİ ile uyumlu boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, postnazal akıntı gibi yakınmalar; bulantı, kusma, diyare gibi GİS semptomları; eklem ve kas ağrıları sıktır. Röntgenogramlarda lober konsolidasyon yerine bilateral intertisyel veya bronkopulmoner (yamalı) infiltrasyonlar izlenir. Tipik pnömoniyle gelen hastalarda etken mikroorganizmalar Streptococcus pneumoniae başta olaak H.influenzae, M.catarrhalis, anaeroplar ve GNEBdir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri ise, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslardır. Klinik tablodan yola çıkarak etkeni tahmin etmek ve empirik tedavide ilaç seçimini buna göre karar vermek, her olguda yeterince güvenilir olmayabilir. Ancak, genç, altta yatan başka bir hastalığı olmayan bir hastada, tipik-atipik ayrımına dayalı empirik tedavi yaklaşımı göz ardı edilmemelidir. Böyle bir hastada, bu yaklaşıma bağlı yanlış karar verme olasılığı düşük olduğu gibi, penisilin grubu bir antibiyotikle başlanan tedavinin, M.pneumoniae veya C.pneumoniae etkenli pnömonide ciddi prognostik sorun yaratmadığı bilinmektedir Bazı patojenlere yatkınlık Bazı konakçılar belirli patojenler için risk grubunda olabilirler. Tablo -2 de çeşitli bakteriler için yatkınlık oluşturan ve empirik tedavide dikkate alınması gereken bu risk faktörlerini görülmektedir. Hastada böyle bir faktör söz konusu ise, hekim antibiyotik seçiminde bunu göz önünde tutar. Tablo-2 de tanımlanan özel epidemiyolojik risk faktörlerine bakılarak, hastanın penisiline dirençli pnömokok, Pseudomonas, Gram negatif enterik basiller, Staphylococcus, Legionella ve anaerobik infeksiyon için sahip olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünkü, bu gibi özel risk faktörlerinin varlığında genel empirik tedavi önerilerinden daha farklı bir tercih gerekebilir. Örneğin, aspirasyon kuşkusu olan durumlarda, anaeroplara etkin antibiyotikler, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanik asit, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/ klavulanik asid, piperasilin/tazobaktam), klindamisin veya metronidazol empirik tedavide yer almalıdır Tablo - 2. Bazı Patojenlerle İnfeksiyonu Kolaylaştıran Özel Risk Faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan hastalık (Kortikosteroid tedavisi dahil) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün)

5 Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon Gram-negatif enterik bakteriler Huzurevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri 3.3. Pnömonilerde risk ve ağırlık faktörleri Pnömoni oluşumunu kolaylaştıran risk faktörleri; pnömoni mortalitesini artıran ağırlık faktörleri ve hastanın yoğun bakıma yatışını gerektiren kriterler tanımlanmıştır. Tedavi kararında göz önünde tutulması gereken bu kriterler, Tablo.3-5 te görülmektedir. Hastada bu kriterlerden biri yada bir kaçının varlığı empirik tedavinin etki spektrumunu genişletmemize neden olur. Ayrıca hastanın ayaktan mı (birinci basmaktapoliklinikte) yoksa yatırılarak mı (serviste-yoğun bakımda) tedavi edilmesi gerektiğini belirlememize yarar. Risk ve ağırlık faktörlerinden hiçbirisine sahip olmayan hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Risk faktörlerinden birisine sahip olan bir hasta, birinci basamakta ayaktan tedavi edilmemeli, mutlaka bir uzman hekim tarafından değerlendirilmek üzere hastaneye gönderilmelidir. Ancak, birinci basamaktaki hekim hastasını kategorize edip, Tablo-4 te gösterilen önerilere göre uygun antibiyotiğin ilk dozunu vermeli ve daha sonra hastayı sevk etmelidir. Poliklinik ortamında gerekli tetkikler yapılmalı ve ağırlık faktörlerinden birisine sahip olduğu belirlenen hastalar, hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hastaneye yatırılan olgularda Tablo-3 te gösterilen major kriterlerden birisi veya minör kriterlerden ikisi varsa, hasta yoğun bakım desteğine alınmalıdır Empirik Tedavi Önerileri Pnömonili hasta yukarıda tanımlanan kriterlere göre kategorize edildikten sonra, gecikmeden antibiyoterapi başlanmalıdır. Hastaya hangi antibiyotiğin verilmesi gerektiğine doğru olarak karar verebilmek çok önemlidir. İlk 8 saatte doğru antibiyotiğe başlamak, pnömoni mortalitesini azaltmaktadır. Tablo-4 te TKP olgularının 4 gruba nasıl kategorize edildiği ve her grup/alt grup hastada başlangıç tedavisi için önerilen antibiyotikler görülmektedir. Bu öneriler, o grup için olası tüm etkenleri kapsayan, direnç gelişimini önleyici ve ekonomik tedavi seçeneklerini oluşturmaktadır.

6 Tablo- 3 : TKP de Risk ve Ağırlık Faktörlerı Risk faktörleri Ağırlık Faktörleri * FİZİK LABORATUVAR MUAYENE Bilinç değişikliği Ateş<35 o C veya >40 o C (oral) Kan basıncı (sistolik<90 mmhg diyastolik<60 mmhg) Solunum sayısı >30/dakika Siyanoz 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Serebrovasküler hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Beyaz küre <4000/mm 3 ; veya >30.000/mm 3 Nötrofil <1000/mm 3 Kan gazları (oda havasında) PaO 2 <60 mmhg; PaCO 2 >50 mmhg; SaO 2 <%92; ph<7,35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/l) Na<130 meg/l Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aptt, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri>1:40) *Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlası olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Tablo - 4 : Yoğun Bakım Birimine Yatırılma Ölçütleri MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO 2 /FIO 2 <200 mmhg Septik şok tablosu MİNÖR PaO 2 /FIO 2 < 300 mmhg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmhg, diyastolik <60 mmhg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml/saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Tek major veya en az iki minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır.

7 Tablo 5 :TKP'de Etkenlerin Gruplara Göre Dağılımı Ve Önerilen Başlangıç Tedavisi Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk faktörü var, Ağırlık faktörü var ağırlık faktörü yok a) Risk faktörü yok Risk ve ağırlık faktörü yok Etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri AYAKTAN TEDAVİ * Empirik tedavi Penisilin (amoksisilin, prokain penisilin) ya da Makrolid veya Doksisiklin Etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Mikst infeksiyon H.influenzae Enterik Gramnegatifler Viruslar Diğerleri POLİKLİNİKTE TEDAVİ Empirik tedavi 2. kuşak sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin ± Makrolid veya Doksisiklin b) Risk faktörü var Etkenler GRUP IIIa: S.pneumoniae, M.pneumoniae C.pneumoniae, Mikst infeksiyon, H.influenzae, Legionella sp., Viruslar GRUP IIIb: S.pneumoniae (PDSP* dahil) H.influenzae, M.pneumoniae C.pneumoniae, Mikst infeksiyon, Enterik Gramnegatifler, Anaeroplar, Viruslar, Legionella spp. Diğerleri, S.aureus KLİNİKTE TEDAVİ Empirik tedavi GRUP IIIa Makrolid veya penisilin GRUP IIIb 2. veya 3. kuşak anti- Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni fluorokinolon Φ Yoğun bakım ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Etkenler GRUP IVa: S.pneumoniae (PDSP* dahil), Legionella spp., H.influenzae, Enterik Gram-negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, Viruslar, Diğerleri GRUP IVb: P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler, (S.pneumoniae: PDSP* dahil, Legionella spp. H.influenzae, enterik-gram negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, solunumsal viruslar, diğerleri) YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Empirik tedavi GRUP IVa 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IVb Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid PDSP : Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae Mikst infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen ) Pseudomonas riski Tablo-5 de, risk ve ağırlık faktörleri Tablo-2 de, yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri Tablo-3 te gösterilmiştir. * 3 günlük antibiyotik tedavisine rağmen ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir Tedavinin oral ya da İV olarak seçilmesine ilişkin karar için metne bakınız. Φ Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisilin dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artıran faktörlerin varlığında; önerilen antibiyotiklerin etkisiz kaldığı veya bunlara karşı allerji varlığında uygulanmalıdır. Kinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır Grup I Bu olgular genç, ek hastalığı olmayan ve birinci basamakta, ayaktan tedavi edilebilecek hastalardır. Tablo-2 ve 3 te belirtilen risk ve ağırlık faktörlerinden hiçbirini taşımazlar. Böyle bir hastada, klinik tablo tipik pnömoniye uyuyorsa öncelikle pnömokoksik pnömoni düşünülmelidir. Ve aşırı duyarlılık öyküsü yoksa, penisilin (prokain penisilin, yüksek doz amoksisilin) tedavisi ilk seçenek olmalıdır. Tablonun atipik pnömoniyle uyumlu olduğu olgularda veya penisilin allerjisi olanlarda, makrolid grubundan bir antibiyotik veya doksisiklin seçilmelidir. Tipik/atipik pnömoni ayırımının yapılamadığı olgulara da makrolid veya doksisiklin başlanmalıdır.

8 Bu olgularda bakteriyemi olasılığı nedeniyle, serum düzeyi düşük olduğu için azitromisin kullanımı önerilmemektedir. Empirik tedavi başlanan hastalarda 3 gün içerisinde cevap alınmaz ise, hasta bir uzman tarafından değerlendirilmek üzere hastaneye sevk edilmelidir. Bu hastalarda linkomisin, trimetoprim-sülfametoksazol, sefalosporinler, kinolonlar, beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları ve aminoglikozid grubu antibiyotikler kullanılmamalıdır Grup II Bu grupta, yaşlı veya komorbiditesi olan, ancak pnömonisi ağır olmadığı için ayaktan tedavi edilebilecek olgular yer almaktadır. Önerilen tedavi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavulanik asid) dir. Oral tedaviye uyum sorunu varlığında, günde tek doz kullanım avantajı dolayısıyla seftriakson uygun bir seçenek olabilir. Atipik etken düşünülen olgularda (tek başına veya mikst infeksiyon) tedaviye bir makrolid veya doksisiklin eklenmelidir. Önceden beta-laktam antibiyotik kullanılıp yanıt alınamayan hastalarla Gram-negatif enterik çomaklar için risk grubunda olmayan hastalarda, tek başına makrolid (H.influenzae ye etkin olması nedeniyle azitromisin veya klaritromisin) kullanılabilir. Beta-laktam + makrolid tedavisi planlanan hastalarda, gastrointestinal intolerans riski varsa veya ilaç allerjisi söz konusu ise, tek başına yeni fluorokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) bir seçenek olabilir GRUP III Ağır pnömonisi olan olgular Grup III te yer alırlar ve kliniğe yatırılarak tedavi edilmelidirler. Bu olgular sorumlu risk faktörlerinin olup olmamasına göre iki alt gruba ayrılabilir Grup IIIa. Ek hastalığı olmayan, penisiline dirençli pnömokok ve Gram-negatif aerop enterik çomaklar açısından risk faktörlerini taşımayan, genç hastalardır. Önerilen tedavi, parenteral makrolid (azitromisin veya klaritromisin) ya da tipik pnömoni tablosu ile göğüs radyografisinde lober konsolidasyon mevcutsa parenteral penisilinlerdir Grup IIIb. Hastaneye yatırılması gereken, ek hastalığı ya da penisilin dirençli pnömokok ve Gram- negatif aerop enterik çomaklar açısından risk faktörlerini taşıyan veya yaşlı hastalardır. Önerilen tedavi, parenteral 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) veya anti-pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanik asid) dir. Bu grup hastalarda, Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden, tedaviye bir makrolid (IV veya oral) veya doksisiklin eklenmelidir. Eğer Legionella infeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenmelidir. Legionella pnömonisi atipik veya tipik bulgular verebilir, ya da atipik tabloyla başlayıp tipik pnömoni tablosu özellikleri gösterebilir. İlk saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, göğüs radyografisinde yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda Legionella düşünülmelidir o C nin üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır. Kesin tanı kültür, seroloji ve antijen saptama (idrarda) yöntemleriyle konulabilir. İlk başlanan antibiyotiklere yanıt alınamamışsa, bu antibiyotiklere karşı allerji söz konusu ise, pnömokoklarda yüksek düzeyde penisilin direnci riskinin yüksek olduğu durumlarda yeni kinolonlar (moksifloksasin, levofloksasin) IV veya oral tek başına kullanılabilir Grup IV Bu gruptaki hastalar, yoğun bakım desteğine ihtiyacı olan pnömoni olgularıdır. Olgular Pseudomonas infeksiyonu riski taşıyanlar (Grup IVa) ve taşımayanlar (Grup IVb) olarak iki alt gruba ayrılmıştır Grup IVa. Önerilen tedavi, parenteral olarak anti-pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam) dir. Bu grup hastalarda Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid eklenmelidir. Eğer Legionella infeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenmelidir.

9 Klinik ve radyolojik olarak Staphylococcus infeksiyonu düşünüldüğünde (grip sonrası gelişen, bilateral tutulumlu, hızlı seyirli, apse, pnömatosel ve ampiyem gibi komplikasyonlarla seyreden olgular), empirik tedavide sefalosporinler yerine, beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam) seçeneğine yer verilmelidir Grup IVb. Pseudomonas infeksiyonu riskini artıran durumlar söz konusu olduğunda, antipsödomonal spektrumu içeren tedavi şeması uygulanmalıdır. Önerilen tedavi yaklaşımı, anti-pseudomonas bir beta-laktam antibiyotiğe (Tablo-6) aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin veya ofloksasin) eklenmesidir. Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir. Karbepenem ve kinolon grubu ilaçlar birlikte kullanılmamalıdır Yeni antibiyotikler Toraks Derneği Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberinden alınan bu öneriler, kuşkusuz yayınlandığı tarihe kadar elimizde var olan verileri ve seçenekleri kapsamaktadır. Yeni veriler ve seçenekler söz konusu oldukça rehber güncellenecektir. Bu bağlamda, ülkemizde sonradan kullanıma giren ketolid grubu antibiyotiklerin yeri ne olabilir? Etki spektrumuna bakıldığında solunum yolu etkenlerinden tipik ve atipik patojenler ile penisilin ve eritromisine dirençli pnömokokları örttüğü; öte yandan Gram negatif enterik basilleri kapsamadığı görülmektedir. Bu nedenle, rehberde önerilen makrolid ve doksisikline bir alternatif olarak düşünülebilir. Ancak, pazar sonrası güvenirlik bilgileri ve tedavi maliyetleri açısından karşılaştırmalı sonuçlar alındıktan sonra değerlendirilmelidir. Tablo-6: Antı-Pseudomonas Etkılı Beta-Laktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktamaz inhibitörlü anti-pseudomonas ilaçlar (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asid, sefoperazon/sulbaktam) 3.6. Tedavi Süresi TKP de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın veya komplikasyonların olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt alınan pnömokoksik pnömonili bir olguda, ateş düştükten sonra 7 gün tedaviye devam edilmesi (başlangıçtan itibaren ortalama 7-10 gün) yeterlidir. Tedavi süresi, Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise gün olmalıdır. Azitromisinle daha kısa süreli (5 gün) tedavinin güvenilir ve etkin olduğu yönünde veriler vardır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde, tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır Tedaviye Yanıt Değerlendirmesi İlk 6 saat içerisinde başlanmış doğru bir antibiyoterapiye, çoğu olguda kısa zamanda klinik yanıt alınmaktadır. Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş, genellikle 2-3 günde düşer. Bu nedenle, klinik olarak kötüleşme olması ve kullanılan tedavinin etkili olmadığı M.tuberculosis, fungus gibi bir etkenin izolasyonu söz konusu değilse, ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. TKP de semptomlar ortalama 5,4 günde gerilemektedir. Hastalar ortalama 23 günde normal aktivitesine geri dönerler. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. Olguların %90 da 30 günde radyolojik rezolüsyon olmaktadır. Radyolojik rezolüsyon, yaşlı, alkolik, sigara kullanan kanser veya kalp yetmezliği, KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda 6-8 haftaya kadar uzayabilmektedir. Bu nedenle, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir. Bu taktirde, tanı ve uygulanan tedavi yeniden gözden geçirilmelidir.

10 3.8. Tedaviye Yanıtsız Hastalar Başlangıçta uygulanan empirik antibiyotik tedavisine rağmen, hastanın klinik durumunda düzelme yoksa veya kötüleşme varsa, uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz, doz aralığı); ilaç direnci; hastanın tedaviye uyumsuzluğu; komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu gibi); beklenmedik bir etkenle infeksiyon (tüberküloz, P. carinii, C. burnetii); önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon durumunun veya infeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronşiolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni) gibi bazı olası nedenleri gözden geçirmek gerekir. Bu olasılıklar dikkate alınarak hasta yeniden değerlendirilmelidir. Nedeni açıklanmayan tedaviye yanıtsız olgularda, toraksın bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi, akciğer biyopsisi gibi ileri tanısal yaklaşımlar gündeme gelmelidir. 4. KORUNMA İleri tanı yöntemleri, etkin antibiyoterapi ve yoğun kardiyopulmoner destek tedavisi olanaklarına karşın, TKP mortalitesi giderek artmaktadır. Sık görülmeleri, yüksek mortalite ve morbiditeleri, önemli ekonomik kayıplara yol açmaları ve tedavide ilaç direnci gibi sorunların varlığı, TKP' den korunma konusunu önemli kılmaktadır. Korunmada asıl olan TKP'lere predispozisyon oluşturan lokal veya sistemik savunma mekanizmalarıyla ilişkili patolojilerin düzeltilmesidir. Bu amaçla kronik hastalıkların uygun şekilde takip ve tedavisi, dengeli beslenme ve hijyenik barınma koşullarının sağlanması, alkol, tütün ve ilaç bağımlılığının kontrolü ile aspirasyona yol açan risk faktörlerinin azaltılması gerekir. Konakcının spesifik immünitesinin artırılmasına yönelik olarak, yıllık influenza aşıları, pnömokok aşıları ve Ig G eksikliklerinde pasif immünoterapi uygulamaları da, TKP'lerden korunma stratejileri arasında yer alır. TKP'e yol açabilen veya predispozan durum oluşturan, influenza epidemileri sırasında kalabalıkla temasın azaltılması, maske kullanımı ve özellikle kamu hizmeti görenlerin influenza ile aşılanması, korunma için önerilen hususlardan birisidir. İnfluenza A ya karşı yüksek risk gruplarının, salgınlar sırasında amantadin veya rimantadin gibi antiviral ajanlarla korunması, yine bronşektazi, kronik bronşit veya fonksiyonel asplenili hastaların antibiyotiklerle korunması, tartışmaya açık diğer korunma yöntemleridir. Tablo-7 : TKP'lerin Önlenmesi A. Konak savunmasının düzeltilmesi 1. Altta yatan patolojilerin kontrolü 2. Uygun beslenme 3. Hijyenik çevre ve barınma koşullarının sağlanması 4. Tütün, alkol ve ilaç bağımlılığının kontrolü 5. Aspirasyona neden olan faktörleri azaltma 6. Konak bağışıklık sistemini güçlendirme *Yıllık influenza aşıları *Pnömokok aşıları *IgG eksikliğinde pasif immünoterapi B. Konak dışı alınacak önlemler 1. İnfluenza epidemileri sırasında kalabalıkla teması kısıtlama 2. Kamu hizmeti görenlere influenza aşılama C. Kemoprofilaksi 1. İnfluenza A için amantadine veya rimantadine 2. Kronik bronşit, bronşektazi, fonksiyonel aspleni için antibiyoterapi Bu bölümde ağırlıklı olarak influenza ve pnömokok aşılarından bahsedilecek, ancak diğer yöntemlere de kısaca temas edilecektir.

11 4.1. İnfluenza Aşısı Grip her yıl dünya nüfusunun %10-20 sini tutan infeksiyona yol açmakta ve yılda bir görülen pandemiler sırasında milyonlarca kişinin ölümüne neden olmaktadır. İnfluenzaya bağlı mortalite, asıl olarak sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp yetmezliğinden kaynaklanmaktadır. İnfluenza virüsü, solunum yolu epitelinde dökülme, sıvı ekstravazasyonu, submukozal enflamasyon ve alveolar kollapsa yol açmakta, bunların sonucunda ise küçük havayolu disfonksiyonu, artmış bronşial reaktivite, öksürük ve sekonder pnömoniler oluşmaktadır. İnfluenza sonrası gelişen pnömonilerden sorumlu bakteriler: S.pneumoniae, H.influenzae ve S.aureustur. Ölümcül epidemilere yol açan influenza hastalığına yakalanma riski ve hastalığın komplikasyonlarının görülme riskinin arttığı gruplar ile bu kişilere enfeksiyonu taşıyabilecek olanların aşılanması, influenzayla bağlantılı TKP'leri önlemede etkin olmaktadır. İnfluenza aşıları, her yıl ölü virus aşısı şeklinde ve o yıl içinde epidemi yapan suşlardan trivalan (iki tip-a ve bir tip-b suşu içeren) olarak, hazırlanmakta ve eylül-kasım aylarında deltoid adale içine IM tek doz 0.5 ml (15mg), ancak çocuklarda (yaş<13) bir ay ara ile iki doz halinde uygulanmaktadır. Aşının saklanması ve taşınması sırasında 2-8 C da dondurulmadan, karanlıkta tutulması gereklidir gün içinde bağışıklık oluşturmakta ve bir yıl süreyle devam etmektedir. Aşının koruyuculuğu aşıda bulunan suşlarla, epidemi yapan suşlar arasındaki antijenik benzerliğe ve aşılanan kişinin immün cevap yeteneğine bağlıdır. Sağlıklı çocuklar ve genç erişkinlerde hastalığı önlemede %70 etkindir. Pnömoniyi ve hospitalizasyonu önlemede %50, ölümleri önlemede %80 etkindir. 65 yaşın üstündekiler ve huzurevinde yaşayanlarda da etkin olduğu bildirilmektedir. 65 yaş üzerindeki hastaları kapsayan 20 kohort çalışmayı irdeleyen bir meta-analizde, hastalığı önlemede %56, pnömoniyi önlemede %53, hastaneye yatışları önlemede %50 ve mortaliteyi önlemede ise, %68 etkili bulunmuştur. Etkinliği %21 olarak alınıp, %40 ın üzerinde aşılama programları ile etkinlik-maliyet analizleri hesaplandığında, ekonomik bulunmuştur. Ülkemizde Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK gibi kurumlar karşılamasa bile, bir çok ülkede sigorta şirketleri, aşı için ödeme yapmaktadırlar. Aşıyla ilişkili istenmeyen etkiler azdır. Minör lokal reaksiyonlar (1-2 gün içinde endurasyon ve kızarıklık) ve daha az sıklıkla 6-12 saatte başlayıp 48 saatte kaybolan ateş, halsizlik ve kas ağrıları görülebilir. Yaşlılarda yan etkiler artmamıştır. Yumurta allerjisi olanlara ve akut ateşli hastalık geçirmekte olanlara yapılmamalıdır aşısında 1/ olguda Guillain-Barre Sendromu rapor edilmiştir. Astımlılarda aşı bronşiyal hiperreaktiviteyi tetikleyebilmektedir. Etkinlik maliyet oranı uygun olmasına karşın, risk gruplarına aşının uygulanmasında yetersizlik söz konusudur. Aşılanması gerekenlerin, ancak %30 dan azı aşılanmaktadır. Hekimlerin konuya ilgileri, maalesef azdır. Bu durumu düzeltmek için, aşılama mevsiminde hastaları hastaneden taburcu etmeden önce aşılama ile telefon ve mektupla hatırlatma gibi uygulamalar önerilmektedir. Canlı virüs aşıları, deneysel olarak ölü virüs aşılarına göre, daha uzun süreli koruma ve lokal immüniteyi daha iyi stimüle etmelerinden dolayı uygulanmaktadır. Cold-adapted aşılar intra-nazal verilmekte ve özellikle çocuklarda daha etkin olmaktadırlar. İnce barsaklarda açılan oral aşılar ile antijen delivery sistemlerle reformüle edilmiş aşılar üzerinde çalışılmaktadır. İnfluenza için aşılama önerilen kişiler Tablo II 'de gösterilmiştir. Bu tabloda yer alan bazı endikasyonlar için farklı görüşler söz konusudur. Bazı kaynaklar, astımlıları risk grubu içerisine alırken, diğerleri hariç tutmaktadır. Yine, 65 yaş sınırı yerine, 50 yaş üzerinin aşılanmasını önerenler de vardır. Risk grupları dışındaki genç ve sağlıklı popülasyonun aşılanması gereksiz olmakla birlikte, dileyen kişilerin aşıyı yaptırmalarında da bir sakınca söz konusu değildir. Okul çocukları risk grubu içerisinde yer almamaktadır, ancak okul çocuklarının topluca aşılanmasıyla toplumda infeksiyon sıklığının, komplikasyon ve mortalitesinin azaldığı yönünde yayınlar vardır.

12 Tablo-8 : İnfluenza Aşısı Yapılması Önerilen Gruplar A. İnfluenza ile ilgili komplikasyonlar için yüksek risk taşıyanlar yaş kişiler, 2. Kronik akciğer hastalığı olanlar 3. Kronik kalp hastalığı olanlar 4. Kronik böbrek hastalığı olanlar 5. Hastalık veya tedaviye bağlı immünsüpresyonu olanlar 6. Hemoglobinopatisi olanlar 7. DM 8. Huzurevi sakinleri ay arası sürekli aspirin kullanan ve Reye Sendromu gelişme riski olan çocuklar, B. Yüksek risk grubu kişilere influenza taşıyabilecek olanlar 1. Sağlık personeli 2. Huzurevi personeli 3. Evde risk grubu kişilerin bakıcıları veya bunlarla aynı evde kalanlar C. Diğerleri 1. Genel populasyondan isteyenler 2. Toplum hizmeti görenler (posta, itfaiye,emniyet mensupları) 3. Aşılama mevsiminde 2-3. tremesterde olan gebeler 4. Grip mevsiminde sık seyahat etmesi gerekenler 4.2. Antiviral Kemoprofilaksi İnfluenza A ya etkin amantadin ve rimantadin ile kemoprofilaksi, influenza aşısının kontrendike olduğu yüksek riskli kişilere, aşıya antikor cevabı yetersiz olan immun yetmezlikli kişilere, yüksek riskli kişilere hizmet veren aşılanmamış kişilere epidemi süresince, aşılamanın geciktiği durumlarda antikor oluşumu için gereken aşı sonrası 2 haftalık sürede ve epidemi yapan suşların aşıdaki suşlar ile aynı olmadığı durumlarda aşılanmış kişilere, bölgede influenza salgını başlar başlamaz uygulanmalı ve 4-8 hafta kadar (200 mg/gün) devam edilmelidir. Tedavi %70-90 oranında korunma sağlamaktadır. Bu iki ilaç, tedavi amaçlı da kullanılmakta ve hastalığın şiddetini azaltmaktadır. Epidemilerin %20 sinden sorumlu influenza B de etkinlikleri yoktur. Rimantadinin santral sinir sistemi yan etkileri daha az olduğundan, konvülsiyon anamnezi olan çocuklarda, epileptiklerde, böbrek yetmezliğinde tercih edilir. 60 yaş üzerinde amantadin dozu azaltılmalıdır, yaşlılarda düşük dozlarda da etkin bulunmuştur. Gebelerde kullanılmamalıdır. Antinörominidaz ilaçlar (zanamivir, oseltamivir) ise, hem influenza A hem de B ye karşı etkindir. Gribin başladığı ilk iki gün içinde başlanmak koşuluyla tedavi ve profilaksi amaçlı kullanılmaktadırlar. Zanamivir, inhalasyonla günde iki kez 10 mg, Oseltamivir ise oral olarak, günde iki kez 75 mg dozda, 5 gün boyunca alınır. Bu yeni grup ilaçlar, nörolojik yan etkilerinin olmaması ve rezistansın düşük olması nedeniyle avantajlıdırlar Pnömokok Aşısı TKP'lerin en sıklıkla (%11-76) nedeni olan pnömokoklara bağlı enfeksiyonların önlenmesinde, pnömokokların kapsüler polisakkarit antijenlerini içeren aşı uygulanmaktadır. ABD de bakteriyemik pnömokok pnömonilerinin %90 dan fazlasından sorumlu olan 23 pnömokok tipini içeren aşı, sadece bu tiplerle oluşacak enfeksiyonlara karşı spesifik koruma sağlamaktadır. IM veya SC olarak tek doz uygulanır. İnfluenza aşısı ile eş zamanlı olarak, ancak farklı bölgelerden injekte edilebilir. Aşılama sonrası oluşan antikorlar, pnömokokların opsonizasyon, fagositoz ve öldürülmelerini sağlar. Oluşan antikorlar 7-10 yıl, koruyucu düzeylerde kalmaktadır. Aşılama sağlıklı genç erişkinlerin %80 den fazlasında, antikor titrelerinde 2 kat ve daha fazla bir artışa neden olur. Yaşlı, diabetik, KOAH lı veya alkolik sirozlu hastalarda antikor titreleri daha düşüktür. Ancak, koruma için yine de, yeterli seviyelerdedir. Oysa 2 yaşın altındaki çocuklarda, lösemi, multipl myelom, lenfoma, böbrek yetmezliği, aspleni gibi immün yetmezlik durumlarında antikor yanıtı yetersiz olabilmektedir. Serum antikor titrelerinin, koruyucu etkiyle her zaman paralellik göstermeyebileceği de, gözardı edilmemelidir. Asplenik çocuklar ve hemodializ hastaları gibi, aşılama sonrası oluşan antikor titrelerinin hızla düştüğü ve enfeksiyon riskinin devam ettiği hastalara, ayrıca daha önce 14 valan aşı uygulanmış kişilere en erken 5 yıl arayla

13 revaksinasyon önerilmektedir. Revaksinasyon rutin olarak önerilmemektedir, çünkü reaksiyon insidensi yüksektir. Aşı, akut infeksiyon, gebelik ve emzirme dönemlerinde de uygulanmamalıdır. Aşının hastalıktan koruyucu etkisi, aşılanan kişilerin antikor yanıtı oluşturma yetenekleri ile ilişkili olarak değişkenlik gösterir. Güney Afrika'daki altın madencilerini bakteriyemik hastalıktan %80 koruduğu bildirilmiştir. Yaşlı kişilerde altta yatan başka bir hastalık yoksa, aşının %60-80 koruduğu rapor edilmektedir. Aşılama için endikasyon oluşturan, ancak immun yetmezliği bulunmayan yetişkinlerde korumanın %61; immun yetmezlikli kişilerde ise %21 dolaylarında olduğu saptanmıştır. Aşı 65 yaş üzerindekileri bakteriyemiden korumada cost-efektif bulunmuştur. Aşı, bakteriyemik ve non-bakteriyemik tip pnömokoksik pnömoniyi önlemektedir. Ancak ikinci grupta tanı zorluğu nedeniyle sonuçlar tartışmalıdır. Bir meta-analiz çalışmasında yüksek risk grubu kişilerde etkin olmadığı, aşının bakteriyemik pnömoni insidensini azalttığı, ancak pnömokoksik enfeksiyon veya pnömoniye bağlı mortaliteye karşı etkili olmadığı bildirilmiştir. Aşının yeterince uygulanmadığı; aşı için endikasyon taşıyan yaş arasındakilerin 1/3 ünden sadece %20 sinin aşılı olduğu bir raporda bildirilmiştir. Kronik hastalıklı risk altındaki hastalara, hastaneden taburcu olma aşamasında, aşının rutin uygulanması önerilmektedir. Pnömokok aşısının yapılması önerilen pnömokoksik pnömoninin mortalitesi açısından yüksek risk taşıyan kişiler tablo III' te gösterilmiştir. Ancak aşılamaya iki yönden itiraz edilmektedir. Bunlardan ilki, aşının hazırlandığı bakteriyemik suşların nonbakteriyemik suşlardan farklı olduğu ve koruyuculuğunun bu nedenle yetersiz olacağı düşüncesidir. Tartışılan ikinci husus, aşılama yapılması gereken kişilerin genellikle immun yetmezlikli kişiler olduğu ve bu kişilerde aşıya antikor yanıtının yetersiz olduğudur. Tablo-9 : Pnömokok Aşısı Önerilen Kişiler ERİŞKİNLER Kronik hastalığı (Kardiyovasküler hastalık, akciğer hastalığı, bronşektazi, DM, alkolizm, siroz, beyinomirilik sıvı kaçağı olanlar) nedeniyle pnömokoksik hastalık veya komplikasyonlarına duyarlılığı artmış ancak immun yetmezliği olmayan kişiler Pnömokoksik hastalık riskinin fazla olduğu immun yetmezlikli kişiler (Fonksiyonel veya anatomik aspleni, Hodgkin hastalığı, lenfoma, multipl myeloma, kronik böbrek hastalığı, organ transplantasyonu olguları) Semptomatik veya asemptomatik HIV (+) erişkinler 65 yaş kişilerin tümü ÇOCUKLAR Kronik hastalık (akciğer hastalığı, böbrek hastalığı, orak hücre hastalığı, nefrotik sendrom, anatomik veya fonksiyonel aspleni, BOS kaçağı, immunsüpressif durumlar) nedeniyle pnömokoksik hastalık veya komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan 2 yaşından büyük çocuklar (benzer durumdaki 2 yaşından küçüklere ise konjüge aşı önerilir) 2 yaş asemptomatik veya semptomatik HIV (+) çocuklar Pnömokok aşısı güvenlidir. Olguların %50 de lokal ağrı, kızarıklık görülür. Ateş ve kas ağrıları %1 olguda görülmektedir. 14 valan aşı sonrası bildirilen lokal arthus tipi reaksiyonlar, 23 valan aşı sonrası görülmemiştir. Yüksek risk taşıyan kadınlar gebelik öncesi aşılanmalı veya ilk tremestirin geçmesi beklenmelidir. Yeterli yanıt alınması için splenektomiden, kemoterapiden, organ transplantasyonundan en az 2 hafta önce aşının uygulanması için çaba sarfedilmelidir. Sadece 7 serotip içeren protein-conjugated pnömokok aşıları, daha uzun süreli immunolojik bellek oluşturulabildiklerinden, yaşlılarda aşılanma sonrası azalmış immun yanıt sorununu çözebilecekleri öngörülmekteydi, ancak 60 yaş üzerindeki popülasyonda polisakkarid aşılara göre bir avantaj taşımadıkları gösterilmiştir. Başta çocuklar olmak üzere polisakkarit aşı,ya bağlı komplikasyonlar açısından yüksek risk taşıyan gruplarda yararlı olabilir. Hatta, 2 aylıktan sonra sağlıklı çocuklara rutin önerenler bile vardır Diğer Yaklaşımlar H. influenza ölü aşısı ile yapılan oral immünizasyonun, akut bronşit epizotlarının sayısını ve sıklığını 10 kat azalttığı, ancak bu etkinin ikincil mevsime taşınmadığı ve bakteriyolojik olarak H. influenzae kolonizasyonunu azalttığı, pnömoni insidensini azaltmadığı bildirilmiştir. Rutin kullanım için çalışmalar gereklidir. Toraks

14 Derneği Rehberinde çocuk yaş grubu için H.influenzae tip b aşısının ulusal bağışıklama programına dahil edilmesi önerilmektedir. Konjenital veya akkiz total ve spesifik Ig G eksikliği olan hastalarda tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlarını önlemek için Ig replasmanı önerilmektedir. Bu kişilerde S. pneumoniae ve H. influenzea gibi kapsüllü bakteri enfeksiyonlarının sıklığı artmaktadır. Ig G eksikliği, KLL (kronik lenfositil lösemi), MM (multipl myeloma) ve AIDS gibi diğer immun yetmezlikler ile birlikte de görülebilir, ancak bunlarda replasmanın sonuçları açık değildir. Ig replasmanının, viral ve fungal enfeksiyonların sıklığını etkilemediği bildirilmiştir. Her 4 haftada bir, mg/kg önerilen dozdur. Kronik bronşit, bronşektazi gibi hastalıklarda profilaktik antibiyotik kullanımının egzesarbasyonların süresini kısalttığı, akciğer fonksiyonlarında daha çabuk geri dönüşe neden olduğu, viral enfeksiyonları izleyen bakteriyel süper enfeksiyonların daha çabuk tedavisini sağladığı gösterilmiştir. Ancak, bu tür bir profilaksi günümüzde uygulanmamaktadır. Daha dirençli suşlarla enfeksiyon riskini artırdığı düşünülmektedir. Asplenide profilaktik penisilin kullanımı önerilmektedir.

15 KAYNAKLAR 1. ALAT Work Group. Update to the Latin American Thoracic Society Recommendation on community-acquired pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40: Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumoniae in casualty: etiolgy, clinical features, diagnosis, and management. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: Alvarez-Lerma F, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Current Opinion in Critical Care 2004; 10: Arseven O. Toplumda edinilmiş alt solunum yolu infeksiyonları: klinik yaklaşım, ampirik tedavi ve yeni makrolidler. Ankem Derg 1991; 5: Arseven O, Özlü T, Aydın G ve ark. Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002 (3): (Ek 3): Aysan T, Özlü T, Çolpan N, Öz G. Alt solunum yolu enfeksiyonlarında patojen bakteriler ve antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Solunum 1991; 14: ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia: prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78: CDC. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341: Clark JP, Langston E. Ketolides: a new class of antibacterial agents for treatment communityacquired respiratory tract infections in a primary care setting. Mayo Clin Proc 2003;78: Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346: Douglas RG. Prophylaxis and treatment of influenzae. N Engl J Med 1990; 322: Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial aetiology at admissionto hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44: Fedson D, Henrichsen J, Makela PH, Austrian R. WHO recommendations on pneumococcal vaccination. İnfection 1989; 17: Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with communityacquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159: File TM, Garau J, Blasi F, et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in communityacquired pneumonia. Chest 2004; 125: File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32S-7S. 23. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:

16 24. Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996; 110:55S. 25. Granton JT, Grossman RF. Community-acquired pneumoniae in the elderly patient. Clinical features, epidemiology and treatment. Clin Chest Med 1993; 14: Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, et al. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995; 123: Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10: Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community- acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293: Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Clinical response to antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Eur J Pediatr 2004; 163: Kaygusuz S, Köksal İ, Aydın K, Özlü T, Kostakoğlu U, Çaylan R. Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlarında atipik etkenlerin belirlenmesi. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Antalya) Bildiri Özet Kitabı Sh:5: SS Kocabaş E, Yalçın E, Akın L ve ark. Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002 (3): (Ek 3): Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Clin Infect Dis 2003; 37: Mandell LA, File TM. Short-course treatment of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37: Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: Marcos RJ, Torres Marti A, Ariza Cardenal FJ, et al. Recommendations for the treatment of severe nosocomial pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40: Marrie TJ, Poulin-Costello, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respiratory Medicine 2005; 99: Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a populationbased active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med : Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92: Metlay JP, Fine MJ, Schulz R, et al. Measuring symptomatic anf functional recovery in patients with community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 1997; 12: Mittl RL Jr, Scwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neurominidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999; 180: Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: Ortiz CR,La Force FM. Prevention of community-acquired pneumoniae. Med Clin North Am 1994; 78: Öncül O, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4(Suppl 2): Özlü T. Toplum kökenli tipik pnömoniler. Sendrom 1996; 8(6): 41-6

17 48. Özlü T. Yaşlılarda pnömoni. In: Numanoglu N, Willke A, eds Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: Özlü T. Toplumdan edinilmiş pnömoniler. Ed. Özlü T, Bülbül Y. Temel Göğüs Hastalıkları: tanıtedavi, Trabzon, 2001: Sh Özlü T, Bülbül Y, Kaygusuz S, Öztuna F, Yıldırım Z, Köksal İ. Toplum kökenli pnömoni olgularımızda M.pneumoniae, C.pneumoniae ve L.pneumophilia sıklığı. Solunum Hastalıkları 2000; 11: Özlü T, Ünsal İ, Aysan T, Bülbül Y. Son 10 yıl içinde alt solunum yolu patojenlerinin spektrumunda ve bazı antibiyotiklere direnç durumlarındaki değişim. Solunum Hastalıkları 1996; 7(3): Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275: Reinert RR. Clinical efficacy of ketolides in the treatment of respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother. 2004;53: Schwartz DB. Community-acquired pneumonia-optimizing antibiotic usage. Current Opinion In Pulmonary Medicine 2004; 10 (Suppl 1) S4-S Shelly MA, Jacoby H, Riley GJ et al. Comparison of pneumococcal polysaccharide and CRM197- conjugated pneumococcal oligosaccharide vaccines in young and elderly adults. Infect Immun 1997; 65: Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA 1997; 278: Tang CM, MacFarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993; 87: Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124: Toraks Derneği. Toplum kökenli pnömoni: tanı tedavi rehberi.toraks Bül 1998; 3(1; Ek 1): TreanorJJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neurominidase inhibitor osetamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: Uçan ES Editör. Pnömoniler Bir Devin Uyanışı. Saray Medikal Yayıncılık 1995.