ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ. Journal of Dental Faculty of Ankara University

Transkript

1 ISSN ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Dental Faculty of Ankara University Cilt Volume Sayı Number January April

2 Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Sahibi: Prof. Dr. Gürkan GÜR Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinin resmi yayın organıdır. Bu dergide yayınlanan makaleler tamamen yazarları ilgilendirir. EDİTÖRLER KURULU Başkan-Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Prof. Dr. Erhan ÖZDİLER Ortodonti A.B.D Editör Yard. Doç. Dr. Meltem ÖZTAN DARTAR Pedodonti A.B.D Prof. Dr. Dr. Aykut MISIRLIGİL Temel Bil. A.B.D Prof. Dr. Semih BERKSUN Protetik Diş Ted. A.B.D Prof. Dr. Meral GÜNHAN Periodontoloji A.B.D Prof. Dr. Firdevs TULGA ÖZ Pedodonti A.B.D Prof. Dr. Bengi ÖZTAŞ Oral D. ve Radyoloji A.B.D Prof. Dr. Funda TUĞCU Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D Prof. Dr, Fatmagül ZIRAMAN Endodonti A.B.D. Prof. Dr. Osman GÖKAY Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.B.D BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Sevil AKKAYA Gazi Üniversitesi Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Tayfun ALAÇAM Prof. Dr. Ayşegül APAYDIN Prof. Dr. Yıldırım H. BAĞIŞ Prof. Dr. Yasemin BİR Prof. Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Prof. Dr. Peruze ÇELENK Prof. Dr. Berrin DAYANGAÇ Prof. Dr. Elvan EFEOĞLU Prof. Dr. Behçet EROL Prof. Dr. Cemal ERONAT Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY Prof. Dr. Osman GÖKAY Prof. Dr. Orhan HAMAMCI Prof. Dr. Ufuk HASANREİSOĞLU Prof. Dr. Nur HERSEK Prof. Dr. M. Ali KILIÇARSLAN Prof. Dr. Reha KİŞNİŞÇİ Gazi Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ege Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi 19 Mayıs Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Marmara Üniversitesi Dicle Üniversitesi Ege Üniversitesi Ege Üniversitesi Ankara Üniversitesi Dicle Üniversitesi Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Zuhal KURZUOĞLU Prof. Dr. Işıl KÜÇÜKAY Prof. Dr. Emine NAYIR Prof. Dr. Hüsamettin OKTAY Prof. Dr. Banu ÖNAL Prof. Dr. Semih ÖZBAYRAK Prof. Dr. Bahar ÖZÇELİK Prof. Dr. Meltem ÖZTAN Prof. Dr. Hakan Bilge ŞEN Prof. Dr. Dilek ŞENGÜN Prof. Dr. Şükrü ŞİRİN Prof. Dr. Bade SONAT Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ Prof. Dr. Ferda TAŞAR Prof. Dr. Tezer ULUSU Prof. Dr. Sadullah ÜÇTAŞLI Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ Isparta Üniversitesi İstanbul Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Atatürk Üniversitesi Ege Üniversitesi Marmara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ege Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Gazi Üniversitesi Ankara Üniversitesi Gazi Üniversitesi YAYIN KURULU SEKRETERİ Züleyha ŞAHİN KUYTU YAZIŞMA ADRESİ-YÖNETİM YERİ: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayın Kurulu Sekreterliği Konya Asfaltı-Beşevler, ANKARA TÜRKİYE Tel: (0 312) Fax: (0 312) ANKARA ÜNİVERSİTESİ BASIMEVİ İncitaşı Sokak No: Beşevler/ANKARA Tel: 0(312) Basım Tarihi:

3 ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 43 (1) 2016 İÇİNDEKİLER / CONTENTS ARAŞTIRMALAR/RESEARCHES Farklı Yöntemlerle Açılan Retrograd Kavitelerde Retrograd Dolgu Maddelerinin Bakteriyel Sızıntılarının Değerlendirilmesi Evaluation of Bacterial Leakage of Retrograde Filling Materials using various Retrograde Cavity Preparation Methods Funda YILMAZ, Bade SONAT, Müjgan İZGÜR Tek Taraflı Dudak Damak Yarığına Sahip Gelişim Çağındaki Bireylerin İskeletsel Gelişim Yönünden Değerlendirilmesi The Evaluatıon of the Skeletal Maturatıon of Growıng Chıldren Wıth Unılateral Cleft Lıp and Palate Emre CESUR, Ayşe Tuba ALTUĞ Oktenidin ve Klorheksidin Sprey Kullanımının Cerrahi Olmayan Periodontal Tedavi Sonrasında Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi The Effects of Octenidine and Chlorhexidine Sprays on Wound Healing after Nonsurgical Periodontal Treatment Canan ÖNDER, Şivge KURGAN, Elif ÜNSAL, Cem A. GÜRGAN İki Farklı Kıymetsiz Metal Alaşımın Yüzey Pürüzlülüğünün Karşılaştırılması Surface Roughness of Two Dıfferent Non-Precıous Dental Alloys Burcu BATAK, Evşen TAMAM, Fehmi GÖNÜLDAŞ, Caner ÖZTÜRK VAKA RAPORLARI/CASE REPORTS Temporomandibular Eklem Disfonksiyonunun Cerrahi Tedavisi: Olgu Raporu Surgıcal Treatment of Temporomandıbular Joınt Dısorder: A Case Report Sibel TURGUT, M. Emre YURTTUTAN, Önel YILDUZ, Abbascan KORKMAZ, Özün KARAAHMETOĞLU, Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL Santral Odontojenik Fibroma- Olgu Raporu Central Odontogenıc Fıbroma- A Case Report Elif Naz YAKAR YETA, Necmettin YETA, İbrahim KILIÇ, Kıvanç KAMBUROĞLU

4 Santral Odontojenik Fibroma- Olgu Raporu Central Odontogenıc Fıbroma- A Case Report Aliye KAMALAK, Ali KELEŞ Kompleks Problemlerle Birlikte Görülen Derin Kapanışlı Sınıf Iı,1 Malokluzyonun Anterior Minivida ve Sabit Mekaniklerle Tedavisi (Vaka Raporu) Treatment of Class II,1 Deepbite Malocclusion with Other Complex Problems by Anterior Miniscrews and Fixed Appliances (Case Report) Meliha RÜBENDÜZ, Merve Berika KADIOĞLU

5 Dergide Yay nlanacak Yaz larla İlgili Kurallar Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesinin bilimsel yay n organ d r. Dört ayda bir ç kan bu dergi, Diş Hekimliği konular nda yap lan; bilimsel, özgün araşt rma, ön bildiri, editöre mektup, olgu takdimi ve bilimsel özetleri yay nlar. GENEL KURALLAR 1- Yay nlanmak üzere gönderilen makaleler 3 kopya olarak (resim, grafik, vs.), başvuru yaz s ve disket ile posta veya elden A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Yay n Sekreterliğine teslim edilir. Başvuru yaz s yazarlar n tümünün imzas n içermelidir. 2- Başka yerde yay nlanan yaz lar dergiye al nmazlar. Dergide yay nlanan yaz lar n telif hakk A.Ü Diş Hekimliği Fakültesine aittir. 3- Orijinal yaz lar 15, olgu bildirileri ise 5 daktilo sayfas n geçmemelidir. 4- Bilimsel çal şmalar, yay n komisyonu ve dan şma kurulu taraf ndan yay n için uygun bulunduğunda, bunu gösteren bir belge yaz şma adresine gönderilir. 5- Yaz lar n bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. YAZIM KURALLARI 1- Yaz lar daktilo veya bilgisayarla A-4 tipi kağ tlara iki daktilo aral ğ ile yaz lmal, sayfan n solunda 3 cm, sağ nda 2 cm aral k b rak lmal d r. 2- Türkçe ve İngilizce konu başl ğ, araşt rmaya olan katk lar na göre yazarlar n ad ve soyadlar, akademik ünvanlar ile çal şman n yap ld ğ kurumun ad, ayr bir sayfada yer almal d r. Türkçe konu başl ğ büyük harfle yaz lmal d r. Yaz şma adresi de bu sayfada belirtilmelidir. 3- Makalenin yaz l ş düzeni şöyle olmal d r: 150 kelimeden az olmayan İngilizce özet (abstract), key words, Türkçe özet ve anahtar sözcükler, Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tart şma ve gerekirse sonuç ve kaynaklar. 4- Fakültemiz dergisinin kaynak için k salt lm ş ad A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. dir. Kaynaklar ve yabanc dergi isimleri Index Medicus/MEDLINE a uygun olarak yaz lmal ve metin içindeki geçiş s ras na göre numaralanmal d r (bkz. Dergi için örnek: Ferguson JW, McMillan MD, Smillie AC. Ultrastructural examination of experimentally induced premalignant lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 124: Kitap için örnek: Tümü tek yazar(lar) taraf ndan yaz lm ş kitaplar için: Johnston JF, Philips RW, Dykema RW. Modern practice in crown and bridge prosthodontics. 2nd ed. Philedelphia: WB Saunders Co; Kitap içinde değişik yazar(lar) taraf ndan yaz lm ş ayr bölümler için: De Vreugd RT, Eissman HF. Cosmetic full veneer crowns. In: Eissmann HR, Rudd KD, Morrow RM. Dental laboratory procedures, fixed partial dentures, Vol 2nd ed. St. Louis: CV Mosby Co, 1980; p Yaz n n k salt lm ş başl ğ her sayfan n üst orta bölümünde yer almal d r. 6- Fotoğraflar net olmal ve parlak fotoğraf kağ d na bas lmal, bilgisayar veya digital kamera ile çekilmemeli ve üst kenar 1 işareti ile gösterilmelidir. Her fotoğraf n arka yüzünde şekil numaras ve aç klay c başl k bulunmal d r. 7- Şekil ve grafikler beyaz kağ da çini mürekkeple çizilmiş olmal, üzerlerindeki yaz lar ayn mürekkeple yaz lmal d r. Boyutlar ve çizgi kal nl ğ belirlenirken sayfa düzeni ve küçültme yap labileceği göz önüne al nmal d r. Tablolarda ise aç klay c başl k, tablo numaras ve eğer varsa dipnot bulunmal d r. 8- Mikroskop fotoğraflar n n orijinal büyütmeleri ve eğer kullan ld ysa boyas parantez içinde belirtilmelidir. Dergiye gönderilecek yaz larda terminoloji yönünden şu noktalara dikkat edilmelidir. T p ve Diş Hekimliğinde Türkçesi yerleşmiş kelimeler okunduğu gibi, diğerleri ise Latince orijinalleri ile yaz lmal d r. Kelime veya birkaç kelimelik yaz lar n k salt lm ş şekilleri kullan lmak istendiğinde, yaz da ilk geçtiği yerde, parentez içindeki k salt lm ş şekli ile beraber, aç k ve tam olarak yaz lmal d r.

6

7 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 1-9, 2016 FARKLI YÖNTEMLERLE AÇILAN RETROGRAD KAVİTELERDE RETROGRAD DOLGU MADDELERİNİN BAKTERİYEL SIZINTILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of Bacterial Leakage of Retrograde Filling Materials using various Retrograde Cavity Preparation Methods Funda YILMAZ * Bade SONAT * Müjgan İZGÜR ** ABSTRACT In our study, 140 single root human tooth were used. In order to ensure the root length standardization of the teeth, 15 mm was cut from the apex. One hundred and twenty teeth were randomly divided into three groups each of which included 40 teeth. The 20 teeth left were used as positive (n=10) and negative (n=10) control groups. Then the root canals were prepared by ProTaper instruments and obturated with lateral condensation. Apical resection of all groups were performed by conventional fissur diamond bur. Retrograde cavity preparation was performed by burr, ultrasonic retrotip and Er:YAG laser in the first, second and third groups, respectively. These main three groups were divided into two subgroups for retrograde cavity filling procedures. These groups were filled using MTA and Dia- Root BioAggregate.. The samples were sterilized with oxide gas for 12 hours. An experiment materials was prepared for bacterial leakage test and sterilized with ethylene oxide gas. E. faecalis and S. aureus inoculum was injected into sterile Eppendorf tubes. The samples were evaluated by bacterial leakage method. Tubes were left to incubation for 90 days in an incubator under the temperature of 35 ± 2 C. During incubation, E. faecalis and S. aureus in the Eppendorf tube were renewed every five days and every day, glass tubes were controlled and the blurring of BHI culture was recorded as leakage day. The blurring of BHI culture in glass tubes was noted as the leakage and the proliferation of E. faecalis and S. aureus. It was evaluated whether there is a significant difference among the groups in terms of leakage speed and average leakage times, by using log-rank test and with the analysis of Kaplan Meier survival. The value of p<0,05, the results were accepted statistically meaningful. According to the bacterial leakage results, statistically significant differences were established among the groups (p<0.05). As a results of our study, the least amount of apical leakage was observed in second (ultrasonic) group, while the highest was for the first (bur) one. There was no statistically significant difference between MTA and DiaRoot BioAggregate in terms of bacterial leakage. Key Words: Bacterial leakage, apical resection, retrograde cavity, Er:YAG laser, ultrasonic ÖZET Çalışmamızda, 140 adet tek köklü insan dişleri kullanıldı. Dişlerin kök boyu standardizasyonunu sağlamak için apeksten 15 mm uzaklıkta olacak şekilde kesildi. Yüz kırk adet dişin 120 tanesi her bir grupta 40 diş içerecek şekilde rastgele 3 gruba ayrıldı. Geriye kalan 20 dişten ise pozitif (n=10) ve negatif (n=10) kontrol grubu oluşturuldu. Kök kanalları Pro- * Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ** Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

8 2 FUNDA YILMAZ-BADE SONAT-MÜJGAN İZGÜR Taper ile prepare edildikten sonra kanallar lateral kondenzasyon yöntemi ile dolduruldu. Tüm grupların apikal rezeksiyonları konvansiyonel elmas fissür frez ile yapıldı. Retrograd kavite preparasyonu, ilk grupta frez, ikinci grupta ultrasonik uç, üçüncü grupta ise Er:YAG lazer ile yapıldı. Bu ana gruplar, retrograd dolguları yapılmak üzere içlerinde iki subgruba ayrıldı. Gruplar MTA ve DiaRoot BioAggregate ile dolduruldu. Hazırlanan örnekler etilen oksit gazı ile steril edildi. Bakteriyel sızıntı deneyi için test düzeneği hazırlandı. E. faecalis ve S. aureus inokulumu, steril Eppendorf tüplerin içine enjekte edildi. Tüpler etüvde 35 ± 2 ºC de, 90 gün boyunca inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon süresince Eppendorf tüpü içindeki E. faecalis ve S. aureus inokulumu 5 günde bir yenilendi. Cam tüp içerisindeki BHI buyyon un bulanıklaşması E. faecalis in ve S. aureus sızıntısı ve üremesi olarak değerlendirildi. Çalışma grupları arasında sızıntı hızlarında ve ortalama sızıntı zamanlarında anlamlı farklılık olup olmadığı Log-Rank testi kullanılarak Kaplan Meier sağkalım analizi ile değerlendirildi. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bakteriyel sızıntı sonuçlarına göre, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p<0.05). Sonuç olarak araştırmamızda bakteriyel sızıntı, en az ultrasonik grubunda, en fazla ise frez grubunda oluştu. MTA ve DiaRoot BioAggregate arasında sızıntı açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Anahtar Sözcükler: Bakteriyel sızıntı, apikal rezeksiyon, retrograd kavite Er:YAG lazer,, ultrasonik. GİRİŞ Endodontik tedavide amaç; kök kanal sistemindeki tüm organik ve inorganik dokuları uzaklaştırıp iyi bir temizleme ve şekillendirme işleminden sonra, dokulara uyumlu bir kök kanal dolgu materyali ile üç boyutlu olarak doldurulmasıdır. Kök kanal tedavisinde başarısızlık nedeni, çoğunlukla apikal tıkamanın yetersizliği sonucu apikal mikrosızıntı olduğu ileri sürülmektedir (1,2,3,4 ). Tekrar tedavinin yapılamadığı durumlarda periradiküler cerrahi uygulaması ve apikal tıkama gerekmektedir. Retrograd dolgu materyali ile, kök kanal sisteminin apikal bölümünün etkili olarak doldurulması ve sızdırmazlığın sağlanması amaçlanır (5,6). Retrograd kavite preperasyonunda farklı teknikler kullanılmaktadır. Yüksek devirli mikro başlıklar küçük rond ve tersine konik frezler, ultrasonik cihazlar ve son yıllarda lazer teknolojisinin gelişmesi ve kullanımının yaygınlaşmasıyla çok sayıda araştırmacı tarafından, spesifik dalga boylarındaki lazerin dişin sert dokusunu kaldırabildiği gösterilmiştir (7,8,9). Lazer ışını biomodülasyon etkisi ile hücresel aktiviteyi stimüle ederken, cerrahi sahadaki mikroorganizmaların azalmasını sağlayarak yara iyileşmesini de tetikler (10). Endodontik cerrahinin başarısı için retrograd tıkama ideal bir şekilde yapılmalıdır (11). Günümüze kadar çok çeşitli retrograd dolgu materyalleri kullanılmıştır. MTA (Mineral Trioksit Aggregate) bu maddeler arasındadır (5). Ayrıca yeni bir materyal olan DiaRoot BioAggregate in retrograd dolgu materyali olarak kullanımı da son yıllarda önerilmiştir (12). MTA biyouyumlu, antibakteriyel, kolay çözünmeyen, boyutsal stabilitesi iyi olan, uygulaması kolay ve iyi örtücülük gösteren bir retrograd dolgu maddesidir (13,14,15,16). BioAggregate ve MTA yapısında benzer materyaller içermekte ve benzer teknolojik özellikler sergilemektedir (17,18). Endodontik enfeksiyonlarda, birçok farklı mikroorganizma rol almaktadır. Ancak bunların arasında en sık izole edileni Enterococcus faecalis tir (14). Çalışmamızın amacı; frez, ultrasonik retrotip ve Er:YAG lazer kullanılarak oluşturulan retrograd kavitelerin, Mineral Trioksit Aggragate (MTA) ve DiaRoot BioAggregate ile doldurulduktan sonra sızdırmazlık özelliklerini bakteriyel sızıntı yöntemi ile değerlendirmektir.

9 FARKLI YÖNTEMLERLE AÇILAN RETROGRAD KAVİTELERDE RETROGRAD DOLGU MADDELERİNİN BAKTARİYEL 3 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda 140 adet, tek köklü üst kesici dişler kullanıldı. Dişlerin kronları kök boyutları 15 mm uzunlukta olacak şekilde elmas fissür frez ile su soğutması altında kesildi. Tüm kanallar endodontik mikromotor (Endo Mate DT, NSK, Nakanishi Inc. Japan) ile nikel titanyum ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) döner eğeleriyle F4 e (finising file no.4 ) kadar prepare edidi. Preparasyon işlemi tamamlandıktan sonra kök kanalları sırasıyla 10 ml %17 lik EDTA (Septodont, Paris, France), 10 ml % 5,25 lik NaOCl (Sultan Chemists Inc., Englewood, New Jersey, USA) ve 10 ml serum fizyolojik ile irrige edildi. Kök kanalları kağıt konlarla (Spident, NamDongKongDon, Inchon, Korea) kurulandıktan sonra kökler 12 saat boyunca etilen oksit gazı ile steril edildi. Sterilizasyondan sonra kök kanalları lateral kondenzasyon yöntemi ile güta-perka ve AH-Plus patı ile dolduruldu. Kök kanal dolguları tamamlandıktan sonra tüm örnekler kanal patının tamamen sertleşmesi için, 1 hafta süreyle 37 C de ve %100 nemli ortamda bekletildi. Daha sonra hazırlanan tüm örneklerin apikal 3 mm lik kısmı elmas fissür frez (ISO , 014, Meisinger, Neuss, Germany) ile su soğutması altında yüksek devirde, dişin uzun eksenine dik olacak şekilde rezeke edildi. Elde edilen örnekler retrograd kaviteleri oluşturulmak üzere her bir grupta 40 adet diş içeren 3 deney grubuna ayrıldı. Geriye kalan dişlerden 20 tanesi, pozitif (n=10) ve negatif (n= 10) kontrol grubu olarak ayrıldı. İlk gruptaki dişlerin retrograd kavite preparasyonları konvansiyonel elmas rond frez ile oluşturuldu. İkinci gruptaki dişlerin kök-ucu kavite preparasyonları ultrasonik üniteye (NSK- Nakanishi Inc., Tokyo, Japan) bağlı ultrasonik retrotiplerin E30LD orta güçte, su soğutması altında oluşturuldu. Üçüncü gruptaki dişlerin kök-ucu kavite preparasyonları ise Er:YAG lazerle (VersaWave Dental, Hoya ConBio, CA, USA) 175 mj, 20 Hz modunda ayarlanarak ve 600µm çapında dik uç kullanılarak su soğutması altında hazırlandı. Tüm grupların retropreparasyonları 3 mm derinlikte oluşturuldu. Hazırlanan kök ucu kaviteleri kağıt konlarla kurutulduktan sonra retrograd dolguları yapılmak üzere, her bir grup 2 alt gruba ayrıldı. Oluşturulan grupların retrograd kaviteleri MTA-Angelus (Odonto-Logika Ltd., Parana, Brazil) ve DiaRoot BioAggregate (DiaDent, Burnaby, BC, Canada) ile dolduruldu. Deney gruplarında kullanılan retropreparasyon yöntemi ve retrograd dolgular Çizelge 1 de gösterilmiştir. Pozitif ve negatif olmak üzere kontrol grupları da oluşturuldu. Pozitif kontrol grubundaki (n=10) örneklerin kök ucu kaviteleri boş bırakıldı.negatif kontrol grubundaki (n=10) örneklerin ise kök ucu kaviteleri siyonoakrilat yapıştırıcı ve yapışkan mum ile kapatıldı. Çizelge 1. Deney Gruplarında kullanılan retropreperasyon yöntemi ve retrograd dolgular GRUPLAR Retrograd kavite preparasyonu Retrograd dolgu Grup 1 (FM) Frez MTA Grup 2 (FD) Frez DiaRoot BioAggregate Grup 3 (UM) Ultrasonik MTA Grup 4 (UD) Ultrasonik DiaRoot BioAggregate Grup 5 (LM) Lazer MTA Grup 6 (LD) Lazer DiaRoot BioAggregate

10 4 FUNDA YILMAZ-BADE SONAT-MÜJGAN İZGÜR Hazırlanan tüm örnekler, % 100 nemlilikte 37ºC de 1 hafta süreyle etüvde bekletildi. Bu sürenin sonunda örnekler 12 saat boyunca etilen oksit gazı ile steril edildi. Bakteriyel sızıntı testi için E. faecalis ve S. aureus suşları ve sıvı besi yeri olarak beyin kalp infuzyonu (BHI) (Merck KGaA, Darmstadt, Germany) ve katı besi yeri olarak Nutrient Agar (Merck KGaA, Darmstadt, Germany) kullanılmıştır. Deneyde 2 ml lik Eppendorf tüplerinin alt uç kısımları kesilerek, tüplerin içine, kökler tüplerin ucundan 2-3 mm çıkacak şekilde yerleştirildi. Eppendorf tüp ile kök arasında kalan boşluklar akrilik rezin, yapışkan mum ve siyonoakrilat yapıştırıcı ile kaplanıp boş bir cam tüpe yerleştirildi. Hazırlanan bu düzenek tekrar, etilen oksit gazı ile 12 saat boyunca steril edildi. Sterilizasyondan sonra, hazırlanan deney düzeneği, köklerin apikal 2 mm si sıvı besi yeriyle temas edecek şekilde, aseptik koşullarda 20 ml BHI besi yeri içeren cam tüplerin içersine yerleştirildi. Daha sonra hazırlanan test düzeneğinin sterilitesini kontrol etmek için 3 gün boyunca 37ºC de etüvde bekletildi. E. faecalis ve S. aureus inokulumu, mikropipet yardımıyla, ayrı ayrı herbirinden 200 µl alınarak steril Eppendorf tüpleri içine enjekte edildi. Tüpler etüvde 35 ± 2ºC de, 90 gün boyunca inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon süresince Eppendorf tüpü içindeki E. faecalis ve S. aureus inokulumu 5 günde bir yenilenip, her gün besi yerleri kontrol edildi. BHI besi yerinin bulanıklaşması E. faecalis ve S. aureus un sızıntısı ve üremesi olarak değerlendirildi. Örnekler 90 gün boyunca gözlendi. Kaçıncı günlerde ve kaç tüpte bakteriyel sızıntı olduğuna dair veriler elde edildi. Bu çalışmada elde edilen veriler SPSS 20.0 paket programı ile değerlendirildi. Normallik testi sonucunda, grupları arasında farklılık incelenirken normal dağılmayan değişkenlerde Mann Whitney U Testi kullanıldı. Değişkenler arası bağımlılık incelenirken, Ki-Kare testi kullanıldı. Gruplara göre sızıntı hızlarında ve sızıntı oranlarında istatistiksel olarak anlamlı değişimin olup olmadığı Long-Rank testi kullanılarak Kaplan Meier sağkalım analizi ile değerlendirildi. Beklenen ortalama sızıntısız geçen süre ve bu sürelere ait % 95 güven aralıkları hesaplanarak p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılmış olup p<0,05 olması durumunda gruplar arası anlamlı farklılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda ise gruplar arası anlamlı farklılığın olmadığı belirtildi. BULGULAR Araştırmamızda, pozitif kontrol grubunda 2. günden başlayarak 19 gün içerisinde istatistiksel olarak anlamlı bir sızıntı gözlenirken, negatif kontrol grubunda deney süresince 90 gün boyunca herhangi bir bakteriyel sızıntıya rastlanmadı. Tüm deney gruplarında 90 günlük gözlem süresince sadece 3. ve 61. günler arasında bakteriyel sızıntı olduğu görüldü. Tüm gruplarda sızıntı gözlenen örnek sayısı (n) ve oranları Çizelge 2 de görülmektedir. Ayrıca deney gruplarının 30, 60, 90 günlük sürelerde kümülatif sızıntı hızları, ortalama sızdırma zamanı ve bu süreye ilişin güven aralıkları Çizelge 3 de gösterilmiştir. Pozitif kontrol grubu ile tüm grupların kümülatif sızıntı hızlarını gösteren Kaplan Meier eğrisi Şekil 1 de izlenmektedir. Araştırmamızda grup 1 de %30, grup 2 de %40, grup 3 te %5, grup 4 te %15, grup 5 te %15 ve grup 6 da %40 oranında sızıntı olduğu görüldü. Araştırmamızın deney gruplarına ait sızıntı oranları ile ilgili sütun grafikleri Şekil 2 de gösterilmiştir. Yöntemler Arası Karşılaştırma Elde edilen veriler doğrultusunda Frez, Lazer ve Ultrasonik ile oluştulan kaviteler arasında sızıntı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.05). Ultrasonik gruplarında sızıntı oluşumu Frez ve Lazer gruplarına göre anlamlı derecede daha azdır. En fazla sızıntı frez grubunda görüldü (Çizelge 4). Materyaller Arası Karşılaştırma Kullanılan iki farklı retrograd dolgu materyali olan MTA ve DiaRoot BioAggregate ile sızıntı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmedi (p>0,05). İstatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmemekle birlikte MTA ile doldurulan retrograd kavitelerde daha az sızıntı olduğu bulundu (Çizelge 5). Kullanılan materyaller arasında sızıntı günleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görüldü (p<0,05). MTA ile hazırlanan gruplarda sızıntının DiaRoot BioAggreate gruplarına göre anlamlı derecede daha geç olduğu bulundu.

11 FARKLI YÖNTEMLERLE AÇILAN RETROGRAD KAVİTELERDE RETROGRAD DOLGU MADDELERİNİN BAKTARİYEL 5 Çizelge 2. Tüm gruplarda sızıntı gözlenen örnek sayısı (n) ve oranları. Gruplar Sızıntı Varlığı Sızıntı Yok Sızıntı Var Toplam n % N % n % Grup Grup Grup Grup Grup Grup Toplam Çizelge 3. Çalışma gruplarına göre 30, 60, 90 günlük kümülatif sızıntı hızları, ortalama sızdırma zamanı ve bu süreye ilişkin %95 güven aralıkları. GRUPLAR Kümülatif Sızıntı Hızları (%) Ortalama Sızdırma Zamanı (gün) 30 Günlük 60 Günlük 90 Günlük (Gün, %95 Güven Aralığı) Grup ( ) Grup ( ) Grup ( ) Grup ( ) Grup ( ) Grup ( ) Şekil 1. Pozitif Kontrol Grubu ile tüm Grupların kümülatif sızıntı hızlarını gösteren Kaplan Meier eğrisi.

12 6 FUNDA YILMAZ-BADE SONAT-MÜJGAN İZGÜR Şekil gün sonunda gruplara göre sızıntı oranları Çizelge 4. Yöntem grupları ile sızıntı varlığı arasında istatistiksel olarak gözlenen anlamlı derecedeki bağımlılık Sızıntı Varlığı Frez Grup 1, 2 Ultrasonik Grup 3, 4 Yöntem Lazer Grup 5, 6 Toplam n % n % n % n % Sızıntı Yok Sızıntı Var Toplam İstatistiksel Analiz rulan retrograd kaviteler) arasında sızıntı oranları açısından istatistiksel fark görülmedi (p>0,05). İstatistiksel anlamlı fark olmasa da MTA ile doldurulan örneklerde sızıntı daha geç zamanda oluşmuştur. Sızıntı oranları karşı- Kikare p Çizelge 5. Retrograd dolgu materyali olarak kullanılan MTA veya DiaRoot BioAggreate arasında sızıntı oluşumunun istatistiksel değerlendirilmesi Sızıntı Varlığı MTA Materyal DiaRoot BioAggreate Toplam İstatistiksel Analiz n % N % n % Ki-kare P Sızıntı Yok Sızıntı Var Toplam Grupların çoklu karşılaştırılmaları Grup 1 ile grup 2 (Frez ile oluşturulan retrograd kaviteler) arasında, grup 3 ile grup 4 (Ultrasonik ile oluşturulan retrograd kaviteler) arasında ve grup 5 ile grup 6 (Lazer ile oluştu-

13 FARKLI YÖNTEMLERLE AÇILAN RETROGRAD KAVİTELERDE RETROGRAD DOLGU MADDELERİNİN BAKTARİYEL 7 laştırıldığında grup 3 ve grup 5 te diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az sızıntı görülmüştür (p<0,05). TARTIŞMA Apikal cerrahi, konvansiyonel endodontik tedavinin başarısız olduğu durumlarda uygulanan bir tedavidir. Retrograd kavitenin şekli, yüzey yapısı, retrograd dolgu materyalinin yapısı ve tipi başarıyı etkileyen faktörler arasında sayılır (19,20). Çalışmamızın amacı üç farklı yöntemle oluşturduğumuz retrograd kavitelerin, MTA ve DiaRoot BioAggregate materyalleri ile doldurulduktan sonra oluşan bakteriyel sızıntılarını değerlendirmektir. Çalışmamızda retrograd kaviteler frez, ultrasonik ve lazerle oluşturulmuştur. De Lange ve ark., klinik çalışmalarında frezlerle ve ultrasonik uçlarla yapılan retropreparasyonların apikal cerrahideki başarısını incelemişler ve frez grubunun başarı oranını % 70,9 ultrasonik grubun ise % 80,5 olarak tespit etmişlerdir (21). Ultrasonik uçlarla minimal eğim açısı olan, anatomiye uygun, diş dokusunun daha fazla korunduğu kaviteler elde edilebilmektedir. Dezavantaj olarak mikroçatlaklardan bahsedilse bile, bazı araştırmacılar ultrasonik cihazların kök ucunda çatlak oluşumundan sorumlu olmadıklarını bildirmişlerdir (20,22,23). Ultrasonikler uygun güçte ve uygun uç ile kullanıldığında çatlak oluşturma ihtimali minimale indirilebilmektedir. Bu amaçla düz yüzeyli ve elmas kaplı ultrasonik uçlar tercih edilmektedir (24). Taschieri ve ark., yaptıkları çalışmada ultrasoniklerle tam güç seviyesinde oluşan çatlakların sayısının orta güç seviyesinde oluşanlara göre istatistiksel olarak fazla olduğunu tespit etmişlerdir (25). Bu nedenle çalışmamızda elmas kaplı ultrasonik retrotip, orta güç seviyesinde kullanılmıştır. Endodontik cerrahide lazer farklı parametre değerlerinde kullanılmıştır (26,27). Çalışkan ve ark., ise yaptıkları çalışmada Er:Cr: YSGG lazeri 175 mj enerji ve 20 Hz frekans değerinde 3,5 W güçte retropreparasyonda kullanmışlardır. Bizim çalışmamızda ise Er:YAG lazer cihazı kullanım talimatları uyarınca 175 mj enerji ve 20 Hz frekans değerlerinde kullanılmıştır (28). Farklı yöntemlerle retrograd dolgu materyallerinin sızıntısı değerlendirilmiştir (19,29). Bu çalışmada ideal retrograd dolgu materyalinin birçok özelliğini taşıyan, MTA ve DiaRoot BioAggregate in kullanılmıştır. Sızıntının değerlendirilmesinde biyolojik ortamı ve klinik koşulları iyi yansıtan, deney düzeneğine sürekli canlı bakteriler ilavesi ile daha uzun süreli sızıntının değerlendirilmesine imkân sağlayan bakteriyel sızıntı yöntemi tercih edilmiştir. E. faecalis sıklıkla inatçı endodontik enfeksiyonlarda gözlenmekte ve çoğu zaman her türlü çevresel koşullarda canlı olarak kalabilmektedir (30). Ağız ortamını daha iyi yansıtabilmek için S. aureus bakteriyel sızıntı çalışmamızda Efaecalis ile birlikte kullanılmıştır. Böylece klinik durum göz önünde bulundurulduğunda, ağız florasına daha yakın olan çoklu mikrobiyal ortam yansıtılmaya çalışılmıştır. Bakteriyel sızıntı testinin 90 günlük gözlem süresi sonunda, preperasyonunda frez, ultrasonik ve lazer kullanılan 3 ayrı yöntem arasında en az bakteriyel sızıntı ultrasonik ile oluşturulan grup 3 ve grup 4 te gözlenmiştir. Bu farklılık istatistiksel olarakta anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Çalışkan ve ark., ultrasonik ve frez ile hazırlanan retrograd kavitelerin, lazer ile hazırlananlara göre daha düşük oranda sızıntı oluşturduğunu tespit etmişlerdir (28). Bu çalışmada en az sızıntı ultrasonik grubunda gözlenmiştir. Bu yöndeki bulgularımız Çalışkan ve ark., nın bulguları ile paralellik göstermiştir. Lazer ile hazırlanan örneklerde ultrasonik ile hazırlanan örneklere oranla daha fazla sızıntı görülmüştür. En fazla sızıntı frez ile hazırlanan örneklerde tespit edilmiştir. Bunun sebebi, frez uygulaması sonucu dentin yüzeyinde debrislerin kalması ve retrograd dolgu materyalinin uyumlu bir şekilde dentine adapte olamamasıyla açıklanabilir. Grupların sızıntı oranları 90 günlük izleme süresi sonunda karşılaştırıldığında en az sızıntının, retrograd kavitesi ultrasonikle oluşturulup, MTA ile doldurulan grup 3 te olduğu en fazla sızıntının ise Lazer + DiaRoot (grup 6) ve Frez + DiaRoot (grup 2) ile hazırlanan örneklerde olduğu gözlenmiştir. Grupların çoklu karşılaştırmaları istatistiksel olarak yapıldığında grup 3 (Ultrasonik + MTA) ün, grup 4 (Ultrasonik + DiaRoot) ve grup 5 (Lazer +

14 8 FUNDA YILMAZ-BADE SONAT-MÜJGAN İZGÜR MTA) dışındaki tüm gruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az bakteriyel sızıntı oluşturduğu görülmüştür (p<0,05). Aynı şekilde lazerle oluşturulan kavitelerde de debristen arınmış ancak düzensiz yüzeyler elde edilmiştir. Girintili çıkıntılı düzensiz bu yüzeyleri MTA nın mekanik tutunmasına olumlu etki etmiş olabilir. Kullanılan retrograd dolgu materyalleri sızıntısı açısından karılaştırıldığında ise istatistiksel fark bulunamamış (p>0,05), ancak MTA nın kümülatif sızıntı hızının daha geç olduğu yani sızıntısız geçen sürenin daha uzun olduğu istatistiksel olarak tespit edilmiştir. Lazer grubu kendi içinde karşılaştırıldığında MTA veya DiaRoot BioAggregate kullanımına bağlı sızıntı miktarınında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır. Grupların tek tek bağımsız olarak çoklu karşılaştırılmaları sonucunda en az sızıntı gösteren grup 3 (Ultrasonik + MTA) ile grup 5 (Lazer + MTA) arasında istatistiksel olarak fark görülmemiştir. Bu durum lazerle yada ultrasonik ile oluşturulan debristen arınmış temiz yüzeye MTA nın iyi bir mekanik adaptasyonla tutunmasıyla açıklanabilir. Leal ve ark., DiaRoot BioAggregate, MTA ve Ceramicrete i sızıntı açısından karşılaştırmışlardır. Her iki biyoseramik siman, MTA ile benzer sızdırmazlık özelliği göstermiştir. Çalışmamızda da MTA ve DiaRoot BioAggregate arasında benzer sızdırmazlık özelliği tespit edilmiştir (12). SONUÇ Çalışmanın sonuçlarına göre ultrasoniklerle oluşturulan kavitelerin MTA veya Dia- Root BioAggregate ile doldurulması sonucunda başarılı bir sızdırmazlık elde edileceği düşünülmektedir. Lazerle oluşturulan retrograd kaviteler de MTA ile doldurulduğunda iyi bir örtücülük sağlanmış ve başarılı bir bakteriyel sızdırmazlık gözlenmiştir. Bu nedenle lazerin retrograd kavitelerde MTA ile birlikte kullanımının başarılı sonuçlar vereceği düşüncesindeyiz. Ancak çalışmamız in vitro bir çalışma olup sınırlı sayıda mikroorganizma kullanıldığı için klinik ortam birebir yansıtılamamaktadır. Lazerin klinik şartlarda kullanıldığında iyi bir dezenfeksiyon sağlanacağı, bunun yanı sıra ultrasonikler kadar merkezi konumlu kaviteler açılamayacağı gibi her bir yöntemin klinik şartlardaki avantaj ve dezavantajları değerlendirilmelidir. Lazere maruz kalmış dentinde oluşacak bakteriyel sızıntının azalma oranı ve nasıl bir etki yaratacağı konusunda da daha fazla mikrosızıntı çalışmasına ve klinik araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. REFERANSLAR 1. KAUFMAN, A., TAGGER, M., KATZ, A., YASEF, A. (1989). Life and AH 26 as sealers in Thermatically Compacted Gutta-Percha Root Canal Fillings: Leakage to a dye. J. Endod., 15: LIMKANGWALMONGKOL, S., BURTSC- HER, P., ABBOTT, P.V., SANDLER, A.B., BISHOP, B.M. (1991). A comparative study of the apical leakage of four root canal sealers and laterally condensed gutta-percha. J. Endod., 17: ORUÇOĞLU, H., ŞENGÜN, A., YILMAZ, N. (2005). Apical leakage of resin based root canal sealers with a new computarized fluid filtration meter. J. Endod., 31: ÇALIŞKAN, M.K. (2006). Endodontide Tanı ve Tedaviler. 1. Baskı, İstanbul: Nobel tıp Kitabevleri., s.: KIM, S. (2002). Endodontic Microsurgery. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathway of the Pulp 8th ed, St Louis, Mosby Inc, p: KIM, S., KRATCHMAN, S. (2006). Modern endodontic surgery concepts and practice : a review. J. Endod. 32: MADDALONE, G., GAGLIANI, M. (2003). Perapical endodontic surgery: a 3-year followup study. Int Endod J., 36: SAUNDERS, W.P. (2008). A prospective clinical study of periradicular surgery using mineral trioxide aggregate as a root-end filling. J. Endod., 34: CREASY, J.E., MINES, P., SWEET, M. (2009). Surgical trends among endodontists: the result of a web-based surgery. J Endod., 35: GOUW-SOARES, S., TANJI, E., HAYPEK, P., CARDOSO, W., EDUARDO, C.P. (2001). The use of Er.YAG, Nd:YAG and Ga-Al-As lasers in periapical surgery: a 3-year clinical study. J Clin Laser Med Surg., 19: ÇALIŞKAN, M.K. (2004). Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J., 37:

15 FARKLI YÖNTEMLERLE AÇILAN RETROGRAD KAVİTELERDE RETROGRAD DOLGU MADDELERİNİN BAKTARİYEL LEAL, F., DE DEUS, G., BRANDAO, C., LUNA, A.S., FİDEL, S.R., SOUZA, E.M. (2011) Comparison of the root-end seal provided by bioseramic repair cements and White MTA. Int Endod J., 44: TORABINEJAD, M., HONG C.U., MCDO- NALD, F., PITT FORD, T.R. (1995). Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J. Endod., 21: TORABINEJAD, M., HONG C.U., PITT FORD, T.R., KETTERING, J.D. (1995). Antibacterial effects of some root end filling materials. J. Endod., 21: TORABINEJAD, M., HONG C.U., PITT FORD, T.R., KETTERING, J.D. (1995). Cytotoxicity of four root end filling materials. J. Endod., 21: VALOIS, C.R., COSTA, E.D. (2004). Influence of the thickness of mineral trioxide aggregate on sealing ability of root-end fillings in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 97: DUARTE, M.A., DEMARCHI, A.C., YA- MASHITA, J.C., KUGA, M.C., FRAGA, S.C. (2005). Arsenic release provided by MTA and Portland cement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 99: PARK, J.W., HONG, S.W., KIM, J.H., LEE, S.J., SHIN, S.J. (2010). X- ray diffraction analysis of White ProRoot MTA and Diadent BioAggregate. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 109: KARLOVIC, Z., PEZELJ-RIBARIC, S., MI- LETIC, I., JUKIC, S., GRGUREVIC, J., ANIC, I. (2005). Erbium:YAG laser versus ultrasonic in preparation of root-end cavities. J Endod., 31: ALAÇAM, T. (2012). Endodonti. 1. Baskı. Ankara: Barış Yayınlar, s: DE LANGE, J., PUTTERS, T., BASS, E.M., VAN INGEN, J.M. (2007). Ultrasonic root-end preparation in apical surgery:a prospective randomized study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 104: LAYTON, C.A., MARSHALL, J.G., MOR- GAN L.A., BAUMGARTNER, J.C. (1996). Evaluation of cracks associated with ultrasonic root-end preparation. J Endod., 22: WAPLINGTON, M., LUMLEY, P.J., WALMSLEY, A.D. (1997). Incidence of root face alteration after ultrasonic retrograde cavity preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 83: NAVARRE, S.W., STEIMAN, H.R. (2002). Root-end fracture during retropreparation: A comparison between zirconium nitride-coated and stainless steel microsurgical ultrasonic instruments. J. Endod., 28: TASHIERI, S., TESTORI, T., FRANCETTI, L., DEL FABBRO, M. (2004). Effects of ultrasonic root-end preparation on resected root surfaces: SEM evaluation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 98: PAGHDIWALA, A.F. (1993). Root resection of endodontically treated teeth by erbium: YAG laser radiation. J. Endod., 19: KOMORI, T., YOKOYAMA, K., TAKATO, T., MATSUMOTO, K. (1997). Clinical application of the erbium: YAG laser for apicoectomy. J Endod., 23: ÇALIŞKAN, M.K., PARLAR, N.K., ORU- COGLU, H., AYDIN, B. (2010). Apical microleakage of root-end cavities prepared by Er.Cr:YSGG laser. Laser Med Sci., 25: MANGIN, C., YEŞİLSOY, C., NISSAN, R., STEVENS, R. (2003). The comparative sealing ability of hydroxyapatite cement, mineral trioxide aggregate, and super ethoxybenzoic acid as root-end filling materials. J Endod., 29: SIREN, E.K., HAAPASALO, M.P., RANTA, K., SALMI, P., KEROSUO, E.N. (1997). Microbiological findingsand clinical treatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigation. Int. Endod. J., 30: Yazışma Adresi Funda YILMAZ Ankara Universitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Besevler-Ankara-TURKIYE Tel:

16 10 FUNDA YILMAZ-BADE SONAT-MÜJGAN İZGÜR

17 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 11-17, 2016 TEK TARAFLI DUDAK DAMAK YARIĞINA SAHİP GELİŞİM ÇAĞINDAKİ BİREYLERİN İSKELETSEL GELİŞİM YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ The Evaluatıon of the Skeletal Maturatıon of Growıng Chıldren Wıth Unılateral Cleft Lıp and Palate Emre CESUR * Ayşe Tuba ALTUĞ ** ÖZET Amaç: Tek taraflı dudak damak yarıg ına sahip gelişim çağındaki bireylerin iskeletsel gelişim seviyelerini radyografik el-bilek gelişim yöntemi kullanılarak deg erlendirimesidir. Bireyler ve Yöntem: Bu birey-kontrol çalışması Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı nda yürütülmüştür. Çalışmaya yaşları 8.58 ile yıl arasında değis en tek taraflı dudak damak yarığına sahip 40 birey (28 erkek, 12 kız) ve bu bireyler ile cinsiyet ve kronolojik yaş açısından birebir eşleştirilmis 40 Sınıf 1 kontrol bireyi dahil edilmiştir. Gruplara ait bireyler birbirleriyle Greulich-Pyle el-bilek atlasındaki norm değerler esas alınarak kars ılaştırılmıs tır. Bulgular: Dudak yarıg ına sahip ve kontrol bireylerinin genel iskeletsel gelişim seviyeleri Student s t-testi ve tek yönlü ANOVA testi ile karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı bir fark izlenmemiştir. Ancak bulgular bireylerin kronolojik yas ları göz önünde bulundurularak yapıldığında, gelişimin pik ve pik öncesi dönemlerindeki (S ve MP3cap dönemleri) dudak damak yarığına sahip bireylerde iskeletsel gelişimin kontrol grubuna göre bir miktar geri olduğu tespit edilmis tir. Dudak damak yarıklı 9 bireyde (6 erkek-3 kız) pik öncesi kronolojik yaşa göre en az 1 yıl gerilik saptanırken, kontrol grubunda retarde büyümeye sahip birey bulunmamaktadır. Ancak her iki grup arasındaki farklılıklar yine istatistik olarak anlamlı bulunmamıs tır. Sonuç: Gelis im çag ındaki dudak damak yarıklı bireyler ve kontrol grubuna ait Sınıf 1 bireyler arasında iskeletsel gelis im düzeyi açısından istatistik olarak anlamlı bir fark bulunmamıs tır. Ancak, bireysel ve yas a bag lı deg erlendirmelerde dudak damak yarıklı çocukların özellikle pik öncesi ve pik dönemlerinde bir miktar iskeletsel gerilik gösterdig i izlenmis tir. Anahtar Kelimeler: Dudak Damak Yarığı, İskeletsel Gelişim, El- bilek grafisi ABSTRACT Aim: Aim of the study was to assess the skeletal maturity in growing children with unilateral cleft lip and palate using the radiographic handwrist maturation method and to compare it with that of the non-cleft children. Subjects and Method: This case-control study was conducted at Ankara University, Faculty of Dentistry, Department of Orthodontics. Subjects were 40 patients (28 males and 12 females) with unilateral cleft lip and palate. Their ages ranged between 8.58 and years of age. There were compared with 40 skeletal Class I control subjects (28 males and 12 females) without clefts in an age and gender one-to-one matched control group Those two groups were compared with each other according to the norm values in Greulich- Pyle Hand and Wrist Growth Atlas. Results: In the overall growth of cleft and non-cleft controls were compared with Student s t- test and one-way ANOVA test, no significant difference was recorded. However, when the findings of the study were evaluated according to the chronological ages of the subjects; cleft patients prior or at peak growth stages (S and MP3cap) showed significant delays in skeletal maturation when compared with the control subjects. 9 cleft patient (6 males, 3 females) showed retardation more than * Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara.

18 12 EMRE CESUR-AYŞE TUBA ALTUĞ one year compared with chronological age. Though, this difference was not significant. Conclusion: Although overall skeletal maturation levels of cleft and control subjects was not statistically significant, individual evaluation of subjects with unilateral cleft lip and palate exhibited a slight delay in skeletal maturation at earlier growth stages when compared with the non-cleft growing control subjects. Key Words: Cleft Lip And Palate, Skeletal Maturation, Hand Wrist Radiographs GİRİŞ Primer ve sekonder damak yarıkları, başboyun bölgesinde en sık görülen konjenital malformasyonlar arasında yer almaktadır. Primer ve sekonder damak yarıklarının görülme sıklığı; coğrafya, ırk ve cinsiyet gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Canlı doğmuş bebeklerde primer ve sekonder damak yarığı sıklığı; Asyalılarda 1: , Siyah ırkta 1: , Beyaz ırkta 1: olarak tahmin edilmektedir (1,2). Primer ve sekonder damak yarıklarının etiyolojisi tam olarak bilinememekle birlikte; genetik ve çevresel faktörler ile ilişkili oldukları düşünülmektedir. Primer ve/veya sekonder damak yarığına sahip çocuğu olan bireylerin ikinci çocuklarında bu anomalinin görülme riskinin arttığı belirtilmektedir. Ancak anomalinin multifaktöriyel bir karakter taşımasından dolayı, yapılan tüm ileri genetik çalışmalara rağmen henüz etkinliği tam olarak ispatlanmış bir gene rastlanmamıştır (3,4). İntrauterin dönemin ilk üç ayında embriyoyu etkileyen herhangi zararlı bir etkenggg.gnz2.vz,ü9, normal büyüme ve gelişimi olumsuz yönde etkilemekte ve geri dönüşü olmayan bozukluklara neden olabilmektedir. İleri yaşta gebelik, yakın akraba evlilikleri, gebeliğin ilk üç ayında geçirilen toksoplazma ve rubella enfeksiyonları, hamilelik sırasında radyasyona maruz kalma, alkol ve sigara kullanımı, A vitamini eksikliği ya da fazlalığı, folik asit eksikliği bu etkenler arasında sayılmaktadır (5). Dudak damak yarıkları, bu belirtilen genetik ve çevresel faktörlerin birinin ya da birkaçının dudak, damak ve maksillanın prenatal dönemdeki gelişimini ve segmentlerin birleşimini engellemesiyle ortaya çıkmaktadır. Yapılan birçok çalışmada, dudak damak yarığına sahip bireylerde maksiller gerilik ve darlık, düz kraniyal kaide açısı, azalmış üst yüz yüksekliği, kısa mandibular ramus ve korpus, mandibulanın belirgin aşağı-geri rotasyonu gibi kraniofasiyal sapmalar tespit edilmekle birlikte, bazı çalışmalarda bu bulgulara ilaveten yaş ve cinsiyete bağlı gelişim geriliği de rapor edilmiştir (6,7). Jensen ve ark. (1983) ın, Danimarka da doğan dudak damak yarıklı çocukları inceledikleri 22 aylık longitudinal çalışmada, bu bebeklerin boy ve ağırlık artışının sağlıklı doğan bebeklere kıyasla daha az olduğu değerlendirilmiştir (6). Benzer olarak bir diğer çalışmada, non-sendromik dudak damak yarıklı bireylerde doğumdan 10 yaşına kadar kızların %70 inde, erkeklerin %60 ında boy uzunluklarında toplum normlarına göre gerilik gözlenmiştir. 18 yılın sonunda ise erkek bireylerin boy uzunluğu toplum ortalamasını yakalarken, kızların bu ortalamanın altında kaldığı belirtilmektedir (7). Günümüzde yapılan birçok çalışma, dudak-damak yarığı ve gelişim problemleri arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir. Patofizyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, ontogenetik faktörler (8,9), yetersiz beslenme (10), rekonstrüktif cerrahiye bağlı etkiler (11) olası sebepler arasında gösterilmektedir. Dudak damak yarıklı bireylerde olası büyüme farklılıklarının bilinmesi, ortodontik tedavinin planlanması ve tedavi seyri açısından büyük önem taşımaktadır. Yarıklı bireylerde, özellikle gelişim çağında mevcut iskeletsel anomalinin düzeltimi için büyüme modifikasyonları ile yapılan ortopedik tedaviler birincil rol oynamaktadır. Dolayısıyla dudak-damak yarıklı çocuklarda genel büyüme modelinin tahmin edilebilmesi tedavinin başarısı açısından önemlidir. Bireyin gelişim döneminin incelenebilmesi için, kronolojik yaş, diş yaşı, boy artışı gibi indikatörler kullanılabilmekle birlikte, kemik yaşının değerlendirilmesi en objektif sonucu vermektedir. İskeletsel maturasyonun değerlendirilmesi amacıyla günümüzde en yaygın kullanılan 2 yöntem, el-bilek grafileri veya servikal vertebraların değerlendirilmesidir. Servikal vertebra maturasyon evrelerinin incelenmesinin büyüme periyodunun değerlendirilmesi için güvenilir olduğu birçok çalışmada

19 TEK TARAFLI DUDAK DAMAK YARIĞINA SAHİP GELİŞİM ÇAĞINDAKİ BİREYLERİN İSKELETSEL GELİŞİM 13 gösterilmekle birlikte (12, 13), el-bilek radyografilerinin kullanımı, bu bölgede deg erlendirilebilecek deg işik türde kemiklerin olması bakımından bir avantajdır (14,16). Bjork ve Helm (1967) e göre, Ulnar sesamoidin kemikleşmesi boy uzunlug undaki maksimum artıştan genellikle bir sene önce meydana gelmiştir. Bu yüzden bu kemikleşme safhasının, maksimum pubertal büyüme atılımına yaklaşıldıg ını ya da ulaşılmış oldug unu gösterdig i sonucuna varılmıştır(16). Greulich-Pyle (1959) ise epifiz diafiz ilişkisini, epifizin ilk görünüşü, sonra epifizin diafize eşit oluncaya kadar büyümesi, diafizi örtmesi, kaynaşmaya başlaması, tamamen kaynaşması ve aralarında birleşme çizgisinin oluşması ve en sonunda da erişkin dönemde kaynaşma çizgisinin silinmesi şeklinde sıralamıştır (14,15) (Resim 1). Resim 1: Greulich ve Pyle methodu na (1959) göre el kemiklerinin anatomisi (14,15) AMAÇ Dudak-damak yarıkları ve gelişim ilişkisini boy-kilo artışı ve vücut kitle indeksini değerlendirerek inceleyen çalışmalar bulunmakla birlikte, iskeletsel maturasyon evresini referans alan çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu bilgiler ışığında bizim çalışmamızın amacı, tek taraflı dudak damak yarığına sahip gelişim çağındaki bireylerin iskeletsel gelişim seviyelerinin radyografik el-bilek gelişim yöntemi kullanılarak değerlendirilmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu birey-kontrol çalışması Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı nda yürütülmüştür. Çalışmaya yaşları 8.58 ile yıl arasında değişen sendromik olmayan tek taraflı dudak damak yarığına sahip 40 birey (28 erkek, 12 kız) ve bu bireyler ile cinsiyet ve kronolojik yaş açısından birebir eşleştirilmiş 40 Sınıf 1 kontrol bireyi dahil edilmiştir. El bilek grafileri, Bjork un kriterlerine göre PP 2 = (İkinci parmağın proksimal falanksının epifizi ve diafizinin eşitliği), MP 3 = (Üçüncü parmağın medial falanksının epifizi ve diafizinin eşitliği), S (Sesamoid kemiğin oluşması), MP 3 cap (Üçüncü parmağın medial falanksının epifizinin diafizi sarması), DP 3 U (Üçüncü parmağın distal falanksının epifiziyle diafizinin kaynaşması), PP 3 U (Üçüncü parmağın proksimal falanksının epifiziyle diafizinin kaynaşması), MP 3 U(Üçüncü parmağın medial falanksının epifiziyle diafizinin kaynaşması), R U (Radial epifizin diafizle kaynaşması) olarak 8 evrede değerlendirilmiş ve iskelet yaşının saptanması amacıyla Greulich- Pyle ın el-bilek atlasından faydalanılmıştır. Bu evrelerden MP 3 cap evresi maksimum pubertal atılım evresi olarak değer olarak değerlendirilmiştir (16). BULGULAR Dudak- damak yarığı grubu ile kontrol grubu kronolojik yaş açısından tek yönlü ANOVA testi ile değerlendirildiğinde grupların oldukça uyumlu olduğu gözlenmiştir (Tablo 1). Gruplar iskelet yaşı açısında tek yönlü ANOVA testi ile değerlendirildiğinde de istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmemiştir (Tablo 2). Kız ve erkek bireyler kronolojik ve iskeletsel yaş açısından t-testi ile değerlendirilmiş ve gruplar arası yine anlamlı fark bulunamamıştır (Tablo 3,4). Bulgular bireylerin kronolojik yaşları göz önünde bulundurularak yapıldığında, gelişimin pik dönemi öncesi (MP 3 cap ve öncesi) dudak damak yarığına sahip bireylerde iskeletsel gelişimin kontrol grubuna göre bir miktar geri olduğu tespit edilmiştir (Tablo 5). İstatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemekle birlikte DDY grubunda 9 bireyde (6 erkek, 3 kız) iskelet yaşının kronolojik yaşa göre 1 yıldan daha fazla geri kaldığı tespit edilirken kontrol grubunda geri gelişim paterni gösteren birey bulunamamıştır. Pik sonrasında ise her iki grupta da 1 yıldan fazla gelişim geriliği gösteren birey bulunamamıştır. Ancak çalışmamıza dahil edilen bireylerin maksimum kronolojik yaşı olduğundan pik sonrası veri sayısı yetersizdir

20 14 EMRE CESUR-AYŞE TUBA ALTUĞ Tablo 1: Dudak Damak Yarığı- Kontrol Grubu Kronolojik Yaş Tek Yönlü Anova Testi Kronolojik yaş Birey Sayısı Ortalama Standart Sapma p değeri DDY grubu 40 12,370 2,252 0,983 Kontrol Grubu 40 12,381 2,256 p<0,05* p<0,01** Tablo 2: Dudak Damak Yarığı- Kontrol Grubu İskeletsel Yaş Tek Yönlü Anova Testi İskelet Yaşı Birey Sayısı Ortalama Standart Sapma p değeri DDY grubu 40 12,188 2,132 Kontrol Grubu 40 12,814 2,411 0,228 p<0,05* p<0,01** Tablo 3: Dudak Damak Yarığı- Kontrol Grubu Erkek Bireyler İskeletsel Yaş Student s t-test Birey Sayısı Ortalama Standart Sapma p değeri DDY 28 12,27 1,98 Kontrol 28 12,87 2,43 0,317 p<0,05* p<0,01** Tablo 4: Dudak Damak Yarığı- Kontrol Grubu Kız Bireyler İskeletsel Yaş Student s t-test İskelet Yaşı Kız Birey Sayısı Ortalama Standart Sapma p değeri DDY 12 12,36 0,54 Kontrol 12 12,68 0,75 0,728 p<0,05* p<0,01** Tablo 5: Peak öncesi ve sonrası iskeletsel yaşın kronolojik yaşa göre değerlendirilmesi Kız (12) Erkek (28) Peak ve öncesi Peak sonrası Peak ve öncesi Peak sonrası Geri Hızlı Geri Hızlı Geri Hızlı Geri Hızlı DDY Kontrol TARTIŞMA Dudak damak yarıkları en yaygın görülen konjenital anomalilerdendir. Görülme sıklığından dolayı üzerinde araştırma yapılan doğumsal hastalıkların da başında gelmektedir. Dudak damak yarıkları uzun yıllardır erken tanı, etiyoloji ve tedavi yöntemlerinin öncelikli olduğu çok geniş bir yelpazede incelenmektedir. Dudak damak yarıklı bireyler hakkında araştırılan ve henüz kesin bir sonuca bağlanamayan en önemli konulardan biri de bu bireylerin iskeletsel gelişim paternleridir (25). Bu konuda çok fazla sayıda çalışma yapılmamıştır ve yapılan çalışmalarda da dudak damak yarıklı bireylerin gelişimsel özelliklerinin normal popülasyondan farklı olup, olmadığı henüz netlik kazan-

21 TEK TARAFLI DUDAK DAMAK YARIĞINA SAHİP GELİŞİM ÇAĞINDAKİ BİREYLERİN İSKELETSEL GELİŞİM 15 mamıştır. Pek çok çalışma ve klinik gözleme dayalı yaklaşımlar dudak damak yarıklı bireylerin iskeletsel gelişimlerinin normal bireylere göre bir miktar gerilik gösterdiğini savunsa da (24,25), bazı araştırmacılar bu bireylerin daha hızlı-ileri iskeletsel gelişim gösterdiğini savunmaktadırlar (26). Adolesan dönem içinde bulunan bireylerde, büyüme potansiyelinin saptanabilmesi için birçok metod önerilmiştir (13,27). Yapılan çalışmalarda, bu yöntemler içinde klinik açıdan en deg erli metodun daha detaylı olması sebebiyle el-bilek filmlerinin deg erlendirilmesi oldug u belirtilmekte olup (12,13,14), genel olarak çalışmalardaki deg erlendirmeler de Greulich-Pyle atlasına göre yapılmaktadır. Yürütülen araştırmalarda farklı sonuçlar elde edilmesi çalışmalardaki sınırlı birey sayısı, farklı yaş ve cinsiyette bireylerin çalışmalara dahil edilmesine veya pek çok bireyde dudak damak yarığına eşlik eden başka anomalilerin de bulunması ile açıklanmıştır (25). Yine pek çok çalışmada muhtemel gelişim geriliğinin sebepleri olarak dudak damak yarıklı çocukların psikososyal baskı altında bulunmaları (Persson ve ark. 2012), rekonstrüksiyon sırasındaki defektler ki bunlar genel gelişimi etkiler nitelikte değildir (Mars 2001), yetersiz beslenme (Montagnoli ve ark, 2005) gösterilmiştir. Genetik ve çevresel etkenlerle ortaya çıkan dudak-damak yarıklarının, etkilenen bireylerde oral sağlık ve medikal problemlere sebep olabileceği daha önceki çalışmalarda rapor edilmiştir. Bazı araştırmacılar (17,18) dudak damak yarıklı yeni doğanlarda düşük doğum ağırlığı rapor ederken, doğum ağırlığı açısından fark gözlenmediğini bildiren araştırmalar da mevcuttur (19,20). Ross (1987) un yapmış olduğu çalışmada, yarıklı çocuklarda iskeletsel gelişimin geri kaldığı ve kontrol grubuna kıyasla daha kısa ve zayıf oldukları rapor edilmiştir. Araştırmacı, beslenme yetersizliği, sık geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları ve tekrarlayan cerrahi prosedürlere bağlı hospitalizasyonu bu duruma neden olabilecek faktörler arasında göstermiştir (21). Dudak damak yarıklı bireylerde gelişimin incelenmesi amacıyla yapılan çoğu çalışma (7,10,19) vücut ağırlığı veya boy uzunluğundaki değişimleri referans alırken, iskeletsel maturasyon indikatörlerini inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır. Jensen ve ark. ın (1983) yapmış olduğu bir diğer çalışmada, ortalama boy uzunluğu, diz genişliği, radius uzunluğu ve tibia uzunluğu ölçülerek iskeletsel maturasyon değerlendirilmiş ve kontrol grubuyla kıyaslandığında 8.5, 9.5 ve 10.5 yaşlarında erkek çocuklarda gelişim geriliği bulunduğunu rapor etmişlerdir (22). Peki dudak damak yarıklarına sahip bireylerin iskeletsel maturasyon eğilimleri neden biz ortodontistler için önemlidir? Bu hasta grubu 0 ile ortalama 25 yaşları arasında ortodonti kliniklerinde tedavi görmektedir. Bu süre içinde sadece dişsel değil, ortopedik, yani kemik gelişimini esas alan farklı tedavi yaklaşımları ile karşı karşı kalmaktadırlar. Adölesan dönemdeki üst çeneyi ileri yönde hareket ettiren ortopedik yüz maskesi tedavisinden, iskeletsel gelişim tamamlanmadan yapamadığımız LeFort1- maksiller ilerletme cerrahisine kadar her tedavi yöntemi birebir iskeletsel gelişimden etkilenmektedir. Özellikle gelişimi devam eden bireylerde iskeletsel düzeltim ortopedik tedavi mekanikleriyle sağlanmakta olup, dudak damak yarıklı bireylerin iskeletsel gelişim eğilimlerinin tahmin edilebilmesi bizlerin klinik uygulamaları için büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda dudak damak yarıklı bireyler ile konjenital yaşları ve cinsiyetleri birebir eşleştirilmiş kontrol bireyleri arasında iskeletsel gelişim dönemleri açısından anlamlı fark gözlenmemiştir. Ancak, dudak damak yarıklı 3 kız, 6 erkek bireyde el-bilek atlası normlarına göre hafif azalmış büyüme paterni görülürken, kontrol grubunda azalmış büyüme paternine sahip birey bulunmamaktadır. Bowers ve ark. ın (1987) yaptığı çalışmada bizim bulgularımıza benzer olarak unilateral yarıklı çocuklarda özellikle erkeklerde iskeletsel gelişimin geri kaldığı belirtilmiştir (23). Ravi ve ark. (2013) unilateral dudak damak yarıklı 60 çocukta servikal vertebra maturasyon evresini değerlendirdikleri çalışmalarında yaş grubunda bulunan 30 çocukta, kontrol grubuna kıyasla iskelet yaşında gerilik gözlerken, yaş arası çocuklarda bu dö-

22 16 EMRE CESUR-AYŞE TUBA ALTUĞ nemde meydana gelen büyüme atağı ile bu farkın azaldığını ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir (24). Bir anlamda gelişimin erken evrelerinde izlenen iskeletsel gerilik, pik dönemini takiben hızlanmış ve genel süreçte birbirini kompanse etmiştir. Bizim çalışmamızın sonuçları da istatistik olarak bunu göstermemiş olsa da, bireysel incelemede dudak damak yarıklı bireylerden bir kısmının kontrol grubuna göre bir miktar geride iskeletsel maturasyon seviyesine sahip olduğu izlenmiş ve az sayıda bireyle gerçekleştirilen bu çalışmada büyüme geriliğine eğilim olabileceği gösterilmiştir. Hasta grubumuz sadece aktif büyüme periyodu içindeki bireyleri içerdiğinden pik öncesi ve pik sonrası farklılık olup olmadığı bizim çalışmamızda gösterilememiştir. SONUÇ VE KLİNİK ÖNERİLER Gelişim çağındaki dudak damak yarıklı bireyler ve kontrol grubuna ait Sınıf 1 bireyler arasında iskeletsel gelişim düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, bireysel ve yaşa bağlı değerlendirmelerde dudak damak yarıklı çocukların özellikle pik öncesi ve pik dönemlerinde bir miktar iskeletsel gerilik gösterdiği izlenmiştir. Daha sonra yapılacak çalışmalarda, grupların cinsiyete göre ayrılması ve pik öncesi-pik sonrası daha fazla sayıda bireyle daha homojen gruplar oluşturulması faydalı olacaktır. REFERANSLAR 1. Hoşnuter M, Aktunç E, Kargı E, Ünalacak M, Babucçu O, Demircan N, IşıkdemiA. Yarık Dudak Damak Aile Rehberi. Süleyman Demirel Tıp Fakültesi Dergisi 2002;9: Aduss H.Cranofacial growth in complete unilateral cleft lip and palate.angle Orthod. 1971; 4: Tunçbilek G, Özgür F, Balcı Sevim yarık dudak ve damak hastasında görülen ek malformasyon ve sendromlar. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2004;47: Fraser FC. The genetics of cleft lip and palate. Am J Hum Genet. 1970;22(3): Jones MC: Etiology of facial clefts. Prospective evaluation of 428 patients. Cleft Palate J. 1988; 25: Jensen BL, Dahl E, Kreiborg S. Longitudinal study of body height, radius length and skeletal maturity in Danish boys with cleft lip and palate, Scand J Dent Res. 1983;91(6): Cunningham ML, Jerome JT. Linear growth characteristics of children with cleft lip and palate. J Pediatr. 1997;131(5): Laron Z, Taube E, Kaplan J. Pituitary growth hormone insufficiency associated with cleft lip and palate: an embryonal development defect. Helvetica Paediatr Acta. 1969;6: Rudman D, Davis T, Priest JH. Prevalence of growth hormone deficiency in children with cleft lip or palate. J Pediatr. 1978;93: Montagnoli LC, Barbieri MA, Bettiol H, Marques IL, de Souza L. Growth impairment of children with different types of lip and palate clefts in the first 2 years of life: a cross-sectional study. J Pediatr. 2005;81: Mars M. Management of Cleft Lip and Palate. Edinburgh: Whurr Ltd; 2001: Lamparski DG. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. Master Thesis, Pittsburgh: University of Pittsburgh Baccetti T, Franchgi L, Mc namara JA. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 2002;72: Greulich WW, Pyle SI. Radiographic Atlas of Skeletal Developmentof Hand and Wrist. 2nd ed. Stanford, Calif: Stanford University Press Mari Eli Leonelli de Moraes and Luiz Cesar

23 TEK TARAFLI DUDAK DAMAK YARIĞINA SAHİP GELİŞİM ÇAĞINDAKİ BİREYLERİN İSKELETSEL GELİŞİM 17 de Moraes. Skeletal Age of Down Syndrome Individuals. In: Prenatal Diagnosis and Screening for Down Syndrome, InTech, DOI: / Available from: Björk A, Helm S. Prediction of the age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod. 1967;37: Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopaedic. Semin Orthod. 2005;11: Ravi KB. The nutritional status of children with isolated cleft lip and palate in first two years of life in India. J Cleft Lip Palate Craniofac Anomalies. 2010;3: Cox MA. The cleft lip and cleft palate research and treatment centre: Research Institute.A five year report , Hospital for sick children. Toronto, Canada Rintala AE, Gylling U. Birth weight of infants with cleft lip and palate. Scand J Plast Reconstr Surg. 1967;1: Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1987;24(1): Jensen BL, Dahl E, Kreiborg S. Longitudinal study of body height, radius length and skeletal maturity in Danish boys with cleft lip and palate, Scand J Dent Res. 1983;91(6): Bowers EJ, Mayro RF, Whitaker LA, Pasquariello PS, LaRossa D, Randall P. General body growth in children with clefts of the lip, palate and craniofacial structure. Scand J Plastic Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21(1): Ravi MS, Ravikala S. Assessment of Skeletal Age in Children with Unilateral Cleft Lip and Palate. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2013;6(3): Sun L, Li WR. Cervical Vertebral Maturation of Children With Orofacial Clefts. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2012; 49(6): Pisek P, Godfrey K, Manosudprasit M, Wangsrimongkol T, Leelasinjaroen P. A comparison of cervical vertebral maturation assessment of skeletal growth stages with chronological age in Thai between cleft lip and palate and non-cleft patients. J Med Assoc Thai. 2013;96:4:S Leite HR, O Reilly MT, Close JM. Skeletal age assesment using the first, second, and third fingers of the hand. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 98: Yazışma adresi: Emine Cesur Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Yenimahalle / ANKARA emre-cesur@hotmail.com Tel: 0 (312)

24 18 EMRE CESUR-AYŞE TUBA ALTUĞ

25 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 19-29, 2016 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ SONRASINDA YARA İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİSİ The Effects of Octenidine and Chlorhexidine Sprays on Wound Healing after Non-surgical Periodontal Treatment Canan ÖNDER * Şivge KURGAN * Elif ÜNSAL * Cem A. GÜRGAN ** ÖZET Giriş: Araştırmamızın amacı, cerrahi olmayan periodontal tedavi sonrası %1 oktenidin (OCT) sprey ve %0.2 klorheksidin (CHX) spreyin plak ve gingivitis üzerine etkisini ve oluşabilecek yan etkileri objektif ve subjektif olarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Yapılan klinik muayene ve radyografik inceleme sonucu kronik periodontitis tanısı konmuş 29 hastaya cerrahi olmayan periodontal tedavi (diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi) uygulanmıştır. Periodontal tedavi uygulanan bölgedeki dişlerden plak indeksi (PI), gingival indeks (GI), papil kanama indeksi (PKI), cep derinliği (CD), dişeti çekilmesi (DÇ) değerleri kaydedilmiştir. İlk bölgeye uygulanan periodontal tedavi tamamlandıktan sonra, aynı hastanın kontralateralinde gerçekleştirilecek olan ikinci uygulama için 28 gün beklenmiştir. OCT (test) ve CHX (kontrol) spreyler hastalara dönüşümlü olarak verilmiş ve solüsyonlar 10 gün süreyle operasyon bölgesine topikal olarak uygulanmıştır. Solüsyonların topikal uygulamasını takiben 1., 7. ve 28. günlerde klinik/objektif ve subjektif değerlendirmeler yapılmıştır. Bulgular: Tedavi sonrası bütün değerlendirme günlerinde test ve kontrol bölgelerinde, PI, GI, PKI ve CD skorları başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı azalmalar göstermiştir. Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, bütün değerlendirme günlerinde test bölgelerindeki PI, GI, PKI ve CD değerleri kontrol bölgelerine göre düşük bulunmuştur. Sonuç: Klinik sonuçlar bize OCT nin sprey ile uygulanmasının cerrahi olmayan periodontal tedaviden hemen sonraki kısa dönemde PI, GI ve CD üzerinde faydalı etkileri olabileceğini göstermektedir. OCT nin sprey formu periodontal tedavi sonrası erken dönemde, oral hijyenin sağlanması amacıyla hastalara alternatif bir antimikrobiyal ajan olarak önerilebilir. Anahtar Sözcükler: Antimikrobiyal Ajan, Yara İyileşmesi, Klorheksidin, Oktenidin, Periodontal Tedavi. ABSTRACT Introduction: The aim of the study is to evaluate the effect of 1% octenidine (OCT) and 0.2% chlorhexidine (CHX) sprays on plaque and gingivitis, and to investigate the side effects of these sprays objectively and subjectively after nonsurgical periodontal treatment. Materials and Methods: Non-surgical periodontal treatment (scaling and root planning) was applied to 29 patients diagnosed with chronic periodontitis according to clinical and radiographic examination. Plaque index (PI), gingival index (GI), papilla bleeding index (PBI), probing pocket depth (PPD), and gingival recession (GR) values were recorded from the treated area. The treatments were made with 28-days intervals. Octenidine hydrochloride (test) and Chlorhexidine gluconate (positive) were applied in random by the patients. Solutions were applied topically on the operation sites for 10 days. After the periodontal treatment, on the 1st, 7th and 28th days, clinical / objective and subjective assessments were made. Results: PI, GI, PBI and PPD scores showed statistically significant decrease in all evaluation * Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ** Erciyes Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye

26 20 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN days in the test and control sites. PI, GI, PBI and PPD scores were lower in the test sites compared to the control sites in all evaluation days. Conclusion: As a conclusion, the application of OCT solution in spray forms could have positive influence on PI, GI, and PPD values following non-surgical periodontal treatment. OCT spray application may be recommended as an alternative antimicrobial agent to the patients for optimum oral hygiene in the early healing periods after non-surgical periodontal treatment. Key words: Antimicrobial agents, wound healing, chlorhexidine, octenidine, periodontal therapy. GİRİŞ Periodontitis, destek alveol kemiği ve bağ dokusu ataçmanının kaybıyla karakterize, kompleks subgingival mikrobiyal plağın sebep olduğu, kronik iltihabi bir hastalıktır. 1 Periodontal hastalıkta dental plak primer etiyolojik ajandır. 1-3 Kronik periodontal hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve idamesinde kimyasal olarak plak kontrolü sağlayan yöntemler konvansiyonel mekanik tedavilerin etkilerinin artırılması amacıyla bu tedavilerle kombine olarak önerilmiştir. 4,5 Wennström (1996) bir derlemesinde, inatçı, erişkin ve agresif periodontitiste diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesinin mikroorganizmaların tamamını ortadan kaldırmada tek başına yeterli bir metot olmadığını rapor etmiştir. 6 Çekilen dişlerde el aletleri ile eksiksiz bir diş yüzeyi temizliği yapılsa bile, kök debridmanın yetersiz kaldığı, kök yüzeylerinin tamamen temizlenemediği gösterilmiştir. 7 Sonuç olarak, derin periodontal lezyonların etkili temizliği için, ilave veya alternatif antimikrobiyal stratejiler ve/veya cerrahi yöntemler gerekmektedir. Antimikrobiyal periodontal tedavi, periodontal hastalıkların enfeksiyöz hastalık olmasına dayanır. Çeşitli tipte antimikrobiyal kimyasal ajanlar (klorheksidin glukonat, amin florid, stannöz florid, sanguinarin, esansiyel yağlar, iyodin ve oktenidin hidroklorür) ve antibiyotikler tedavide kullanılmaktadır. 6 Bunlar arasında klorheksidin (CHX), en yaygın kullanılan bir kimyasal ajandır. CHX, 1954 te geliştirilmiş ve antiseptik olarak tanıtılmış bir katyonik klorofenil biguanidindir. CHX nin yüksek seviyedeki antiplak aktivitesi oral kavitede substantivitesine bağlanmıştır. 8 Klorheksidin S.mutans, Actinomices türleri, mayalar, mantarlar ve fakültatif anaeroblar gibi gram pozitif türler dahil birçok mikroorganizmaya karşı etkilidir. Antimikrobiyal tedavide kullanılan diğer bir ajan ise antibakteriyel aktiviteye sahip bir bispiridin türevi olan Oktenidin hidroklorürdür (OCT). Sterling-Winthrop araştırma enstitüsü tarafından geliştirilmiştir. 9 Bakterisit ve fungisit bir ajandır. Aerob ve anaerob mikroorganizmalara, gram pozitif ve gram negatif bakterilere, mantar ve mayalara, protozoalara, herpes, hepatit B, C, D ve HIV virüslerine karşı etkilidir. OCT, Streptokok mutansın plak oluşturucu enzimlerine karşı inhibitör olarak CHX den daha etkili bulunmuştur. 10 Önceki çalışmalar OCT nin dental plakla ilişkili bakterilere karşı CHX kadar etkili olduğunu göstermiştir. 11,12 CHX nin gargara olarak kullanımı her ne kadar kolay bir metot olsa da; bazı bireyler bunu zor ve zaman alan bir yöntem olarak görmektedir. 13 CHX nin gargara olarak kullanımının, diş ve dil yüzeylerinde renklenme ve tat kaybı gibi birçok lokal yan etkiye neden olduğu bilinmektedir; ancak CHX nin sprey formunun kullanımı basittir ve çok az yan etkiye sebep olur. 14 % 0.2, % 0.12 ve % 0.06 lık CHX spreyin günde iki kere kullanımının gargara formu kadar etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir Literatürde CHX üzerine oldukça fazla sayıda çalışma olmasına rağmen, OCT ile ilgili çalışmalar sadece gargara olarak kullanılması ve dental plak oluşumu üzerine etkileri açısından değerlendirilmiştir, Ancak yan etkileri (özellikle solüsyonun acı tadı) gargara şeklinde kullanımında kullanan kişileri fazla rahatsız ettiği için fazla klinik çalışma yapılmamıştır. Oktenidini sadece ilgili bölgeye daha sınırlı ve etkili kullanarak sprey uygulaması ile topikal olarak uygulamak mümkündür. Ancak, bilgimiz dahilinde cerrahi olmayan periodontal tedavi sonrasında OCT spreyin plak formasyonu üzerine etkisini ve

27 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ 21 sprey formunda kullanıldığında ortaya çıkabilecek yan etkilerini inceleyen klinik çalışma literatürde mevcut değildir. Bu nedenle bu klinik çalışmamızın amacı, cerrahi olmayan periodontal tedavi sonrası %1 OCT sprey ve %0.2 CHX sprey uygulamasının plak ve gingivitis üzerine etkisini ve oluşabilecek yan etkileri objektif ve sübjektif olarak değerlendirmektir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızın materyalini, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kliniği ne başvuran sistemik olarak sağlıklı 29 kronik periodontitis hastası oluşturmuştur (16 kadın, 13 erkek, ortalama yaş=46,07±7,15). Kronik periodontitis tanısı klinik ölçümler ve radyografik analizler sonucu konmuştur. 19 Tüm gönüllü bireyler aydınlatılmış hasta onam formunu okuyup imzalamışlardır. Araştırma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan onay alınmıştır. Çalışma Populasyonu Hastaların çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardır: 1. En az 8 bölgesinde cep derinliği (CD) 6 mm ve en az 4 bölgesinde klinik ataşman kaybı 5 mm olan, iki ya da daha fazla bölgeye dağılmış en az 16 dişin varlığı. 2. Aynı çenede bilateral olacak şekilde subgingival küretaj endikasyonu konmuş ve en az 3 dişi kapsayan 2 bölgenin bulunması. 3. Son 3 ay içinde antibiyotik kullanmamış olmak ve son 6 ay içinde periodontal tedavi görmemiş olmak. 4. İlaç ve uygulanacak solüsyonlardaki etken maddelerine karşı alerjisinin olmaması. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri şunlardır: 1. Hastaların hamile olması 2. İlgili bölgede kron restorasyonu veya büyük bir çürüğe sahip olmaları. 3. Ortodontik tedavi görüyor olmaları. 4. Çalışma başlangıcında herhangi bir nedenle başka bir antiseptik kullanıyor olmaları. 5. Periodontal sağlığı etkileyecek herhangi bir sistemik hastalığın olması. 6. Sigara kullanımı. Periodontal Tedavi ve Klinik Değerlendirme Hastalara iki seansta olacak şekilde, lokal anestezi altında diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzlemesi ultrasonik aletler (Varios 570 NSK, Japonya) ve el aletleri (Hu-Friedy, Chicago, IL) ile yapılmıştır. Tedavi 7 gün içerisinde bitirilmiştir. 20 Bütün periodontal tedavi tek bir araştırmacı tarafından yapılmıştır (C.Ö.). PI 21, GI 22, PKI 23 tedavi öncesi ve sonrası her bir değerlendirme gününde; sondalamada cep derinliği (CD) ve dişeti çekilmesi (DÇ) değerleri ise tedavi öncesi ve sonrasında 28. günde, subgingival küretaj yapılan bölgelerdeki dişlerden elde edilmiştir. Klinik periodontal parametreler, periodontal sond yardımıyla ( O Williams Probe, Michigan), dişlerin dört yüzeyinden (mezyal, distal, bukkal, lingual/palatinal), tek bir araştırmacı tarafından kaydedilmiştir (Ş.K.). PI, GI, PKI, CD ve DÇ için ortalama skorlar her bir hasta için hesaplanmıştır. Sprey Uygulaması Çalışmada %1 OCT sprey (test) (Octenisept, Schülke & Mayr GmbH, Norderstedt, Almanya) ve %0,2 CHX sprey (kontrol) (Klorhex, Drogsan, Ankara, Türkiye) kullanılmıştır. Her çenede sağ ve sol yarım çenelerden rastgele olacak şekilde biri test grubu diğeri ise pozitif kontrol grubu olarak seçilmiştir. Yapılan cerrahi olmayan periodontal tedavi sonrasında, 100 ml lik kaplardaki spreyler tedavi yapılan dişlere hastalar tarafından topikal olarak uygulanmıştır. Solüsyon kapları, hem hasta hem de hekim tarafından kullanılan ürünlerin anlaşılmaması (çift-kör yöntemi) için etiketsizdir ve sadece solüsyonların çalışma sonunda tanımlanabilmesi için çalışmaya dahil olmayan bir kişi tarafından işaretlenmiştir (Şekil 1). Şekil 1: Tedavi Sonrası Kullanılan Solüsyon Şişeleri

28 22 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN Hastalardan tedavi bölgesindeki dişlerinin 3 ağız içi (oral) ve 3 yanak ve/veya dudak yüzeyine (vestibül) olmak üzere 6 defa birer (yaklaşık 0.17 ml) basımlık olacak şekilde sprey uygulamaları istenmiştir. Hastalara solüsyonların uygulamasını ayna karşısında, bir eliyle dudak veya yanağı çekerek, solüsyonların sprey uçlarının uygulanacak dişe 2 cm kadar yaklaştırılıp yapmaları söylenmiştir. Bütün dişlere sprey uygulaması yapılıp 1 dakika temas süresi beklendikten sonra hastalara tükürmeleri ve ağızlarını çalkalamamaları; 30 dakika boyunca da hiçbir şey yememeleri ve içmemeleri gerektiği anlatılmıştır. Bu uygulamaları sabah kahvaltı sonrası ve gece yatmadan önce, tedavi edilen dişler dışındaki dişlerin fırçalanmasından 30 dakika sonra, günde 2 defa yapmaları söylenmiştir. Sprey ile solüsyonların uygulanması işlemi 10 gün devam etmiş ve bu süre boyunca sprey kullanılan bölgede hastaların mekanik temizlik (fırçalama) yapmaması veya başka bir kimyasal ajan kullanmaması istenmiştir. Onuncu günün sonunda hastaların normal ağız hijyen işlemlerine dönmelerine izin verilmiştir. İlk bölgeye uygulanan subgingival küretaj tamamlandıktan sonra, aynı hastanın kontralateralinde gerçekleştirilecek olan ikinci uygulama için 28 gün beklenmiştir. 10 günlük sprey uygulamasının ardından geçirilen 20 günlük bu süre washout süresidir. Diğer bölgede de yine aynı talimatlarla sprey uygulaması yapılmıştır. Klinik/ Subjektif ve Objektif Değerlendirme Solüsyonların topikal uygulamasını takiben 1., 7. ve 28. günlerde klinik/objektif ve subjektif değerlendirmeler yapılmıştır. Hastalar tarafından yapılan subjektif değerlendirmelerde kullanılan parametreler şunlardır: 1.Yanma hissi 2. Kaşıntı hissi 3. Dişlerde renklenme 4. Dilde renklenme 5. Kötü tat. Bu rahatsızlıklar VAS (Visual Analog Skala) değerlendirmesi ile kaydedilmiştir. Hekim tarafından yapılan objektif değerlendirmelerde kullanılan parametreler şunlardır: 1. Diş yüzeyi renklenme indeksi (S0: Renklenme yok S1: Diş yüzeyinin %25 ine kadar renklenme S2: Diş yüzeyinin %50 sine kadar renklenme S3: Diş yüzeyinin %75 ine kadar renklenme S4: Diş yüzeyinin tümü renklenmiş) 2. Dilde renklenme indeksi (S0: Pembe S1: Beyaz S2: Sarı S3: Kahverengi S4: Siyah) 3. Dişetindeki renk ve ödem (Renk: S0: Pembe S1: Karışık S2: Kırmızı / Ödem: S0: Yok S1: Hafif S2: Orta S3: Ciddi). Aynı zamanda dudak, dil, bukkal mukoza, dişeti, ağız tabanı ve palatinal mukozada mukozal irritasyon, deskuamasyon ve aftöz lezyon gibi yan etkilerin olup olmadığı ve bu yan etkilerin lokalizasyonu da (bukkal mukoza, dişeti, palatinal mukoza gibi) kaydedilmiştir. Veri Analiz Yöntemleri Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 istatistiksel analiz programı kullanılarak yapılmıştır. Subjektif/objektif değerlendirme sonuçları ve PI, GI, PKI skorlarının analizi Friedman Test ile yapılmıştır. Takip periyodları arasında anlamlı bir farklılık tespit edildiğinde, farklılığının hangi takip periyodları arasında olduğunun saptanması için Bonferroni düzeltmeli Eşleştirilmiş Örneklerde Wilcoxon Test kullanılmıştır. Aynı zamanda bu değişkenlerin test ve kontrol bölgeleri arasında, çeşitli takip periyodlarında farklılık gösterip göstermediğine bakılmıştır. Bu amaçla yukarıda açıklanan tüm değişkenlerin istatistiksel analizi Eşleştirilmiş Örneklerde Wilcoxon Test ile yapılmıştır. CD ve DÇ değişkenlerinin istatistiksel analizi için, hem test ve kontrol bölgelerinin kendi içinde hem de test ve kontrol bölgeleri arasında değerlendirme yapılırken Eşleştirilmiş Örneklerde T- Test kullanılmıştır. Mukozal irritasyon, deskuamasyon ve aftöz lezyon gibi mevcut yan etkiler oldukça az görüldüğü için istatistiksel değerlendirme yapılmamıştır. BULGULAR Klinik Bulgular Test ve kontrol bölgelerine ait klinik periodontal ölçümler Tablo 1 de verilmiştir.

29 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ 23 Hem test hem de kontrol bölgelerinde 1., 7. ve 28. günlerde elde edilen PI, GI ve PKI değerleri başlangıç değeri ile kıyaslandığında azalma göstermiş ve bu azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. gün elde edilen PI değerleri 1. gün ile karşılaştırıldığında artış gözlenmiş ve bu artış da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (sırasıyla p=0,003, p<0,001). Hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. ve 28. günlerde elde edilen GI ve PKI değerleri 1. gün ile karşılaştırıldığında gözlenen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, bütün değerlendirme günlerinde test bölgelerindeki PI, GI ve PKI değerleri kontrol bölgelerine göre düşük bulunmuş; ancak bu faklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Hem test hem de kontrol bölgelerinde, 28. gündeki CD değerleri başlangıç değerlerine göre azalma göstermiş, DÇ değerleri de başlangıca göre artış göstermiş ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, 28. günde test bölgelerindeki CD değerleri kontrol bölgelerine göre daha düşük bulunmuş, DÇ değerleri ise daha yüksek bulunmuştur; ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Subjektif Bulgular Test ve kontrol bölgelerine ait subjektif bulgular Tablo 2 de verilmiştir. Hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. günde yanma skorlarında 1. güne göre azalma gözlenmiş; ancak bu azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır 28. günde hastalarda yanma şikayetine rastlanmamıştır. Test ve kontrol bölgeleri kıyaslandığında, 1. ve 7. günlerde elde edilen test bölgelerindeki yanma skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı daha fazla saptanmıştır (sırasıyla p=0,001, p<0,001). Hem test hem de kontrol bölgelerinde tedavi sonrası sprey kullanımına bağlı kaşıntı şikayetine rastlanmamıştır. Tablo 1: Test ve Kontrol Bölgelerine Ait Klinik Periodontal Ölçümler Periodontal Klinik İndeksler Başlangıç 1. gün 7. gün 28. gün PI GI PKI (%) CD (mm) Test 1,70±0,88 0,12±0,20* 0,34±0,45** 0,26±0,33* Kontrol 1,72±0,85 0,13±0,17* 0,36±0,44*** 0,32±0,39** Test 1,33±0,45 0,68±0,46* 0,27±0,37** 0,04±0,10*** Kontrol 1,35±0,46 0,80±0,51* 0,43±0,41** 0,06±0,14**** Test 0,95±0,68 0,16±0,29* 0,03±0,13** 0,01±0,03*** Kontrol 1,01±0,74 0,22±0,43* 0,05±0,14* 0,00±0,00*** Test 3,39±0, ,17±0,33* Kontrol 3,41±0, ,20±0,43* Test 0,45±0, ,54±0,55* DÇ (mm) Kontrol 0,36±0, ,45±0,52** Ortalama ± standart sapma(ss). PI: plak indeksi; GI: gingival indeks; PKI: papil kanama indeksi; CD: sondalamada cep derinliği; DÇ: dişeti çekilmesi. PI: *Başlangıçtan farklı (p<0,001). **Başlangıç ve 1. günden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,003). ***Başlangıç ve 1. günden farklı (p<0,001) GI: *Başlangıçtan farklı (p<0,001). **Başlangıç ve 1. günden farklı (p<0,001). ***Başlangıç, 1. ve 7. günlerden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,008). ****Başlangıç, 1. ve 7. günlerden farklı (p<0,001). PKI: *Başlangıçtan farklı (p<0,001). **Başlangıç ve 1. günden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,003). ***Başlangıç ve 1. günden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,005). CD: *Başlangıçtan farklı (p<0,001). DÇ: *Başlangıçtan farklı (p<0,001). **Başlangıçtan farklı (p=0,015).

30 24 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN Tablo 2: Test ve Kontrol Bölgelerine Ait Subjektif Bulgular Subjektif Bulgular 1. gün 7. gün 28. gün Yanma Dişte Renklenme Dilde Renklenme Test 14 (0-80) 15 (0-55) 0 (0-0)* Kontrol 0 (0-17) 0 (0-35) 0 (0-0) Test 0 (0-0) 0 (0-45) 0 (0-25)* Kontrol 0 (0-20) 10 (0-42)** 0 (0-57)** Test 0 (0-32) 0 (0-56) 0 (0-53) Kontrol 0 (0-53) 0 (0-45) 0 (0-70) Test 0 (0-35) 0 (0-20) 0 (0-0) Kötü Tat Kontrol 0 (0-7) 0 (0-6) 0 (0-0) Ortanca minimum-maksimum değerleri Yanma: *1. ve 7. günlerden faklı (p<0,001). Dişte Renklenme: *1. günden farklı (sırasıyla p=0,001, p=0,003). **1. günden farklı (sırasıyla p=0,001, p=0,015). Tablo 3: Test ve Kontrol Bölgelerine Ait Objektif Bulgular Objektif Bulgular 1. gün 7. gün 28. gün Dişte Renklenme İndeksi Dilde Renklenme İndeksi Yara İyileşmesi Renk İndeksi Test 0 (0-0) 0 (0-4)* 0 (0-4)* Kontrol 0 (0-1) 0 (0-3)** 0 (0-4)** Test 0 (0-2) 0 (0-3) 0 (0-3) Kontrol 0 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-2) Test 1 (0-2) 0 (0-1)* 0 (0-0)** Kontrol 1 (0-2) 0 (0-2)*** 0 (0-0)**** Test 1 (0-3) 0 (0-2)* 0 (0-1)** Yara İyileşmesi Ödem İndeksi Kontrol 1 (0-3) 0 (0-2)*** 0 (0-0)**** Ortanca minimum-maksimum değerleri Dişte Renklenme İndeksi : *1. günden farklı (sırasıyla p=0,002, p=0,004). **1. günden farklı (sırasıyla p=0,002, p=0,003). Yara İyileşmesi Renk İndeksi: *1. günden farklı (p=0,001). **1. ve 7. günlerden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,014). ***1. günden farklı (p=0,001). ****1. ve 7. günlerden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,011). Yara İyileşmesi Ödem İndeksi: *1. günden farklı (p<0,001). **1. ve 7. günlerden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,013). ***1. günden farklı (p<0,001). ****1. ve 7. günlerden farklı (sırasıyla p<0,001, p=0,001). Hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. ve 28. günlerde 1. güne göre dişte renklenme skorlarındaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,001) dilde renklenme skorlarındaki artış anlamlı bulunmamıştır. Test ve kontrol bölgeleri kıyaslandığında, bütün değerlendirme günlerinde kontrol bölgelerindeki dişte ve dilde renklenme skorları test bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha yüksek bulunmuştur. Test bölgelerinde, 7. günde kötü tat skorları 1. güne göre artış göstermiş; fakat bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Kontrol bölgelerinde ise 7. günde kötü tat skorları 1. güne göre azalma göstermiş; ancak bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 28. günde her iki bölgede de kötü tat şikayetine rastlanmamıştır. Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, test bölgelerindeki 1. ve 7. günlerdeki kötü tat skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha yüksek saptanmıştır. Objektif Bulgular Test ve kontrol bölgelerine ait objektif bulgular Tablo 3 de verilmiştir. Diş yüzeyi renklenme skorlarında hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. ve 28. günlerdeki 1. güne göre gözlenen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Test ve kontrol bölgeleri kıyaslandığında, bütün değerlendirme günlerinde, kontrol bölgelerindeki diş yüzeyi renklenme indeksi skorları test bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha yüksek bulunmuştur. Dilde renklenme skorlarında hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. günde 1. güne

31 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ 25 göre anlamlı olmasa da bir artış gözlenmiştir. 28. günde dilde renklenme skorları 7. ve 1. günlere göre anlamlı olmasa da azalma göstermiştir. Test ve kontrol bölgeleri kıyaslandığında, bütün değerlendirme günlerinde test bölgelerindeki dilde renklenme skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha düşük bulunmuştur. Yara iyileşmesi renk ve ödem indeksinde hem test hem de kontrol bölgelerinde, 7. gündeki renk skorları 1. güne göre azalma göstermiş ve bu azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001). 28. günde hiçbir hastada dişetlerinde kırmızılık gözlenmemiştir. Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, 1. ve 7. günlerde test bölgelerindeki renk ve ödem indeksi skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha düşük gözlenmiştir. Yan Etkiler Test ve kontrol bölgelerine ait yan etkiler Şekil 2A ve 2B de verilmiştir. TARTIŞMA Klorheksidinin gargara şeklinde kullanılmasının etkilerini araştıran çok sayıda çalışmanın yanı sıra jel ve sprey formlarının etkileri de farklı çalışmalarda değerlendirilmiştir. 14,24,25 Literatürde CHX üzerine oldukça fazla sayıda çalışma olmasına rağmen, OCT ile ilgili sadece sınırlı sayıda dental klinik çalışma yapılmıştır. 9,26,27 Bu çalışma, oktenidinin cerrahi olmayan periodontal tedavi sonrası plak formasyonu üzerine etkisini ve sprey formunda kullanıldığında oluşabilecek yan etkilerini inceleyen ilk çalışmadır. Çalışmamızda %0,2 lik CHX ve %1 lik OCT spreyler kullanılmıştır. Sprey dozajları, literatürde terapötik etkinlik için gerekli optimal dozajın saptandığı araştırmaların sonuçlarına göre belirlenmiştir. 11,28-33 Sprey şişeleri her bir basımda 0.17 ml solüsyon içermektedir, dolayısıyla hastaların çalışma süresinde kullandığı toplam sprey dozajı 2.04 ml dir. Günde 2,04 ml lik bu dozajın plak mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon A Pala nal mukoza Ağız tabanı Dişe Bukkal mukoza Dil Dudak 1. gün 7. gün 28. gün mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon mukozal irritasyon Deskuamasyon a öz lezyon B Pala nal mukoza Ağız tabanı Dişe Bukkal mukoza Dil Dudak 1. gün 7. gün 28. gün Şekil 2: A; Test Bölgelerinde Gözlenen Yan Etkilerin Günlere Göre Hasta Sayısı Olarak Dağılımı B; Kontrol Bölgelerinde Gözlenen Yan Etkilerin Günlere Göre Hasta Sayısı Olarak Dağılımı

32 26 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN inhibisyonu için yeterli olduğu gösterilmiştir. 31,33 Araştırmamızın sonucunda 1., 7. ve 28. günlerdeki PI, GI ve PKI değerlerinin hem test hem de kontrol bölgelerinde başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düştüğü görülmektedir. Küretaj sonrasında 10 gün süresince hiçbir oral hijyen yöntemi uygulanmamış, sadece OCT ve CHX spreyler kullanılmıştır. PI değerlerinin hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. günde 1. güne göre anlamlı daha yüksek bulunması, mekanik oral hijyen prosedürleri olmadan sadece sprey kullanımının plak oluşumunu inhibe etmede yetersiz kaldığı şeklinde yorumlanabilir. Dolayısıyla fırçalama ile birlikte antimikrobiyal ajan kullanımı, plak formasyonunu ve enflamasyonu azaltır diyebiliriz. OCT sprey kullanılan bölgelerde 1. ve 7. günlerde PI skorları CHX spreye göre anlamlı olmasa da daha az bulunmuştur. Oktenidin ve klorheksidinin dental plak üzerine etkisinin karşılaştırıldığı sınırlı sayıda literatür vardır. Emilson ve arkadaşları (1981), %1 lik oktenidin ve klorheksidin solüsyonlarını 7 gün boyunca primatlara topikal olarak uygulamışlardır. 28 Bizim çalışmamızla uyumlu olacak şekilde, OCT solüsyonunda PI skorları, CHX e göre anlamlı bir şekilde daha düşük bulunmuştur. Oktenidinin sprey olarak kullanımıyla ilgili literatür bilgisi mevcut değildir, ancak gargara olarak kullanımında plak indeksini anlamlı azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir. 26,27,30,31 Çalışmamızda hem test hem de kontrol bölgelerinde, 28. gündeki CD değerleri başlangıç değerlerine göre anlamlı azalma göstermiştir. Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, 28. gündeki test bölgelerindeki CD değerleri kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha düşük bulunmuştur. Oktenidin ile ilgili yapılan çalışmalar, ajanın antiplak ve antienflamatuar etkileri üzerinde yoğunlaşmaktadır. Periodontal klinik parametrelerden CD nin değerlendirildiği oktenidin ile ilgili bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre, OCT spreyin plak akümülasyonunu CHX sprey kadar ve hatta biraz daha fazla azaltarak yara iyileşmesini olumlu yönde etkilediğini ve bunun da CD skorlarındaki azalmayı desteklediğini söyleyebiliriz. Çalışmamızda hem test hem de kontrol bölgelerinde 7. günde yanma skorlarında 1. güne göre azalma gözlenmiş; ancak bu azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 28. günde hastalarda yanma şikayetine rastlanmamıştır. Test ve kontrol bölgeleri kıyaslandığında 1. ve 7. günlerde elde edilen test bölgelerindeki yanma skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı daha fazla bulunmuştur. %0,2 klorheksidin gargara/sprey ve %0,12 klorheksidin gargara/spreyin karşılaştırıldığı bir çalışmada (Pizzo ve ark. 2006), klorheksidin gargara gruplarında yanma şikayetine rastlanırken; iki farklı konsantrasyon arasında fark bulunmamıştır. 34 Sprey gruplarında ise yanma şikayetine rastlanmamıştır. Yine Gürgan ve arkadaşlarının (2006) çalışmasında %0,2 klorheksidin gargara kullanan grupta, placeboya göre yanma şikayeti daha fazla olmuş ve bu şikayet çalışma sonuna doğru artmıştır. 35 Her değerlendirme gününde yanma hissi ve bukkal mukoza ve dişetindeki yumuşak doku irritasyonu arasında ılımlı fakat anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise mukozal irritasyonun çok az sayıdaki hastada olması yanma şikayetiyle mukozal irritasyon arasında ilişki kurmamızı engellemektedir. Periodontal tedavi sırasında yanma oluşması hastanın periodontal tedaviye olan fobisi veya hastanın herhangi bir aftöz lezyonunun oluşumunun öncü belirtisi olabilir. Ancak bizim çalışmamızda oktenidin sprey kullanılan bölgelerde klorheksidine göre oldukça yüksek oranda yanma şikayetinin gözlenmesi, aftöz lezyonların da klorheksidin sprey kullanılan bölgelerde daha çok görülmesi nedeniyle, aftöz lezyonlar ile yanma arasında bir ilişki kurulamamıştır. Sonuç olarak nedenin oktenidin sprey kaynaklı olabileceğini düşünebiliriz. Literatürde ise oktenidin ile ilgili çalışmalarda yanma şikayeti ile ilgili veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda hem hekim hem de hasta tarafından, hem test hem de kontrol bölgelerinde, 7. ve 28. günlerde 1. güne göre

33 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ 27 diş yüzeyinde renklenmedeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında bütün değerlendirme günlerinde, kontrol bölgelerindeki dişte ve dilde renklenme skorları test bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha yüksek bulunmuştur. Gerek oktenidinin gerekse klorheksidinin ayrı ayrı dental renklenmeye neden olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. 9,13,18,20,27,35 Oktenidin ve klorheksidin ile ilgili çalışmalar çok olmasına rağmen bu iki ajanı dental renklenme açısından karşılaştıran ilk çalışma bizim çalışmamız olmuştur. Ve klorheksidin spreyin oktenidin spreye göre anlamlı olmasa da daha fazla dental renklenmeye sebep olduğu görülmektedir. Çalışmamızın sonuçlarına göre test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, test bölgelerinde 1. ve 7. günlerdeki kötü tat skorları kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha yüksek saptanmıştır. Hem oktenidinin hem de klorheksidinin hastaları rahatsız eden kötü bir tadı vardır. Patters ve arkadaşlarının %0,1 lik oktenidin gargara çalışmasında (1983), hastaların en önemli şikayetinin gargara sonrası ağızda acı bir tadın kalması olduğu belirtilmiştir. 23 Beiswanger ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise (1990), %0,1 oktenidin gargara kullanımı sonucu 451 kişinin %14 ünün kötü tat nedeniyle çalışmayı bıraktığı rapor edilmiştir. 27 Bizim çalışmamızda hastalar sadece OCT sprey kullanımında kötü tattan şikayet etmişlerdir, ancak hiçbir hasta çalışmayı bırakmamıştır. Yine çalışmamızda her iki spreyde de tat kaybı meydana gelmemiştir. Bu sonuç Pizzo ve arkadaşlarının (2006), klorheksidin sprey ve gargarayı karşılaştırdıkları çalışmanın sonuçlarıyla uyumludur. 34 Çalışmamızda test ve kontrol bölgeleri karşılaştırıldığında, 1. ve 7. günlerde test bölgelerindeki renk ve ödem indeksi skorları PI,GI ve PKI skorlarıyla uyumlu olacak şekilde kontrol bölgelerine göre anlamlı olmasa da daha düşük gözlenmiştir. Periodontal tedavide mekanik aletlerle yapılan tedavi sırasında damar çeperi yırtılmakta ve bunun sonucunda da damar ve hücreler içindeki proteinler hücreler arasındaki sıvıya geçmektedirler. Bunun sonucunda o bölgede protein miktarındaki artışa bağlı olarak hücre içi ve dışındaki basınç dengeleri bozulmaktadır. Bu basıncın tölare edilmesi için o bölge çevredeki dokulardan sıvı almakta ve sonuçta da o bölgede ödem oluşmaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre OCT spreyin ödemi azaltmada CHX spreyden daha etkili olduğunu söyleyebilirz. Çalışmamızda yan etkiler olarak mukozal irritasyon, desquamasyon ve aftöz lezyon oluşumu da incelenmiştir. Oktenidin spreyin klorheksidin spreye göre biraz daha fazla mukozal irritasyona ve deskuamasyona neden olduğunu görmekteyiz. Ancak bu yan etkiler çok az sayıda gözlendiği için istatistiksel analiz yapılmamıştır. Bu yan etkilerin incelenebilmesi için daha fazla sayıda hastanın katıldığı ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. SONUÇ Genel bir değerlendirme yapıldığında, klinik sonuçlar bize OCT nin sprey ile uygulanmasının cerrahi olmayan periodontal tedaviden hemen sonraki kısa dönemde PI, GI ve CD üzerinde faydalı etkileri olabileceğini göstermektedir. OCT nin sprey formu periodontal tedavi sonrası erken dönemde, oral hijyenin sağlanması amacıyla hastalara alternatif bir antimikrobiyal ajan olarak önerilebilir. Yine çalışmamızda CHX sprey OCT e göre anlamlı olmasa da daha fazla renklenmeye neden olmuştur. Bu açıdan değerlendirildiğinde de OCT spreyin CHX e alternatif olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Takei N. & Carranza K. Carranza s Clinical Periodontology. 12th ed. Canada: Elsevier Saunders; Lindhe J, Koch G, Mansson U. The effect of supervised oral hygiene on the gingiva of children. Effect of mouthrinsings. J Periodontal Res 1966; 1: Beltrami M, Bickel M, Baehni PC. The effect of supragingival plaque control on the composition of the subgingival microflora in human periodontitis. J Clin Periodontol 1987; 14:

34 28 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN 4. Ciancio SG. Chemical agents: plaque control, calculus reduction and treatment of dentinal hypersensitivity. Periodontol ; 8: Van Wınkelhoff AJ, Rams TE. Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol ; 10: Wennström JL. Rinsing, irrigation and sustain local delivery. Proceedings of the second European workshop on periodontology 1996; Pattison AM. The use of hand instruments in supportive periodontal treatment. Periodontol ; 12: Kornman KS. The role of supragingival plaque in the prevention and treatment of periodontal diseases. J. Periodontol Res 1986; 21: Patters MR, Nalbandian J, Nichols FC, Niekrash CE, Kennedy JE, Kiel RA, et al. Effects of octenidine mouthrinse on plaque formation and gingivitis in humans. J Periodontal Res 1986; 21: Bailey DM, DeGrazia CG, Hoff SJ, Schulenberg PL, O'Connor JR, Paris DA, Slee AM. Bispyridinamines: a new class of topical antimicrobial agents as inhibitors of dental plaque. J. Med. Chem 1984; 27: Slee AM, O'Connor JR. In vitro antiplaque activity of octenidine dihydrochloride (WIN ) against preformed plaques of selected oral plaqueforming microorganisms. Antimicrob. Agents Chemother 1983; 23: Decker EM, Weiger R, Wiech I, Heide PE, Brecx M. Comparison of antiadhesive and antibacterial effects of antiseptics on Streptococcus sanguinis. European Journal of Oral Sciences 2003; 111(2): Clavero J, Baca P, Junco P, González MP. Effects of 0.2% chlorhexidine spray applied once or twice daily on plaque accumulation and gingival inflammation in a geriatric population. J Clin Periodontol 2003; 30(9): Francetti L, del Fabbro M, Testori T, Weinstein RL. Chlorhexidine spray versus chlorhexidine mouthwash in the control of dental plaque after periodontal surgery. J Clin Periodontol 2000; 27(6): Kalaga A, Addy M. & Hunter B. Comparison of chlorhexidine delivery by mouthwash and spray on plaque accumulation. J Periodontol 1989; 60(3): Francis JR, Hunter B, Addy M. A comparison of three delivery methods of chlorhexidine in handicapped children. I. Effects on plaque, gingivitis, and toothstaining. J Periodontol 1987; 58(7): Burtner AP, Low DW, McNeal DR, Hassell TH, Smith RG. Effects of chlorhexidine spray on plaque and gingival health in institutionalized persons with mental retardation. Spec Care Dentist 1991; 11(3): Steelman R, Holmes D, Hamilton M. Chlorhexidine spray effects on plaque accumulation in developmentally disabled patients. J Clin Pediatr Dent 1996; 20(4): Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999; 4(1): Quirynen M, Bollen CML, Vandekerckhov BNA, Dekeyser C, Papaioannou W, Eyssen H. Full vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations. J Dent Res 1995; 74: Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964; 22: Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and Severity. Acta Odontol Scand 1963; 21: Saxer UP, Mühlemann HR. Motivation and Education. SSO Schweiz Monatsschr Zahoheilkd. 1975; 85(9): Bakaéen GS, Strahan JD. Effects of a 1 % Chlorhexidine gel during the healing phase after inverse bevel mucogingival flap surgery. J Clin. Periodontol 1980; 7(1): Horwitz J, Machtei EE, Peled M, Laufer D. Amine fluoride/stannous fluoride and chlorhexidine mouthwashes as adjuncts to surgical periodontal therapy: a comparative study. J Periodontol 2000; 71: Patters MR, Anerud K, Trummel CL, Kornman KS, Nalbandıan J, Robertson PB. Inhibition of plaque formation in humans by octenidine mouthrinse. J Periodontal Res 1983; 18: Beiswanger BB, Mallatt ME, Mau MS, Jackson RD, Hennon DK. The clinical effects of a mouthrinse containing 0.1% octenidine. J Dent Res 1990; 69: Emilson CG, Bowen WH, Robrish SA, Kemp CW. Effect of the antibacterial agents octenidine

35 OKTENİDİN VE KLORHEKSİDİN SPREY KULLANIMININ CERRAHİ OLMAYAN PERİODONTAL TEDAVİ 29 and chlorhexidine on the plaque flora in primates. Scand J Dent Res 1981; 89: Shern RJ, Monell-Torrens E, Kingman A. Effect of two recently developed antiseptics on dental plaque and caries in rats. Caries Res 1985; 19: Shern RJ, Little WA, Kennedy JB, Mirth DB. Effects of octenidine on dental plaque and gingivitis in monkeys. J Periodontol 1987; 58: Kalaga A, Addy M, Hunter B. Comparison of chlorhexidine delivery by mouthwash and spray on plaque accumulation. J Periodontol 1989; 60: Chikte UM, Pochee E, Rudolph MJ, Reınach SG. Evaluation of stannous fluoride and chlorhexidine sprays on plaque and gingivitis in handicapped children. J Clin Periodontol 1991; 18: Steelman R, Holmes D, Hamilton M. Chlorhexidine spray effects on plaque accumulation in developmentally disabled patients. J Clin Pediatr Dent 1996; 20: Pizzo G, Guiglia R, Imburgia M, Pizzo I, D'angelo M, Giuliana G. The effects of antimicrobial sprays and mouthrinses on supragingival plaque regrowth: A comparative study. J Periodontol 2006; 77: Gürgan CA, Zaim E, Bakırsoy I, Soykan E. Short-term side effects of 0.2% alcohol-free chlorhexidine mouthrinse used as an adjunct to nonsurgical periodontal treatment: a double-blind clinical study. J Periodontol 2006; 77: Yazışma Adresi Canan Önder, Dr. Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara Türkiye Tel No: ; Faks No: gulec_canan@yahoo.com

36 30 CANAN ÖNDER-ŞİVGE KURGAN-ELİF ÜNSAL-CEM A. GÜRGAN

37 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 31-35, 2016 İKİ FARKLI KIYMETSİZ METAL ALAŞIMIN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNÜN KARŞILAŞTIRILMASI Surface Roughness of Two Dıfferent Non-Precıous Dental Alloys Burcu BATAK * Evşen TAMAM ** Fehmi GÖNÜLDAŞ * Caner ÖZTÜRK * Abstract Introduction: Surface properties of dental materials are of clinical importance since they may affect oral hygiene by reason of plaque accumulation. Especially in the case of all-cast or metal-to-acrylic veneer restorations, smoothness of the metal surfaces become more important because large metal areas make contact with the oral tissues. The aim of this study was to compare two different non- precious dental alloys investigating their surface roughnesses. Materials and Methods: Ni-Cr (Wirolloy, NB, Bego, Bremen, Germany) and Co-Cr (Wirobond 280, Bego, Bremen, Germany) alloys suitable for all-cast restorations and crowns veneered with acrylic restorations were investigated in this study. Disc shaped (1.5 mm in thickness and 10 mm in diameter) 10 samples were cast from each alloy. Finishing and polishing procedures were performed until obtaining clinically acceptable surfaces in accordance with the recommendations of the manufacturer. Then each sample was ultrasonically cleaned and dried at 60 C for 24 hours. Surface roughness measurements were performed by a profilometer (MAHR- Perthometer M1). Each measurement was repeated five times and the mean arithmetic roughness values (Ra) obtained. The data for surface roughness were analyzed using ANOVA (α = 0.05). Results: The surface roughnesses of Co- Cr alloy samples (0.289 µm) were approximately 3 times greater than those of Ni- Cr alloy samples (0.096 µm). The differences in the means were also found statistically significant ( = 0.05). Conclusion: Overall Ra values ranged from to µm for Ni- Cr alloy samples and from 0.27 to µm for Co- Cr alloy samples. The roughness of the Co- Cr samples tested indicates that there is a possibility for plaque accumulation, since the threshold value of 0.2 µm is considered that no further bacterial adherence can be expected below this value. Keywords: Non-precious dental alloys, Surface roughness, Profilometer Özet Giriş: Dental materyallerin yüzey özellikleri mikrobiyal dental plak birikimini doğrudan etkilemektedir ve bu nedenle dental materyallerin yüzey özellikleri oral hijyen ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle tam metal kron ve porselen veneer kron restorasyonlarında oral dokularla ilişkili metal yüzeylerin genişliği fazla olduğundan metal yüzeylerin pürüzsüzlüğü önem kazanır. Bu çalışmanın amacı; iki farklı kıymetsiz metal alaşımın yüzey pürüzlülüğünün karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada döküm yoluyla elde edilen tüm restorasyonlarda ve porselen veneer kron restorasyonlarında, metal destekli porselen kron-köprü restorasyonlarında kullanılabilen Ni-Cr (Wirolloy, NB, Bego, Bremen, Almanya) ve Co-Cr (Wirobond 280, Bego, Bremen, Almanya) alaşımlar kullanılmıştır. Her grup için 10 adet disk şeklinde (1.5 mm kalınlığında ve 10 mm çapında) örnekler hazırlanmıştır. Üretici firmaların önerilerine göre klinik açıdan kabul edilebilir yüzeyler oluşturulana kadar bitirme ve cilalama işlemleri uygulanmıştır. Elde edilen örnekler ultrasonik olarak temizlenerek 24 saat boyunca 60 ºC de kurutulmuştur. Yüzey pürüzlülüğü ölçümleri profilometre cihazı (Perthometer M1, Mahr GmbH, Göttingen, Almanya) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Her bir örneğin 5 ayrı bölgesinden * Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı

38 32 BURCU BATAK-EVŞEN TAMAM-FEHMİ GÖNÜLDAŞ-CANER ÖZTÜRK ölçüm gerçekleştirilmiş ve her bir örneğin ortalama Ra (Roughness Average) değeri belirlenmiştir. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi varyans analiz testi (ANOVA) kullanılarak yapılmıştır. Bulgular: Co-Cr alaşımından (0,289 m) elde edilen örneklerin yüzey pürüzlülüğü ortalama değerleri yaklaşık olarak Ni-Cr alaşımından (0,096 m) elde edilen örneklerin ortalama değerlerinin 3 katı kadardır. Ortalama değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( = 0,05). Sonuç: Elde edilen sonuçlara göre Ra değerleri Ni-Cr alaşım örnekleri için µm aralığında, Co-Cr alaşım örnekleri için ise µm aralığında bulunmuştur. Co-Cr örneklerin pürüzlülük değerleri plak tutulumuna izin verebilmektedir. 0.2 µm bakteriyel tutulum için eşik değer olarak kabul edilmektedir ve bu değerin altında bakteriyel tutulum beklenmemektedir. Anahtar Sözcükler: Kıymetsiz metal alaşımlar, Yüzey pürüzlülüğü, Profilometre cihazı Giriş Diş hekimliğinde dökülebilir metal alaşımlar, uzun yıllardan beri protetik restorasyonların elde edilmesinde kullanılmaktadır. Birçok avantajı olmasına rağmen altın alaşımları yüksek maliyetlerinden dolayı yerlerini kıymetsiz metal alaşımlara bırakmışlardır (1). Sabit protetik uygulamalarda en çok tercih edilen alaşımlar nikel (Ni) ve kobalt (Co) içerikli alaşımlardır. Düşük maliyetlerinin yanı sıra, yüksek elastik modülü ve sertliğinden dolayı daha az kalınlıkta hazırlanabilmeleri Ni ve Co içerikli dental alaşımların avantajları arasındadır (1,2). Ni içerikli alaşımların alerjik reaksiyon oluşturma riski yüksek olduğu için Ni içermeyen dental alaşımlar da kullanılmaya başlanmıştır (3). Ni içerikli restorasyonların gingival dokularla doğrudan temasta olduğu ve hatta dişeti altına uzandığı durumlarda bu restorasyonların uzun dönem takiplerinde oral dokuların sağlığı dikkate alınmalıdır (4,5). Korozyon, restorasyondan komşu dişeti dokularına metal iyon salınımı olarak tanımlanabilir ayrıca metal yüzeyindeki oksidasyon reaksiyonuna bağlı olarak da korozyon oluşabilir (5,6,7). Korozyon sonucu ağız içinde Ni içerikli metal alaşımların yüzeylerinde çukurcuk ve çatlak gibi oluşumlar meydana gelebilir, ayrıca galvanik akım ortaya çıkabilir (8). Daha önce yapılan araştırmalarda, metal iyonlarının ve korozyon ürünlerinin komşu dişeti dokularına nüfuz ettiği rapor edilmiştir. Bunun sonucu olarak bu alaşımların elementsel bileşenlerinin ve korozyon ürünlerinin fonksiyon esnasında restorasyonu çevreleyen dişeti dokusuna nüfuz etmesiyle alerjik reaksiyon oluşabilmektedir (9). Dental materyallerin yüzey özellikleri mikrobiyal dental plak birikimini doğrudan etkilemektedir, bu nedenle dental materyallerin yüzey özellikleri oral hijyen ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle tam metal kron ve akrilik veneer kron restorasyonlarında oral dokularla ilişkili metal yüzeylerin genişliği fazla olduğundan metal yüzeylerin pürüzsüzlüğü önem kazanır. Ayrıca metal destekli seramik kronlarda lingual ya da palatinaldeki metal bilezik yüzeylerinde oluşabilecek korozyon ve korozyon ürünlerinin çevre dokuları etkileyebileceği göz ardı edilmemelidir. Metal alaşımların yüzey pürüzlülüğündeki artışın korozyona bağlı oluşan metal iyon salınımını arttırdığı ve bu restorasyonlara şüpheli yaklaşılması gerektiği araştırmacılar tarafından bildirilmiştir (3,5). Yüzey pürüzlülüğü ile ilgili çalışmalar incelendiğinde plak birikimi, korozyon ve alerjik reaksiyonlar arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir. Daha iyi parlatılabilir yüzeylere sahip metal alaşımları kullanılarak elde edilen restorasyonlarda plak birikimi, korozyon ve alerjik reaksiyon oluşma ihtimalinin azalacağı düşünülmektedir. Bu nedenle bu çalışmanın amacı; ticari olarak elde edilebilen iki farklı kıymetsiz metal alaşımın yüzey pürüzlülüğünün karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada döküm yoluyla elde edilen tüm restorasyonlarda, akrilik ve porselen veneer kron restorasyonlarında, metal destekli porselen kron-köprü restorasyonlarında kullanılabilen Ni-Cr (Wirolloy, NB, Bego, Bremen, Almanya) ve Co-Cr (Wirobond 280, Bego, Bremen, Almanya) alaşımlar kullanılmıştır. Her grup için 10 adet döküm mumun-

39 KIYMETSİZ METAL ALAŞIMLARIN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ 33 dan (Blue Inlay Casting Wax, Kerr İtalia SpA, Salerno, İtalya) disk şeklinde örnekler hazırlanmıştır. Hazırlanan mum örnekler döküm manşetinin merkezine konumlanacak şekilde 5 mm uzunluğunda tijler kullanılarak yerleştirilmiştir. Mum örneklerin dökümünde fosfat bağlı revetman (GC Fujivest II, GC Europe NV, Leuven, Belçika) kullanılmıştır. Revetmanın sertleşmesi için manşet, üretici firma talimatları doğrultusunda oda sıcaklığında 20 dk bekletilmiştir. Mum örneklerin eriyerek uzaklaştırılması için manşet ön ısıtma fırınında 820 ºC de 40 dk bekletilmiştir. Örnekler, vakumlu döküm ünitesinde (Fornax T, Bego, Bremen, Almanya) 580 mmhg basınç altında ve 1340 ºC de üretici firmaların önerilerine göre dökülerek elde edilmiştir. 180 gritlik zımpara ile su soğutmalı parlatma cihazı (ARATECH, Cotia, SP, Brezilya) kullanılarak 1.5 mm kalınlığında ve 10 mm çapında toplam 20 adet örnek elde edilmiştir. Elde edilen örnekler ultrasonik olarak temizlenerek 24 saat boyunca 60 ºC de kurutulmuştur. Örnekler otopolimerizan akrilik rezin (Temdent Classic, WeilDental GmbH, Rosbach, Almanya) materyali ile sabitlenerek her örneğin yüzey pürüzlülüğü ölçümleri profilometre cihazı (Perthometer M1, Mahr GmbH, Göttingen, Almanya) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Ölçümler okuyucu uç örneklerin yüzeyine 90º açıyla temas edecek şekilde 0.5 mm/sn hızla ve örnek merkezinden ölçüm uzunluğu 5,6 mm, cut-off değeri 0,25 mm olacak şekilde seçilmiştir. Her bir örneğin 5 ayrı bölgesinden ölçüm gerçekleştirilmiştir ve her bir örneğin ortalama Ra (Roughness Average) değeri belirlenmiştir. Her ölçüm öncesi profilometre cihazı kalibre edilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre Profilometre cihazından elde edilen yüzey pürüzlülüğü ortalama ölçüm değeri (Ra) sonuçları tablo 1 ve grafik 1 de gösterilmiştir. Yüzey pürüzlülüğü daha fazla olan örnekler Co-Cr alaşımından elde edilen örnekler olup bu değer 0,289 m dir. Yüzey pürüzlülüğü daha az olan örnekler Ni-Cr alaşımından elde edilen örnekler olup bu değer 0,096 m dir. Co-Cr alaşımından elde edilen örneklerin yüzey pürüzlülüğü ortalama değerleri yaklaşık olarak Ni-Cr alaşımından elde edilen örneklerin ortalama değerlerinin 3 katı kadardır. Ortalama değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( = 0,05). Tablo 1 Profilometre cihazından elde edilen yüzey pürüzlülüğü ortalama ölçüm değeri (Ra) sonuçları Ni-Cr Alloy Co-Cr Alloy Ra (µm) (±0.005) (±0.025) Bulgular Elde edilen verilerin istatistiksel analizi varyans analiz testi (ANOVA) kullanılarak istatistiksel p değerinin 0.05 ten küçük olduğu durumlar anlamlı farklılık olarak kabul edilerek yapılmıştır. ANOVA için güven aralığı % 95 olarak belirlenmiştir. Çalışmayı oluşturan her alt grubun örnek sayısı 10 olarak belirlenmiştir (N=10). İstatiksel analiz SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago,IL, ABD) programı kullanılarak yapılmıştır. Grafik 1 Profilometre cihazından elde edilen yüzey pürüzlülüğü ortalama ölçüm değeri (Ra) sonuçları

40 34 BURCU BATAK-EVŞEN TAMAM-FEHMİ GÖNÜLDAŞ-CANER ÖZTÜRK Tartışma Restoratif diş hekimliğinde metal alaşımlar gerek hareketli bölümlü protezlerde ve gerekse sabit bölümlü protezlerde sıklıkla kullanılmaktadır. Bu amaçla kıymetli ya da kıymetsiz alaşımlar kullanılmıştır. Kıymetli alaşımların yüksek döküm hassasiyeti ve çevre dokularla olan biyouyumluluğu avantajları arasındadır. Ancak yüksek maliyetleri ve düşük deformasyon dirençlerinden dolayı bu alaşımlar yerine kıymetsiz alaşımların kullanımı yaygınlaşmıştır. Kıymetsiz alaşımların avantajları arasında yüksek deformasyon direnci ve düşük maliyetleri yer alır. Bu alaşımların en büyük dezavantajlarından birisi alerjik reaksiyon oluşturma risklerinin yüksek olmasıdır. Bir diğer dezavantajı ise korozyonun görülmesidir. Restorasyondan komşu dişeti dokularına metal iyon salınımı olarak tanımlanabilen korozyona bağlı olarak kötü estetik, bozuk fiziksel özellikler ve biyolojik irritasyonlar oluşmaktadır. Bu çalışmada, ticari olarak kolay elde edilebilen dental alaşımlardan Cr-Co içerikli ve Ni-Cr içerikli iki farklı alaşımın yüzey pürüzlülüğü karşılaştırılmıştır. Üretici firmanın önerilerine göre hazırlanan yüzeyler başka herhangi bir yüzey işlemi uygulanmadan karşılaştırılmıştır. Sadece firmanın talimatları doğrultusunda cilalama işlemleri uygulanmıştır. Daha önce yapılan benzer çalışmalardan birinde profilometre ile yüzey pürüzlülüğü ölçümü yapılmadan önce Ni-Cr alaşımından oluşan disk şeklindeki örneklerin bir grubuna cilalama yapılırken diğer gruba aluminyum parçacıklarıyla kumlama uygulanmıştır. Sonuç olarak cilalama yapılan grupta ortalama Ra değerleri, aluminyum parçacıklarıyla kumlama yapılan gruba göre daha düşük bulunmuştur; fakat metal iyon salınımı cilalama yapılan grupta artış göstermiştir (3). Diğer bir çalışmada ise kumlama ve Er:YAG lazer uygulamalarının baz metal alaşımların yüzey pürüzlülüğüne etkileri karşılaştırılmıştır. En yüksek Ra değeri, Al 2 O 3 ile 60 psi 10 s kumlanan grupta gözlenmiştir mj/10 Hz olan Er: YAG lazerin baz metal alaşımların yüzey pürüzlendirmesinde alternatif olamayacağı gözlenmiştir (10). Beyazlatma ajanlarının (ofis ve ev tipi), Au, Ni-Cr, Co-Cr-Ti alaşımlarının yüzey pürüzlülüğüne etkileri de başka bir çalışmada değerlendirilmiştir. Au alaşımı her iki tip beyazlatma ajanı için de en düşük yüzey pürüzlülüğünü göstermiştir. Ni-Cr alaşımı, kontrol ve ev tipi beyazlatma ajanı grupları için en yüksek yüzey pürüzlülüğünü göstermiştir. Co-Cr-Ti alaşımı da ofis tipi beyazlatma ajanı grubu için en yüksek yüzey pürüzlülüğünü göstermiştir. Aynı zamanda beyazlatma ajanlarının konsantrasyonları arttırılıdığında bütün gruplarda yüzey pürüzlülüğünde artış gözlenmiştir (11). Bir restorasyonun klinik ömrünü belirleyen ana faktörlerden biri de yüzey pürüzlüğüdür. Pürüzsüz yüzeylerde daha düşük plak birikimi gözlemlendiği çeşitli çalışmalarda rapor edilmiştir (12,13). Bu durumun da korozyon, hipersensitivite gibi reaksiyonların görülme sıklığını azaltabileceği düşünülmektedir. Elde edilen sonuçlara göre R a değerleri Ni-Cr alaşım örnekleri için µm aralığında, Co- Cr alaşım örnekleri için ise µm aralığında bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçlarına göre Cr-Co örnekleri, Ni-Cr örneklerin 3 katı pürüzlülük göstermiştir. Cilalanabilirliğin yani yüzey pürüzlülüğünün azaltılmasının, plak birikiminin azalmasına, korozyonun azalmasına ve bunlara bağlı olarak alerjik reaksiyon oluşma riskinin azalmasına neden olabileceği tahmin edilmektedir. Yüzey parlaklılığının yalıtkan görevi görerek korozyonu önlemede bariyer oluşturduğu gösterilmiştir. Bu yüzden iyi cilalanmış yüzeylerin korozyonu engelleyerek biyouyumluluğu arttırabileceği tahmin edilmektedir (3, 14). Çalışmamızın sonuçlarına göre Ni-Cr örneklerin daha az pürüzlü olması plak birikimini azaltacağından klinik kullanımı daha uygun olabilir. Bu çalışmada farklı yüzey işlemleri uygulanmamış olması klinik olarak uygulamalara uyarlanmasını kısıtlayabilir. Ancak Ni in alerjen potansiyelinin yüksek olması ve bu elementin oluşturduğu alaşımların da alerjen olabileceği unutulmamalıdır. Sadece yüzey parlaklığı alerjik reaksiyon oluşturma potansiyelinin azalacağı anlamına gelmemektedir. Bu çalışmayı destekleyecek farklı yüzey işlemleri uygulanabilen yeni klinik ve labaratuvar çalışmalarının yapılmasına ihtiyaç vardır. Sonuç R a değerleri Ni-Cr alaşım örnekleri için µm aralığında, Co-Cr alaşım örnekleri için ise µm aralığında yer almaktadır.

41 KIYMETSİZ METAL ALAŞIMLARIN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ 35 Co-Cr örneklerin pürüzlülük değerleri plak tutulumuna izin verebilmektedir. 0.2 µm bakteriyel tutulum için eşik değer olarak kabul edilmektedir ve bu değerin altında bakteriyel tutulum beklenmemektedir. Bu durum bu alaşımların klinik kullanımı açısından dikkate alınmaldır. Kaynaklar 1. Powers JM, Sakaguchi RL (2006) Craig s restorative dental materials, 12th edn. Elsevier, St. Louis, pp Wataha JC (2002) Alloys for prosthodontic restorations. J Prosthet Dent 87: McGinley EM, Coleman DC, Moran GP, Flemin GCP. Effects of surface finishing conditions on the biocompatibility of a nickel chromium dental casting alloy. Dent Mater 2011; 27: Wylie CM, Shelton RM, Fleming GJP, Davenport AJ. Corrosion of nickel-based dental casting alloys. Dent Mater 2007;23: Wataha JC, Lockwood PE, Schedle A. Effect of silver, copper, mercury, and nickel ions on cellular proliferation during extended, low-dose exposure. J Biomed Mater Res 2000;52: Huang TH, Ding SJ, Min Y, Kao CT. Metal ion release from new and recycled stainless steel brackets. Eur J Orthod 2004;26: Lin HY, Bowers B, Wolan JT, Cai Z, Bumgardner JD. Metallurgical, surface, and corrosion analysis of Ni Cr dental casting alloys before and after porcelain firing. Dent Mater 2008;24: Wylie CM, Shelton RM, Fleming GJP, Davenport AJ. Corrosion of nickel-based dental casting alloys. Dent Mater 2007;23: Wataha JC, O Dell NL, Singh BB, Ghazi M, Whitford GM, Lockwood PE. Relating nickel-induced tissue inflammationto nickel release in vivo. J Biomed Mater Res B: Appl Biomat 2001;58: Kunt GE, Güler AU, Ceylan G, Duran İ, Özkan P, Kirtiloğlu T. Effects of Er:YAG laser treatments on surface roughness of base metal alloys. Lasers Med Sci 2012; 27: Mohsen CA. The Effect of Bleaching Agents on the Surface Topography of Ceramometal Dental Alloys. J Proshodont 2010; 19: Clayton JA, Green E. Roughness of pontic materials and dental plaque. J Prosthet Dent 1970;23: Bedi A, Michalakis KX, Hirayama H, Stark PC. The effect of different investment techniques on the surface roughness and irregularities of gold palladium alloy castings. J Prosthet Dent 2008;99: Roach MD, Wolan JT, Parsell DE, Bumgardner JD. Use of x-ray photoelectron spectroscopy and cyclic polarization to evaluate the corrosion behaviour of six nickel chromium alloys before and after porcelain-fused-to-metal firing. J Prosthet Dent 2000;84: Yazışma Adresi Dr. Dt. Burcu Batak Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Beşevler\ANKARA burcubatak@gmail.com Gsm:

42 36 BURCU BATAK-EVŞEN TAMAM-FEHMİ GÖNÜLDAŞ-CANER ÖZTÜRK

43 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 37-41, 2016 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONUNUN CERRAHİ TEDAVİSİ: OLGU RAPORU Surgıcal Treatment of Temporomandıbular Joınt Dısorder: A Case Report Sibel TURGUT * M. Emre YURTTUTAN ** Önel YILDIZ * Abbascan KORKMAZ * Özün KARAAHMETOĞLU* Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL *** Abstract Mandibular dislocation is a condition in which condyle is positioned anteriorly to the articular eminence and occurs in a chronic or acute form. It is extremely discomfortable for the patients. It is a distressing and highly hard situation that may ocur as a result of Daily activities such as yawning, aughing orduring events that require keeping the mouth open for along time. The aim of this article is to report a case of unilateral chronic mandibular dislocation that was successfully treated with eminectomy. Keywords: Eminectomy, Mandibular Disloca tion, TMJ Özet Mandibular dislokasyon, kondilin artiküler eminensin anteriorunda konumlanmasıyla karakterize, akut veya kronik formda görülebilen bir durumdur. Hastalar için son derece rahatsız edicidir. Esneme, gülme, ağzın uzun süre açık kalmasını gerektiren günlük aktiviteler esnasında meydana gelebilen stresli ve zor bir rahatsızlıktır. Bu makalede, eminektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilen tek taraflı mandibular dislokasyon vakası sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Eminektomi, MandibularDislokasyon, TME GİRİŞ Sağlıklı bir temporomandibular eklemde (TME), mandibular kondil artiküler eminensten aşağıya doğru kayarken düzgün bir hareket meydana gelir. Translasyon sırasında, diskin kondil üzerinde posteriora olan rotasyonu, bu harekete yardım eder. TME hipermobilitesi söz konusu olduğunda eklem bu düzgün harekete uyum gösteremez (1). Bu durum, TME de kondil ve disk arasında rotasyon hareketi olmadan translasyon hareketi gerçekleştiğinde meydana gelebilir (2). Ağzın maksimum olarak açılması ile beraber ani bir atlama veya sıçrama olur. Sonuçta künt ve düzensiz bir ses meydana gelir (1,2). Ayrıca kondilin lateral kuptu artiküler eminensten öne doğru atlar ve periaricular bölgede belirgin bir çukurluk meydana gelir. Bu duruma sublüksasyon veya hipermobilite adı verilir. Sublüksasyon ile ilgili olarak; kondil başının kendi kendine redükte olduğu ve normal posizyonun anteriora kalıcı veya geçici olarak kilitlendiği konusunda genel olarak fikir birliği vardır (3). Kondil başının redükte olmadığı olgulara ise, kondilin spontan dislokasyonu adı verilmektedir. Hipertranslasyon, hiperekstansiyon, ligament gevşekliği gibi terimler sublüksasyonu ifade etmek için kullanılmıştır (4). Sublüksasyon (habituel lüksasyon), eklem kapsülünün gevşemesi sonucu kondilin aşırı hareketidir (5). Rekürrent dislokasyon, kondilin artiküler eminensin önüne kayması ve temporal fossaya geri dönmesiyle karakterizedir * DDS. (Araştırma Görevlisi), Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ** DDS, PhD. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı *** DDS, PhD. Ass Prof. (Öğretim Üyesi) Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

44 38 Sibel TURGUT-M.Emre YURTTUTAN-Önel YILDIZ-Abbascan KORTMAZ-Özün KARAAHMETOĞLU-Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL (6,7,8). TME dislokasyonu, mandibular ve kapsüler ligamentlerin gevşemesine neden olur ve musküler spazm oluşur. Alınan detaylı anamnez sonucu hastanın herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı öğrenildi. Literatüre göre, mandibula dislokasyonlu hastaları tedavi etmek için farklı konservatif ve cerrahi teknikler kullanılmıştır (9,10). Akut TME dislokasyonlarının primer tedavisi, Hipokrat ın Fordyce (10), Ganhos ve Ariyan (11) tarafından kabul edilmiş ve Bradley tarafından tanımlanmış (12) manuel repozisyon metodudur. Bu prosedür, musküler spazm nedeniyle zor olabilir. Prosedür başarısız olduğunda veya hasta ajite olduğunda, intravenöz diazepam veya propofol ile sedasyon endikedir. Radyografik muayenede sağ mandibular kondilin artiküler eminensin anteriorunda konumlanması klinik diagnozu doğruladı (Resim 1). Ayrıca radyografik muayenede kemik yapılar arasında ankiloz gözlendi (Resim 2). Klinik muayenede hastanın sol ekleminde herhangi bir şikayeti olmadığı, normal açma kapama hareketinin devam ettiği ancak sağ ekleminde şikayet olduğu ve mandibulasında sola doğru deviasyon olduğu gözlemlendi. Mandibular kondilin öne doğru aşırı hareketini sınırlayan birçok terapötik yaklaşım tanımlanmıştır. Bunlar, intrakapsüler sklerozan solüsyon enjeksiyonu (13), lateral pterygoidmyotomy (14), temporal tendonun skarifikasyonu (15) ve kemik augmentasyonu veya alloplastik materyal uygulanmasıdır (16). Diğer bir tedavi şekli, eminens yüksekliğini azaltarak mandibular kondilin rahatça hareket etmesine olanak sağlanması yani eminektomi operasyonudur (16,17). Bu vaka raporunda unilateral TME dislokasyonunun, eminektomi ile tedavisi sunulmuştur. Resim 1. Açık- Kapalı kondil grafisi VAKA RAPORU 43 yaşındaki erkek hasta, sağ TME sinde 1.5 yıldır tekrarlayan dislokasyon şikayeti ile Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Kliniğine başvurdu. Hastadan alınan anamnezde, 1.5 yıl önce yemek yerken çenesinin kilitlendiği ve çenesini kapatamadığı öğrenildi. Hasta redüksiyon için diş hekimine gitmiş, diş hekimi redüksiyon manevrası uygulamış ancak başarılı olamamıştır. Daha sonra klinisyen hastanın çenesini sedasyon altında redükte etmeye karar vermiştir. Sedasyon altında TME redüksiyonu basitçe gerçekleştirilip hasta taburcu edilmiştir. Ancak hastanın dislokasyon şikayeti devam etmiştir. Çoğu durumda, hasta redüksiyonu kendisi gerçekleştirmiştir. Ancak hasta dislokasyon ve redüksiyon periyodunun şiddetli ağrıya neden olduğunu, yemek yemekte zorlandığını ve bu durumun hayat kalitesini etkilediği belirtmiştir. Resim 2. TME dislokasyonun CBCT görüntüsü Genel anestezi altında,hastanın sağ eklemine Alkahat ve Bramley in modifikasyonu preaurikular insizyonla ulaşıldı, zigomatik ark, glenoidfossa ve temporal fossa ekspoze edildi. Artiküler eminensi saran periosteum özenle kaldırıldı (Resim 3). Artiküler eminensin varsayımsal tabanı rond frezle işaretlendikten sonra işaretler fissür frezle birleştirildi ve eminens osteotomlarla ayrıldı. Pürüzlü kemik yüzeyleri rond frezlerle düzeltildi ve periosteum suture edildi (Resim 4). Post-operatif herhangi bir komplikasyon görülmedi ve hasta operasyondan 2 gün sonra taburcu edildi. Hastanın 12.ay kontrolünde prosedürün başarılı olduğu, hastanın ağrı ve dislokasyon şikayetinin olmadığı gözlendi.

45 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONUNUN CERRAHİ TEDAVİSİ 39 TARTIŞMA TME dislokasyonu genellikle akut ağrıyla birlikte görülür. Dislokasyon ve bunun neden olduğu disfonksiyonun çözümü için birçok tedavi yöntemi vardır. Birçok yazar konservatif tedavi yöntemlerinin sadece semptomları rahatlattığı ve rekürrensin yaygın olduğunda hemfikirdir (18). Cerrahi tedavinin en efektif tedavi olarak düşünülmektedir. Resim 3. TME dislokasyonun CBCT görüntüsü Cerrahi tedavilerin türüne göre değişen başarı oranları tartışmalı bir konu olmakla birlikte asıl göz önünde bulundurulması gereken konu komplikasyonlarıdır. Çünkü çalışılan bölgenin anatomik önemi ve tehlikeleri nedeni ile komplikasyon başlıkları çoktur. Fasiyal sinir ve dallarının yaralanmaları, diğer kraniyal sinirlerin dallarının yaralanmaları, eksternalkarotisin terminal dalı da dahil birçok vasküler yapının yaralanmaları (arteriyovenöz fistül de dahil), dış orta iç kulak yapılarını zarar görmesi, vestibulokoklear sinir yaralanması, hemartroz, enfeksiyon, nonenfeksiyöz efüzyon ve disk delinmesi başlıca olabilecek komplikasyonlar arasında sayılabilir (19,20). Bizim vakamızda bu komplikasyonların hiçbiri görülmemiştir. Dislokasyon uzun süreli olduğunda veya rekürrens gösterdiğinde cerrahi tedavi endikedir. Habitüel dislokasyon tedavisi için çok sayıda cerrahi prosedür tanımlanmıştır. Diski kondilin anterioruna konumlandırma, zigomatik arkın downfraktürü ve eminensin medialine fiksasyonu, eminense implant yerleştirilmesi, sklerozan madde enjeksiyonu ile kondile komşu dokuların fibrozisi gibi prosedürler kondilin aşırı hareketine mekanik bir engel oluşturmayı amaçlar (16,21,22). Resim 4. TME dislokasyonun CBCT görüntüsü Reversible ve daha az invaziv bir yöntem olan artiküler eminense titanyum mini plak yerleştirilmesinin amacı, kondilin anteriora hareketi kısıtlayarak dislokasyondan kaçınmaktır. Maksimum ağız açıklığını kısıtlaması, yerleştirilen plağın fraktürü sonucu tekrar bir operasyon gerekmesi ihtimali dezavantajlarıdır (16,22). Diğer bir tedavi yöntemi olan eminektomi, kondiler yolun üzerindeki mekanik engelleri kaldırmayı amaçlar. İlk kez 1951 yılında Myrhaug tarafından tanımlanmıştır (22,23,24) ve literatüre göre tatmin edici sonuçları vardır.

46 40 Sibel TURGUT-M.Emre YURTTUTAN-Önel YILDIZ-Abbascan KORTMAZ-Özün KARAAHMETOĞLU-Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL Eminensin alınması hipermobiliteye neden olabilir ve sonuç olarak eklemde dejenerasyon, aşırı ağız açıklığı gibi sonuçları olabilir (21). Postoperatif maksimum ağız açıklığının, preoperatif maksimum ağız açıklığından daha az olması beklenmektedir. Buna rağmen, tersi bir durum gözlemlendiğinde, cerrahi prosedüre bağlı gelişen fibrozis göz önünde bulundurulmalıdır (23). Bizim vakamızda preoperatif ve postoperatif maksimum ağız açıklığı aynıdır (46mm). Eminektomi artiküler eminensin osteotomlar ve rotary enstrümanlarla çıkarılmasını kapsayan bir prosedürdür. Rekürrent kondiler lüksasyonun tedavisinde efektif bir tedavidir. Preauriküler yaklaşımla artiküler eminens çıkarılır ve kondil için daha iyi bir konum sağlanır. Bu vakada lüksasyonun yüksek sıklıkta tekrar etmesi nedeniyle tedavi olarak unilateral eminektomi tercih ettik. Vakamızda, 6 aylık takip sonunda rekürrens veya postoperatif komplikasyon görülmedi. Yapılan literatür taraması sonucu; eminektomi, tatmin edici sonuçlarıyla cerrahların tercih ettiği bir tedavi yöntemidir. Rapor edilen vakaların çoğunda bir yıldan daha uzun süre takip edilen hastalarda rekürrens izlenmemiştir. Diğer tekniklere göre daha az invazivdir. Postoperatif mandibular-maksiller immobilizasyon gerektirmeyen, kemik transplantasyonu veya herhangi bir alloplastik materyal gerektirmeyen kısa bir operasyondur (25). Eminektomi ve modifikasyonları rekürrent TME dislokasyonunun uzun dönem rezolüsyonunda etkili bir tedavidir. SONUÇ TME dislokasyonu hastaların yaşam kalitesini ve konforunu düşüren ağrılı bir rahatsızlıktır. Bu rahatsızlığın cerrahi tedavisinde eminektomi sıklıkla kullanılmaktadır. Cerrahi sahadaki anatomik yapılar göz önüne alınarak yapılan operasyonlarda komplikasyon görülme olasılığı azalacaktır. KAYNAKLAR (1) Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders And Acclusion. Third edition. The Mosby, St. Louis P. 330, 422, (2) Bell EW. Temporomandibular Disorders Classification- Diagnosis-Management. Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, Third edition 1990 P: (3) Oatis GW, Baker DA. The bilateral eminectomy as definitive treatment: a review of 44 patients. Int J Oral Surg. 1984;13: (4) Liddell A, Perez DE. Temporomandibular Joint Dislocation. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(1): (5) Pentyala S, Mysore P, Moller D, Kardovich R, Martino A, Proothi M. Temporomandibular joint disorder and inner ear pruritus: resolution by eminectomy. J Craniofac Surg. 2014;25(5): (6) Adekeye EO, Sharmia RI, Cove P. Inverted L-shaped ramus osteotomy for prolonges bilateral dislocation of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41: (7) Caminiti MF, Weinberg S. Chronic mandibular dislocation: the role of nonsurgical and surgical treatment. J can Dent Assoe 1998;64: (8) Undt G, Kermer C, Piehslinger F,et.al. Treatment of recurrent mandibular dislocation Part1:Leclerc blocking procedure. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997;26:92-7. (9) Aurora JT, Singh G, Deepak K, Rakesh K, Singh K. Autologous blood injection for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation-a case report. J Indian Dent Assoc. 2011;5: (10) Fordyce GL. Long standing bilateral dislocation of the jaw. Br J Oral Surg. 1965;3: (11) Gahhos F, Ariyan S. Facial fractures: hyppocratic management. Head Neck Surg. 1984;6: (12) Bradley P. Injuries to the condylar and coronoid process. In: Rowe NL, Williams JL, editors. Maxillofacial injuries. New York: Churchill Livingstone; 1995; (13) Daelen B, Thorwirth V, Koch A. Treatment of recurrent dislocation of the temporomandibular joint with type A botulinum toxin. Int J Oral MaxillofacSurg. 1997;26:

47 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONUNUN CERRAHİ TEDAVİSİ 41 (14) Laskin DM. Myotomy for the management of recurrent and protracted mandibular dislocations. Trans Int Conf Oral Surg. 1973;4: (15) Gould JF. Shortening of the temporalis tendon for hypermobility of the temporomandibular joint. J Oral Surg. 1978;36: (16) Puelacher WC, Waldhart E. Miniplate eminoplasty: a new surgical treatment for TMJ-dislocation. J Craniomaxillofac Surg. 1993;21: (17) Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandible; review of former methods of treatment. Acta Odontol Scand. 1951;9: (18) Norman JE, Bramley P. Textbook and color atlas of the temporomandibular joint. diseases, disorders, surgery. Ipswiich, WS. Cowell Ltd, 1990; (19) McCain JP, Hossameldin RH. Advanced arthroscopy of the temporomandibular joint Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2011; 19(2): (20) Yalçın S, Emes Y, Ordulu M, Aktaş İ, Meriç U, Öztürk T. Temporomandibular eklemde redüksiyonsuz anterior disk deplasmanının cerrahi tedavisi: Olgu sunumu. Journal of Istanbul University Faculty of Dentistry. 2004;38:3-4. (21) Gay-Escoda C. Eminect omy associated with redirectioning of the temporal muscle for treatment of recurrent TMJ dislocation. J Craniomaxillofac Surg. 1987;15: (22) Sato J, Segami N, Nishimura M, Suzuki T, Kaneyama K, Fujimura K. Clinical evaluation of arthroscopic eminoplasty for habitual dislocation of the temporomandibular joint: comparative study with conventional open eminectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95: (23) Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandible; review of former methods of treatment. Acta Odontol Scand. 1951;9: (24) Cardoso AB, Vasconcelos BC, Oliveira DM. Comparative study of eminectomy and use of bone miniplate in the articular eminence for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation. Braz J Otorhinolaryngol. 2005;71:32-7. (25) Martins WD, Ribas Mde O, Bisinelli J, França BH,Martins G. Recurrent dislocation of the temporomandibular joint: a literatüre review and two case reports treated with eminectomy Pontifical Catholic University of Parana, Curitiba, Brazil, Cranio. 2014, 32(2): Yazışma Adresi Sibel Turgut Adres: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Beşevler/Ankara Tel: Cep Tel: Faks: dt_sibelturgut@hotmail.com

48 42 Sibel TURGUT-M.Emre YURTTUTAN-Önel YILDIZ-Abbascan KORTMAZ-Özün KARAAHMETOĞLU-Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL

49 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 43-47, 2016 SANTRAL ODONTOJENİK FİBROMA- OLGU RAPORU Central Odontogenic Fibroma- A Case Report Elif Naz YAKAR YETA * Necmettin YETA ** İbrahim KILIÇ *** Kıvanç KAMBUROĞLU ***** Abstract Central odontogenic fibroma (COF) is an uncommon benign neoplasm composed by varying amounts of inactive looking odontogenic epithelium embedded in a neoplastic mature and fibrous stroma.the lession (COF) is a benign, painless, slow-growing tumor associated with expansion of the bone cortex. The radiological findings of central odontogenic fibroma commonly include unior multilocular radiolucent area with a welldefined margin, which are similar to those of cysts and other benign tumors of the jawbone.therefore, it is difficult to distinguish COF from these jawbone lessions on radiographs because of their noncharacteristic findings. To the best of our knowledge there are a few reports about the Cone Beam Computed Tomography (CBCT) findings of COF in the literature. This article presents a case of central odontogenic fibroma occuring in the left region of the mandible of a 25-year old female patient with the clinical findings, radiological invastigation with 3 dimensional and cross-sectional images of CBCT, diagnosis and treatment procedure. Key words: central odontogenic fibroma, benign tumour, cone beam computed tomography Özet Santral odontojenik fibroma (SOF) neoplastik yapı ve fibröz stroma içine gömülen çeşitli miktarlarda inaktif görünümlü odontojenik epitelyum içeren, nadir görülen iyi huylu bir tümördür. Bu lezyon (SOF) kemik korteksinde ekspansiyon yaratan, iyi huylu, ağrısız, ve yavaş büyüyen bir tümördür. Radyolojik bulguları iyi sınırlı, uni veya multiloküler radyolusent içerikli, genellikle yuvarlak şekillidir. Bu özelliğinden dolayı kistlere ve çenenin diğer iyi huylu tümörlerine benzer. Karakteristik radyografik bulguları olmadığı için radyografik incelemelerde santral odontojenik fibromayı çenenin diğer lezyonlarından ayırmak zordur. Literatürde SOF un konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) ile radyolojik açıdan ayrıntılı ve üç boyutlu olarak incelendiği vakalar sınırlı sayıdadır. Bu vaka raporunda 25 yaşında kadın hastada sol mandibular bölgede lokalize santral odontojenik fibromun klinik bulguları, radyolojik olarak üç boyutlu ve kesitsel konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntüleri,teşhis ve tedavisi anlatılacaktır. Anahtar kelimeler:santral odontojenik fibroma, benign tümör, konik ışınlı bilgisayarlı tomografi GİRİŞ Odontojenik fibroma değişik tiplerde kategorize edilen nadir görülen benign bir neoplazmdır. Dünya sağlık örgütünün (WHO) yaptığı bir sınıflamaya göre epitelden basit tip ve epitelden zengin tip (kompleks veya WHO tip) olmak üzere iki farklı histolojik tipe ayrılmıştır (1). Lokalizasyonuna göre ise kemik içi (santral) ve periferal tip olarak sınıflandırılmıştır (2). Santral odontojenik fibroma neoplastik yapı ve fibröz stroma içine çeşitli miktarda inaktif görünümlü odontojenik epitelin gömülmesiyle karakterize nadir görülen bir neoplazmdır. Tüm çene tümörlerinin %1 ini oluşturur (3). Lezyonun diş germinden (dental papilla veya folikül) veya periodontal membrandan köken aldığı bilinmektedir (4,5,6). Bu nedenle dişin kökü veya kronuyla ilişkili görülebilir * ** Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AB.D. *** Dt.Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Cerrahisi AB.D. ***** Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Radyolojisi AB.D.

50 44 ELİF NAZ YETA-NECMETTİN YETA-İBRAHİM KILIÇ-KIVANÇ KUMBUROĞLU (2,3). Lezyonun diğer radyolusent lezyonlardan ayrımı zordur. Yavaş büyüyen, genellikle asemptomatik, maksilla veya mandibulada lokalize olabilen, kortikal ekspansiyon yaparak gelişen bir lezyondur (3,4,5). Genellikle rutin kontrollerde ortaya çıkar. Radyografik görüntüsü radyolusent, bazen mikst radyodensiteli ve iyi sınırlıdır. Uniloküler veya multiloküler olabilir. Literatürde agresif karakter göstererek kök rezorbsiyonu ve köklerde yer değişikliği yaratan vakalar da rapor edilmiştir (3,4). Bu vaka raporunda mandibulada kök rezorbsiyonuyla birlikte izlenen santral odontojenik fibromanın klinik bulguları, konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile 3 boyutlu radyolojik incelemesi, tedavi planı ve takibinden bahsedilecektir. VAKA RAPORU 25 yaşında kadın hasta mandibular sol kanin-premolar bölgede lokalize hafif bir şişlik nedeniyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalına başvurdu. Hastadan alınan anamnezde şişliğin bir yıl içinde yavaş geliştiği ve herhangi bir semptom oluşturmadığı öğrenildi. Son zamanlarda direk palpasyonda ve nadiren spontan olarak ağrı duyduğunu belirtti. Hastanın sistemik hiçbir hastalığı olmayıp, düzenli ilaç ve sigara kullanımı yoktu. Yapılan klinik muayenede ekstraoral bir şişlik ve asimetri izlenmedi. İntraoral muayenede, mandibula sol kanin premolar bölge vestibul alveol kemiğinde hafif ekspansiyon yaratan sert yapılı bir şişlik gözlendi. Vitalite değerlendirmesi için uygulanan elektrikli pulpa testinde ilgili dişler vital bulundu. Dişlerde mobilite mevcut değildi. Sol mandibular kanin ve birinci premolar diş arasında diastemayla kendini gösteren hafif yer değişikliği farkedildi. İlgili bölge submandibular lenf muayenesinde lenfodenopatiye rastlanmadı. Radyografik inceleme için öncelikle panoramik radyografi tercih edildi. Sol mandibular kanin ve premolar bölgede lokalize 1,5 x 2 cm boyutlarında yuvarlak, iyi sınırlı, uniloküler, radyolusent içerikli lezyon tespit edildi. Lezyonun koronal sınırları ilgili dişlerin interradiküler alanlarına ulaşmaktaydı (Şekil 1). Detaylı bilgi elde etmek için KIBT dan yararlanıldı (Kodak 9000 Rochester, US). Dar görüntüleme alanı ile elde edilen verilerde 1mm kalınlık 1mm aralıklı multiplanar rekonstrüksiyonlar oluşturuldu (70 KvP, 10 ma, 21,6 sn, 435 mgy.cm 2,, 200 µm 3 ). Kesitsel görüntülerde lezyon içeriğinde ince septalar bulunduğu, lezyon sınırlarının yuvarlak, ince kortikal yapıda olduğu gözlendi (Şekil 2). Ayrıca lezyonun agresif bir karakter göstererek ilgili dişlerin köklerinde yer değişikliği ve rezorbsiyon meydana getirdiği de görüldü (Şekil 3). Aksiyal kesitlerde bukko-lingual yönde ekspansiyon izlendi. Radyografik ve klinik bulgular ışığında lezyonun multiloküler ameloblastoma, santral dev hücreli granüloma veya santral odontojenik fibroma olabileceği düşünüldü. Şekil 1 Şekil 2 Şekil 3

51 SANTRAL ODONTOJENİK FİBROMA 45 Şekil 4 Hasta Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalına sevk edildi. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde sıvı içerik alınamadı. Lezyonun solid yapılı olabileceği düşünüldü. Lokal anestezi altında uygun cerrahi prosedür uygulanarak mandibular sol kaninden sol birinci molara uzanan bukkal flep kaldırıldı. Vestibul kortikal kemiğin en ince bölgesinden lezyona ulaşıldı. Solid içerikli, sarımsı beyaz renkli, kemikten kolay ayrılan bir kitle gözlendi. Lezyonun enükleasyonu yapılarak ilgili dişler çekildi. Bölge kürete edildi. Lezyon içeriği %10 luk nötral formalinde fikse edilerek histolojik incelemeye sunuldu. Mikroskobik incelemede tipik storiform demetler halinde minimal kollajenöz bağ doku stromalı fibrotik hücreler içeren tümör izlendi. Az sayıda kalsifiye kemik spikülleri ve trabeküller saptandı. Epitelyal yapılar, dev hücreler, köpük hücreleri, dentin veya sement izlenmedi. Ayrıca stellate retikulumu düşündüren ince odaklar kaydedildi (Şekil 4). Lezyonun radyografik bulgular ile birlikte histopatolojik incelemesi sonucunda basit tip santral odontojenik fibroma olduğu tespit edildi. Hastanın devam eden 1 yıllık takibi sonucunda rekkürens görülmedi. TARTIŞMA Santral odontojenik fibromalar dental orjinli mezenşimal dokulardan köken alan oral kavitenin oldukça nadir görülen tümörleridir. Hayatın 4. dekadından önce çoğunlukla teşhis edilirler (2, 10). Teşhisi sıklıkla 2. veya 3. dekatta yapılır. Kadınlarda erkeklere oranla 2:1 oranında daha sık görülür (3). Genellikle mandibula molar bölgede ve maksilla anterior bölgede lokalize olur (11,3, 12). Ramer ve diğerleri nin yaptığı bir derlemede 34 vakanın 25 i mandibula posterior bölgede geri kalanı maksilla anterior bölgede bulunmuştur (13). Bizim vakamız mandibula anterior bölgede lokalizedir. Sınıflaması konusunda literatürde geçmişten bu yana birçok fikir ortaya atılmış olsa da en çok kabul gören WHO nun sınıflamasıdır. Basit tip SOF içerisinde arada odontojenik epitelyal yapıların bulunduğu, distrofik kalfikasyon içeren veya içermeyen yıldız benzeri fibroblastlar bulundurur. Bu alt grup Dünya Sağlık Örgütü tarafından ayrıca miksofibroma olarak da sınıflanmıştır (4). Kompleks tip SOF ise kollojen demetler, tek tek veya adalar halinde odontojenik epitelyum ve hücresel fibröz bağ doku açısından daha karmaşık bir yapıya sahiptir. Literatürde SOF içeriğinde granüler hücreler, fibroblastlar ve dev hücreler gibi farklı hücresel yapılar bulunduğu da rapor edilmiştir (5, 6, 7, 8). Odontojenik fibromanın patojenezisi halen kesin değildir. Hem kendine özgü reaktif süreci (hamartom), hem de neoplazm özelliği literatürde tamamen kanıtlanamamıştır (1). Covani ve diğerleri SOF un dental papilla, periodontal ligament veya dental folikül gibi mezenşimal odontojenik dokulardan köken aldığını düşünmüşlerdir (9). WHO sınıflamasının histojenezisine bakıldığında epitelden basit tip SOF un dental folikülden köken aldığı, epitelden zengin tipin periodontal ligamentten oluştuğu düşünülmektedir (2). Ayırıcı olmayan histolojik bulgularından dolayı hiperplastik dental folikül, odontojenik miksomalar, desmoplastik fibromalar gibi diğer lezyonlarla karışabilir. Bu nedenle odontojenik fibromanın teşhisinde klinik, radyolojik ve patolojik bulguların beraber değerlendirilmesi önemlidir (4, 7, 8). Klinik olarak SOF lezyonlarının çoğu kortikal alveolar kemikte yavaş ekspansiyon yapan, asemptomatik davranışlıdır. Yapılan bir

52 46 ELİF NAZ YETA-NECMETTİN YETA-İBRAHİM KILIÇ-KIVANÇ KUMBUROĞLU araştırmada lezyonun gösterdiği klinik semptomlar sırayla en sık vestibular veya lingual kortikal çıkıntı (%75), ağrı (%50) ve kök rezorbsiyonu (%37,5) olarak bulunmuştur (14). Radyografik olarak SOF radyolüsent veya miks bulgu verebilir (5, 7). SOF lezyonlarının çoğu radyolusent,uniloküler ve iyi sınırlıdır (3, 9). Geniş lezyonlar multiloküler ve daha agresif karakterde izlenebilir (4). SOF un radyografik bulguları travmatik kemik kisti, ameloblastoma, odontojenik kistler, santral dev hücreli granüloma ve endodontik lezyonlar gibi diğer radyolusent lezyonlara benzer (3, 4). Uniloküler radyolusent lezyonlar kanin ve birinci premolar bölgesinde köklerle ilişkili ve iyi sınırlı görüldüğünde lateral periodontal kist ile karışabilir (5). Uniloküler santral odontojenik fibromalar kök apeksleriyle ilişkili görüldüğünde, pulpa kaynaklı lezyonlardan ayırt edilmesi zordur (5). Bu nedenle ilgili dişlerin vitalite değerlendirmesi önemlidir. Araki ve diğerleri, SOF u radyografik bulgularla teşhis etmenin oldukça zor olduğunu, özellikle lezyon, gömülü bir diş kronuyla ilişkili olduğunda dentigeröz kist ile karıştırılabileceğini raporlamıştır. Ayrıca KIBT ile lezyonun kalsifikasyon bulgularını, kemik trabekülü invazyonunu tanımlanabileceğini savunmuştur (15). İki boyutlu görüntüleme yöntemlerinde lezyon sınırları bukkolingual olarak net izlenemez. Komşu anatomik yapılarla ilişkisi açısından en detaylı bilgi KIBT görüntüleme ile sağlanır. Lezyon içeriğindeki kalsifikasyonlar 2 boyutlu görüntülemeyle izlenemeyebilir. Vakamızda panoramik radyografta izlenemeyen ince septa yapıları, KIBT ile görüntülenebilmiştir. Ayrıca KIBT ın düzensiz sınırlar hakkında bilgi verdiği vakalar da bildirilmiştir (15). SOF için gerekli tedavi seçeneği konservatif cerrahidir. Enükleasyon ve ardından iyi bir küretaj genellikle başarılı sonuç verir (6,9). Lezyonun genişliğine göre kemik grefti düşünülebilir (5). Rekürrens nadirdir ve prognoz iyidir (1,9). Ramer ve diğerleri, 68 vakadan 5 inde rekkürens tespit etmişler, bu durumun histolojik tiple ilişkili olmayıp lezyonun yetersiz enükleasyonundan kaynaklandığını düşünmüşlerdir (13). SOF kemik ve diş yapılarına yapışmayan bir lezyondur. Bu nedenle çıkarılması kolaydır (5). Bu vakada enükleasyon ardından iyi bir küretaj yapılmıştır. Klinik ve radyolojik olarak bir yıllık takibi devam etmektedir ve rekürrens görülmemiştir. Santral odontojenik fibromanın doğru teşhis ve tedavisi için dikkatli bir radyolojik ve klinik muayene ile beraber histopatolojik inceleme önemlidir. Literatürler: 1. Philipsen HP, Reichart PA, Sciubba JJ, van der Waal. Odontogenic fibroma. In World Health Organization Classification of tumours. Pathology and genetics of Head and neck tumours. Edited by Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Lyon: 2005: Barnes L, Eweson JW, Reichart P, Sidransky D. International Agency for Research on Cancer. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC; 2005, p Daniels JS. Central odontogenic fibroma of mandible :A case report and rewiev of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98 (3): Kaffe I, Buchner A. Radiologic features of central odontogenic fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 78 (6): Covani U, Crespi R, Perrini N, Barone A. Central odontogenic fibroma: a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10 (Suppl 2): E Cicconetti A, Bartoli A, Tallarico M, Maggiani F, Santaniello S. Central odontogenic fibroma interesting the maxillary sinus. A case report and literature survey. Minerva Stomatol 2006; 55 (4): Ikeshima A, Utsunomiya T. Case report of intra-osseus fibroma: a study on odontogenic and desmoplastic fibromas with a review of the literature. Journal of Oral Science 2005, 47 (3): Slootweg PJ, Muller MD. Central fibroma of the jaw, odontogenic or desmoplas-

53 SANTRAL ODONTOJENİK FİBROMA 47 tic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983, 56 (1): Bodner L. Central odontogenic fibroma: A case report. Int. J Oral Maxillofac Surg 1993; 22 (3): Buchner A, Merrell PW, Carpenter WM. Relative frequency of central odontogenic tumors: a study of 1,088 cases from Northern California and comparison to studies from other parts of the world. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64 (9): White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation vol 4th ed. St Louis, Mosby; 2000, p Handlers J, Abrams AM, Melrose RJ, Danforth R. Central odontogenic fibroma: clinicopathologic features of 19 cases and review of literature. J Oral Maxillofac Surg 1991;49 (1): Ramer M, Buonocore P, Krost B. Central odontogenic fibroma, report of a case and review of the literature. Period Clin Invest 2002; 24 (1): Hrichi R, Gargallo-Albiol J, Berini- Aytés L, Gay-Escoda C. Central odontogenic fibroma: retrospective study of 8 clinical cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal ; 17 (1): Araki M, Nishimura S, Matsumoto N, Ohnishi M, Ohki H, Komiyama K. Central odontogenic fibroma with osteid formation showing radiographic appearance. Dentomaxillofac Radiol (6): Yazışma adresi Elif Naz YETA Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Adres: Sokak 16/12 Çukurambar-Çankaya-Ankara Tel: dtnazyakar@hotmail.com

54 48 ELİF NAZ YETA-NECMETTİN YETA-İBRAHİM KILIÇ-KIVANÇ KUMBUROĞLU

55 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 49-52, 2016 MANDİBULAR SOL SANTRAL DİŞİN KÖK KANALINDA YABANCI CİSİM: BİR OLGU RAPORU Foreign Object at Root Canal of Mandibular Left Incisal Tooth Aliye KAMALAK * Ali KELEŞ * Özet Yabancı cisimler hastalar tarafından kullanılan ve kök kanalında kırılarak kalan çeşitli nesnelerdir. Bu nesneler enfeksiyon odağı oluşturabilir ve ağrıya neden olabilir. Kök kanalında yabancı cisim bulunması nadiren karşılaşılan bir durumdur ve genellikle radyografik muayenelerde şans eseri tespit edilebilir. Bu olgu sunumunda, 24 yaşında bir erkek hasta, sol alt santral dişinin kanal tedavisi amacıyla, İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti kliniğine başvurmuştur. Yapılan radyografik muayenede kök kanalının koronal bölgesinde radyoopak bir cisim olduğu ve ayrıca apikal bölgede geniş bir radyolüsensinin mevcut olduğu belirlenmiştir. Kök kanalındaki yabancı cisimlerin kanal içinde bırakılması dişin prognozunu etkileyecektir. Kök kanallarındaki yabancı cisimler kanalda bırakılırlarsa dişin prognozunu etkileyeceklerinden kanaldan uzaklaştırılmalıdır. Fakat çıkarılamıyorsa yanından geçilerek (by-pass) tedavi tamamlanmalıdır. Bu nedenle kanaldaki cisim ultrasonik el aletleri ve K-tipi eğeler kullanılarak çıkartıldıktan sonra kök kanal tedavisi başarılı bir şekilde yapılmıştır. Anahtar Kelimeler: kök kanalında yabancı cisim, kronik apikal periodontitis Abstract Foreign objects are various substance which can be used by patients and break in root canals. These objects may form a focus of infection and cause pain. Foreign objects are rarely seen in root canals, and generally can be identified by radiographic examinations. In this case report, a 24 year old male patient was admitted to the clinic, Inonu University, Faculty of Dentistry, Endodontics. for the treatment of the left lower central channel. In radiography with a radiopaque substance of the root canal in the coronal and apical regions also were found to be present in a wide radiolucent. Objects left in the root canal will affect the prognosis of the tooth. Foreign objects must be removed from the channel in the root canal due to the fact that these substances will affect the prognosis of the tooth. But objects can not be removed, treatment must be completed with [yanından geçmek]. For this reason, after substance in the root canal removed with ultrasonic handpiece and K- file, root canal treatment was conducted successfully. Key words: Foreign object in root canal, chronic apical periodontitis 1. Giriş Endodontik tedavilerin başarısı kök kanallarındaki pulpa dokusunun, organik artıkların, bakteri ve bakteri ürünlerinin kanaldan uzaklaştırılmasına, kök kanallarının şekillendirilmesine bağlıdır[1]. Yabancı bir cismin varlığından şüphelenildiğinde dental anamnez alınmalı, ayrıntılı klinik ve radyografik muayene yapılmalıdır [2]. Varolan yabancı cisimler asemptomatik olabilir ve şans eseri radyografik muayenelerde gözlenebilir veya bu yabancı nesneler ağrıya ve enfeksiyona neden olabilir[3]. Alınan anamnezler sırasında yabancı cisimlerin periapikal alanda enfeksiyona sebep olduğu gözlenmiştir[2]. McAuliffe ve arkadaşları[4] hastanın ağız ortamına açık olan kök kanalına zımba telinin sıkıştığı periapikal enfeksiyonun gözlendiği bir olgu sunmuşlar ve eğer bu cisimler kök ucuna çok yakın ise çıkarılmasının imkansız oluğunu ve apikal rezeksiyon tedavisinin yapılması gerektiğini rapor etmişlerdir. Yabancı cisim eğer pulpa odasında lokalize ise kolaylıkla kök kanallarından uzak- * İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, Malatya

56 50 ALİYE KAMALAK-ALİ KELEŞ laştırılarak dişlerin yeniden kazanılması sağlanabilir, ancak cisim daha apikale itilmiş ise tedavi daha komplike olabilir. Bazı durumlarda apikal cerrahi gerekli olabilir [5]. Klinik ve radyografik muayenelerde objenin varoluşu, lokalizasyonu, boyutu, cinsi tespit edilmeli ve pulpa odasına lokalize olmuş, kolaylıkla uzaklaştırılabilecek nesneler enfeksiyon odağı olabileceklerinden dolayı kanaldan çıkartılmalıdır [6]. Bu olguda; daimi dişin kök kanalında sıkışan cismin uzaklaştırılması ve kök kanal tedavisinin ardından mevcut olan periapikal lezyonun başarılı bir şekilde iyileşmesi anlatılmaktadır. 2. Olgu Sunumu 24 yaşındaki erkek hasta sol alt santral dişinde ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Hastadan alınan anamnezde, hastanın 2 yıl önce travma geçirdiği ancak herhangi bir şikayetinin bulunmamasından dolayı diş hekimine başvurmadığı öğrenilmiştir. Klinik muayenede travma sonucunda hastada komplike mine dentin kırığı olduğu ve pulpa odasının açıldığı gözlemlenmiştir. Palpasyon ve perküsyona cevap negatiftir ve inspeksiyonda dişte renk değişikliği ve seconder çürük gözlenmiştir (Resim 1). Radyografik muayenede dişin kök ucunda geniş bir radyolüsensi ve kök kanalının koronal bölgesinde radyoopak bir cisim tespit edilmiştir. Resim 2: Teşhis radyografisi Gıda artıkları ekskavatörler yardımıyla temizlendikten sonra kanal ağzı alev uçlu bir elmas fissür frez kullanılarak bir miktar genişletildi. Kök kanalı %5 lik NaOCl (Wizard, Rehber Kimya, İstanbul, Türkiye) kullanılarak yıkandı. Ardından 15 numaralı K tipi kanal eğesi (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) yabancı cismin yanında geçmek ve cismi gevşetebilmek amacıyla kullanıldı. Daha sonra ultrasonik kanal eğesi (EMS,Swizerland) kanala yerleştirilerek yabancı cisim kanaldan uzaklaştırıldı. Bu cismin metal bir uç olduğu tespit edildi (Resim 3). Resim 1: Klinik görünüm Resim 3: Kök kanalından çıkartılan yabancı cisim

57 KÖK KANALINDA YABANCI CİSİM 51 Hastadan çalışma boyu tespiti için radyograf alındı, kanalın preparasyonunda nikel titanyum döner eğe sistemi(revo-s; Micro- Mega) kullanıldı. Kök kanalı %5 lik NaOCl solüsyonu ile yıkandı. Preparasyon işlemi tamamlandıktan sonra, kanallar kalsiyum hidroksit patı (Metapaste, Meta Biomed Co, Cheongju City, Korea) ve geçici dolgu maddesi (Cavit G, 3M ESPE, Seefeld, Germany) kullanılarak kapatıldı. Hastanın 2 hafta sonraki randevusunda, herhangi bir semptom olmadığı tespit edildi ve kök kanal dolgusu gutta perka ve AH Plus patı (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany) kullanılarak lateral kondenzasyon tekniği ile yapıldı (Resim 4). Ardından diş kompozit dolgu (3M, Dental products, St. Paul, Minn) ile restore edildi. Resim 4: Kök kanal dolgusu tamamlandıktan sonra alınan periapikal radyografi Hasta 3 ay sonra kontrole çağırıldı ve alınan radyografi de periapikal radyolüsensinin gerilediği, dolayısıyla yapılan endodontik tedavi ile lezyonun iyileşmeye başladığı gözlendi. Hastadan alınan anamnez de ise dişte her hangi bir semptom olmadığı gözlendi (Resim 5). Resim 5: Üç ay sonra alınan periapikal radyografi 3. Tartışma Bu konu hakkında literatür taraması yapıldığında, metal vidalar [3], toplu iğne [7], kalem ucu [8], zımba teli, kürdan, plastik objeler gibi yabancı cisimler, pulpa odası çürükle ekspoze olmuş veya travmaya uğramış pulpa odası açık süt ve daimi dişlerin kök kanalarında rapor edilmiştir [8]. Kök kanalında görülen yabancı cisimlerin kırılması veya sıkışması genellikle hastaların kök kanalında biriken yiyecek artıklarını uzaklaştırmak amacıyla çeşitli cisimler kullanmaları nedeniyle ortaya çıkmaktadır [9]. Yabancı cisim lokalizasyonuna, pozisyonuna, boyutuna göre çeşitli yöntemlerle kanaldan uzaklaştırılabilir. Hedström eğeleri, K-Flex eğeler, Endosonikler veya Masseran seti kullanılarak yabancı cismin yanından geçilebilir ve cisim gevşetilerek çıkartılabilir. Kök kanalından çıkartılması daha zor olan objelerin uzaklaştırılmasında kolaylık sağlamak amacıyla ultrasonik aletler kullanılabilir; Meidinger ve Kabes [10] Cavi-Endo ultrasonik aletleri kullanarak kök kanalı içinden kırılmış kanal aleti ve amalgam parçacıklarını başarıyla uzaklaştırmıştır. Roign- Greene ve arkadaşları [11] tarafından cisimleri kanaldan çıkarmak amacı ile tek kullanımlık dental enjeksiyon iğnesi, ince çelik tel ve küçük bir mosquito hemostatdan oluşan basit bir alet kullanmıştır. Nehme ise [12] operasyon mikroskobu ve ultrasonik spreader ile kanal duvarından değişiklik yapmadan tıkanmaya neden olan metal cismin mekanik abrazyonunun yapıldığı bir olguyu rapor etmiştir. Bizim olgumuzda ise kanal içinde sıkışan cismin çıkartılması için ultrasonik aletler ve el eğeleri kullanılmıştır. Kök kanalının orta üçlüsündeki kırık aletin çıkarılması özellikle mandibular insizör dişlerde kanalın aşırı genişletilmesine dolayısı ile dişin kırılmalara karşı daha yatkın olmasına neden olmaktadır [13]. Cisim çıkartılırken hem en az madde kaybının olması hem de cismin çıkartılmasında kolaylık sağlamak amacıyla ultrasonik aletler kullanılmıştır. Kanalda sıkışan metal ucun yanından geçilerek(bp-pass) kök kanalında yabancı ci-

58 52 ALİYE KAMALAK-ALİ KELEŞ sim gevşetilmiş; daha sonra cismin çıkartılması için ultrasonik aletler kullanılmıştır. 4. Sonuç Dişin periapikalindeki lezyonun iyileşmesi için kök kanal tedavisinin iyi bir şekilde yapılması gerekmektedir. Bunun için kök kanal sisteminde bol bol irrigasyon yapılmalı, apikalden koronale prepare edilerek şekillendirilmeli ve üç boyutlu olarak sızdırmaz bir şekilde doldurulmalıdır. [14] Yapılan kanal tedavisi sonrası yabancı cismin uzaklaştırılması ile enfeksiyon odakları ortadan kaldırılarak periapikal lezyonun iyileşmesi hedeflenmiştir. Hastanın 3 ay sonunda alınan kontrol radyografisinde periapikal bölgedeki lezyonun küçüldüğü ve semptomların ortadan kalktığı gözlenmiştir. REFERANSLAR 1. Johnson WT, Color Atlas of Endodontics. 1st ed.philadelphia: WB Saunders Company; Ozsezer E, Ozden B, Kulacao_lu N, Ozden FO. The treatment of unusual foreign objects in a root canal: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: e Mazinis E, Lambrianidis T, Margelos J. Detection of a residualforeign body during root canal treatment. J Endod 2005;31: McAuliffe N, Drage NA, Hunter B. Staple diet: a foreign body in a toot., Int J Paediatr Dent 2005; 15: ; 21: Aduri R,Reddy RE, Kiran K. Foreign Object in teeth: Retrieval and management. J Ind Soc Pedod 2009;27: Mazinis E, Lambrianidis T, Margelos J. Detection of a residual foreign body during root canal treatment. J Endod 2005; 31: Srivastava N, Vineeta N. Foreign body in the periradicular area. J Endod 2001;27: Holla G, Baliga S, Yeluri R, Munshi A. Unusual objects in the root canal of deciduous teeth: A report of two cases. Contemp Clin Dent Oct-Dec; 1(4): Walvekar SV, Al-Duwairi Y, Al- Kandari AM, Al- Quoud OA. Unusual foreign objects in the root canal. J Endod 1995; 21(10): Meidinger DL, Kabes BJ. Foreign object removal utilizing the Cavi-Endo ultrasonic instrument. J Endod 1985; 11: Roig-Greene JL. The retrieval of foreign objects from root canals: a simple aid. J Endod 1983; 9: Nehme WB. Elimination of intracanal metallic obstructions by abrasion using an operational microscope and ultrasonics. J Endod 2001; 27: Fors UGH, Berg JO.Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J 1986; 19: Carotte P. Endodontics. Part 1. The modern concept of root canal treatment, Br Dent J 2004;28: Yazışma Adresi Arş.Gör.Dt. Aliye Kamalak, İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı, 44280, Merkez/MALATYA, e-posta: aliyekamalak@hotmail.com

59 A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 43(1) 53-62, 2016 KOMPLEKS PROBLEMLERLE BİRLİKTE GÖRÜLEN DERİN KAPANIŞLI SINIF II,1 MALOKLUZYONUN ANTERİOR MİNİVİDA VE SABİT MEKANİKLERLE TEDAVİSİ (VAKA RAPORU) Treatment of Class II,1 Deepbite Malocclusion with Other Complex Problems by Anterior Miniscrews and Fixed Appliances (Case Report) Meliha RÜBENDÜZ * Merve Berika KADIOĞLU ** ÖZET Sınıf II,1 malokluzyonlar çoğunlukla genetik geçişli olup toplumumuzda görülme sıklığı oldukça fazla olan ortodontik bir malokluzyon türüdür. Genel tabir itibariyle halk arasında üst çene fırlaklığı olarak nitelendirilmekle birlikte, alt çenenin geride konumlanması ya da her iki durumun katkısı sonucunda da ortaya çıkabilmektedir. Vakanın ağırlığı ile ilişkili olarak, bu malokluzyona sahip bireylerde fasiyal estetiğin de etkili olarak düzeltilebilmesi için karışık dişlenme döneminden itibaren tedavilerine başlanması gereklidir. Bireyin gelişim durumu erişkine doğru ilerlediğinde, fasiyal ve dental estetik için hem tedavi aygıtlarının yoğunluğu hem de şiddeti artırılmaktadır. Gelişimi bitmiş, orta dereceli maloklüzyona sahip bireylerde, sadece dentoalveolar düzeyde ortodontik uygulamalar söz konusu olabilmektedir. Ancak bu uygulamaların fasiyal estetiğe katkısı son derece kısıtlıdır. Erişkin bireylerin Sınıf II,1 malokluzyona bağlı ağır estetik kaygılarına ise sadece ortodonti ve cerrahi iş birliği ile çözüm getirilebilmektedir. Bu olgu sunumunda; arzu edilmeyen estetik görüntü, ileri derecede fonksiyon kaybı, çok sayıda diş eksikliği ile birlikte derin kapanışa sahip, üst sınırda Sınıf II,1 malokluzyonlu erişkin bireye ait ortodontik tedavi sonuçları değerlendirilecektir. Anahtar Kelimeler: Erişkin, Sınıf II,1, Derin kapanış, Maksiller kesici intrüzyonu, Mini implant, Üst sınır ortodontik tedavi ABSTRACT Class II, 1 malocclusions are often inherited in our society, which is pretty much the incidence of a type of orthodontic malocclusion. As general popularly called 'upper jaw prominent' dubbed together, retrusive position of the lower jaw, or may appear as a result of the contribution of the comorbidity. As relation to the severity of the case, for effective correction of the facial aesthetics of this malocclusions, orthodontic treatment must be started at the period of mixed dentition. The developmental stage of the individual progresses to adult, as well as the severity and intensity of treatment device should be increased for facial and dental aesthetics. Development done in patients with moderate malocclusion, however, there can be only dentoalveolar level of orthodontic applications. However, the contribution to facial aesthetics of these applications is extremely limited. The solution of severe aesthetic apprehension due to Class II malocclusion of adult individuals, only can be brought with the cooperation of orthodontics and surgery. In this case report, upper limit orthodontic treatment results of adult person with Class II,1 malocclusions, who has undesired aesthetics appearance, advanced degree loss of function, multiple missing teeth, and deepbite will be evaluated. Key Words: Adult, Class II,1, Deepbite, Maxillary incisor intrusions, Mini implant, Upper limit orthodontic treatment. GİRİŞ Sınıf II,1 maloklüzyonlar, ilk bakışta maksillo-mandibular uyumsuzlugun, mandibula aleyhine ya da maksilla lehine görülmesi durumu olarak algılanmakla birlikte, normal * Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı ** Dt., Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı

60 54 MELİHA RÜBENDÜZ-MERVE mandibula ile maksiller prognati, normal maksilla ile mandibular retrognati ya da her ikisinin kombinasyonu şeklinde görülebileceği gibi, bimaksiller retrognati içerisinde mandibular retrognati, bimaksiller prognati içerisinde maksiller prognati gibi oldukça farklı tiplerde de görülebilmektedir (1). Derin kapanış ise, bir diş grubu ya da tüm dentisyon ile birlikte alveolar kemik, mandibula, maksilla ve/veya yüzün yumuşak dokuları üzerinde etkili olabilen ve sagittal yöndeki herhangi bir anomali ile birlikte görülebilen kompleks bir ortodontik problemdir (2). Genellikle Sınıf II,2 malokluzyon ve hipodiverjan yüz yapısı ile özdeşleştirilmiş olan derin kapanış (3), özellikle mandibular posterior rotasyon ve alt ön yüz yüksekliğinde artış ile karakterize olan Sınıf II,1 anomalilerde de, anterior rehberliğin kaybolmasına bağlı kesici dişlerin alveolleri ile beraber aşırı erüpsiyonu neticesinde, hiperdiverjan yüz yapısına rağmen görülebilmektedir (4, 5). Overjet artışı ile birlikte anterior alveolar bölgelerde aşırı vertikal gelişim pek çok araştırmacı tarafından da vurgulanmaktadır (6, 7). Ayrıca Sınıf II,1 maloklüzyonda, posterior bölgede zamansız daimi diş kayıpları ve anterior dişlerde periodontal destek kaybının da tek başına dahi overbite artışında etkili olduğu belirtilmektedir (8). Sınıf II,1 malokluzyonlarda, her ne sebeple olursa olsun mevcut overjete iştirak eden artmış overbite, malokluzyonun malformasyon boyutuna ulaşmasında ve tedavinin zorlaşmasında etkili olmaktadır (7). Bunun yanı sıra ortodontik tedavi planlamaları yapılırken maloklüzyonun şiddeti kadar, bireyin içinde bulunduğu gelişim dönemi de son derece önemli olup, gelişimini tamamlayan erişkin Sınıf II,1 bireylerde ortodontik tedavi oldukça komplike hale gelmektedir. Ayrıca, sosyal yaşam içerisindeki erişkin bireylerde görülen kooperasyon güçlüğüne ilaveten, vaskülarizasyon ile birlikte kemik hacim ve kalitesi ile hücresel cevabın da azalmış olması, daha düşük kuvvet uygulama gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bu durum ise diş hareketlerinin gecikmesi ile birlikte tedavi süresininde uzamasına neden olmaktadır (9). Genel olarak maloklüzyonlarda görülen kompanzasyonel değişimlerde bireysel farklılıklar olmakla birlikte, kompanzasyonun çalışma şekli ve erişkin bireylerde kompanzasyon ile geçen sürenin uzamış olması maloklüzyonun aleyhine olduğunda, zaten zor olan ortodontik tedavi daha da güçleşerek, erişkin bireyin ortognatik cerrahi tedavi sınırına taşınmasına sebep olmaktadır. Bu vaka raporunda; iskeletsel ve dental Sınıf II malokluzyonlu, posterior rotasyon ile birlikte periodontal yıkımlar ve posterior bölgede diş kayıpları sonucunda, artmış overjete ilaveten artmış overbite a da sahip, şiddeti itibariyle malformasyon sınırında olan erişkin bir bireyin, sabit ortodontik tedavi sonuçları sunulacaktır. OLGU SUNUMU Dişlerinin estetik olmayan görüntüsü sebebiyle kliniğimize başvuran 26 yaşındaki kadın bireyde maloklüzyonun genetik kökenli olduğuna dair bir veriye ulaşılamamış olup, herhangi bir sistemik rahatsızlığının da bulunmadığı, konjenital dudak yarığının ise oldukça erken yaşlarda kapatıldığı öğrenilmiştir. Cephe, profil değerlendirmesinde (Şekil 1.); bireyin istirahat konumunda dudaklarını kapatamadığı ve mental kasın hiperaktif olduğu belirlenmiştir. Artmış alt yüz yüksekliği ile birlikte uzun bir yüze ve gummysmile a sahip olan bireyde, profilin konveks ve dudakların protrüziv olduğu izlenmiştir. Ağız içi ve radyolojik incelemede (Şekil 2., Şekil 3.); özellikle anterior bölgede yoğunlaşmış yaygın periodontal harabiyet ve dişeti çekilmelerinin yanı sıra, persiste 63 numaralı dişin hala ağızda mevcut olduğu ve 16, 26, 27, 36, 46 numaralı dişlerin kaybına bağlı olarak maksiller dental arkta 21 mm ve mandibular dental arkta 8 mm yer fazlalığının olduğu belirlenmiştir. Transversal yönde V şeklindeki maksiller dental arkla birlikte, sol bölgede posterior çapraz kapanış söz konusudur. Tüm daimi 1. molar dişlerin eksikliği sebebiyle malokluzyon, daimi 2. molar dişler ve kanin dişler üzerinden sınıflandırılmıştır. Buna göre sağda Sınıf II, solda Sınıf III molar ve sağ-sol Sınıf II kanin ilişki

61 SINIF II,1 DERİN KAPANIŞ TEDAVİSİ 55 görülmekle birlikte 12 mm overjet, 7 mm overbite (Şekil 2. A-B-C), alt kesici dişlerdeki aşırı erüpsiyona bağlı olarak Spee derinliğinde artış, anterior alveolar proseslerde vertikal boyut artışı ve alt kesicilerin temasına bağlı olarak üst palatinal mukozada irritasyonlar izlenmiştir (Şekil 2. D). Sefalometrik değerlendirmede (Şekil 3. B ve Tablo); bireyin bimaksiller retrognati içerisinde (SNA = 74,5 ; SNB = 67,5 ) mandibular retrognati kaynaklı iskeletsel (ANB = 7 ) ve dental Sınıf II maloklüzyona sahip olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca artmış mandibular plan açısı (GoGn/SN = 45 ) ve artmış fasial poligon açısı (Saddle açısı + Articular açı + Gonial açı = ), artmış alt ön yüz yüksekliği ve azalmış posterior yüz yüksekliğine bağlı olarak azalmış jarabak oranı (posterior yüz/anterior yüz=0.58), bireyin dolikofasial iskeletsel yapıya sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Üst kesici dişler oldukça protrüziv iken (U1/PP=114 ve U1-NA=11,5 mm/30 ) alt kesici dişlerin protrüziv görünümüne rağmen (1-NB=8,5 mm/23,5 ) apikal kaideye göre açısal olarak normal (IMPA= 89 ) konumlandığı tespit edilmiştir. Genel yaklaşım olarak, malformasyon sınırında olan bu tür ağırlaşmış malokluzyonlarda; ideal oklüzyonun yanı sıra ideal bir fasial estetik için, dental dekompenzasyon sonrasında ortognatik cerrahi tedavi uygulanması bilinen en radikal yaklaşımdır (10). Ancak, kendisine sunulan ortodonti+ortognatik cerrahi tedavi seçeneğini reddeden bireye sabit ortodontik tedavi uygulanmasına karar verilmiştir.

62 56 MELİHA RÜBENDÜZ-MERVE Tedavi Hedefleri Erişkin Sınıf II,1 malokluzyona sahip kadın bireyde yapılacak olan sabit ortodontik tedavi ile; Spee eğrisinin rehabilitasyonu, Sınıf I molar ve kanin ilişki ile birlikte fonksiyonel bir oklüzyon sağlanması, İdeal overbite için anterior dişlerin intrüzyonu, İdeal overjet için üst anterior alveolar segmentin retraksiyonu, Diş kayıplarından kaynaklı boşlukların kapatılması, Belirtilen dental düzenlemelerin fasial estetiğe olumlu katkıları öngörülmüştür. Tedavi Seyri Öncelikle ağızda bulunan 63 numaralı persiste diş çekilmiş ve hastaya uygulanan periodontal tedavi ile uygun bir periodontal sağlık ve oral hijyen kazandırılmıştır. Sabit mekaniklerle dental arkların seviyelenmesi sırasında, posterior çapraz kapanışı düzeltmek amacıyla üstte geniş, altta dar; vertikal yönü kontrol altında tutmak amacıyla ise üstte arttırılmış, altta tersine Speeli (0,016 ) preforme ni-ti ark telleri ile çalışılmıştır. Leveling aşamasını takiben üstte (0,016 x 0,016 ) ve altta (0,016 x0,022 ) paslanmaz çelik tellere geçilmiş, sol alt ve sağ üst 7 numaralı dişlerin tie-backler yardımıyla sagittal yönde konumları sabit tutulurken, tip-back bükümleri ile vertikal yönde köklerinin dikleşmesi sağlanmıştır. Bunu takiben sağ alt 7 ve sol üst 8 numaralı dişler kapalı ni-ti coiller yardımıyla mesialize edilerek çekim boşlukları kapatılmış ve Sınıf I molar ilişki sağlanmıştır. Bu sırada üst dental arkta, bir taraftan ark içinde gelişi güzel dağılmış olan çekim boşlukları ve diastemalar üst kesici dişlerin total retraksiyonuna imkan verecek şekilde kapatılırken, öte yandan intrüzyon için uygun aksiyel eğime getirilmek üzere protrüziv üst kesici dişlerin kısmi retraksiyonu sağlanmıştır. Daha sonra üst anterior dişlerde saf intrüzyon elde etmek amacıyla, üst lateral-kanin dişlerinin kökleri arasına 1/3 apeks hizasında 1,6 x 8mm lik sağ ve sol birer minivida yerleştirilerek intrüzyon amaçlı her bir dişe 20 şer gram olacak şekilde vertikal yönlü kuvvet uygulanmıştır (Şekil 4. A-B-C).

63 SINIF II,1 DERİN KAPANIŞ TEDAVİSİ 57 Bununla birlikte intrüzyon sırasında oluşabilecek kesici protrüzyonu ihtimaline karşın anterior segment sağ-sol 70 er gram yatay ve Sınıf II elastiklerle dönüşümlü olarak desteklenmiştir (Şekil 4. A-C). Maksiller kesici dişlerin retraksiyonu sırasında overbite ın artacağı öngörüsü ile negatif overbite elde edilene kadar intrüzyona devam edilmiştir (Şekil 4. D-E- F). 10 aylık sürede maksiller kesicilerde dişlerin uzun ekseni boyunca 8 mm saf intrüzyon elde edilerek aktif intrüzyona son verilmiş ve implantlar çıkarılmıştır. Bu sırada alt dental arkta kesici dişlerin labio-lingual konumları mümkün olduğu kadar sabit tutularak kullanılan tersine Speeli arklarla ile 3 mm alt kesici intrüzyonu elde edilmiştir. İntrüzyonun sağlanması ve boşlukların kapatılmasının ardından 0,016 x 0,022 paslanmaz çelik finishing arklar ile mandiular dental ark stabil hale getirilmiştir.

64 58 MELİHA RÜBENDÜZ-MERVE