A NEW CARDIAC CENTER: VAN YÜKSEK ÝHTÝSAS EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ. PRELIMINARY RESULTS

Transkript

1 Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi Yei Bir Kalp Merkezi: Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi. Ýlk Souçlar A NEW CARDIAC CENTER: VAN YÜKSEK ÝHTÝSAS EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ. PRELIMINARY RESULTS Dr. Kaa Kýrali, Dr. Mustafa Güler, Dr. Hasa Ekim, Dr. Veysel Kutay, *Recep Demirbað, **Dr. Tucer Koçak, *Dr. Fikret Tura, Dr. Cevat Yakut Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi, Kalp-Damar Cerrahisi Kliiði, Va * Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi, Kardiyoloji Kliiði, Va ** Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi, Aestezi Kliiði, Va Özet Amaç: Bu çalýþmaý amacý, Doðu ve Güeydoðu Aadolu Bölgesi de yei kurula bir kalp merkezii gerçekleþtirdiði kardiyovasküler giriþimleri souçlarýý irdelemektir. Materyal ve Metod: 1 Kasým 1999 tarihide faaliyete geçe bu merkezde toplam 207 hastaya kardiyovasküler cerrahi giriþimde buluulmuþtur. 88 hastaya CABG, akut tip II aort disseksiyolu bir hasta da dahil olmak üzere 76 hastaya açýk veya kapalý kalp kapaðý giriþimi uygulaýrke 29 hastada doðumsal kalp aomalisi oarýmý yapýldý. Bir hasta sol vetrikül apikal yerleþimli kist hidatik edeiyle ameliyat edildi. Hastalarý yaþlarý 2 ile 71 yýl arasýda deðiþmekteydi. Stuck kapak edeiyle bir hasta, acil revaskülarizasyo amacýyla da 1 hasta ekstrakardiyak masajla ameliyata alýdý. 2 hastaya redo-mvr uyguladý. Toplam miör damar giriþimleri ise 156 adetti. Bulgular: Hastae mortalitesi toplam 6 hastada görüldü. Ölüm edeleri stet sorasý acil olarak ameliyata alýa 1 koroer arter hastasý da dahil olmak üzere toplam 2 hastada perop MI ve LCO, uzu segmet edarterektomi yapýla 1 hastada postoperatif 7. gü geliþe vetriküler fibrillasyo, LVD ve KOAH lý bir hastada geliþe ARDS, stuck kapak hastasýda geliþmiþ örolojik hadise ve ileri pulmoer hipertasiyolu ikici bir kapak hastasýda geliþe multi-sistem orga yetmezliði ve sepsis idi. Geç mortalite 4 hastada görüldü. Geç mortalite edeleri aritmi, tromboembolizm ve septisemi idi. 2 hastaý kaama edeiyle revizyoa alýmasý ve bir kapak hastasýda düzele hemiparezi postoperatif görüle komplikasyolardý. IABP kullaýmý 4 hastada gerekti. Kalýcý pil gereksiimi olmadý. Souç: Yýllardýr bölgede faaliyete geçirilememiþ boþ bir hastaei, T.C. Saðlýk Bakalýðý ý katkýlarý ile tamamlaarak aktif olarak çalýþtýrýlmasý gerçekleþtirilerek bölge halkýý hizmetie sokulmuþtur. Geliþmiþ aa bir merkezi elema, medikal alt yapý paylaþýmý ve her türlü bilimsel desteði ile uzak bir merkezi oluþturulmasý ve baþarýya ulaþtýrýlmasý, ülkemizi kalp merkezi açýðý bulua her köþeside yei merkezleri kurulmasýa güzel bir örek teþkil edecektir. Bu pilot uygulama yötemi ile ülkemizi her köþesie yei merkezleri ulaþtýrýlmasý mümkü olabilecektir. Aahtar kelimeler: CABG, kapak, kojeital, damar, yei merkez Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Summary Backgroud: The aim of this study is to ivestigate the results of cardiovascular operatios performed i a ew cardiac ceter i East ad Southeast Aatolia. Methods: A total of 207 patiets have bee operated i this ceter sice 1 November CABG was performed i 88 patiets, closed or ope heart valve surgery was applied to 76 patiets icludig the patiet with acute type II aortic dissectio, ad 29 cogeital defects were repaired. Oe patiet with cardiac cyst hydatic localized at the apex of LV was operated. The age of patiets raged betwee 2 ad 71 years. Oe patiet with stuck mechaical valve ad oe patiet with acute MI were udertake operatio with cardiopulmoary resuscitatio. Re-MVR was performed i two patiets. Mior vascular itervetio was applied i 156 patiets. Results: Hospital mortality was observed i 6 patiets. The reasos were perop MI ad LCO i two patiets icludig emerget revascularizatio after the acute stet-occlusio i oe, vetricular fibrillatio i the patiet received log-segmet edarterectomy o the seveth postoperative day, ARDS i the patiet with LVD ad COPD, eurologic evet i the patiet with stuck mechaical valve, ad multi-system orga failure with sepsis i the last patiet. Late mortality was observed i 4 patiets. The reasos were arrhythmia, thromboembolism, ad sepsis. Two patiets uderwet reoperatio because of surgical bleedig. Oe patiet with MVR had trasiet eurologic evet. IABP was used i 4 patiets. There was o ecessary for permaet cardiac pace. Coclusios: The hospital, which could ot be used for several years, has bee activated with the assistace of the Miistry of Health ad Social Services, ad it has bee put ito service. Costitutio ad success of a ew developed ceter due to the scietific ad medical substructure support ad staff members of a well developed mai cardiac ceter ca be a successfully model for the developmet of ew ceters i all parts of our coutry without ay cardiac hospital. It ca be possible to ope ew ceters aroud the coutry with this pilot-applicatio. Keywords: CABG, heart valve, cogeital, vascular, ew ceter Turkish J Thorac Cardiovasc Surg Suulduðu kogre: VI. Ulusal Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Kogresi, Ekim 2000, Atalya Adres: Dr. Kaa Kýrali, Kalp-Damar Cerrahisi Kliiði, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi, 81020, Kadýköy / stabul 74

2 Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Giriþ 1950 li yýllarda geliþmeye baþlaya kardiyovasküler hastalýklarýý açýk kalp cerrahi tekikleri ile tedavisi, týp ve tekikteki geliþmelere paralel olarak tüm düyada hýzla yaygýlaþmýþtýr. Güümüzde de heme her ülkede açýk kalp cerrahisi yapa merkezleri sayýsý her geçe gü artmaktadýr. Ülkemizde ise açýk kalp cerrahisii ilk baþarýlý souçlarý 1960 lý yýllarý ortalarýda elde edilmeye baþlamýþtýr [1]. Özellikle 1980 li yýllarda sora devlet ve üiversite büyeside bulua kalp merkezi sayýsý artmýþ, bu artýþa 1990 lý yýllarda özel sektör de katýlmýþtýr. Her yei merkez belli bir geçiþ döemide sora düya stadartlarýa yaký souçlara ulaþabilmiþ ve açýk kalp cerrahisii her türlüsüü baþarýyla uygular hale gelmiþtir. Bu tredi heüz soua gelidiði söyleemez li yýllarý farklý kýlacak olgu ise, saðlýk hizmetlerii ülkei her köþesie yayýlacak olmasý ve þehirlerarasý saðlýk trasferii bitecek olmasýdýr. Bu hedefe ulaþmak içi büyük þehirlerdeki merkezlere paralel olarak, yei ve geliþmekte ola illerde yei kalp merkezlerii açýlmasý gerekmektedir. Türkiye de birçok ilkleri gerçekleþtirmiþ ola Yüksek Ýhtisas Hastaesi Kalp-Damar Cerrahisi Kliiði, kedi büyeside çýkardýðý bir ekip ile 1985 yýlýda Ýstabul da Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi i faaliyete geçirmiþtir. Bu merkez ayý hýzla geliþimii devam ettirmiþ, özellikle kalp akli [2], miimal ivaziv kardiyak giriþimler [3,4], ata kalpte bypass [5,6] ve aort cerrahisi [7] alaýda ilklere imza atmýþtýr. Zamaý Cumhurbaþkaýý direktifiyle Türkiye de bir ilki gerçekleþtirerek açýk kalp cerrahisii özel sektöre açýlmasýda öcü görevi görmüþtür (1989, Iteratioal Hospital) li yýllarý baþýda ise yei bir ilke imza atarak yerel halka batýdaki öreklerii aratmayacak derecede baþarýlý hizmet vermek amacýyla, batýdaki ileri bir kalp merkezide ülkemizi doðusudaki yei bir yadaþ merkez hayata geçirilmiþtir. Arada geçe bir buçuk yýllýk çalýþma döemide sora kedi kedie yetebile, kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi tedavi hizmetlerii her türlüsüü yürütebile bir merkez oluþturularak ülke hizmetie kazadýrýlmýþtýr. Bu yazýý biricil amacý, resmi olarak ilk kalp ameliyatýý yapýldýðý 29 Kasým 1999 tarihide itibare 31 Mart 2001 tarihie kadar geçe sürede gerçekleþtirile kardiyolojik ve kardiyovasküler hizmetleri souçlarý ile birlikte irdelemektir. Ýkicil olarak da, ülkemiz þartlarýda Yüksek Ýhtisas Hastaesi Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi öreði ile güdeme gele aa bir merkezde yei bir merkez yaratýlarak ülke hizmetie kazadýrýlmasý uygulamasýý daha ileri bir aþamasý ola, büyük ildeki ileri bir kalp merkezide ülkei geri kalmýþ ve uzak bir bölgeside geliþmiþ merkezleri aratmayacak koforda yei bir merkezi oluþturulma aþamalarýý dile getirmektir. Materyal ve Metod 29 Kasým 1999 tarihi ile 31 Mart 2001 tarihleri arasýda Va Yüksek Ýhtisas Hastaesi Kardiyoloji ve Kalp-Damar Cerrahisi Kliikleri de gerçekleþtirile kliik uygulamalar bu çalýþmaý kapsamý içie alýmýþtýr. Kasým 1999 baþýda aktif olarak polikliik hizmeti vermeye baþlaýla hastaemizde güümüze kadar gerçekleþtirile hizmetler Tablo 1 de özetlemiþtir. Kalp-Damar Cerrahisi Kliiði çalýþmalarý Ýlk açýk kalp cerrahi giriþimi, ileri derecede kalsifik aort kapaðý edeiyle 20 yaþýdaki geç bir spor öðretmeie aort kapak replasmaý ameliyatý ile gerçekleþtirildi. 29 Kasým Mart 2001 tarihleri arasýda cerrahi giriþim uygulaa toplam 207 hastaya ait bilgiler ve izlem süreleri Tablo 2 de verilmiþtir. Bir buçuk yýl içeriside açýk veya kapalý kalp cerrahisi giriþimleri ile aortaý majör dallarýa ait vasküler uygulamalar Tablo 3 de listelemiþtir. Bu hastalarda bir taesi stet sorasý Tablo 1. Kasým 1999 ile 31 Mart 2001 tarihleri arasýda Va Yüksek Ýhtisas Hastaesi de gerçekleþtirile polikliik hizmetleri. Polikliik Kardiyoloji 7549 Kardiyovasküler Cerrahi 2232 Toplam 9781 Tablo 2. Kardiyovasküler giriþimler. Ameliyat Cisiyet (E / K) CABG = koroer arter bypass greftleme; PDA = patet duktus arteriosum Ortalama yaþ (yýl) Ýzlem süresi (ay) CABG / ± 8.7 (35-71) 6.3 ± 4.4 (0-15) Kapak Açýk / ± 14.9 (9-66) 6.2 ± 5.1 (0-16) Kapalý 6 1 / ± 4.4 (23-36) 12.4 ± 2.5 (9-14.5) Kojeital Açýk 17 6 / ± 15.7 (4-66) 6.1 ± 4.7 (0-16) PDA 12 1 / ± 15.2 (2-43) 6 ± 3.9 (1-12) Büyük damar 9 2 / Perikardiyal tüp 2 2 / 0 11; 63 Perikardiektomi 1 K 35 Sterum revizyou 1 E 70 Kardiyak kist 1 E Toplam

3 Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi geliþe akut oklüzyo ve iatçý aritmi, ikicisi ise stuck kapak edeiyle ekstrakardiyak masajla acil þartlarda ameliyata alýmýþtý. 30 hastaya ata kalpte bypass giriþimi yapýlmýþke, bir hastaya da miimal ivaziv yötemle tekli CABG uyguladý. Bölgei karakteristik özelliðie baðlý olarak koroer arter yapýlarý oldukça kötü ve yaygý plaklý idi. Bu edele edarterektomide kaçýmaya çalýþmamýza raðme, 6 hastada uzu segmet edarterektomi uygulamak zoruda kalýdý. 3 hastada radial arter kullaarak tam arteriyel revaskülarizasyo gerçekleþtirildi. Bir hastaya, doðum sorasý geliþe tip II disseksiyo edeiyle, etekli yötemi ile aort kapak ve asada aort replasmaý uyguladý. 9 yaþýdaki bir çocuða kojeital biküspit aorta ve ileri aort darlýðý edeiyle Maougia yötemi kullaýlarak aort kök geiþletmesi ve aort kapak replasmaý yapýldý. MVR uygulaa hastalarý ortak özelliði geç tedavi edilmeleri edeiyle zama içeriside geliþmiþ bulua pulmoer hipertasiyo idi. Mitral darlýðý bulua geç hastalarda kapalý mitral kommissürotomi tercih edile yötemdi. Hastaei hizmet verdiði coðrafya bölgeside gele ve Tablo 4. Ameliyat edile hastalarý illere göre daðýlýmý. Ýller Va 150 Bitlis 16 Hakkari 14 Aðrý 10 Muþ 6 Tatva 4 Kars 2 Bayburt 1 Bigöl 1 Rize 1 Siirt 1 Þýrak 1 Tablo Kasým 1999 ile 31 Mart 2001 tarihleri arasýda gerçekleþtirile kardiyak giriþimleri dökümü. Kardiyak Giriþimler Koroer revaskülarizasyo 85 Tekli Bypass LIMA-LAD 23 A-LAD 2 Ýkili bypass LIMA-LAD, A-diðer koroer arterlerde biri 32 A-LAD, A-diðer koroer arterlerde biri 3 Üçlü bypass LIMA-LAD, A-diðer koroer arterlerde ikisi 18 A-LAD, A-diðer koroer arterlerde ikisi 3 Dörtlü bypass LIMA-LAD, A-diðer koroer arterlerde üçü 3 Beþli bypass LIMA-LAD, A-diðer koroer arterlerde dördü 1 Koroer Revaskülarizasyo + Ek Giriþimler 3 LIMA-LAD, MVR 2 LIMA-LAD, AMK 1 Kapak ameliyatlarý 76 Kapalý mitral kommisurotomi 6 Açýk mitral kommisurotomi 5 MVR 37 AVR 12 MVR + TDVA 6 MVR + AVR 7 MVR + AVR + TDVA 1 AVR + Asada aort replasmaý 2 Kojeital kalp cerrahisi 29 PDA (ligasyo / divizyo) 12 (11 / 1) Sekudum ASD oarýmý (primer / yama) 6 (4 / 2) VSD yama ile oarýmý (+ ASD primer oarýmý + AVR) 6 (2;1;1) Fallot tetralojisi total korreksiyou 3 Pulmoer valvotomi + RVOT yama ile geiþletilmesi 2 A = aort; AMK = açýk mitral kommisurotomi; ASD = atriyal septal defekt; AVR = aort kapak replasmaý; LAD = sol ö ie koroer; LÝMA = sol iteral mammarya arter; MVR = mitral kapak replasmaý; PDA = patet duktus arteriosum; RVOT = sað vetrikül çýkým yolu; TDVA = triküspid DeVega 76

4 Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Tablo 5. Kasým 1999 ile 31 Mart 2001 tarihleri arasýda gerçekleþtirile damar cerrahisi giriþimleri. Yapýla Operasyo Arteriyo-veöz fistül açýlmasý 115 Embolektomi 24 Arter veya ve oarýmý 7 Aevrizma oarýmý 4 Psödoaevrizma oarýmý 6 Toplam 156 Tablo 6. Kasým 1999 ile 31 Mart 2001 tarihleri arasýda Kardiyoloji Kliiði de gerçekleþtirile oivaziv ve ivaziv giriþimler. Yapýla giriþim Ekokardiyografi 2791 Eforlu EKG 1302 Koroer ajiyografi ve kateterizasyo 737 PTCA ve STENT 112 Kalýcý pacemaker implatasyou 12 Toplam 4954 EKG = elektrokardiyografi; PTCA = perküta traslumial koroer ajiyoplasti ameliyat edile bu hastalarý yerleþim yerlerie ait bilgiler deðerledirildiðide bu kurumu bölge hastaesi olma özelliðii hýzla kazadýðý, Va dýþýdaki diðer illerde de gele hasta sayýsýý tüm hastalarý %25 ie ulaþtýðý dikkati çekmekteydi (Tablo 4). Kalp-Damar Cerrahisi Kliiði de gerçekleþtirile küçük damar giriþimlerii dökümü icelediðide, kroik böbrek hastalarýa diyaliz amaçlý arteriyo-veöz fistül açýlmasýý ilk sýrayý aldýðý ve her geçe gü arttýðý görülecektir (Tablo 5). Kardiyoloji Kliiði oivaziv ve ivaziv kliik çalýþmalarý Hastaemizi Kardiyoloji Kliiði, aktif olarak Kasým 1999 tarihide oivaziv kardiyolojik tetkik ve tedavi uygulamalarý ile faaliyete geçirildi. Öcelikli olarak eforlu elektrokardiyograf (EKG) ve trastorasik ekokardiyografik tetkikler ile hastalara taýlarý komakta ve kalp kapak veya kojeital kalp hastalýðý ola hastalar ameliyat programýa alýmak üzere cerrahi kliiðie devredilmekteydi. Þubat 2000 tarihide koroer ajiografi cihazýý hizmete girmesiyle birlikte ilk koroer ajiografi ve vetrikülografi yapýlmýþ, kalýcý kalp pili takýlmasý da dahil her türlü ivaziv giriþim uygulamaya baþlamýþtýr (Tablo 6). Bulgular Hastae mortalitesie 6 hastada rastladý (Tablo 7). Erke döemde kaybedile hastalarda 4 taeside itra aortik balo pompasý kullaýldý. Stet uygulamasý sorasý 3. saatte geliþe akut aterior miyokardiyal ifarktüs (MI) ve iatçý vetrikül fibrilasyou (VF) edeiyle ekstrakardiyak masajla ameliyata alýa hastaya A-LAD revaskülarizasyou uygulamasýa raðme hasta kaybedildi. Ata kalpte tekli bypass uygulaa bir hasta postoperatif 4. saatte ai olarak geliþe VF edeiyle tekrar ameliyata alýdýðýda LIMA ý disseke olduðu tespit edilerek safe ve greft ile LAD ye ikici bir aastomoz yapýldý, acak hasta kardiyak yetmezlikte kaybedildi. Sol vetrikül disfoksiyou (LVD) ve kroik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH) ola bir hasta ustable karakterdeki þikayetleri edeiyle elektif olarak ameliyat edilerek üçlü bypass uyguladý. Acak postoperatif döemde geliþe eriþki sýkýtýlý soluum sedromu (ARDS) edeiyle kaybedildi. Yaygý plaklý damar yapýsý edeiyle dörtlü CABG ve LAD ye uzu segmet açýk edarterektomi uygulaa hastada perop EKG deðiþikliði olmamasýa raðme, hasta yataðýda postoperatif 7. gü geliþe ai ritm bozukluðu edeiyle ölü olarak buludu. Daha öcede baþka bir merkezde MVR ameliyatý geçirmiþ, stuck kapak ve örolojik hadise ile gece acil kliiðie baþvura bir hasta redo- MVR uygulamasýa karþý örolojik hadisei ilerlemesi edeiyle kaybedildi. Ýleri pulmoer hipertasiyolu (84 mm Hg) bir hastada postoperatif geliþe multi-sistem orga yetmezliði ve sorasýda geliþe sepsis ölüm edeiydi. Geç mortalite ise 4 hastada görüldü (Tablo 7). Atikoagüla tedavisii aksata bir hasta tromboembolik komplikasyo edeiyle kaybedilirke, diðer kapak hastasýda ölüm edei perikardiyal tampoad edeiyle uygulaa tüp dreajý sorasý geliþe septisemi idi. CABG uygulaa iki hasta evleride ölü bulumuþtu. Bu hastalarý muhtemel ölüm edei aritmi olarak kabul edildi. Postoperatif döemde geliþe komplikasyolar Tablo 8 de verilmiþtir. Tablo 7. Erke ve geç mortalite oralarý ve edeleri. Erke Mortalite 6 Tablo 8. Morbidite oralarý ve edeleri. Erke Morbidite 4 % CABG Kaama edeiyle revizyo 1 Mediastiit 1 Kapak cerrahisi Kaama edeiyle revizyo 1 Nörolojik olay 1 % CABG Perop MI + LCO 2 Aritmi 1 ARDS 1 Kapak cerrahisi Nörolojik olay 1 Multi sistem yetmezliði + sepsis 1 Geç Mortalite 4 CABG Aritmi 2 Kapak cerrahisi Tromboembolik hadise 1 Septisemi 1 ARDS = eriþki sýkýtýlý soluum sedromu; CABG = koroer arter bypass greftleme; LCD = düþük kalp debisi; MI = miyokardiyal ifarktüs 77

5 Tartýþma Ülkemizi saðlýk alaýda buluduðu koum heüz tatmi edici bir düzeye ulaþmamýþ olsa da, güümüzde saðlýk hizmetlerii yaygýlaþtýrýlmasý ve bölgesel merkezleri kurulmasý saðlýk politikalarýmýzý biricil öcelikleri arasýda yer almaktadýr. Özellikle ülkemizi ispete geri kalmýþ bölgeleride yei hastaeleri devreye sokulmasý sadece yeride hizmet alayýþýý bir gereði olarak deðil, ama ciddi bir ekoomik tasarruf saðlayýcý faktör olarak da öem taþýmaktadýr. Ülkemiz þartlarýda yýllardýr atýl dura ve bir türlü hizmete sokulamaya bu tip merkezleri ileri bir merkezi ekipma ve tekik desteði ile tamamlaarak faaliyete geçirilmesi, bölgesel farklýlýklarý ortada kaldýracaðý gibi yei yetiþe hekimlere çalýþacak birer merkezi faaliyete geçmesii saðlayacaktýr. Yaklaþýk 20 yýllýk bir geçmiþi ola ve moder bir kalp merkezi olarak plalaa Va Yüksek Ýhtisas Hastaesi, ülkemizi so yirmi yýlda karþýlaþtýðý ekoomik ve politik koþullara paralel olarak bitirilememiþ ve hizmete sokulamamýþtýr. Bölge halkýý kalp saðlýðý sorularýý yeride verilecek saðlýk hizmetleri ile giderecek ola böyle bir merkezi öcelikli olarak iþler hale getirilmesi, tekik olumsuzluklarý üzerie kararlýlýkla gidilmesi sayeside baþarýlmýþtýr. Üç ay gibi kýsa bir sürede tüm alt yapý eksiklikleri giderilerek hastae faaliyete geçirilmiþtir. Ülkemizi geri kalmýþ bölgeleride yei merkezleri kurulmasý içi pilot uygulama olarak yürütüle bu projei baþarýya ulaþmasý, sadece kardiyoloji ve kalp cerrahisi alaýda deðil, diðer tüm braþlarda da yei örekleri güdeme gelmesie ve baþarýya ulaþtýrýlmasýa vesile olacaktýr. Ýleri bir aa hastaei saðlayacaðý týbbi ve diðer destekleri bu tip projeleri hýzladýracaðý aþikardýr. Aa hastaei desteði ile hayata geçirile bu tip yei merkezleri faaliyetlerii sürdürebilmeleri kadar öemli ola bir husus da saðlayacaðý týbbi baþarýdýr. Bu edele ileri bir merkezi desteði ile çalýþmasý, hastaei kedi ayaklarý üzeride durmasýa kadar geçecek sürede kaliteli týbbi hizmetleri yürütülmesie imka saðlayacaktýr. Bu çalýþmaý amaçlarýda birisi de yapýla cerrahi giriþimleri souçlarýý yurtiçi ve yurtdýþý bildirile souçlarla karþýlaþtýrmak, muhtemel problemlere dikkat çekmek idi. Acak gerçekleþtirile cerrahi giriþimleri çeþitliliði göz öüe alýýrsa detaylý istatistiksel çalýþma yapmaý zorluðu görülecektir. Her bir cerrahi giriþim tipii detaylý irdelemesi buda sora ki çalýþmalarýmýzý kousu olacaktýr. Bu çalýþmada souçlarýmýzý yorumlamada vermeyi daha uygu bulduk. Heme her cerrahý bu koularda belli bir tecrübesi ve birikimi olduðu içi yei hastaei souçlarýý deðerledirmesii okuyucuya býraktýk. Acak bölgesel kimi faktörleri burada irdelemesi yeride olacaktýr. Bölgede yaþaya bireyleri çeþitli olumsuz alýþkalýklarýa (bol hayvasal yað ve kýrmýzý et tüketimi, yoðu ikoti kullaýmý, hekim kotrolüe gitme alýþkalýðýý olmamasý vb) baðlý olarak koroer arter hastalýðý görülme sýklýðý fazladýr. Gerçekleþtirile koroer revaskülarizasyo giriþimlerii heme heme yarýsýda ileri derecede kötü damar yapýsý ile karþýlaþýldý. Tüm koroer arteri tuta ateromatöz plak yapýsý edeiyle 6 hastada uzu segmet edarterektomi yaparak baþvurmak zoruda kalýdý. Tekik olarak zorlamada gerçekleþtirile edarterektomi sorasý sadece bir hasta kaybedildi. Ameliyat riskii artýra bir etke olarak deðerledirile bu uygulamada mümkü olduðuca kaçýýlmaya çalýþýldý. Bu hastalardaki ilk izleimlerimize göre pulmoer arter basýcý batýdaki merkezimizdeki hastalara azara daha yüksekti. Sol vetrikül disfoksiyou dýþýda gözlemlediðimiz bu farký muhtemel sebepleri arasýda yüksek irtifaý da yer alabileceðii düþüerek deiz seviyeside yüksekliði pulmoer arter basýcýa ve koroer bypass cerrahisie etkisi araþtýrýlmasý gereke bir kou olarak dikkatimizi çekti. 78 Bölgesel faktörleri etkisi ile kalp kapak hastalarýa geç taý komasý, bu hastalarda pulmoer hipertasiyou ilerlemiþ olmasýa yol açmýþtý. Bu edele özellikle mitral kapak hastalýklarý miks tipte görülmekte ve yüksek pulmoer arter basýcý (> 60 mm Hg) ile birlikte seyretmekteydi. Bu tip hastalar uzu bir preoperatif hazýrlýk döemide sora ameliyata alýmalarýa karþý perfüzyo çýkýþý zama zama zorluk yaratmaktaydý. Nokalsifik mitral darlýðý bulua ve ek risk bulumaya geç hastalara kapalý mitral kommissürotomi uyguladý. Daha öceki tecrübeler ýþýðýda [8] gerçekleþtirile bu uygulamalar problemsiz olarak seyretti. Doðumsal kalp hastalýklarý içeriside e sýk rastlaýla PDA ve ASD i ileri yaþlarda da görülmesi, bu bölgedeki saðlýk hizmetlerii yetersizliðii bir göstergesi olarak deðerledirilebilir. Bu hastalarda e öemli risk faktörü ilerlemeye baþlamýþ pulmoer arter basýcý idi. Kojeital kalp cerrahiside mortaliteye rastlamamasýý bir edei de bu hasta grubuda ciddi bir ek risk faktörüü bulumamasý idi. Saðlýk Bakalýðý ý ülke geelide yürüttüðü kalp hastalýklarý politikalarýý bir uzatýsý olarak e uzak yerlerde bile yei merkezleri hizmete sokulmasý, bu hizmetleri aa merkezlerde periferik hastaelere de yaygýlaþmasýa vesile olacaktýr [9]. Geliþmiþ aa bir merkezi elema, medikal alt yapý paylaþýmý ve her türlü bilimsel desteði ile uzak bir merkezi oluþturulmasý ve baþarýya ulaþtýrýlmasý, ülkemizi kalp merkezi açýðý bulua her köþeside yei merkezleri kurulmasýa güzel bir örek teþkil edecektir. Bu pilot uygulama yötemi ile ülkemizi her köþesie yei merkezleri ulaþtýrýlmasý mümkü olabilecektir. Kayaklar Va Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastaesi 1. Aytaç A. Düyada ve Türkiye de kalp cerrahisi. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 1991:1; Yakut C, Iþýk Ö, Sezer H, ve ark. Kalp ve Kalp-Akciðer Trasplatasyou. I: Haberal M, ed. Doku ve Orga Trasplatasyolarý. Akara: Haberal Eðitim Vakfý, 1994: Iþýk Ö, Daðlar B, Kýrali K, Balkaay M, Arbatlý H, Yakut C. Coroary bypass surgery via miithoracotomy o the beatig heart. AThorac Surg 1997;63(Suppl):S K. Kýrali, M. Güler, E. Akýcý, D. Masuroðlu, G. Ýpek, C. Yakut. VATS ve/veya miitorakotomi ile yaptýðýmýz CABG dýþý kardiyak ve o-kardiyak cerrahi giriþimler. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 1998;6: Ömeroðlu SN, Kýrali K, Güler M, Toker ME, Ýpek G, Iþýk Ö, Yakut C. Mid-term agiographic assessmet of coroary artery bypass graftig without cardiopulmoary bypass. A Thorac Surg 2000;70: Iþýk Ö, Ýpek G, Daðlar B, Akbaþ H, Yakut C. Complete myocardial revascularizatio with left heart bypass without usig oxygeator o the beatig heart. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: Yakut C. The ew modified Betall procedure: The Flaged techique. A Thorac Surg 2001;71: Akýcý E, Deðerteki M, Güler M, Daðlar B, Bozbuða N, Berki T, Yakut C. Less ivasive approaches for closed mitral commissurotomy. Eur J Cardiothoracic Surg 1998;14: Oat A, ed. Türkiye Kalp Raporu Ýstabul: Yeilik Basýmevi, 2000:31-2.