Türkiye Acil Tıp Derneği. Asistan Oryantasyon Eğitimi İLERİ HAVAYOLU AÇMA. SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi İLERİ HAVAYOLU AÇMA SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

2 Sunumu Hazırlayan Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu Acıbadem Üniversitesi Acil Tıp AD Yard. Doç. Dr. Sezgin Sarıkaya Yeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD

3 Olgu 1 29 y bayan hasta, intihar amaçlı Laroxyl 10 mg, 30 tablet almış. Acil Serviste; KB:90/60 mmhg, 122 atım/dk, SaO2 %89, SS:18/dk GD:orta-kötü, oryantasyon, kooperasyon GKS: E2M4V1 İlk müdahalede ne yapalım?

4 Olgu 2 25 y, erkek hasta, kafa travması Acil Serviste; KB:180/100 mmhg, 55 atım/dk, SaO2 %91, SS:10/dk GD:orta-kötü, oryantasyon, kooperasyon GKS: E2M4V1 İlk müdahalede ne yapalım?

5 Olgu 3 35 y, erkek hasta, AİTK Acil Serviste; KB:70/40 mmhg, 110 atım/dk, SaO2 %93, SS:22/dk GD:orta-kötü, oryantasyon, kooperasyon GKS: E1M5V1 FAST: Hepatorenal serbest sıvı İlk müdahalede ne yapalım?

6 Kaynaklar

7 Öğrenim Hedefleri Havayolu Anatomisi Havayolu açma manevraları Orofaringial/nazofaringial havayolu kullanımı Entübasyon kararı verme İleri havayolu yöntemleri Orotrakeal entübasyon

8 Neyi neden yapıyoruz? TYD de yanıtsız hastada: elle havayolu manevraları, çene itme (jaw thrust) Yetersiz olduğu durumda ek yardımcılar: airway, ek O2, bagging (pozitif havayolu basıncı gerekiyorsa) Bagging ile müdahale edilen hasta kısa sürede normale dönmediyse: kalıcı hava yolu gereksinimi (endotrakeal entübasyon)

9 Havayolu Anatomisi Oral Kavite Larinks Epiglot Tiroid kartilaj Vokal Kord Krikoid kartilaj Burun Ağız Çene Tonsil ve uvula Larinks ve Trakea

10 HAVA YOLU EKİPMANLARI BVM Airway (oral-nasal) Işık kaynağı Oksijen kaynağı Laringoskop ETT Esnek bir stile Aspiratör Magill pensi Bağlama/sabitleme materyali Eldiven Kayganlaştırıcı Krikotirotomi seti Kardiyoversiyon ekipmanı Pacemaker 10 luk boş enjektör

11 A (C) BC Hava yolunu değerlendir Gerekirse havayolu açma manevrası yap (servikal yaralanma önlemlerini sürdür) Eğer hastanın bilinci yoksa oral airway... Erken servikal yaralanma önlemleri Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et Sert boyunluk Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla..

12 A (Airway) - Havayolu Boyunluk+ Oksijen Havayolu yetersiz ise manevralar bilinçsiz hastada oral airway Solunum yetersiz ise BVM (Ambu) ile destek entübasyon

13 Elle yapılan (aletsiz) manevralar Head tilt- neck lift (Başı sabitlerken enseden kaldırma) Chin-lift (çene kaldırma) Jaw thrust (çene itme)

14 Havayolu Açma Manevraları Bilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir. Baş-geriye, çene yukarıya manevrası Çeneyi öne ve yukarı itme manevrası Servikal vertebra yaralanma şüphesinde

15 Orofaringial/nazofaringial airway Bilinci kapalı hastalarda Öğürme refleksi olmayanlarda Uygun boyda Ağız köşesinden-tragusa kadar Öğürme refleksi olanlarda

16 Bag-Valve-Mask (Ambu)

17 Bagging (Ambulama) ilkeleri Hastaya uygun torba ve maske seçilir. Airway yerleştirilir O2 torbanın arkasına adapte edilir ve hastaya uygun dozda devam edilir Sellick (cricoid bası)?? CE yöntemi ile maske ağıza oturtulur ve sıkıca bastırılır, hava kaçağı olmamalı Baş ekstansiyona getirilir, travmaya dikkat. Gerekliyse servikal collar ile uygulanır

18 Saydam Maske Kusma ve kanama durumlarının erken farkedilmesini sağlar Tek kişi Ambu-maske İki kişi Ambu-maske

19 İleri havayolu girişimleri Orotrakeal entübasyon (klasik yol) Hızlı (30 sn), servikal ekstansiyon! Nazotrakeal entübasyon Digital ETE Retrograd ETE zaman alır, servikal hareket daha az, komplike Son seçeneklerden, başarı yüzdesi? invaziv, zaman alır, deneyim Fiberoptik asistans Apneik vb. hastada hazırlıkları zaman alır

20 Havayolu Değerlendirmesi L: Dış Bakı Yüz Travması Büyük ön kesici dişler Sakal veya bıyık varlığı Büyük Dil LEMON E: Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak M: Mallampati (Mallampati skoru>3) 1 O: Obstrüksiyon (peritonsiller abse, epiglotit, travma, ödem, vb.) 1 N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) 1 Toplam Puan

21 Havayolu Değerlendirmesi Mallampati Skorlaması Ameliyathane için uygun ama Acil Servis için değil

22 LEMON LEON

23 Acil serviste entübasyon: klinik endikasyonları* KKY- akut akciğer ödemi %37 KOAH %14 multipl travma %14 Genel gruplamada: solunumsal yetmezlik %74 ile en sık * Dufour DG, Larose DL, Clement SC: Rapid-sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1995;13:

24 Entübasyon kararının verilmesi Temelde üç soruya cevap: Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu? Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı? Beklenen klinik gidiş nasıl olacak? Bu üç sorudan herhangi birine cevap HAYIR ise, hastanızın kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir?

25 Kimlerde bilinç kaybı olduğu halde hemen ETE uygulanmaz? Spontan solunumu yeterli olan, Hipoglisemi,konvülziyon vb. bilinç kaybı episodu geçiren, hemen döneceği düşünülen olgular Bu kriterdeki olgular baş ekstansiyonu, SpO2 izlemi ile güvenli koşullarda izlenerek bilincin geri dönmesi ile düzelmesi beklenebilir. Bunun dışındaki solunumsal yetmezlik ve bilinç kaybı olgularının tümünde kalıcı havayolu gereksinimi vardır

26 Hızlı Seri Entübasyon Şeması Evreler Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 7 Açıklama Hazırlık Ön oksijenlendirme Ön tedavi İndüksiyon ve paralizi Koruma ve pozisyon verme Entübasyon ve doğrulama Entübasyon sonrası değerlendirme

27 RSI- işlem zamanları Saat 0-7 Saat 0-5 preparation (ekipman) preoksijenizasyon 0-3 pretreatment (LOAD): lidokain, opioid, atropin, defasikülasyon 0 paralizan (SCh) + indüksiyon Sellick uygula-pozisyon NMB yi değerlendir entübasyonu yap!

28 Neden RSI? (Rapid Sequence Intubation - Hızlı Ardışık Entübasyon) RSI, sedatif-analjezik ve hipnotik ajanların kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir

29 Hızlı İndüksiyon: Neden? Aspirasyon riskini çok azaltır Entübasyona karşı fizyolojik yanıt (KİBA, bradi/taşikardi, HT) silinir Hastaya daha az rahatsızlık verir Olayın daha az farkında olur (amnestik etki) AS çalışanlarının anksiete düzeyini azaltır Hasta BT de başını oynatamaz

30 Endotrakeal Entübasyon: kimlerde ilaçsız uygularız? Kardiak arrest olgusu, GKS skoru 3-4 düzeyindeki olgular: ilaçsız direkt uygulanır. Bunun dışındaki hemen tüm olgular hem otonomik reflekslerle, hem de çizgili kaslarıyla entübasyona karşı koyar

31 Ne zaman RSI? (koşullar) 1. Acil kalıcı hava yolu sağlama endikasyonu, 2. dolu mide, (acildeki hastalar %99 böyle) 3. entübasyonun gerçekleşeceğinin öngörülmesi 4. Başarısız entübasyon durumunda herhangi bir yolla ventile edilebileceğinin öngörülmesi. Walls RM. Airway management. In Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine: Concept and Clinical Practice. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis 1998, 4 th ed. vol 1. pp

32 RSI kontrendikasyonu Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonu olanaksız kılacak durumlar Kişi faktörü!!

33 Orotrakeal Entübasyon Evre 1 Hazırlık Ekipman Listesi Laringoskop ve bıçakları Macintoch ve Miller Oksijen kaynağı ve ekipmanları Entübasyon tüpü Erkekler için = Kadınlar için = Çocuklar için = küçük parmaklarının çapı veya Yaş/4+4 Zor entübasyon olasılığına karşı küçük numaralı tüpler Yüze uygun maske Ambu Magill forceps 10 cc lik enjektör İlaçlar (Anestezi ve resüsitasyon) Aspiratör ve kateteri Orofaringial havayolu Stile Pulse oksimetre ETCO2 tespit cihazı B planı için kullanılacak ekipman

34 Orotrakeal Entübasyon Evre 1 Hazırlık Tüm Malzemelerin hazır ve çalışır olduğundan emin olunmalıdır Tüplerin, balonları hava kaçağı açısından değerlendirilledir Miller Epiglotu kaldırır Tüpler Laringoskop Maske Enjektör Stile Macintosh Valleculaya yerleştirilir

35 Orotrakeal Entübasyon Evre 2 Ön Oksijenlendirme ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir Ambu-maske ile %100 O2 15L/dk, 3 dakika Kimler risk altında Çocuklar Gebeler Obez hastalar Hiperdinamik metabolik durumu olan hastalar

36 Evre 3 Orotrakeal Entübasyon Ön tedavi Lidokain Reaktif havayolu hastalığı ve artmış ICP 1.5 mg/kg IV Kanıt yok Opiyatlar (Fentanyl) Sempatik tonusu baskılamak için Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH 3 gr/kg IV Atropin 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya bradikardik reflekslerin önlenmesi 0.01 mg/kg IV Rutin kullanımı artık önerilmiyor Sadece semptomatik bradikardi gelişirse Defasikülan ajan (Vecuronium) Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda 0.01 mg/kg IV Artık önerilmiyor

37 Orotrakeal Entübasyon Evre 4 İndüksiyon ve paralizi İndüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloke edici ajan intravenöz yolla uygulanır HAE da Sedatif Ajanlar Ajan Doz Başlama Süre Fayda Dikkat Thiopental 3-5 mg/kg sn 10 dk ICP KB, astım Methohexital 1 mg/kg <1 dk 5 dk ICP KB, nöbet, astım Propofol mg/kg sa 8-15 dk Midazolam 0.1 mg/kg 1-2 dk 20 dk Ketamine 2 mg/kg 1 dk 5 dk Antiemetik, ICP, Antikonvülzan GD, Amnestik, Antikonv. Bronkodilatasyon Amnestik Etomidate 0.3 mg/kg <1 dk 5 dk ICP, IOP ICP Apne - Myokloni kusma ICP:İntrakranial basınç, KB: Kan Basıncı, IOP: İntraoküler Basınç

38 Evre 4 İndüksiyon ve Paralizi HAE da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar Ajan Doz Başlama Süre Succinylcholine 1.5 mg/kg mg/kg sn 3-8 dk Vecuronium mg/kg 0.1 mg/kg dk dk Pancuronium mg/kg mg/kg 1-5 dk dk Atracurium mg/kg mg/kg 2-5 dk dk

39 Orotrakeal Entübasyon Evre 5 Evre 6 Koruma ve pozisyon verme Entübasyon ve doğrulama Boyun alt kısmına fleksiyon / Atlantooksipital ekleme ekstansiyon

40 ETE: püf noktalar Hasta yeterince sedatize değilse başlama. En deneyimli kişi yapmalı... Deneyimli kişi yoksa BVM ile devam et, bu başarısız entübasyon girişiminden iyidir. Her girişim en çok 30 sn sürmeli, her 30sn den sonra hasta BMV ile ventile edilmeli...

41 ETT Boyutu Küçük yapılı yetişkin: İri yapılı yetişkin: Çocuk: 16+yaş/4 Çocuğun küçük parmağına eşit çapta kullanılabilir. Nazotrakeal entüasyon için orotrakeale göre mm küçüğü seçilir.

42 Orotrakeal Entübasyon Ağzın sağ köşesinden girilir Dil sol tarafa doğru itilir Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır Kaşık valleculaya yerleştirilir Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir

43 Laringoskop pozisyonu

44 Laringoskop pozisyonu

45 Mandibula Dil Uvula Uvula 1 2 Dil Kökü Vallecula Epiglot Epiglot 3 Trakea Vokal Kordlar

46 Orotrakeal Entübasyon BURP (geri, yukarı, sağa, bası) Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir Entübasyonu yapanın sağ eli ile görüntüyü yakalaması Sonrasında yardımcıya bırakması Tüpün balonunun vokal kordlardan geçtiğini gör Tüpü geçirmek için zorlama Aritenoid kıkırdak avülziyonu Vokal kordlarda laserasyon Tüp balonunun basıncı 40 mmhg nın altı (5 cc hava)

47 Orotrakeal Entübasyon Sellick Manevrası: Krikoid kıkırdak üzerine bası Ambu maske solunumunu zorlaştırıyor Vokal kordların görülmesini zorlaştırır Tüpün vokal kordlardan geçirilmesini zorlaştırır Sellick manevrası sorun yaratıyorsa yapma Sellick manevrası artık rutin önerilmiyor

48 Orotrakeal Entübasyon Evre 6-7 Entübasyon sonrası değerlendirme Tüpün Pozisyonunun doğrulanması Subjektif Yöntemler Akciğer ve midenin oskültasyonu Tüpte buharlaşma Göğüs kafesinin simetrik hareketi Objektif Yöntemler ETCO2 Kalitatif Kantitatif Özefagus tespit cihazı Tüpün yeri mutlaka objektif yöntemlerle doğrulanmalıdır

49 Orotrakeal Entübasyon ETCO2 cihazları Özefagus tespit cihazı Kalitatif: Renk değişimi Özefagusun kas tabakası, Trakeanın kartilaj yapısı Kantitatif: Sayısal değer

50 Orotrakeal Entübasyon ETCO2 cihazının kullanımı Tüp yerleştirilir ve tüp balonu şişirilir Hasta 6 kez ambu ile solutulur Sonrasında ölçüm yapılır Yanlış Negatiflik Düşük pulmoner akım Kardiyak arrest Masaj uygunsuz yapılıyorsa Masif pulmoner emboli Masif Obesite Ciddi pulmoner ödem Yanlış pozitif Karbohidratlı besin tüketimi ( 6 kez solutup bakılırsa sorun olmaz) Isıtılmış buhar Nebulizatör Endotrakeal epinefrin

51 Komplikasyonlar Özefagus Entübasyonu Ana bronş entübasyonu Tüp ağzının sekresyonla tıkanması Tüp balonundan kaçak Aritenoid kıkırdak avülziyonu Faringio-özefagial perforasyon Subglottik stenoz

52 RSI için en sık kullanılan ilaçlar

53 Midazolam mg/kg 1-2 dak etki başlangıcı Diazepam a göre kısa etkili Amnestik (ne oldu bana?) antikonvülzan, anksiyolitik, analjezi?

54 Sodyum thiopental 3-5 mg/kg Pental / Pentothal sodium 500 mg ve 1 gr flakon Sedasyon ve indüksiyon sağlar s etki başlar dak sürebilir

55 PROPOFOL Diprivan 10 mg/ml, 20 ml lik ampul mg / kg yükleme ( mg veya 6-10 ml) 1 mg/kg/h idame hızlı etkili, 30 saniyede başlar; 8-15 dak ICP düşer, antikonvülzan; amnestik Farinks-larinxks tonusunu hepsinden iyi düşürüyor

56 ETOMİDATE Nonbarbiturat, nonreseptör hipnotik Acil RSİ uygulamasında seçilecek indüksiyon ajanıdır 2 mg/ml, 10 ml lik ampul (toplam 20 mg) Uygulama: 0.3 mg / kg (titre edilir) 30 saniyede başlangıç Avantaj: kısa etki, vital organ iskemisi yok, hemodinamik stabil, Etomidat + fentanyl çok iyi bir kombinasyon

57 Ketamine 1-2 mg/kg IV 50 mg/ml 10 cc lik flakonlarda (Ketalar) 4-10 mg/kg IM olarak çocuklarda sedasyon-sistemik analjezi için kullanılır <1 dak indüksiyon başlar

58 Ketamine Bronşial sekresyonları artırabilir Bronkodilatör Serebral vazodilatör: ICP artar Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda! (%30 görülür) (BZD eklenebilir) Katalepsi, nistagmus, hipertonus

59 Ketamine ÖZET: mükemmel analjezi ve amnezi, kısaorta etki. Şok ve refrakter astma... Dikkat: KAH, HT, KİBAS

60 Kombinasyon önerileri? Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı) Fentanyl*-midazolam Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif) ketamine-midazolam *Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir

61 Paralizi: Nöromuskuler Blokerler Depolarizan ajanlar Süksinilkolin Lysthenon 100 mg amp mg/kg IVP Non-depolarizan ajanlar Vecuronium Norcuron 10 mg flk mg/kg IVP Pancuronium Pavulon 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP Atracurium Tracrium mg amp 0.5 mg/kg/hr Rocuronium mg/kg

62 Dikkat! Kas gevşetici kullandığınız hastanın MUTLAKA SEDATİZE OLMASI, AMNESTİK VE İNDÜKSİYON AJANLARI ALMIŞ OLMASI GEREKLİDİR!!

63 Nöromuskuler Blokaj: Succinylcholine Lysthenon 100 mg mg/kg IVP, çok kısa etkili sn de etki başlar 3-8 dak. sürer

64 Nöromuskuler Blokaj: Vecuronium Norcuron 10 mg 0.1 mg/kg IVP, hızlı ve kısa etkili 1-3 dakikada etki başlar; max: 2-4 dak dak. sürer, Tint: dak (full blokaj) Pancuronium daki vagolitik KV etki yoktur Defasikülan etki (priming) için de kullanılır (0.01 mg/kg)

65 Sonuçlar Anatomiyi değerlendirmeden işleme başlamayın Her zaman B planınız olsun Eksik malzeme başarı oranınızı düşürür Mutlaka tüpün yerini objektif doğrulayın İlaçlarınızı ve farmakolojisini bilin

66 ...ve.. Cesur olan, entübe eden değil, etmeyendir!