HCV - Dekmpanse Karaciğer Sirozunda Antiviral Tedavi

Transkript

1 HCV - Dekmpanse Karaciğer Sirozunda Antiviral Tedavi Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu Istanbul Memorial Hastanesi Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölüm Başkanı Organ Nakli Bölümü Hepatoloji Sorumlusu TKAD 3.HEPATOLOJİ OKULU Mayıs 2010 Çeşme, İzmir.

2 HCV DKS Antiviral Tedavi Sirozda HCV tedavisi Dekompanse sirozda HCV tedavisi İndikasyon/kontrindikasyon G1 hastalarda durum Karaciğer nakli öncesi tedavi Postransplant HCV tedavisi

3 Histolojik siroz Metavir 4 Karaciğer sirozu Ishak 5/6 fibrozis Klinik siroz Portal hipertansiyon bulguları HVPG 6-10mmHg arası HVPG >10mmHg Splenomegali, trombositopeni, kollateraller (özofagus varisleri) Dekompanse siroz HVPG>12mmHg Assit, ikter, özofagus varis kanaması, ensefalopati Son dönem karaciğer hastalığı (ilerlemiş DKS) SAİ, HRS, refrakter assit-hiponatremi, tekrarlayan varis kanaması HVPG bu sınıflamada yararlı HVPG ile LSM arasında iyi korelasyon. Garcia-Tsao et al. Hepatology 2010

4 HCV- kompanse sirozda tedavi KVC Yan etkiler ref-tedavi sayı Total G1 G2/3 Doz az. İlac kes 1) PegFN alfa-2a 87 %30 %12 %51 %43 %38 2) PegIFN alfa-2b/rbv 51 %22 %13 %66 %46 %33 3) sifn monoterapi 920 %14 %6 %29 %31 %17 4) IFN alfa mono/komb 218 %23 %12 %56?? 5) PegIFN alfa-2a/rbv 479 %51 %33 %57?? 1) Heathcote et al N Eng J Med 2000, 2) DiMarco et al. J Hepatol 2007, 3-5) Bruno et al. Hepatology 2007, 2010.

5 HCV- kompanse sirozda tedavi KVC Yan etkiler ref-tedavi sayı Total G1 G2/3 Doz az. İlac kes 1 (PegFN alfa-2a) 87 %30 %12 %51 %43 %38 2 (PegIFN alfa-2b/rbv) 51 %22 %13 %66 %46 %33 3) (sifn monoterapi) 920 %14 %6 %29 %31 %17 4 (IFN alfa mono/komb) 218 %23 %12 %56?? 5) (PegIFN alfa-2a/rbv) 479 %51 %33 %57?? 1) Heathcote et al N Eng J Med 2000, 2) DiMarco et al. J Hepatol 2007, 3-5) Bruno et al. Hepatology 2007, 2010.

6 HCV- kompanse sirozda tedavi KVC Yan etkiler ref-tedavi sayı Total G1 G2/3 Doz az. İlac kes 1 (PegFN alfa-2a) 87 %30 %12 %51 %43 %38 2 (PegIFN alfa-2b/rbv) 51 %22 %13 %66 %46 %33 3) (sifn monoterapi) 920 %14 %6 %29 %31 %17 4 (IFN alfa mono/komb) 218 %23 %12 %56?? 5) (PegIFN alfa-2a/rbv) 479 %51 %33 %57?? 1) Heathcote et al N Eng J Med 2000, 2) DiMarco et al. J Hepatol 2007, 3-5) Bruno et al. Hepatology 2007, 2010.

7 HCV-KKS* ve ANTİVİRAL TEDAVİ Peg IFN alfa-2a ve ribavirin Tedavi öncesi histolojiye göre KVC oranları (nonsirotik) (presirotik) (sirotik) 341 G1/4 (99 presirotik/sirotik), 1547 G2/3 hasta (380 presirotik/sirotik) *Child Pugh skoru <7, Plt sayısı >90.000/ul Bruno et al Hepatology 2010

8 HCV-KKS* ve ANTİVİRAL TEDAVİ Peg IFN alfa-2a ve ribavirin Tedavi öncesi histolojiye göre KVC oranları (nonsirotik) (presirotik) (sirotik) 341 G1/4 (99 presirotik/sirotik), 1547 G2/3 hasta (380 presirotik/sirotik) *Child Pugh skoru <7, Plt sayısı >90.000/ul Bruno et al Hepatology 2010

9 Sirotik ve presirotik hastalarda hızlı ve erken virolojik cevap ile KVC arasındaki ilşki Bruno et al Hepatology 2010

10 Kompanse siroz (KKS) - HCV tedavisi 218 özofagus varisi (ÖV) negatif HCV-KKS hastası -149 (%68) hastada AV tedavi / ort yıl takip SVR (+) SVR (-) Kontrol Sayı 34 (%23) ÖV SIFIR 45 (%39) 22 (%32) G1b ve yüksek MELD skoru daha sık Özofagus Varisi gelişmesi ile ilişkili Bruno et al Hepatolopgy 2010 (in press)

11 Primer cevapsız hastalarda düşük doz PegIFN alfa-2a ile uzun süreli idame tedavisi sonuçları HALT-C Trial Kaplan-Meier Analysis of Time to the Primary Outcome and the First Clinical Outcome Primary outcome -histolojik ilerleme -dekompansasyon -HSK -Ölüm Tedavi alan 517 Kontrol 533 hasta Di Bisceglie A et al. N Engl J Med 2008;359:

12 HCV-DKS Antiviral Tedavi Dayandığı mantık nedir? HCV-DKS hastaları karaciğer nakli adayı Kc nakli sonrası HCV nüks kural (%100) Hastaların %30 unda 5 yılda siroz Posttransplant HCV tedavisi zor Retransplant sonuçları olumsuz Pretransplant HCV klirensi sağlanırsa posttransplant nüks önlenmiş olur. Kc nakli adayı HCV-DKA hastalarının çoğu stabil ve HCV tedavisini tolere edebilir! CP skoru 7-8, MELD skoru 18 olan hastalar Pilot çalışmalarda başarılı (!) sonuçlar

13 First International Liver Transplantation Society Expert Panel Consensus Conference on Liver Transplantation and Hepatitis C HCV-DKS hastalarında AV tedavi önerileri TEDAVİ CP skoru MELD skoru EVET 7 18 SEÇİLMİŞ VAKALARDA HAYIR >11 >25 Wiesner at al. Liver Transpl 2003

14 HCV-DKS Antiviral Tedavi Sonuçları 30 hasta (25 G1b) CP A 15, CP B/C 15 hasta* sifn alfa-2b 3MU/gün ve RBV 800mg/gün 9 hastada (%30) HCV RNA nagatif Nakil sonrası 9 hastanın 6 sı (%20) HCV RNA negatif 124 hasta (%70 G1) CP A 56, CP B/C 68 hasta** Düşük doz sifn / pegifn ve RBV tedavisi 2 haftada bir artışla normal doza ulaşma %46 hastada tedavi sonu cevap %24 hastada kalıcı viral cevap (KVC) G1 hastalarda %13, G2/3 hastalarda %50 KVC Kc nakli yapılan 15 hastanın 12 sinde HCV nüksü yok *Forns et al J Hepatol 2003, *Everson et al. Hepatology 2005

15 HCV-DKS Antiviral Tedavi Ege Ü Tıp Fak Gastroenteroloji G1b hastalar 20 hasta / CP skoru 7 14 hasta (CP klas B) CP skoru 5-6 (+ assit, HE, kanama öyküsü) Peg IFN alfa 2a 135ug/hafta, RBV 1000/1200mg Trombosit sayısı /ul, Hb 10gr ve PNL 1200/ul Serum kreatinin <2.0mg/d, t.bilirubin <3.0mg/dl. KVC 6 hasta (%30) - Tedavi sonu cevap %45 HSK gelişen 3 hastada Canlı Vericili Kc Nakli KVC sağlanan 1 hastada posttransplant nüks yok Doz azaltılması 13 hasta (%65) Tedavinin kesilmesi 8 hastada (%40) Ciddi infeksiyonlar 2 -Hepatik ensefalopati 2 HSK tanısı/gelişmesi 2 -EVC olmaması 2 Tekin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

16 HCV-DKS Antiviral Tedavi Ege Ü Tıp Fak Gastroenteroloji G1b hastalar SONUÇ ( conclusion ) Peg-IFN alfa 2a ve RBV kombine tedavisi seçilmiş HCV-DKS hastalarında emniyetli, tolere edilebilir ve etkili bir tedavidir. Tekin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

17 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study 1 66 hasta tedavi, 63 hasta kontrol grubunda KVC %20 (13 hasta), İlaç kesilmesi %20, Doz azaltılması %39 G1 için %7, G 2/3 için %44 KVC AV tedavinin il 6 ayında komplikasyonlar TEDAVİ KONTROL Klinik komplikasyon 45 hasta (%68) 42 hasta (%66) Assit 12 (%18) 15 (%24) Ensefalopati 8 (%12) 12 (%19) Kanama 4 (%6) 6 (%10) İnfeksiyon 19 (%30) 9 (%14) -ciddi infeksiyon 11 (%17) 4 (%6) -inf.a bağlı ölüm 4 (%6) 2 (%3) Mortalite 5 (%8) 4 (%6) Iacobellis et al J Hepatol 2007

18 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study 2 Uzun süreli (30 ay) izlemede dekompansasyon ve komplikasyonlar KVC (+) KVC (-) Kontrol -13 hasta- -48 hasta- -59 hasta- Toplam sıklığı 3 (%23) 33 (%69) 52 (%88) Assit 1 (%8) 22 (%46) 39 (%66) Ensefalopati 2 (%15) 25 (%52) 37 (%63) Kanama 0 10 (%21) 18 (%31) HSK 0 5 (%10) 6 (%10) Ciddi infeksiyon 1 (%8) 12 (%25) 20 (%34) Mortalite-toplam 0 10 (%21) 19 (%32) -kc yetersizliği 0 9 (%19) 18 (%31) Yıllık ölüm sıklığı Iacobellis et al J Hepatol 2007

19 Dekompanse sirozlu hepatit C hastalarınde PegIFN alfa-2b ve RBV ile tedavi sonuçları: Uuzun süreli (30 ay) izleme sonuçları Sırasıyla Mortalite Sıklığı : %0, %21 ve %32 (Kc yetersizliğine bağlı %0, %19, %31) Ciddi infeksiyon ve HSK : %1 ve %0, %25 ve 10, %34 ve 10 Iacobellis et al J Hepatol 2007

20 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study 3 Iacobellis et al J Hepatol 2007

21 HCV-DKS Antiviral Tedavi Artmış Bakteriyel İnfeksiyon Riski- 51 tedavi (PegIFN alfa-2a/rbv) alan, 51 kontrol grubu hastası 15 hastada transplant sırasında HCV RNA negatif (%29) Postransplant HCV nüksü olmayan 10 hasta (%20) KVC EVC ve G1 dışı genotip tedavinin pozitif prediktörleri CP skoru B/C olan tedavi alan hastalarda daha sık ve ciddi infeksiyon sorunu (17 vs 3 atak) Özellikle SBP atağı tedavi alanlarda sık Norflaksosin profilaksisi almayanlarda SBP sıklığı fazla Child B/C sirozu olan ve antibiyotik profilaksisi (norflaksosin vb) almayan hastalarda bu tedavi yapılmamalıdır. Carrion et al J Hepatol 2009

22 HCV-DKS Antiviral Tedavi Artmış Bakteriyel İnfeksiyon Riski- Carrion et al J Hepatol 2009

23 HCV-DKS Antiviral Tedavi Artmış Bakteriyel İnfeksiyon Riski- Carrion et al J Hepatol 2009

24 A.U. 58-E, esnaf, 3 kız babası Haziran 2003 HCV-kompanse siroz / bx A2, F4 PegIFN 100ug/hafta, RBV 800mg/gün, AMA 200mg/gün, Cipram 1x1, multivitamin tedavisi Ekim 2003 Burun/dişeti kanamaları, halsizlik, kilo kaybı, ağız kuruluğu, uykusuzluk ve hareketlerinde yavaşlama İTF-GEH Tedavinin 3.ayı HCV RNA (+)-dekompanse Plt /ul, Hb 8.7gr, PNL 980/ul, Amonyak yüksek. Gastroskopi evre 2 varisler ve PHG / TEDAVİ KESİLDİ KARAR: HCV-DKS, Tip 2 DM Tedaviye cevapsız Peopranolol 2x1/2tb ve destek tedavi... Haziran 2007 Karaciğer nakli adayı (assit, ensefalopati, peteşi ve ekimozlar) Nisan 2008 LDLT/Postop 1.yıl HCV tedavisi kararı Halen tedavisi devam ediyor kısmi EVC pozitif, 24 hafta HCV RNA (+)...

25 HCV-DKS AV Tedavi ve Sonuç İyi seçilmiş (CP skoru 7) hastalarda yapılabilir Karaciğer nakli yapılan merkezlerde olmalı G1 hastalarda KVC şansı %10-20 civarında G2/3 hastalarda KVC şansı %40-50 arasında Ciddi infeksiyon/sepsis/ölüm riski var Norfloksasin profilaksisi SBP yi önler KVC sağlananlarda kc nakli sonrası nüks yok KVC sağlananlarda uzun süreli prognoz iyi Yeni ilaçlarla daha iyi sonuçlar!

26 HCV-DKS Antiviral Tedavi: En maliyet atkin yaklaşım hangisi? 1) Tedavi yapmamak (4) 2) Kompanse siroz aşamasında AV tedavi (1) 3) Dekompanse sirozda AV tedavi (2) 4) Postransplant nüks HCV (progresif fibrozisle beraber) tedavisi (3) Kompanse sirozda HCV tedavisi ile; 1000 hastalık seride 119 ölüm önlenir, 66 daha az HSK gelişir ve 66 daha az karaciğer nakli yapılır... Saab et al Liver Transpl 2010, Rubin A, Berenguer M. Liver Transpl 2010

27 Dikkatiniz için teşekkürler