Vakalarla pratik uygulamalar. Dr.F.Emre CANPOLAT

Transkript

1 Vakalarla pratik uygulamalar Dr.F.Emre CANPOLAT

2 VAKA-1---ELBW Bebek 23 hafta 4 günlük 630 gram İnleme Siyanoz ph 7.2 CO2: 63 HCO3: 16,8 PO2: 45 venöz

3 İlk ne yapalım? CPAP da izlem, Surfaktan verip ayırmak? INSURE? Kısa süre izlem? CPAP de izleme alındı, kısa süre sonra ciddi apne

4 Sonraki takip Entübe, sık apne, Surfaktan, MV ihtiyacı

5

6 Hangi mod? Basınçlar? SIMV? PIP: PEEP: 3-4 Hız: Sonraki kan gazına ve filme göre PEEP PIP Hız ayarlanır

7 Hastanın saturasyonları düşük! İlk hangi değerle oynarız? FiO2? PEEP? Akciğer grafisi-havalanma kosta sayısı? Hava kaçağı? Göğüs kalkıyor mu? PIP? Dinlemekle bir sorun var mı? PTX atelektazi? Asimetrik havalanma?, Pnömoni? İleriki günlerde PDA? Pİ amfizem?

8 Hiperkarbi? PCO2: 75 Önceki hız: 40 İstenen CO diyelim: Formül: ilk hız X ilk CO2: son hız X son CO2 CO2 yi 50 yapmak için 40X75 : son hız X 50 Son hız: 60 a çıkarmalıyız (Basınç değişikliği gerekmezse)

9

10 Pnömotoraks + hiperkarbi devam ederse Yaklaşım? HFO? Neden HFO? Hangi durumlarda HFO? 3. düzey yoğun bakımlarda HFO olmalı mı?

11

12 Pnömotoraks Mod değişikliği? Basınçlar? İlk ne yapmalıyız? Tansiyonlar? Saturasyonlar? Uzun dönemde --Kraniyal USG?

13 Ek sorunlar Apne devam etseydi? Sepsis şüphesi? PDA? Tekrar surfaktan? Erken ekstübe? CPAP?

14 Klinik izlem Pnömotoraks---göğüs tüpü Erken ekstübe Kafein CPAP Erken minimal enteral Antibiyotik PDA ibufen Ek sorun yok, hasta taburcu edildi

15 VAKA hafta 2650 gr Erken membran rüptürü Annede şüpheli amniyonit bulguları Maternal hafif ateş, karın ağrısı

16

17 Klinik Takipne dakikada İnleme Desatürasyon entübasyon ihtiyacı Eko pulmoner basınç çok yüksek

18 Ventilasyon modu, ilk ayarlar? PTV, büyük bebek takipne fazla İT? Kısa olmalı!! Süre yetmez!! ino, sildenafil? Hipoksi sürfaktan Basınçlar yüksek olmalı ama İT kısa tutulmalı takipne nedeniyle PIP 5-6 PEEP başarısız olursak HFO denenebilir İnotrop mutlaka, antibiyotik streptokok şüphesi? Yüksek doz başla!!!

19

20 İzlem Zor ekstübasyon Solunum sıkıntısı uzun sürdü ino aldı Antibiyotik genişletildi Nazal CPAP de halen izleniyor Tanı: Pnömoni Üreme: Streptokok! Akut faz cevabı erken dönemde yok!!!

21 VAKA-3--Diyabetik anne bebeği 4200 g solunum sıkıntısı Entübasyon ihtiyacı Fetal EKO da bir takım minör bulgular Preduktal postduktal saturasyon farkı var Tansiyon normal aralıklarda (??) mmhg

22

23 HANGİ MOD? BASINÇLAR? Sık soluyor, 80-90/dakika PTV? PH: 7.19, PCO2: 76, HCO3: 23, %100 oksijenle, Pulse So2: 85-88% arası SIMV? EKO? Hipertrofik myokard? TA düşük ya da pulmoner basınç yüksek (70 mmhg) sistemik TA arttırmak için ne yapalım??

24 Diyabetik anne bebeği Surfaktan? Pulmoner basınç yüksek Kardiyak fonksiyonlar? Hipertrofi? Sildenafil? ino? Antibiyotik?

25

26 KLİNİK İZLEM Sildenafil başlandı Sistemik TA düşünce kesilip ino ya geçildi Cevap alındı, Yüksek doz antibiyotik Ek sorun olmadı

27 Bebek 30 hafta 1450 gr Solunum sıkıntısı İnleme ph: 7.15, CO2: 63 MV ihtiyacı MOD?

28 SIMV-PTV Solunum gücüne göre karar ver Takipne fazla İT kısa tut Bu kiloda PIP yeter, yetmezse PEEP yüksek tut Hız 40 civarı

29

30 Erken ekstübe 12 saat içinde CPAP Antibiyotik İnotrop (Dopamin) tansiyonlarına göre verildi Pnömoni? Şüphesi var haftası RDS için yeterli olsa da

31 VAKA-5 24 yaşındaki anne, G2/P1 Tek doz Betamethasone (iki saat önce)?? Klinik infeksiyon öyküsü yok 25 GH, 680 g, erkek bebek Canlandırma (+), Apgar 1-5.dk ; 3-5 Yüksek PIP!!.

32 Surfaktan tedavisi NE KADAR ERKEN O KADAR İYİ 15.dk Surf. MEKANİK VENTİLASYON SIMV PIP 18, PEEP 5, FiO 0.6 SpO2 %82, takipne (+) 1.saat PA akc grf YORUM.

33 24 saat SIMV Hız 60, PIP 28 PEEP 6 IT 0.4 Kan gazı po2 < 50 torr, pco2 85 torr?? Radyolojik bulgular. Ayırıcı tanı. EKO PDA(+) vebtrikül foknsiyonları Dopamin Dobutamin

34 Hemodinamik anlamlı PDA (+) İki kür oral ibuprofen tedavisi Kontrol EKO duktus açıklığı (+), sağ kalp boşlukları geniş Ligasyon tedavisi PSV + SIMV ile izlenmekte Ayırma dönemi SIMV hızı, FiO azaltılabildi PSV yüzdesi azaltılabildi..

35 Ancak extubasyon ve NIMV başarısız (postnatal 30.gün) Nedenleri??? Pulmoner nedenler Altta yatan primer hastalık düzelmedi Atelektazi Kr akciğer hastalığı pnömoni

36 Üst havayolu Üst havayolu obstrüksiyonu (ödem, sekresyon) Subglottik stenoz Laringiotrakeaomalazi Post-operatif kord vokal paralizisi Post-operatif diafram fonksiyon bozukluğu (evantrasyon, paralizi

37 Kardiyovasküler sistem PDA Sıvı yüklenmesi KKH (artmış pulmoner kan akımı) Vasküler bası

38 FİZİK MUAYENE HER ZAMAN ÇOK ÖNEMLİDİR Mekanik Ventilasyon Uygulanan Bebeğin İzlemi

39 YORUMLAR Bebeğin solunumu zor mu? ne kadar zor? Hastanın kan gazı normal ve bebek derin iç çekiyor!! PaCO2 yüksek (biraz ) ama bebek BPD! Ani değişme anlamlı mı? 10 dakika sonra normal kan gazı!! Solunum işinin ne kadarını hasta ne kadarını ventilatör yapıyor? Hastalığın neresindeyiz?

40 ÖZET Hastanın kan gazı ve filimine göre sonraki basınçlar ayarlanmalı En iyi bildiğiniz aleti kullanın! İşler kötüye gittiğinde algoritma unutulmamalı Akciğer filmi rutin gerekli Kan gazları servisin şartlarına göre, en uygunu küçük bebekler için kapiller yöntemdir Pulmoner grafikler Sistemik sorunlar gözardı edilmemeli Beslenmeye özen gösterilmeli PUADER Dr. Emre Canpolat

41 Hedef-Sonuç Daha radikal CPAP kullanımı Daha az film-kan gazı daha non-invazif yöntemler Sık muayene sistemlerin gözden geçirilmesi FiO2 den kurtarmak için PEEP yetmediğinde daha yüksek PEEP Prematüreler için kapiller kan gazı Pulmoner basınç yüksekliğinde sildenafil kolay ulaşılabilir bir seçenek