Özofagus Varis Kanaması. Dr. Yusuf Yazgan

Transkript

1 Özofagus Varis Kanaması Dr. Yusuf Yazgan

2 Özofagus Varis Kanaması Siroz ve portal hipertansiyon evreleri Portal hipertansiyon tanısı Portal hipertansiyonda tarama Portal hipertansiyon patofizyolojisi Portal hipertansiyon güncel tedavisi Klinik senaryolara göre yaklaşım

3 Tanı anında sirozluların % 50 sinde GÖV vardır. Kompanse % Dekompanse % 85 Yıllık GÖV gelişme riski % 5-9 Küçük varislerin büyümesi yılda % GÖV kanama riski % 12 (Küçük GÖV %5, Büyük GÖV % 15) GÖV kanarsa 6 haftalık mortalite % 15

4 Özofagus varis sınıflandırılması

5 Siroz ve PHT evreleri (1) Portal hipertansiyon tanımı Portal ven ile V. Cava inf. arasındaki basınç farkının artmasıdır. Hepatik ven katelerizasyonu ile ölçülür. (HVBG ) HVBG> 5 mm Hg = Portal hipertansiyon HVBG >= 10 mm Hg = Klinik ileri evre hipertansiyon (KiPHT) portal KiPHT ile varis oluşması, dekompansasyon, HCC gelişimi, ameliyat sonrası kompansasyon riskinin artmış olduğu durumlardır. HVBG >= 12 mm Hg = Varis kanaması riski var

6 Siroz ve PHT evreleri (2) Prognoz açısından iki evrede değerlendirilir. Kompanse Ortalama survi 12 yıl, Child-Pugh A Dekompanse (asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati ) Ortalama survi 1.8 yıl, Child-Pugh B; C

7 Siroz ve PHT evreleri (3) Kompanse siroz ( patolojik tanım) = Kompanse ilerlemiş kronik karaciğer hastalığı (KiKKH) TE ile kpa < 10 ise KiKKH yok kpa 10 ile 15 arasında ise gri zon KPa> 15 ise KiKKH olasılığı çok yüksek Boveno konsensüs :kpa > 20 ve / veya PLT < ise endoskopik tarama yapılmalı; kpa < 20 ve PLT > ise taramaya gerek yok

8 Siroz ve PHT evreleri (4) Siroz/ KiKKH 5 evresi var. Evre 1 Evre 1 a Kompanse; varis yok, ; KiPHT yok Evre 1 b Kompanse; varis yok, ; KiPHT var Evre 2 Kompanse; varis var ; kipht var Evre 3 Varis kanaması var; başka komplikasyon yok;kipht var Evre 4 Dekompansasyonun ilk bulgusu varis kanaması dışı komplikasyonlar ( asit, HE gibi ) ; KiPHT var Evre 5 Dekompasyonun en az iki bulgusu var; KiPHT var.

9 PHT tanısı (1) Klinik İleri evre PHT (KiPHT) tanısında girişimsel olmayan testler (1) FM bulguları PLT düşüklüğü US,BT,MR Karaciğer Sertliği değerlendirilmesi (Transient Elastografi; FibroScan )

10 PHT tanısı (2) Klinik İleri evre PHT (KiPHT) tanısında girişimsel olmayan testler (2) Dalak katılığı değerlendirilmesi >54 kpa Dalak büyük olması lazım Önerilmiyor Yeni sonoelastografik yöntemler Point shear elastografi Manyetik rezonans elastografi

11 PHT tanısı (3) GÖV tanısında Girişimsel Olmayan Testler GÖV tanısı koymak için kullanılmazlar Ancak kompanse sirozlularda yüksek riskli varisleri ekarte etmek için faydalı olabilir Kompanse sirozlu olgularda KS<20 kpa ve PLT> ise risk çok düşük, endoskopi yapılmayabilir.

12 PHT taraması (1) KiPHT, varis ve yüksek riskli varis taraması (1) Endoskopide varis yok Karaciğer hasarı devam ediyorsa etmiyorsa 3 yılda bir endoskopi 2 yılda bir, Endoskopide küçük varisler var Karaciğer hasarı devam ediyorsa endoskopi yılda bir, etmiyorsa; 2 yılda bir Dekompansasyon geliştiği anda; Hemen endoskopi

13 PHT taraması (2) HVBG değişikliklerinin taranması Bunu sağlayacak girişimsel olmayan bir test yok.

14 PHT patofizyolojisi

15 PHT güncel tedavisi (1) Nonselektif beta bloker (NSBB) ajanlar kanamanın önlenmesinde köşe taşı Akut kanamada Terlipressin kullanımı Akut kanamada Somatostatin ve uzun etkili Somatostatin analogları Yeni ilaçlar Endoskopik Tedavi: özofagus Band ligasyonu ve gastrik varislerin obliterasyonu

16 PHT güncel tedavisi (2) Nonselektif beta bloker (NSBB) ajanlar propanolol, nadolol, timolol, karvedilol Etkin olabilmeleri için HPVG 12 mm Hg altına düşmeli veya basınçta en az % 20 düşme olmalı % başarısız Cevap isosorbid dinotrat eklenebilir ancak yan etkiler fazla Karvedilol, propanolol / nadolol dan daha etkin. düşük dozda kullanılmalı ( mg), NSBB dirençli olguların yarısında iyi cevap verir, Beta 1 ve Beta 2 aktivitesi dışında intrinsik anti alfa adrenerjik aktivitesi ve N0 salınımı etkisi var!

17 PHT patofizyolojisi

18 PHT güncel tedavisi (3) Akut kanamada Terlipressin kullanımı Uzun etkili sentetik vazopressin analoğu 2-5 gün HVPG' de % 25 den fazla azalma yapar. Potent bir splanknik vazokonstrüktör Ciddi iskemik ve aritmik yan etkileri var.

19 PHT güncel tedavisi (4) Akut kanamada Somatostatin ve uzun etkili Somatostatin analogları Glukagon ve diger vazoaktif aminleri inhibe edip splanknik vazonkonstrüksiyon yapar. Somatostatin yarı ömrü çok kısa, devamlı infüzyon 2-5 gün Uzun etkili analoglar (octreotide, lanreotide, vapreoatide) Somatostatin gibi HPVG % 50 azaltır

20 PHT patofizyolojisi

21 PHT güncel tedavisi (6) Yeni ilaçlar Statinler ( Simvastatin, atorvastatin ) surviyi arttırabilir. Hepatik vasküler direnci azaltır, endotelyal fonk. düzeltir, fibrozisi azaltır; HPVG orta derecede azaltır; GÖV yeniden kanaması üzerinde etkisi yok, ancak surviyi uzatıyor. Renin anjindensin aldosteron inhibitörleri HPVG azaltıyorlar ( Child-Pugh A); Yeterli çalışma yok. Etiyolojiye yönelik tedavi Anti fibrotik ilaçlar Obetikolik asit ; Farnesoid x reseptör agonisti Simtuzumab; lysyl oxidase like 2 enzimine karşı oluşturulmuş monoclonal antikor Emricasan ; anti apoptotik ajan

22 PHT patofizyolojisi simvastatın Antifibrotic agents RAA inhibitors

23 PHT güncel tedavisi (7) Endoskopik Tedavi: EVL (Endoskopik Varis Ligasyonu) ve gastrik varislerin obliterasyonu EVL, akut kanamada, primer ve sekonder profilakside kullanılır 2-4 haftada bir eradikasyon tamamlanıncaya kadar tekrar edilir. Eradikasyon tamamlandıktan sonra 1, 6, 12 ve sonra her 12 ayda bir tarama endoskopisi yapılır. Gastrik varislerin endoskopik tedavisi

24

25 PHT güncel tedavisi (8) Girişimsel radyoloji: TIPS ve varislerin retrograd obliterasyonu TIPS ile portal basınç farkını mm Hg tutmak ideal 8-10 mm' lik açıklık yeterli Baloon Occluded retrograde transvenous obliteration ( BRTO)

26 TIPS

27

28 PHT patofizyolojisi

29 Klinik Senaryolara göre tedavi (1) Kompanse hasta, varis yok Kompanse hasta, KiPHT var, varis yok Kompanse hasta, KiPHT var, varis var: Akut kanama Gastrik varislerde yaklaşım Sekonder profilaksi

30 Klinik Senaryolara göre tedavi (6) Akut kanama (1) Genel yaklaşım 3 öncelikli amaç : Kanamayı durdurmak, yeniden kanamayı (ilk 5 gün içinde) engellemek, mortaliteyi (ilk 6 hafta içinde) düşürmek Resusitasyon Şuuru kapalı ise veya aşırı kanama varsa entübe et Plazma genişleticiler Hb 7 gr. civarında tutacak şekilde eritrosit Suspansiyonlar Erken profilaktik antibiyotik (seftriakson 1 gr/ gün) HE profilaksisi

31 Klinik Senaryolara göre tedavi (7) Akut kanama (2) Spesifik tedavi (1) Vazoaktif ilaçlar Endoskopik Tedaviler Preemptif TIPS Standart tedavilere yanıtsız durumlar ( "kurtarma" tedavileri) Özofajiyal tamponad ( "Köprü tedavi")

32 Klinik Senaryolara göre tedavi (8) Akut kanama (3) Spesifik tedavi (2) Vazoaktif ilaçlar Acile gelir gelmez başlanmalı Somatostatin, 250 mikrogram bolus, saatte mikrogram infüzyon, en çok 5 gün Octreotid, 50 mikrogram bolus, saatte 50 mikrogram devamlı infüzyon, en çok 5 gün Terlipressin, 48 saat 4 saatte bir 2 mg, sonraki 72 saat 4 saatte bir 1 mg i.v. İçlerinde yeniden kanamanın engellenmesi, 6 haftalık mortalite ve transfüzyon ihtiyacı açısından en iyi ilaç

33 Klinik Senaryolara göre tedavi (9) Akut kanama (4) Spesifik tedavi (3) Endoskopik Tedaviler En kısa zamanda, 12 saati geçirmeden acil endoskopi planlanmalı. İşlem öncesi i. v. eritromisin veya metolclopropamid mide boşalması için kullanılabilir. EVL skleroterapiye göre daha uygun GOV2 veya IGV' de doku yapıştırıcıları kullanılır. Vazoaktif ilaçlar'endoskopik tedavi + antibiyotik ile % başarı

34 Klinik Senaryolara göre tedavi (9) Akut kanama (4) Spesifik tedavi (3) Endoskopik Tedaviler Akut kanamalar Skleroterapi EVL Aktif kanama Teknik kolay Teknik daha zor Akut hemostaz Benzer/düşük Benzer/yüksek Çok erken yeniden Yüksek Düşük En kısa zamanda, kanama 12 saati geçirmeden acil endoskopi planlanmalı. İşlem öncesi i. Portal v. eritromisin basınca akut veya metolclopropamid Artmış mide Yok boşalması için kullanılabilir. etki EVL skleroterapiye göre daha uygun GOV2 veya IGV' de doku yapıştırıcıları kullanılır. Vazoaktif ilaçlar'endoskopik tedavi + antibiyotik ile % başarı

35 Klinik Senaryolara göre Skleroterapi tedavi (9) EVL Akut kanama (4) Spesifik tedavi (3) Endoskopik Tedaviler oranları Yeniden kanamanın engellenmesi Tedavi aralıkları Gün-hafta 2-4 hafta Yeniden kanama Daha çok Daha az Erodikasyon için Daha çok Daha az En kısa zamanda, gerelkli 12 seans saati sayısı geçirmeden acil endoskopi planlanmalı. Varis obliterasyon Benzer Benzer İşlem öncesi i. v. eritromisin veya metolclopropamid mide boşalması oranı için kullanılabilir. Varis nüksü Daha az Daha çok EVL skleroterapiye göre daha uygun GOV2 veya IGV' de doku yapıştırıcıları kullanılır. Vazoaktif ilaçlar'endoskopik tedavi + antibiyotik ile % başarı

36 Klinik Senaryolara göre tedavi (9) Akut kanama (4) Spesifik tedavi (3) Endoskopik Tedaviler Komplikasyonlar Skleroterapi EVL Tedavi sonrası ülser Tedavi sonrası ülser kanaması Özofagus darlığı Daha çok Daha az En kısa zamanda, 12 saati geçirmeden acil endoskopi planlanmalı. İşlem öncesi i. İnfeksiyoz v. eritromisin veya metolclopropamid Daha çık mide Daha boşalması az için kullanılabilir. komplikasyonlar EVL skleroterapiye göre daha uygun Daha az, ancak derin Daha çok GOV2 veya IGV' de doku yapıştırıcıları kullanılır. Doha çok, ancak yüzeyel Daha az Vazoaktif ilaçlar'endoskopik tedavi + antibiyotik ile % başarı

37 Klinik Senaryolara göre Skleroterapi tedavi (9) EVL Akut kanama (4) Survi Spesifik tedavi (3) Endoskopik Tedaviler En kısa zamanda, 12 saati geçirmeden acil endoskopi planlanmalı. İşlem öncesi i. v. eritromisin veya metolclopropamid mide boşalması için kullanılabilir. EVL skleroterapiye göre daha uygun Benzer/daha kötü GOV2 veya IGV' de doku yapıştırıcıları kullanılır. Benzerr/daha iyi Primer proflilaksi Yeri yok Yapılabilir Vazoaktif ilaçlar'endoskopik tedavi + antibiyotik ile % başarı

38 Klinik Senaryolara göre tedavi (10) Akut kanama (5) Spesifik tedavi (4) Preemptif TIPS İlk saat içinde TIPS uygulamak demek Child-Pugh C hastalar Endoskopi sırasında aktif kanaması olanlar Child-Pugh C de yaşamı uzatıyor Tecrübeli merkez gerekiyor

39 Klinik Senaryolara göre tedavi (11) Akut kanama (6) Spesifik tedavi (5) Standart tedavilere yanıtsız durumlar ("kurtarma" tedavileri) 5 gün içinde kanama ciddi olarak tekrarlarsa acil TIPS Mortalite %40 5 gün içinde kanama olur ancak hafifse Vazo aktif ilaçlara devam İkinci bir endoskopik girişim

40 Klinik Senaryolara göre tedavi (12) Akut kanama (7) Spesifik tedavi (6) Özofajiyal tamponad ( "Köprü tedavi") Sangstaken.Blackmore Linton- Nachlas Self- extandable metalik stentler

41 Klinik Senaryolara göre tedavi (2) Kompanse hasta, varis yok Etiyolojiye yönelik tedavi verilir Amaç dekompansasyonun ve varis gelişiminin önlenmesidir. NSBB önerilmez. STATİNler önemli Bu senaryodaki hastalarda KiPHT olup olmadığının tek tespit yolu HVBG

42 Klinik Senaryolara göre tedavi (3) Kompanse hasta, KiPHT var, varis yok NSBB önerilmez Öncelikli amaç klinik dekompansasyonun önlenmesidir.

43 Klinik Senaryolara göre tedavi (4) Kompanse hasta, KiPHT var, varis var: Amaç ilk kanamanın önlenmesidir. (PRİMER PROFİLAKSİ) Varisler küçük ve kanama risk faktörleri yok: NSBB opsiyonel Varisler <5 mm, Child-Pugh A/ B, Varislerde kamçı izi, kırmızı nokta... yok Yüksek riskli varisler: Primer profilaksi ; NSBB veya EVL Varisler küçük ancak risk yüksek ise NSBB veya KARVEDILOL Varisler orta/ büyük ( > 5 mm)ise NSBB veya KARVEDILOL veya EVL Gastrik varisler: NSBB

44 Klinik Senaryolara göre tedavi (5) Varisler orta/ büyük ( > 5 mm)ise NSBB veya KARVEDILOL veya EVL Seçim hasta özelliklerine ve hastanın tercihine bırakılmalıdır. NSBB avantajları: Ucuz, kullanımı kolay, uygulanması için deneyim gerekmiyor, dekompansasyon insidansını azaltıyor NSBB dezavantajları: olguların %15'inde kullanılamıyor (komplikasyon nedeniyle), %15 i yan etki nedeniyle ilacı bırakıyor (carvedilolola geçilebilir) EVL avantajları: Aynı endoskopi seansında yapılabilir, kanamayı önlemede etkili, yan etkilerin sayısı daha az EVL dezavantajları: Yan etki sayısı az ancak ciddi olabilir, diğer dekompansasyon bulgularına etkisi yok, işlem sırasında sedasyona ait riskler, Endoskopik takipler şart, çünkü nüks oranı çok yüksek (%90) NSBB ve EVL kombinasyonu önerilmez. TİPS önerilmez

45 Klinik Senaryolara göre tedavi (13) Gastrik varislerde yaklaşım Gastrik varislerde primer profilaksi GÖV2 veya İGV1'de NSBB kullanılabilir GÖV1'de özofagus varislerinde olduğu gibi TİPS veya BRTO'nun yeri yok. Akut gastrik varis kanamalarında tedavi Genel yaklaşım özofagus varis kanamalarında olduğu gibi GÖV1'de EVL (teknik olarak mümkünse) veya syanoakrilat injeksiyonu GÖV2 ve İGV1'de seçkin tedavi TİPS TİPS yapılamıyorsa syanoakrilat injeksiyonu

46 Klinik Senaryolara göre tedavi (14) Sekonder profilaksi (1) Genel Yaklaşım Amaç 5 günlük kanama kontrolu sağlandıktan sonra yeniden kanamayı engellemek. Çünkü 1 yıl içinde tekrar kanama riski % 60, mortatile % 33 Standart yaklaşım: ömür boyu NSBB (tolere edebilirse nitratlar ile beraber) +varisler eradike oluncaya kadar EVL NSBB tolere edilemiyorsa TIPS (özellikle asit gibi diğer komplikasyonlar varsa ) Sekonder profilakside kalvedilol tercih edilmiyor, çünkü kanıt yeterli değil. Statinler ciddi karaciğer yetmezliği olmayanlarda kullanılabilir

47 Klinik Senaryolara göre tedavi (15) Sekonder profilaksi (2) Özel durumlarda sekonder profilaksi Fundal ve ektopik varisler TIPS standart yaklaşım cyanoacrylate bir seçenek Seçilmiş olgularda (büyük spleno-renal şant gibi) BRTO Endosonografik coil uygulanması Komplikasyonlu asit ( refrakter asit, SBP, HRS) olgular NSBB kullanımında dikkatli olunmalı. ciddi hipotansiyon, hiponatremi ve böbrek yetmezliği varsa ilaçların dozu azaltılabilir veya kesilebilir.

48 SONUÇ GÖV primer profilaksinin köşe taşları karvedilol dahil NSBB ve EVL Akut GÖV kanamaları multidisipliner yaklaşım gerektiriyor Tedavinin temeli vazoaktif ilaçlara, antibiyotikler, endoskopik tedavilere ve seçili olgularda TIPS e dayanıyor Sekonder profilaksinin köşe taşları NSBB ve EVL