Bireyselleştirilmiş tip 2 diyabet tedavisinde yaklaşım

Transkript

1 Bireyselleştirilmiş tip 2 diyabet tedavisinde yaklaşım Dr. Erman ÇAKAL Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği

2 Tip 2 diyabet tedavisi Patofizyolojik yaklaşım Hasta odaklı yaklaşım (bireyselleştirilmiş tedavi)

3 Patofizyolojik yaklaşım; Ominous octet *GLP-1 RA SU TZD *GLP-1 RA DPP-4 İnh. TZD *GLP-1 RA SGLT-2 İnh. MET TZD *GLP-1 RA *GLP- 1 RA TZD *GLP- 1 RA Defronzo RA. Diabetes Apr;58(4):773-95

4 Hasta odaklı yaklaşım (bireyselleştirilmiş tdv) Hastanın yaşı, Hastalık süresi, Yaşam süresi beklentisi, Metabolik kontrol düzeyi, Eşlik eden hastalıklar (KAH, KKY, HT vb), Mevcut komplikasyonlar, Hipoglisemi riski, Kilo fazlalığı, Hasta uyumu ve beklentileri vb

5 Bireyselleştirilmiş tedavi Metabolik kontrol hedefinin belirlenmesi Uygun ilaç ve kombinasyonların seçilmesi

6 Glisemik hedefler Gebeler hariç birçok erişkinde hedef; A1c<7% Daha sıkı glisemik hedef (A1c<6.5%); diyabet süresi kısa, yaşam beklentisi uzun, YTD veya metformin takipli, kalp hast. olmayan Daha gevşek glisemik hedefler (A1c<8%); mikro ve makrovaskuler komplikasyonları, diyabet süresi uzun, yaşam beklentisi sınırlı, ciddi hipoglisemisi öyküsü olanlar Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

7 Glisemik hedefler Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

8 Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

9 Uygun ilaç seçimi! Metformin (kilo kaybı+, gis yan etkiler, böbrek yetmezliği!), SU (hipoglisemi, kilo artışı, etkinlik kaybı, böbrek yetmezliği!), Glitazonlar (kilo artışı, ödem, kalp yetmezliği, kırık riski, böbrek yetmezliği!), DPP4 inh. (kilo nötral, hipoglisemi -, kalp yetmezliği!, böbrek yetmezliği!), SGLT2 inh. (kilo kaybı, KVH ve KKY +, hipoglisemi -, genitoüriner enf, kırık riski!, böbrek yetmezliği!), GLP1 analogları (kilo kaybı +, hipoglisemi -, KVH ve KKY -/+, gis yan etkiler, pankreatit, böbrek yetmezliği!, maliyet!), İnsülin (hipoglisemi, kilo artışı)

10 TEMD, 2018

11 İlaç kombinasyonu Patofizyolojiyi düzeltmeye yönelik, Birbirlerinin etkisini tamamlayan ve artıran, Yan etkilerde artışa yol açmayacak (hipoglisemi), Metabolik kontrol düzeyi ve hedef düzey göz önünde tutulmalı, Hasta tercihleri dikkate alınarak, Uygun maliyet

12 Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

13 Tip 2 dm tedavisi YTD ile beraber metformin monoterapisi (A1<9% ise), 3 ay sonra tedavi hedefleri sağlanamadıysa veya başlangıçta A1C 9% ise, dual tedavi (2. ajanın eklenmesi), Başlangıçta A1c 10%, kan şekeri 300 mg/dl ve hiperglisemi klinik bulguları var ise (poliüri, polidipsi vb) enjeksiyon tedavi kombinasyonları düşünülmelidir, Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

14 Dual tedavi (2. ajanın eklenmesi) 2. tedavi ajanı eklenirken en önemli soru; aterosklerotik kardiyovaskuler hastalık (ASCVD) varlığıdır, ASCVD yoksa; SU, TZD, DPP4 inh, SGLT2 inh, GLP1 analog, bazal insülin hepsi düşünülebilir, Hastanın durumu ve ilaca spesifik etki / yan etkilere göre karar verilebilir

15 Dual tedavi (2. ajanın eklenmesi) ASCVD varsa; tedaviye eklenen ajan majör kardiyovaskuler olumsuz olay ve/veya kardiyovaskuler mortaliteyi azaltmada etkin olmalıdır, SGLT2 inh. (Canagliflozin - CANVAS, Empagliflozin - EMPA-REG) GLP1 analogları (Liraglutide - LEADER) Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

16 Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

17 Olgu 1 47 y, kadın hasta, 2-3 aydır ağız kuruması ve sık idrar çıkma, AKŞ; 285 mg/dl, A1c; 9.2%, TİT; gukoz +, keton yok, BMI; 25.8 kg/m², Anne ve ablası diyabetik,

18 Olgu 1 Yaşam tarzı değişikliği, Metformin 2 g/gün, Gliklazid mr tb 60 mg/gün, 1 hf sonra AKŞ; 187 mg/dl

19 Olgu 1 3 ay sonra A1c; 7.4 %, Kilo alımı +, Öğleden sonra hipoglisemik semptomlar +, Gliklazid mr 30 mg/gün inildi

20 Olgu 1 6. ay A1c; 6.8 %, AKŞ; 132 mg/dl, Ağırlıkta değişiklik yok, Gliklazid tb kesildi, Sitagliptin 100 mg/gün başlandı, 3 ay sonra A1c; 6.6 %, 2.5 kg verdi

21 58 y, erkek hasta, 13 yıldır tip 2 dm, A1c; 9 %, egfr; 73 5 yıl evvel CABG +, KKY +, EF; 45 %, Hipertansiyon +, BMI; 34 kg/m² Olgu 2

22 Olgu 2 Metformin tb 2 gr/gün, Glargin U100, 48 ü/gün, Gliklazid mr 90 mg/gün kullanmakta, Öğleden sonraları hipoglisemik semptomlar +

23 Olgu 2 Yaşam tarzı değişikliği, Gliklazid kesildi, Metformin+sitagliptin 50/1000 mg 2x1 tb geçildi, Tedaviye dapagliflozin 10 mg/gün eklendi

24 Olgu 2 3 ay sonra A1c; 7.9 %, Hipoglisemik semptomlar kayboldu, 2 kg verdi, Takipte glargin U100, 10 ü/gün doz düşüldü

25 Olgu 3 56 y, erkek hasta, 10 yıla yakındır tip 2 dm, A1c; 9.5 %, Hipertansiyon ve dislipidemisi mevcut, BMI; 42 kg/m²

26 Olgu 3 İnsülin lispro / NPL mix 50, 3x40 ü/gün, Metformin tb 2 g/gün, Statin tedavisi, ACE inh, HCTZ, kalsiyum kanal bloker kullanmakta

27 Olgu 3 Yaşam tarzı değişikliği, Tedaviye exenatid 2x10 µcq eklendi, İzlemde insülin dozu 8 ü azaldı, 1.5 kg (?) verdi, 3. ay A1c; 9.2 %

28 Olgu 3 Hasta ile görüşüldü, imkanıda olması dolayısıyla, Exenatid kesilerek Liraglutid tedavisine geçildi, Liraglutide 1.8 mg/gün doza çıkıldı, İnsülin ihtiyacı 100 ü altına düştü (yaklaşık 12 ü), 2,5 kilo verdi, Tedavinin 5. ayında A1c; 9 %, BMI; 40 kg/m² (??)

29 Olgu 3 Hastaya metabolik cerrahi önerildi, Hastaya dış merkezde gastrik bypass yapıldı

30 Olgu 3 Post-op 6. ayda, 18 kilo verdi (BMI; 34 kg/m²), A1c; 6.7 %, Sadece metformin tb xr 1000 mg alıyor, Statin tedavisi kesildi, Kan basıncı ilaçsız kontrol altında

31 BMI 40 kg/m² aldığı tedavi rejimi ve glisemik kontrol düzeyine bakılmaksızın BMI kg/m² yaşam tarzı ve uygun medikal tedaviye rağmen hiperglisemi kontrolü yetersiz ise BMI kg/m² oral yada enjektabl ilaçlar (insülin dahil) ile uygun medikal tedaviye rağmen hiperglisemi kontrolü yetersiz ise

32

33 Sonuç olarak Gebe dışı erişkinlerin büyük bölümü için tedavi hedefi; A1c <7% Bireyselleştirilmiş Tip 2 diyabet tedavisi en geçerli yaklaşımdır, Tedavide ilk basamak; YTD+metformin dir 2. ve 3. ilaç seçiminde ilk yanıtlanması gereken ilk soru; aterosklerotik kalp hastalığının varlığıdır, Bu noktada canagliflozin, empagliflozin ve liraglutide çalışmalar ile faydası gösterilmiş ajanlardır, Uygun ve seçilmiş olgularda metabolik cerrahide bir tedavi seçeneğidir

34 Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkürler