ANAFİLAKSİ YÖNETİMİ. Dr. Rana IŞIK AMERİKAN HASTANESİ ERİŞKİN İMMÜNOLOJİ ve ALLERJİ HASTALIKLARI

Transkript

1 ANAFİLAKSİ YÖNETİMİ Dr. Rana IŞIK AMERİKAN HASTANESİ ERİŞKİN İMMÜNOLOJİ ve ALLERJİ HASTALIKLARI

2 Olgu 1 45 y, e hasta, memur Ani bir hareketle bel ağrısı başlıyor IM diklofenak 15 dakika sonra yüzde kızarıklık, vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar Dudakta şişme, yutkunma güçlüğü Nefes darlığı ve hırıltı

3 Özgeçmiş-Soygeçmiş Sigara öyküsü yok Atopi öyküsü yok Ailede atopi öyküsü yok

4 Fizik Muayenesi Nabız: 115 TA: 80/60 Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal plaklar Bilateral yaygın ronküs

5 Tanınız? a. Astım atağı b. Akut ürtiker c.anjioödem d.anafilaksi

6 Olgu y, k, eh Burun akıntısı, hapşırık, öksürük ve nefes darlığı Yumurta yedikten sonra karın ağrısı, mide bulantısı, boğazında şişlik, yutkunma zorluğu 15 yaşından beri Bir kaç kez baş dönmesi, bilinç bulanıklığı 30 yaşından beri yumurta ile ilgili şikayetleri 4 yıldır astım, rinit Ailede annede astım, kızkardeşte rinit

7 Total IgE SFT: FEV1:%91.9 DPT: Akar pozitif (3mm ve üzerinde endurasyon) Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9) 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı,baş dönmesi, boğazda şişlik, FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88 Stridor

8 Tanınız? a. Astım atağı b. Akut ürtiker c.anjioödem d. Reflu e.anafilaksi

9 Olgu y, e, öğrenci, İstanbul Geçmeyen öksürük, burun akıntısı, 4 yıldır baharda Ailede atopi öyküsü yok Deri prik testi yapılıyor, yapılırken soğuk terleme, yüzde soluklaşma ve hemen bilinç kaybı FM: TA: 90/60, Nb: 60, Oksijen satürasyonu %98 Yüz soluk Diğer sistemleri doğal

10 Tanınız? a.anafilaksi b.astım c.konvülziyon d.vazovagal senkop

11 Tanımı Şiddetli, ani başlayan hayatı tehdit edici sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu Genellikle deri ve mukoza değişikliklerinin eşlik ettiği Hayatı tehdit edici havayolu, solunum ve dolaşımsal poblemlerin hızla ilerlemesiyle karakterize % Yılda yüzbinde ölüm oranı %0.001 Yılda yüzbinde 1.95

12 Epidemiyoloji 10 Avrupa ülkesi >3000 hasta 2,5 yıl kayıt Allergy 2014; 69:

13 Epidemiyoloji 11 çocuk allerji merkezi 137 çocuk, 224 anafilaksi epizodu Etiyoloji Besin: %38.4 Venom: %37.5 İlaç: %21 Lateks: %2.2 Clin Exp Allergy 2011; 41:

14 Anafilaksi İmmünolojik İdyopatik Non-immünolojik IgE aracılıklı Besin, venom,ilaç IgE aracılı olmayan Dekstran, heparin Fiziksel Egsersiz soğuk Diğer ilaçlar

15 Anafilaksi tetikleyicileri IgE aracılı İlaçlar Besinler Arı Lateks Mesleki allerjenler Seminal IgE aracılı olmayan Yüksek molekül ağırlıklı maddeler Dekstran Biyolojik ajanlar Radyokontrast madde

16 Anafilaksi tetikleyicileri İmmünolojik olmayan mekanizmalar ( Direkt mast hücre aktivasyonu) Fiziksel aktivite Egsersiz, soğuk, sıcak ve güneş ışını İdyopatik Allerjen teması yok Mastositoz Alkol İlaçlar (kolloidler ve opioidler)

17 Risk ve ko-faktörleri Hastaya özel: Yaş Cinsiyet Kullanılan İlaçlar NSAİİ, Beta blokerler, ACE inh Ek Hastalıklar Astım ve diğer allerjk hastalıklar KVH Mastositoz ve/veya triptaz yüksekliği Diğerleri (egsersiz, ateş, akut enfeksiyon, alkol, premenstrüel durum)

18 Tanı Kriterleri 3 kriterden birinin olması durumunda 1. Dakikalar veya saatler içerisinde akut başlayan deri, mukoza veya her ikisinin birden tutulumu sonucu kaşıntı ve/veya kızarıklık, kabarıklık, dilde, dudakta şişme ile birlikte aşağıdakilerden en az birinin olması Solunum bulguları: dispne, hırıltılı solunum, stridor, hipoksemi, bronkospazm, PEF değerinde düşme Kan basıncında azalma veya uç organ disfonkisyonu (hipotoni (kollaps),senkop, inkontinans)

19 2. Olası allerjenle temastan dakikalar veya saatler içerisinde aşağıdakilerden 2 veya daha fazlasının gelişmesi Deri ve/veya mukozaların tutulumu (kaşıntı, kızarıklık, yaygın ürtikeryal plaklar, dudak ve/veya dilde şişme) Solunum bulguları (dispne, hırıltılı solunum, stridor, hipoksemi, bronkospazm, PEF değerinde düşme) Kan basıncında azalma veya uç organ disfonksiyonu (hipotoni (kollaps), senkop, inkontinans) İnatçı gastrointestinal semptomlar (kramp tarzı karın ağrısı, bulantı, kusma ve diare)

20 3. Bilinen allerjene maruz kaldıktan sonra ( dakikalar veya saatler içerisinde) kan basıncında İnfant ve çocuklar: sistolik kan basıncında yaşa göre düşme veya %30 dan fazla düşme 1ay-1yaş < yaş < 70 +(2xy) yaş <90 Erişkinlerde sistolik kan basıncının < 90 mmhg veya o kişinin bazal değerinin %30 dan fazla düşmesi

21 Allerjenle temastan ilk 2 saat Besinler ilk yarım saat İlaçlarla veya arı sokmasında çok daha hızlı

22 En sık deri KVS Solunum Deri bulgusuz anafilaksi %20 reaksiyonlar düzeldikten 4-12 saat sonra tekrarlayabilir bifazik

23 Anafilaksi belirti ve bulguları Deri-mukoza Kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjioödem Periorbital kaşıntı, eritem ve ödem, konjonktival eritem, göz yaşarması Dudaklarda, dil, damak ve kulaklarda kaşıntı, dil, dudak ve uvulada şişlik

24 Anafilaksi belirti ve bulguları Solunum sistemi Burun kaşıntısı, akıntı, hapşırık, tıkanıklık Boğaz kaşıntısı, tıkanıklık, ses kısıklığı, stridor, kuru öksürük Alt solunum yolları: solunum sayısında artış, nefes darlığı, göğüste tıkanıklık, derin öksürük, hışıltı, pef düşüklüğü Siyanoz Solunumsal arrest

25 Anafilaksi belirti ve bulguları GIS KVS Karın ağrısı Bulantı Kusma Diare Göğüs ağrısı, taşikardi, bradikardi, aritmi, palpitasyon Hipotansiyon, fenalık hissi, üriner veya fekal inkontinans Kardiyak arrest

26 Anafilaksi belirti ve bulguları SSS Ölüm hissi, huzursuzluk, başağrısı, konvülziyon, görme bozukluğu Diğerleri Ağızda metalik tat Kadınlarda uterusta kramp ve kanama

27 Olgu 1 Bel ağrısı IM diklofenak 15 dakika sonra yüzde kızarıklık Vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar Dudakta şişme Dispne ve vizing

28 Fizik Muayenesi Nabız: 115 TA: 80/60 Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal plaklar Bilateral yaygın ronküsleri var Deri, mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ

29 Olgu- 2 Astım, Rinit Ailede atopi Yumurta ile öykü Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9) 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı, baş dönmesi, boğazda şişlik, FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88 Stridor Mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ

30 Olgu -3 Deri prik testi Soğuk terleme ve soluklaşma ve bayılma. Kısa sürede kendine gelme Atopi öyküsü yok. FM: TA: 90/60, Nb: 60, Oksijen Satürasyonu %98 Yüz soluk Diğer sistemleri doğal KRİTERLER? Vasovagal senkop

31 Ayırıcı tanı Akut astım atağı Ürtiker Vazovagal senkop Panik atak C1 est inh eksikliği Vokal kord disfonksiyonu

32 ACİL TEDAVİ? İLK BASAMAK a.antihistaminik b.steroid IV c. Ranitidin IV ADRENALİN d. Adrenalin

33 Yönetimde yapılması gerekenler Hastanın yanından ayrılma Anafilaksi bulguları varsa hemen adrenalin Gerekiyorsa tekrar et Gerekliyse diğer tedavileri Tetikleyici ajanı belirle Adrenalin tüm semptomlar için effektiftir

34 İLK BASAMAK Üst solunum yolu, solunum yolu veya KVS semptom veya bulguları varsa ve anafilaksi Adrenalin IM 1 mg/ml den 0.01 mg/kg erişkinde 0.3 ml, maksimum 0.5 ml kg 0.15mg otoenjektör 25 kg 0.3mg otoenjektör

35 İKİNCİ BASAMAK Allerjeni uzaklaştır Hipotansiyon kollaps 6-8 lt oksijen Ekstremiteler yükseltilip 20ml/kg sıvı bolus Yoğun bakım Eğer yanıt yoksa 5-10 dakika IM adrenalin tekrar Sıvı replasmanı Gerekirse adrenalin infüzyonu Stridor 6-8 l/dk O2 Oturur pozisyon Nebulize adrenalin Nebulize budesonid 5-10 dk cevap IM adrenalin IV Yoğun bakım Yanıt Tekrar nebulize adrenalin Ek IM adrenalin Vizing 6-8 l/dk O2 Oturur pozisyon Nebulize beta-2 agonist 5-10 dk cevap IM adrenalin IV Yanıt- Nebulize beta-2 agonist IM adrenalin Yoğun bakım Ürtikeranjioödem sadece var ise Oral antihistamin Astım öyküsü var ise inhale beta-2 agonist 4 saat izle Diare, bulantı, kusma Adrenalin ekle

36 3.BASAMAK Cilt bulguları varsa oral H1-ve H2 antihistaminler Difenhidramin 50 mg IV yada oral maksimum günlük doz 400 mg erişkinde IV hipotansiyon dikkat H2 antihistamin ranitidin eriskinde 50 mg, çocukta mg %5 dilue ederek yavaş inf verilmeli 1-2 mg/kg/gün ks Stridor varsa yüksek doz nebul ks Adrenalin ile düzelmeyen hipotansiyon ve beta bloker kullananlarda dopamin ( 400 mg-500 ml SF içinde 2-20 mcg/kg/dk), glucagon (1-5 mg(çocukta 20-30mcg/kg, max 1mg) 5dkda IV veya infüzyon 5-15µg/dk)

37 Gözlem Solunum sıkıntısı 6-8 saat Dolaşım sıkıntısı saat Tekrarı önlemek için öneriler allerjenden uzak durma Otoenjektör Allerji ve immünoloji bölümüne yönlendirilmeli

38 Laboratuar Triptaz (bazale göre yükselmiş olması N:<11-14µ/L) Deri testi sige ile

39 Olgu 1 Bel ağrısı IM diklofenak 15 dakika sonra yüzde kızarıklık Vücutta yaygın kaşıntı ve kabarıklıklar Dudakta şişme Dispne ve vizing

40 Fizik Muayenesi Nabız: 115 TA: 80/60 Yüzde flaşing, dudakta anjioödem, tüm vücutta yaygın ürtikeryal plaklar Bilateral yaygın ronküsleri var Deri, mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ

41 TEDAVİNİZ?

42 Olgu- 2 Astım, Rinit Ailede atopi Yumurta ile öykü Gıda ile DPT: Yumurta sarısı ve beyazı pozitif ( 8x7 mm, 11x9) 5 dakika sonra dudaklarda uyuşma, ödem, nefes darlığı,baş dönmesi, boğazda şişlik, FM: siyanoz, TA: 70/50, Nab:125 oksijen sat:%88 Stridor Mukoza, solunum ve KVS tutulumu ANAFİLAKSİ

43 TEDAVİNİZ?

44 OLGU 22 y, k, öğretmen, TANINIZ? Kaşıntı, kızarıklık ve kabarıklık Akşam yemeğinde karides yedikten 2 saat sonra başlamış ÖG: özellik yok SG: özellik yok FM: TA: 120/80, NB:85, SS: 20 TEDAVİNİZ? Kol, bacaklarda ve gövdede yaygın ürtikeryal plaklar

45 22 y, k, öğretmen, Kaşıntı, kızarıklık ve kabarıklık, boğazda tıkanma hissi, baş dönmesi Akşam yemeğinde karides yedikten 2 saat sonra başlamış ÖG: Karides allerjisi var SG: özellik yok FM: TA: 100/70, NB:85, SS: 26 TANINIZ? TEDAVİNİZ? Stridor, kol, bacaklarda ve gövdede yaygın ürtikeryal plaklar, uvulada ödem, diare

46 Anafilaksi şüphesi ile gelen hasta Başlangıç değerlendirme-kriterlere Hayır Diğer tanılar Evet IM Adrenalin ABC Damar yolu,oksijen monitorize supin Hızlı sıvı infüzyonu IM adrenalin tekrarı Bronkodilatörler Steroid H1/H2 antihistamin Glucagon Havayolu Geliş semptomları ve tedaviye cevabı Hastaneye yatış Yoğun bakım

47 Klinik prezentasyona ve tedaviye yanıta göre gözlem Fatal anafilaksi risklerini değerlendir Adrenalin kullanımı (otoenjektör) Oral steroid veya intravenöz ks Allerjiste yönlendirme

48 Otoenjektör endikasyonları İdyopatik Ağır astım ile besin anafilaksisi Egsersiz anafilaksi Venom allerjisi

49 ÖZET Ciddi Hemen müdahele Atopi risk faktörü Allerjenden hemen uzaklaştırma Adrenalin IM