LİTERATÜR GÜNCELLEMESİ KLİNİK NEFROLOJİ. Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 LİTERATÜR GÜNCELLEMESİ KLİNİK NEFROLOJİ Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

2 DİYABETİK NEFROPATİ YENİLİKLER

3 Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: Fitchett D, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME (R) trial. Eur Heart J 2016;37: Randomize kontrollü çift kör çalışma 6953 tip II D. Mellitus ve KV hastalığı olan hasta Empagliflozin 10 mg, 25 mg ve plasebo Ortanca tedavi süresi 2.6 yıl

4 Başlangıçta normoalbüminüri Başlangıçta mikroalbüminüri Başlangıçta makroalbüminüri

5 Başlangıçta normoalbüminüri Başlangıçta mikroalbüminüri Başlangıçta makroalbüminüri

6 Mikroalbüminüri Normoalbüminüri Makroalbüminüri Normo/mikroalbüminüri Albüminüri Düzeyine Göre Kalıcı Düzelme

7 Affarent vazokonstrüksiyon Volüm kontraksiyonu Genital İnfeksiyon Riskinde Artış

8 Randomize, çift kör plasebo kontrollü Kardiyovasküler hastalığı olan veya yüksek riskli hastalar Ort. İzlem süresi hafta Renal Sonlanım hedefleri - Albüminüri - GFR de %40 azalma - RRT gereksinimi - Böbrek hastalığından ölüm The Canagliflozin Cardiovascular Assesment Study CANVAS (n=4330) + CANVAS-Renal (n=5812) CANVAS Program (n=10 142) Başlangıçta hastaların yaklaşık %70 i normoalbüminürik

9

10

11 Canaglifozin ile Amputasyon riskinde artış (HR 2.75)- metatarsal ve ayak baş parmağı Kırık riskinde artış (HR 1.26)

12 GFR > 30 ml/dk olan Hastalarda Kullanılmalı Çekinceler 1. Genito-üriner infeksiyon sıklığında artma 2. Özellikle diüretik kullananlarda Hipovolemi? 3. Kemik kırığı riskinde artma? 4. Öglisemik diyabetik ketoasidoz (T1 DM) 5. Mesane kanseri riski? 6. Amputasyon riski?

13 9340 hasta, randomize kontrollü 4688 hasta liraglutide/4672 hasta plasebo Ort. izlem süresi 3.84 yıl

14

15

16 GLOMERÜLONEFRİTLER YENİLİKLER

17 Serum kreatinin: 1.4 ( ) mg/dl Proteinüri: 2.1 ( ) gr/gün Tedavi kolunda RTX 1 gr 15 gün arayla

18 Az sayıda hasta RTX mukozal immünitede yetersiz? B hücreleri değil, plazma hücresi sorumlu? A- RTX B-Kontrol

19 Randomize, çift kör, plasebo kontrollü çok merkezli faz 2b GFR 45 ml/dk/1.73 m2 ve idrar prot/kreat: > 0.5 gr/gr veya proteinüri: 0.75 gr/gün Hedefte çözünür formül (target-release formula- TRF butesonide)- distal ileum-peyer plakları Plasebo (n=50), TRF-B 8 mg/gün (n=51) ve TRF-B 16 mg/gün (n=48) Toplam 149 hasta 9 ay tedavi, 12 ay izlem Tüm hastalar daha önceden RAS blokajı altında

20 En sık yan etki nazofarenjit Bazı steroide bağlı yan etkiler

21 Tüm hastalar hastanede 10 gün 0.8 mg/kg/gün IV steroid 6-8 hafta 1 mg/kg/gün steroid Yaklaşık hafta azaltım ve kesilme Tacro 0.05 mg/kg/gün Hedef 4-8 ng/ml hafta 2-5 ng/ml 18 hafta Tedavi süresi 9 ay

22 Metabolik ve toplam yan etkiler steroid grubunda daha fazla

23 Relaps Sıklıkları Erişkin MCD ve nefrotik sendromlu hastalarda IV steroid tedavisi sonrası tacrolimus monoterapisi geleneksel steroid tedavisinden daha kötü değil (noninferior)

24 GEBELİK VE BÖBREK YENİLİKLER

25 Çok Merkezli Plasebo Kontrollü, Çift Kör Çalışma 1776 preeklampsi riski yüksek gebe kadın (tekil gebelik) Aspirin 150 mg/gün (n=798) vs plasebo (N=882) o Primer sonlanım noktası: 37. haftadan önce (preterm) preeklampsi ile doğum Gebeliğin haftası ile 36 hafta arası hafta arası tarama Yüksek Risk: -Anneye ait faktörler -Ortalama Kan Basıncı -Uterin arter pulsatilite indeks -Serum gebelik ilişkili plazma protein A -Plasental büyüme faktörü

26 Rutinde kullanılan ASA 81 mg/gün >1/3 kadında trombositleri etkilemiyor Gece alınması daha etkili (daha önceki çalışmalar) Term preeklampsi riskini azaltmıyor

27 The US Preventive Services Task Force (USPSTF): ASA tedavisi - 1 yüksek riski (önceki bir gebeliğinde preeklampsi, önceden HT varlığı) - 1 den fazla orta derecede risk faktörü (ilk gebelik, obesite)

28 -Serum kreatinin <1.2 mg/dl -Proteinüri < 1 gr/gün Gebelikte C3 ve C4 de daha artış olur Düşük C4 (tek başına anti-dsdna veya C3 değil) daha önceden böbrek tutulumu olan hastalarda renal atağın belirleyicisi

29 POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI YENİLİKLER

30 1037 hasta Başlangıç idrar osmolalitesi 504 ± 107 mosm/kg Tolvaptan vs plasebo

31

32

33 İzlemde idrar osmolilalitesinin daha fazla azalmasıyla klinik sonuçlar daha iyi İdrar osmolalitesinin 250 mosm/l nin altına düşmesi ek yarar sağlamıyor 300 mosm/l in altına düşmesi yeterli

34 HİPERTANSİYON YENİLİKLER

35 SPRINT İntensif kan basıncı kontrolü (SKB <120 mmhg) vs Standart SKB < 140 mmhg) İntensif kana basıncı kontrolü ile daha az primer KV sonuçlar ve tüm nedenlere bağlı ölüm Sonuçlar başlangıçta böbrek hastalığı olanlarda veya olmayanlarda benzer Wright JT et al. N Engl J Med 373: , 2015) Bu analiz, başlangıçta böbrek hastalığı olan alt grup için

36 Başlangıçta (n: 2646) -Ort yaş: 71.9 ± 9.3 yıl - Yaklaşık hastaların %44 ü 75 yaş - Ort egfr: 47.9 ± 9.5 ml/dk/1.73 m2 - Ortalama izlem süresi 3.3 yıl ± 0.4/73.8 ± 0.3 mmhg ± 0.4/ 66.9 ± 0.3 mmhg

37 Primer KV Sonuçlar Tüm nedenlere bağlı ölüm 75 yaş olanlarda intensif tedavi ile primer KV sonuçlarda azalma (HR 0.64) egfr de %50 düşme veya SDBH gelişimi

38 İntensif gruptaki ilk 6 aydaki egfr deki azalma(%30) 6. aydan sonra ortadan kalkıyor

39 Önemli Sonuçlar İntensif Tedavi Alanlarda - Daha fazla hiperkalemi (HR1.36), - Daha fazla hipokalemi (HR1.87) - Daha fazla ABY (HR 1.46) Ufak yararlar ve neredeyse benzer yan etkiler Hasta- Doktor Kararı

40 AASK (American African Study of Kidney Disease and Hypertension) çalışmasının uzun dönem sonuçlar (n=1097) Ortalama kan basınç 92 mmhg vs mmhg (sistolik KB <140 mmhg vs 120 mmhg) SDBH ve ölüm riski (ölüm RRT tedavisi başladıktan sonra da )

41 Sıkı kan basıncı kontrolü uzun dönemde mortalite ve SDBH riskini artırmıyor Sıkı kan basıncı kontrolü mortalite riskini azaltıyor Proteinürisi 1 gr/gün ün ve üzerinde olanlarda sıkı kan basıncı kontrolü ile SDBH riskinde azalma Mortalite sonuçları SPRINT çalışması ile benzer

42 VASKÜLİTLER YENİLİKLER

43 Randomize plasebo kontrollü bir çalışma Yeni tanı veya tekrarlayan ANCA ilişki vaskülit- 3 grup 60 mg/gün prednizon (n=20) veya Avacopan (selektif C5a reseptör inhibitörü) 2x 30 mg/gün po + 20 mg/gün prednizon (n=22) veya Avacopan 2 x 30 mg/gün- steroid olmadan (n=21) + Siklofosfamid veya RTX

44 Avacopan ve prednizon almayan grupta kreatinin yüksek hasta sayısı tek başına prednizon alan gruptan daha az

45 C5a inhibitörü avacopan vaskülit tedavisinde yüksek doz steroidin yerini almada etkili

46

47 TEŞEKKÜRLER