Solunum Sistemi Anestezinin Neresinde? Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Anestezi Programı Öğretim Görevlisi, Anestezi Teknikeri

Transkript

1 Solunum Sistemi Anestezinin Neresinde? Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Anestezi Programı Öğretim Görevlisi, Anestezi Teknikeri

2 Havayolu Anatomisinde Önemli Noktalar Anestezi uygulaması ile birlikte en büyük sorun üst havayolunun kas tonusundaki azalmadır. Bu azalma ile dil ve epiglot arkaya düşer. Bu da havayolunun kapanmasına neden olur. Hastaya baş-çene pozisyonu verilmesinin nedeni, bu açıklığın sağlanması ve ventilasyona olanak vermektir. Servikal travmalı hastalarda baş-çene pozisyonu vermek (Şiddetli hiperekstansiyon) kontrendikedir. Daha çok jaw thrust (Çeneyi itme) tekniği tercih edilerek havayolu açılmaya çalışılır. 2

3 Havayolu Anatomisinde Önemli Noktalar Anestezi uygulamasını direk ilgilendiren diğer önemli özellik ise ana bronşlarla ilgilidir. Sağ ana bronşun sol ana bronşa göre daha dik olması nedeniyle, endotrakeal tüp gerekenden fazla itildiği takdirde sağ ana bronşa girer. İndüksiyon sonrası tüp yerleşimi doğru olduğu halde, oksijen saturasyonundaki düşüşü genellikle bu durum açıklamaktadır. Akciğer sesleri dinlenmiş olsa dahi, her pozisyon değişiminde muayene tekrarlanmalıdır. Genellikle cm lik bir tüp ilerletme oranı, bilateral (çift taraflı) ventilasyona olanak sağlamaktadır. 3

4 Akciğerlerde Gaz Alışverişi Akciğerlerin fonksiyonel temel birimi olan alveollerde gaz değişimi olur. İnspirasyonu takiben (Oksijen girişi), ekspirasyonda karbondioksit çıkışı olur. Ösefagus entübasyonunda oksijen verilmesine rağmen karbondioksit çıkışı olmamasının nedeni, alveoler anatominin bulunmamasıdır. Alveollerin küçük, dağılmış olan hücreleri sürfaktan üretimi yaparlar. Sürfaktan denen özel madde, akciğerlerin kollabe olmasını (Büzüşmesiyle birlikte fonksiyonunu kaybetmesi.) önler. 4

5 Akciğer Volüm ve Kapasiteleri Tidal volüm: Her normal solunum. (Ort. 500 ml) İnspiratuar yedek volüm: Tidal volümün üstünde inspire edilebilen maksimum volüm. (3000 ml) Ekspiratuar yedek volüm: Tidal volümün altında espire edilebilen maksimum volüm. (1100 ml) Rezidüel volüm: Maksimum ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan volüm. (1200 ml) Fonksiyonel rezidüel kapasite: Bir normal ekspirasyon sonrasındaki akciğer hacmi. (2300 ml) 5

6 Anestezi & Solunum-1 Bir normal solunum sonrasındaki akciğer hacmine, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) denir. Genel anestezi altında FRC azalır. Supine pozisyon FRC yi azaltır. Yandaş akciğer hastalıkları, obezite ve yaşlılık; riski arttırır. Atelektazi eğilimi! 6

7 Anestezi & Solunum-2 FRC azaldığı takdirde, doğal yanıt olarak havayolu direncinin artışı beklenir. Bu artışın tolerasyonunu sağlayan en büyük etken, inhalasyon anestezikleridir. İnhalasyon anestezikleri, bronkodilatör etki mekanizmasına sahiptir. Havayolu direnci şu durumlarda artabilir: Dilin geriye düşmesi, Laringospazm, Bronkokonstrüksiyon, Sekresyonlar, Ekipman problemleri. 7

8 Anestezide Mekanik Ventilasyon Parametreleri VT = Tidal volüm = Her solunumda alınan havanın hacmi. 6-8 ml/kg. Frekans = Solunum sayısı = Bir dakika boyunca hastaya aldırılacak nefes sayısı. Dakika Volümü = MV = VT x F (Litre/Dakika) I:E = İnspirasyon Ekspirasyon oranı PEEP = Ekspiryum sonu pozitif basıncı 8

9 PEEP Nedir? Positive end expiratory pressure = Ekspiryum sonu pozitif basıncı. Solunum sonunda akciğerin basıncı, atmosfer basıncının üzerinde tutulmuş olur. Genel anestezi, FRC yi azalttığından ve bu durum da atelektazi eğilimini arttırdığından; atelektaziyi önleme amaçlı tercih edilir. Alveollerin kollabe olması önlenmiş olur. Venöz dönüşün ve kardiyak output un azalmasına bağlı hipotansiyon görülebilir. Bu durumda, intravasküler volüm desteği verilmelidir. Sorun çözülmüyorsa peep azaltılmalıdır. Alveolar basıncın aşırı arttırılması, yırtılmaya neden olabilir. (Barotravma) Pnömotoraks! PEEP uygulaması, kafa içi basıncını arttırabilir. PEEP uygulaması, renal kan akımını azaltabilir. 9

10 End Tidal Karbondioksit Tidal sonu ölçülen karbondioksit değeridir. End tidal karbondioksit değeri, tüp yerleşiminin doğruluğunun kontrolünde en önemli göstergedir. Ösefagus entübasyonunda ETCO 2 =0 olur. İdeal değer aralığı mmhg dir. Yararlanım yerleri; tüp yerleşim doğruluğu, spontan solunumun gözlemlenmesi, solunum faaliyetinin yeterliliğinin değerlendirilmesi, akciğer sağlığının değerlendirilmesi, sodalime işlerliğinin değerlendirilmesi şeklindedir. End tidal karbondioksit, tidal volüm ve frekans ile ters orantılıdır. End tidal karbondioksitin artışı, kafa içi basıncını arttırır. 10

11 Anestezide Spazmodik Durumlar Spazm genel anlamda ikiye ayrılır: Laringeal spazm (Laringospazm) ve bronşial spazm (Bronkospazm) Hastaya yüzeyel anestezi altında uygulanan tüm havayolu girişimleri, spazmodik durumları tetikleyebilir. 11

12 Laringospazm Superior laringeal sinirin uyarılması ile ventilasyonu engelleyecek kadar havayolunun kapanmasıdır. Sekresyonlar ve trakeal tüpün larinksten geçişi provoke edebilir. Oluşmadan alınabilecek önlemler mevcuttur. Oluştuktan sonra da tedavisi seri şekilde yönetilmelidir. Tedavinin seri olmaması hipoksiye, buna bağlı ani dolaşım problemlerine (Kardiyak arrest), ayrıca da yüksek negatif intratorasik basınçlar pulmoner ödeme (Akciğer Ödemi) neden olabilir. 12

13 Laringospazm, Tanı ve Tedavisi Havayolundaki kısmi tıkanmalarda gürültülü bir ventilasyon etkinliği mevcuttur. (Ötme tablosu) Tam havayolu tıkanması gerçekleştiyse, sessiz bir ventilasyon çabası da görülebilir. Bu durumda paradoksik göğüs hareketleri göze çarpar. (İnspirasyonla göğüs kafesinin yükselmemesi, batın ağırlıklı solunum.) Primer tedavi, %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyondur. (Oksijen flush?) Lidocaine (1-1,5 mg/kg IV) Prednol (1 mg/kg IV) Propofol Süksinilkolin ya da nondepolarizan nmb (Rokuronyum vb.) Gerekliyse re-entübasyon 13

14 Bronkospazm, Tanı ve Tedavisi Bronş düz kaslarının şiddetli kontraksiyonu ile karakterizedir. Ventilasyonu imkansız kılan, malign bir tablodur. Genelde altta yatan bir pulmoner hastalık rol oynayabilir. Ayrıca havayolu enstrümantasyonu ile de provoke edilmesi muhtemeldir. Anafilaktik reaksiyonlarda da görülebilir. (Antihistaminikler, adrenalin? ) Primer tedavi; anestezinin derinleştirilmesi ve bronkodilatasyonu sağlayacak tedavilerin uygulanmasıdır. (Bronkodilatatörler.) 14

15 İntraoperatif Pulmoner Embolizm Açıklanamayan ani hipotansiyon Açıklanamayan ani hipoksemi Açıklanamayan ani bronkospazm Anormal ani end tidal düşüklüğü Eğer devam ediyorsa, derhal azot protoksit kapatılır. %100 oksijen ventilasyonuna başlanır. Hava embolisi oluştuysa, derhal cerrahi alan izotonikle doldurulur. Santral kateterden hava aspire edilmeye çalışılır. Boyun venleri üzerine bası yapılır. Hastaya baş aşağı ve sol lateral pozisyon verilir. (Havanın sağ atriumdan sağ ventriküle geçişini önleme amaçlı.) Gerekliyse inotrop tedavi & CPR 15

16 Solunum Sistemine Ait Sık Kullanılan Önemli İlaçlar Metilprednisolon (Prednol) : 1 mg/kg (Beraberinde mutlaka mide koruyucu yapılmalıdır.) Ödemi önler, laringospazmın tedavisinde etkindir. Dekzametazon (Dekort) : 0,2 mg/kg (Etkisi Prednol den geç başlar, ancak daha uzun sürer.) Etkisi prednol gibidir. Aminofilin (Aminocardol, Carena, Tecar ) : 5-6 mg/kg. Bronşial dilatasyon (genişleme) sağlar. Hızlı uygulamalarda kardiyak ritm problemlerine neden olabilir.) Teofilin (Teobag) : 5-10 mg/kg Lidocaine (Aritmal) : 1 mg/kg Salbutamol (Ventolin) Adrenalin Atropin Magnezyum (Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek, kas kasılmasını engeller. Spazmın çözülmesine yardımcı olur.) 16

17 Solunumsal Hastalıklarda Genel Yaklaşım Solunum yolu ile ilgili problemleri olan hastalarda histamin salınımına izin verilmemelidir. Histamin salınımı bronşların daralmasına neden olur. (Bronkokonstrüksiyon) Önlem olarak bu hastalara indüksiyon ya da öncesinde antihistaminik profilaksisi düşünülebilir. Anestezi ve ilgili tüm işlemler, solunumu baskılama yönünde hareket ederler. Buna premedikasyon da dahildir. Bu hastalarda mümkün olabildiğince solunumu sıkıntıya sokabilecek ve müdahale gerektirebilecek, izlemi zorunlu uygulamalar yapılmamalıdır. Ekstübasyon; ya çok derin anestezi altında, ya da hasta iyice uyanmış haldeyken yapılır. Derin ekstübasyonla, havayolu enstrümantasyonunun irritan etkisi önlenmeye çalışılır. Uyanık ekstübasyonda ise hastanın koruyabildiği üst havayolu reflekslerinden faydalanılır. Ağrı, spazm riskini ve solunum işini arttırır. Bu hastalarda kaliteli bir postop analjezi şarttır. 17

18 Solunumsal Hastalıklarda Genel Yaklaşım KOAH ta oksijenlenme bozulmuş, oksijen ihtiyacı artmıştır. Çünkü havayolu direncinin artmış olması nedeniyle, solunum işi de orantılı olarak artmıştır. Akciğer direncindeki artış, sağ kalp yetmezliğine neden olabilir. KOAH ta oto-peep söz konusudur. Bu hastalar ekspirasyonda alveolleri tam boşaltamazlar. Ekspiryum zorlaşmış, güçleşmiş, solunum işini arttırmaktadır. KOAH ta ve diğer pulmoner sorunlarda genel olarak tercih edilen ajanlar; IV anestezik olarak Propofol iyi bir seçimdir. Ketamin in bronkodilatör etkisi de onu avantajlı kılar. Penthotal solunumsal sorunları arttırabilir, spazmı provoke edebilir. Kas gevşetici olarak Rokuronyum (Esmeron) ve Vekuronyum (Norcuron) genellikle tercih edilir. Antagonistlerinin olması büyük avantajdır. (Bridion=Sugammadex) En yoğun tercih edilen ve irritan olmayan anestezik gaz Sevofluran dır. Önerilmeyen ve en irritan volatil ise Desfluran dır. KOAH ta düşük FiO 2 kullanılmalı ve oto-peep değerine yakın peep uygulanmalıdır. Bu tedbirlerle atelektezi önlenmiş olur. 18

19 Solunumsal Hastalıklarda Genel Yaklaşım Restriktif akciğer hastalarında yüksek peep ve FiO 2 gerekebilir. Havayolu basıncı 30 cmh20 nun altında tutulmaya çalışılır. Obstrüktif uyku apnesi hastalarında mümkün olduğunca supine pozisyondan kaçınılmalı, lateral veya baş yukarı pozisyon verilmeye çalışılmalıdır. 19

20 Teşekkürler Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. /Ahmet Emre AZAKLI