SAFRA YOLLARININ BENİGN HASTALIKLARINDA ERCP'NİN ROLÜ

Transkript

1 SAFRA YOLLARININ BENİGN HASTALIKLARINDA ERCP'NİN ROLÜ Bu yazı, ortak klinik durumlarda GI endoskopinin kullanımını tartışan bir dizi açıklamalardan biridir. Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği Uygulama Standartları Komitesi (The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy) bu metni hazırlamıştır. Bu belgeyi hazırlarken, yazarlar PubMed'i kullanarak Ocak 1980 ile Aralık 2013 arasında "koledokolitiazis", "biliyer darlık", "primer sklerozan kolanjit", "kolanjiyopati", "Oddi sfinkteri disfonksiyonu", "safra kaçağı", "koledok kisti", "koledokosel", "gastrointestinal endoskopi", "ERCP", "endoskopi" ve "endoskopik prosedürler" anahtar kelimeleriyle literatürü taradı. Pubmed in tavsiye ettiği makaleler ile eklemeler yapıldı. İngilizce olarak yayınlanan çalışmalar gözden geçirildi. Belirlenen makalelerin kaynaklarından ve alanındaki uzmanların önerilerinden ek referanslar alınmıştır. İyi tasarlanmış prospektif araştırmaların sınırlı olduğunda veya hiçbir veri mevcut olmadığında, büyük serilerin sonuçlarına ve tanınmış uzmanların raporları üzerinde durulmuştur. Endoskopinin uygun kullanımı için hazırlanan kılavuz, belgelerin hazırlandığı sırada mevcut veriler ve uzman görüş birliğine ilişkin verilere dayanmaktadır. Bu kavuzun daha iyi anlaşılmasını sağlamak için yapılacak kontrollü klinik araştırmalara ihtiyaç duyulabilir. Teknolojideki değişiklikler, yeni veriler veya klinik pratikteki diğer hususları hesaba katarak bu kılavuzda revizyon yapılabilir. Öneriler, çalışmaların derlemelerine dayanmaktadır ve GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) kriterleri kullanılarak destekleyici kanıtların gücüne göre derecelendirildi 1.(Tablo-1) TABLO 1. Kılavuzların kanıt kalitesini derecelendirmek için GRADE sistemi Kanıt kalitesi Tanım Sembol Yüksek kalite Gelecek araştırmaların, tahmini etkiye olan güveni değiştirmesi pek mümkün değildir Orta kalite Gelecek araştırmaların, tahmini etki güveni üzerinde önemli bir etkisi olması muhtemeldir ve tahminleri değiştirebilir. Düşük kalite Gelecek araştırmaların, tahmini etki güveni üzerinde önemli bir etkisi olması yüksek muhtemel ve tahminleri değiştirme ihtimali yüksektir. Çok düşük kalite Tahmini etki çok belirsizdir. GİRİŞ ERCP ilk olarak 1968'de bildirilmiş ve pankreatikobiliyer hastalığı değerlendirmek için güvenli, doğrudan bir teknik olarak hızla kabul edilmiştir 'te endoskopik sfinkterotominin kullanıma girmesiyle birlikte terapötik pankreatikobiliyer endoskopi gelişti 3,4. ERCP, son birkaç dekadda, bir tanı yönteminden neredeyse tamamen terapötik bir yönteme dönüşmüştür. Abdominal US, BT, MRCP, EUS ve intraoperatif kolanjiyografi gibi diğer görüntüleme teknikleri, hastaların terapötik ERCP için uygun seçilmesini sağlar 5. Kolinjiyopankreatoskopi ile ERCP, safra ve pankreatik hastalığın değerlendirilmesi ve yönetimi için yararlı bir yardımcı tekniktir. ERCP yapan endoskopistler, uygun eğitim ve uzmanlığa sahip olmalıdır. 5,6 İşlem öncesi koagulasyon çalışmaları rutin olarak endike değildir, ancak koagulopati veya uzamış kolestaz

2 öyküsü olan seçili hastalarda düşünülmelidir. 7 Endoskopistler sfinkterotomi öngörülüyorsa koagülopatinin düzeltilmesini düşünmelidirler, ancak bu müdahale için belirli uluslararası normalize edilmiş eşik değerler belirlenemediğinden endoskopistin kararına tabidir. Antibiyotik profilaksisi, beklenen tamamlanmamış drenajla bilier obstrüksiyon şüphesinde (primer sklerozan kolanjit [PSC] dahil), posttransplantasyon safra yolu darlıkları veya duktal sızıntıda endikedir. 8 Precut biliyer sfinkterotomi uygulanan, zor biliyer kanülasyon uygulanan, Oddi sfinkterinden işlev bozukluğundan (SOD) şüphelenilen, ERCP sonrası pankreatit öyküsü olan, pankreatik sfinkterotomi olan, sağlam biliyer sfinkterin pnömatik dilatasyonu, ve ampulektomi olan gibi yüksek riskli popülasyonlarda, geçici pankreatik kanal stentleme ve rektal indometasin, ERCP sonrası pankreatitin hem riskini hem de şiddetini azaltır. 9,10 Yüksek riskli hastalarda ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde tek başına rektal indometasin; hem tek başına pankreas stent uygulamasından, hemde indometazin ve pankreasa stent uygulamasından daha güvenli gözükmektedir. Tek başına rektal indometasin ile indometazin ve pankreatik stent uygulamasını karşılaştıran randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 11 BENİGN SAFRA YOLU HASTALIĞI ERCP, koledokolitiazise bağlı biliyer tıkanıklığı olan hastaların ve safra yollarının benign hastalıklarının (safra yolları darlıkları ve postoperatif safra sızıntıları gibi) tedavisinde faydalıdır. Endoskopik kolanjiyografik teknik, biliyer tıkanıklığı azaltarak hastaların %90' ından fazlasında başarıyla sonuçlanır 5. ERCP sırasında kolanjiyoskopi, koledok taşı ve şüpheli darlıkların tedavisinde ve değerlendirilmesine yardımcı olabilir. 12 Safra kaçağı için tercih edilen tedavi yöntemi safra kanalı stenti ve / veya biliyer sfinkterotomi ile birlikte ERCP'dir Koledokolityazis Biliyer obstrüksiyonun en yaygın nedeni koledokolitiazisdir. Hastalarda safra koliği, obstrüktif sarılık, kolanjit veya pankreatit gösterebilir. ERCP'nin yaygın safra kanalı taşlarını saptamaya yönelik duyarlılığı ve özgüllüğü % 95'in üzerindeyse de, küçük taşlar gözden kaçabilir 5. Tek başına taş koloniografisinde yapılan çalışmalar, yanlış negatiflik oranını % gibi yüksek oranda bildirmiştir. Kontrast maddenin dikkatli infüzyonu ve erken radyografik görüntüler taşları tespit etmeye yardımcı olur ve kanalların aşırı dolmasını, taşların proksimal ilerleyerek intrahepatik kanallara girmesini önleyebilir. Kontrast enjeksiyonu sırasında, safra kanallarına hava kabarcıklarının girmesi taşların yanlış tanınmasına neden olabilir. Laparoskopik kolesistektomi sırasında koledokolitiazis görülürse ve yaygın kanal eksplorasyonu (common duct exploration) ile temizlenmezse cerrahi sonrası ERCP ve taş ekstraksiyonu yapılabilir. 22,23 Biliyer dekompresyon ile ERCP, akut biliyer pankreatit (ABP) eşlik eden akut kolanjit tedavisinde tercih edilen yöntemdir Kısa bir süre önce yayınlanan Cochrane derlemesi, konservatif tedavi alan ABP'li hastalarda selektif ERCP olan ya da olmayan grubu karşılaştırmıştır. Bu derleme, eşlik eden kolanjit veya safra yolları obstrüksiyonu olmayan hastalarda, ABP'nin öngörülen şiddetinden bağımsız olarak, erken ERCP'nin mortalite ve lokal veya sistemik advers olaylar açısından herhangi bir avantajının bulunmadığını tespit etmiştir. 28 Ancak derleme, (1) erken ERCP'nin ABP'li hastalarda biliyer tıkanıklıkla birlikte görülen lokal advers olayların azaltılması ve (2) ABP ve kolanjiti olan

3 hastalarda mortalitenin yanı sıra lokal ve sistemik advers olayların azaltılmasında faydalı olduğunu tekrar doğrulamıştır. Olguların% 90'ından fazlasında endoskopik sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu başarılıdır, genel olarak uzman bir elde, istenmeyen olay oranı yaklaşık % 5 ve mortalite oranı % 1'den azdır. 24 Bu sonuçlar çoğu cerrahi serininki benzerdir. 29 Başarısız primer biliyer kanülasyon vakalarında precut (örn. iğne bıçağı) sfinkterotomi veya kombine perkütan / endoskopik yaklaşım gerekli olabilir. Bu tekniklerle ilişkili advers olay oranları, standart ekstraksiyon tekniklerindekinden daha yüksektir. 30 Çokça deneyimli uzmanlarca uygulanacak, EUS lu safra yolu yaklaşımı (EUS-guided biliary access) başarısız primer biliyer kanülasyon vakalarında uygulanabilir bir alternatif haline gelmiştir. 31,32 ERCP sonrası pankreatit ve mortalite endişesi, birçok endoskopistin, persistan koagülopati ve Billroth II anatomisine sahip hastalara biliyer sfinkterotomi uygulanmadan biliyer sfinkortoplastiyle sınırlamasına neden olmuştur Bununla birlikte, sfinkterotomiyle kombine edilen endoskopik papiller geniş-balon (R12 mm), ERCP pankreatitinin oranını (% 2.3) düşürerek, geniş ve zor koledokolitiazisin tamamen temizlenmesi için yüksek başarı oranları ile sonuçlanabilir Taş çıkarma genellikle balon çıkarıcı kateterler veya tel sepetler (balloon extractor catheters or wire baskets) ile yapılır. Bazen büyük veya gömülü taşların çıkarılması zor olabilir. Büyük taşların parçalanması ve sıkışmış taşlarla gömülü sepetlerin yönetimi, mekanik litotripsi ve elektrohidrolik veya lazer litotripsiyle kolanjiyoskopinin uygulanması ile kolaylaştırılabilir Taş çıkarma başarısız olursa, safra dekompresyonu mümkün olduğunda stent veya nasobilier dren yerleştirilerek gerçekleştirilmelidir. 47 İntraduktal litotripsi ile peroral kolanjiyoskopi, zor ekstrahepatik safra taşlarını hastaların% 83'ünden % 100'üne kadar temizlemiştir İntraepatik safra kanalı taşı olan hastalarda ekstrakorporeal şok dalga litotripsi ile kombine edilmiş intraduktal litotripsi, yaklaşık olarak üç hastanın ikisinde taşları temizlemektedir. 52 Kolanjioskopik kılavuzlu intraduktal litotripsi metodu, elektrohidrolik litotripsi ve pulsed lazer litotripsi yöntemleri içermektedir. 53,54 Pulsed lazer litotripsi, daha hassas hedeflemeyi sağlar ve böylelikle safra kanalı hasarını azaltır. Bununla birlikte, nispeten yüksek ekipman maliyeti, yaygın kullanımı kısıtlamıştır. Endoskopik sfinkterotomi ve sonrasında kolesistektomi yapılmaksızın taş ekstraksiyonu, komorbid koşullarda cerrahi riskini arttıran seçili hastalarda uygun olabilir. 4 Bununla birlikte, safra kesesi in situ halde kalan hastalarda bilier semptomlar iki kat daha sık görülür ve beş yıllık, kolesistektomiye yol açan ciddi bilier yan etki riski 15% tir. 5,55,56 Safra yollarının diğer benign hastalıkları Safra yolu ERCP'si, benign safra yolları darlıklarının, konjenital safra kanalı anormalliklerinin, anastomoz darlıkları ve safra sızıntıları gibi postoperatif advers olayların değerlendirilmesi ve tedavisi için endikedir. 57,58 Biyopsi ve fırçalama, iyi huylu biliyer darlıkların etyolojisini tanımlamada yardımcı olabilir ve kolanjiyoskopiyle yapılan biyopsi ile tanı verimliliği artırabilir. 59,60 İntraoral US, benign malign darlıkları ayırt etmeye yardımcı olabilir. 61 Prob tabanlı konfokal lazer endomikroskopi (Probe-based confocal laser endomicroscopy) şüpheli striktürlerin endoskopik değerlendirilmesi için halen araştırılmaktadır. 62 Dijital görüntüleme analizi ve floresan in-situ hibridizasyon gibi daha yeni tanı testleri, yüksek sitoloji spesifitesini korurken artan sensitivite sunabilirler.63,64 Hiler darlıklarının belirlenmesinde, ERCP öncesi, MRCP veya EUS ile görüntüleme endoskopik müdahaleyi planlama ve yönlendirmeye yardımcı olabilir.

4 Benign biliyer darlıklar hidrostatik balonlarla veya kılavuz telin üzerinden geçen dereceli kateterlerle genişletilebilir. Endoskopik genişlemeye uygun benign safra yolu darlıkları, kronik pankreatite sekonder olanlar, sklerozan kolanjit baskın darlıklar, postoperatif darlıklar ve taştan kaynaklı striktürleri içerir. 13 İlk dilatasyondan sonra açıklığı korumak için tek veya birden fazla stent kullanılabilir. 65,66 Çoğu benign postoperatif striktürde uzun süreli duktal açıklığı sağlamak için seri endoskopik genişleme ve maksimal kalibre stent yerleşimi kullanılabilir. 13 Kronik pankreatite sekonder biliyer striktürler Kronik pankreatite sekonder safra yolları darlığı olan hasta serilerin çoğunda, endoskopik tedaviyle uzun süreli başarılı oranı % 10 ila % 32 aralığında gösterilmiştir (stent tıkanıklığı ve stent migrasyonu sık istenmeyen olaylardı) Pankreas başı kalsifikasyonlarında darlığın tedavi başarısı, geniş bir çalışmada bir yılda sadece % 7.7 olarak gösterilmiştir. 67 Bu hastalarda, 3 ayda bir değişen, uzun süre (14 ay boyunca) çoklu plastik stent kullanımı, tekli plastik stentlerden daha etkili olduğu ve % 65.2'lik başarı oranı bildirildiğini gösterdi 12,66,75,76. Stentin çıkarılmasından sonra restenoz oranları, ortalama 42 aylık bir izlem süresi boyunca % 17 olarak bildirildi (4-99 ay aralık). 77 Hasta ile endoskopik ya da cerrahi seçenek konuşulurken, pankreatite sekonder biliyer darlıklar için, tekrarlanan endoskopik tedavinin sınırlı etkinliği ve ihtiyacı düşünülmelidir. 74,78 PSC'ye bağlı biliyer striktürler MRCP, noninvaziv olduğu, karşılaştırılabilir tanısal doğruluğu olduğu ve maliyet etkin olduğu için, PSC tanısı için ERCP nin yerini almıştır PSC'nin teşhisi için ERCP rutin kullanımı, bakteriyel kolanjit, pankreatit, safra yolu perforasyonu ve kanama gibi ERCP ile ilişkili istenmeyen olayları % 7 ila% 20 arasında, işlem sonrası hastaneye yatış oranlarını % 10 olarak bildirilmiştir. 79,84,85 PSC'li hastalarda görülen baskın darlıklar, malignite için değerlendirilmek üzere endoskopik fırçalama ve / veya biyopsi yapılmalıdır. 56,85 ERCP yapılan tüm PSC hastaları için antibiyotik profilaksisi önerilir. 8 Bununla birlikte, PSC hastalarında tanısal ERCP, çeşitli durumlarda yararlı olabilir. İlk olarak, MRCP de intrahepatik safra kanallarının optimum gösterilememesi nedeniyle belirsiz hastaların PSC alt grubu tanısında yardımcı olabilir. 79 İkincisi, ERCP, kolestazı kötüleşmiş, kaşıntı, sarılık veya bakteriel kolanjit ile klinik bozulması olan, daha önceden stabil olan PSC hastalarında dominant bir striktürü dışlamak olarak düşünülebilir. 79 Son olarak, ERCP, kesitsel görüntülemede ilerleyici biliyer dilatasyon, karaciğer fonksiyon testlerinin kötüleşmesi ve / veya kilo kaybı gibi semptomlar ile başvuran hastalarda, baskın striktür olarak maskelenen kolanjiyokarsinomu değerlendirmek için de endikedir; 79 PSC hastalarında benign darlıklar, stent yerleşimi olan veya olmayan, balon dilatasyonu ile endoskopik tedaviye iyi yanıt verir. Sınırlı miktardaki veri, balon dilatasyonunun çoğu zaman yeterli olduğunu ve stentlerin advers olaylar ve kolanjit riski ile ilişkili olabileceğini bildirmektedir. 86 Dolayısıyla, stentleme genellikle dilatasyona dirençli darlıklar için saklanır. PSC'li hastalarda dominant darlıkların endoskopik tedavisi, hayatta kalma süresini arttırır. 74,85,87,88 PSC'deki endoskopik tedavinin karaciğer transplantasyonunu geciktirmediği veya kolanjiyokarsinomun erken tanımlanmasını kolaylaştırdığı gösterilmemesine rağmen, ERCP'de elde edilen kolanjiyogramların diğer hasta kaynaklı faktörlerle kombine edildiğinde bazı prognostik değerlere sahip olduğu gösterilmiştir. 89 Postoperatif / operatif safra yolları darlıkları

5 Kolesistektomi sırasında safra kanalı hasarı, darlık oluşumuna neden olabilir. 74 Postoperatif / operatif periyodun erken dönemlerinde saptanan darlıklar genellikle doğrudan travmanın neden olduğu bir safra sızıntısıyla ilişkili iken, ilerleyen zamanlardaki darlıklar sıklıkla iskemik hasar ve fibroz ile ilişkilidir. 74 Erken tanı alan darlıklar endoskopik tedaviye daha olumlu yanıt verir. Endoskopik tedavide, bir yıldan bu yana, çok sayıda plastik stent seri olarak yerleştirililir 77,90-94 Bu yaklaşımın başarı oranları % 74 ila % 90 arasında değişirken, nüks oranları stent çıkarılmasından 2 yıl içinde % 30 gibi yüksek bir orandadır. 74,90,92,94 Endoskopik stent yerleşimine, daha agresif yaklaşım daha dayanıklı sonuçlar verir 90 ve distal postoperatif biliyer striktürler (Bismuth I ve II), proksimal hiler striktürlere (Bismuth III) 66, 95, 66, 95 kıyasla daha iyi başarı oranı ile ilişkilidir Ortotopik karaciğer transplantasyonundan (OLT) sonra safra kanalı darlıklarının endoskopik tedavisinin sonuçları oldukça değişkenlik gösterir OLT sonrasında anastomoz darlıkları (% 80) nonanastomotik darlıklara (% 10-% 25) göre daha yaygındır Erken anastomoz darlıkları (OLT'nin 1 ayı içinde), endoskopik tedaviyle dilatasyon ve stent yerleşimine uygundur ve resolusyon genellikle 3 ay içerisinde başarılır. 101 Geç anastomoz darlıklarında (OLT sonrası 1 aydan daha uzun sürede), uzamış ve tekrarlanan tedavi gerekebilir (12-24 ay). Stent yerleşimi ile balon dilatasyonu, tek başına balon dilatasyonundan daha etkilidir; uzun süre yanıt oranları %70 ila % 100'tür Sonraki ERCP sırasında yerleştirilen stent sayısını aşamalı olarak arttırmak, en etkili tedavi yaklaşımı gibi gözükmektedir. 74,106 Buna karşılık, nonanastomotik darlıklar (başta hepatik arter trombozu veya diğer iskemi biçimlerinden kaynaklanan), endoskopik tedaviye daha az yanıt verir ve uzun vadeli yanıt oranları % 50 gibi düşüktür. 97,107 Non-anastomotik darlıklar, anastomotik darlıklara kıyasla daha fazla seans ve daha uzun süre endoskopik girişim gerektirir Non-anastomotik darlıkların kesin tedavisinde yeniden transplantasyon gerekebilir. 111 OLT olan hastalarda diğer bilier advers olaylar arasında safra sızıntıları, safra kanalı taşları, safra kanalı kistleri (casts-cycts?), mukosel ve hemobilia olup genellikle endoskopik olarak tedavi edilebilir. Hilumun iskemi ile indüklenen darlıklarında ortaya çıkan safra kanalı casts(kistleri?), klirens elde etmek için kombine endoskopik ve perkütan yöntemlere ihtiyaç duyabilir. 112 Antibiyotik profilaksisi, OLT'si olan tüm ERCP yapılan hastalar için önerilir. 8 Pankreatikoduodenektomi, karaciğer transplantasyonu, karaciğer rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi sonrası ortaya çıkan bilier enterik anastomoz darlıkları ERCP ile başarıyla tedavi edilebilir. Striktür alanına erişebilmek için cihaz yardımlı enteroskopi gibi ek donanım gerekebilir. 74, Endoskopik sfinkterotomi, yan-yana koledokoduodenostomi sonrası sump (çamur?) sendromunu başarıyla tedavi edebilir. 29 Biliyer sızıntılar Kistik kanaldan, safra kanalından ve Luschka'nın kistik kanalından biliyer sızıntılar, sadece sfinkterotomiyle safra kanalının dekompresyonu veya sfinkterotomili ya da sfinkteromi yapılmadan nazobiliyer dren yerleşimi ile tedavi edilebilir Stentler genellikle 4-6 hafta boyunca yerleştirilir ancak daha büyük kanal yaralanmaları için daha uzun süreler gerekebilir. 118 Bu ilkeler aynı zamanda karaciğer rezeksiyonundan sonra ortaya çıkan safra sızıntıları için de geçerlidir. 119 Safra yolu sızıntıları, kolanjiyografi sonrası büyüklüklerine göre düşük dereceli veya yüksek dereceli olarak sınıflandırılır. Düşük dereceli kaçakları göstermek için, intrahepatik kanalların neredeyse tamamı veya tama yakını kontrastla dolması gerekirken, yüksek dereceli sızıntılar intrahepatik opasifikasyondan önce kolayca görülür. 120 Endoskopik tedavi ile safra sızıntılarının tedavisi sızıntının derecesine ve konumuna bağlıdır

6 ve başarı % 80 ila % 100 arasındadır 13. Kistik bir kanal kütüğünün sonundan veya Luschka kanalından gelen sızıntılar genellikle düşük çıkış ile ilişkilidir ve geniş karaciğer ve safra kanalı kaynaklı daha yüksek çıkışlı sızıntılarına kıyasla endoskopik tedaviye daha iyi yanıt verirler. İmmunoglobin-G4 ile ilişkili otoimmün kolanjiopati İmmünglobulin (Ig) -G4 ile ilişkili kolanjiopati; sklerozan kolanjit, psödotümör hiler lezyonlar veya "kronik pankreatit" tip distal biliyer striktür şeklinde ortaya çıkan intrahepatik, proksimal ekstrahepatik veya distal (intrapankreatik) benign safra yolu tıkanıklığına neden olabilir 74,121 Çoğu olguda, izole biliyer hastalık olarak da görülebilecek önemli bir tanı ipucu olan otoimmün pankreatit vardır. 121 Serum IgG4 düzeyleri, spesifitesi ve sensitivitesi düşük (% 74) olması nedeniyle tanı koymada güvenilir değildir. 122,123 Tanı kriterleri, hematoksilin eozin boyamada karakteristik özellikler ve IgG4 plazma hücrelerinin immün boyama üzerine yoğun infiltrasyonudur. 121 Ampulla vater ve safra kanalı striktürü biyopsisi histolojik tanı koymada yardımcı olabilir, ancak histoloji tanı için zorunlu değildir. 124 IgG4 ile ilişkili kolanjiyopati, steroid tedavisine dramatik yanıt verir ve seçili vakalarda steroid tedavisinin denenebilir IgG4 ile ilişkili kolanjiyopati, PSC ve safra malignansisinden ayırt edilmelidir. 121,124 Hastalar tanı testleri yaptırırken ve ilaç tedavisi görürken, safra tıkanıklığını tedavi etmek için geçici endobiliyer stent yerleşimi yapılabilir. 74,128 Biliyer SOD SOD, safra ve / veya pankreas hastalığının belirti ve bulguları ile kendini gösterebilir. Milwaukee Berry Group sınıflamasının III. Roma revizyonunda biliyer SOD hastaları 3 tipe ayrılır. 129 Tip I hastalarında bilier tip ağrı, anormal aminotransferazlar, bilirubin veya alkalin fosfataz (normal değerlerin iki kat fazlası) değerinden ikisi ve dilate safra kanalı vardır(usg de > 8 mm). Tip II hastalarda safra tipi ağrı ve daha önce bahsedilen laboratuvar veya görüntüleme anormalliklerinden biri vardır. Tip III hastalar sadece tekrarlayan safra tipi ağrı bildirirler ve daha önce bahsedilen laboratuvar veya görüntüleme kriterlerinden hiçbirine sahip değildirler. Tip I SOD'lu hastalarda, Oddi manometrisi sfinkterine (SOM) gerek yoktur çünkü hastaların% 90'dan fazlasında endoskopik sfinkterotomiyle ağrı çözülür. 130 Tip II SOD şüphesi olan hastalarda SOM, tanının konmasına yardımcı olmak için ve endoskopik tedaviye yanıt verme olasılığı yüksek hastaları seçmek için sıklıkla önerilmektedir. Biliyer sfinkterotomi, klinik tip II biliyer SOD ve anormal biliyer manometri olan hastaların çoğunda ağrıyı hafifletir 130. Bazı uzmanlar, uygun klinik yanıt, düşük advers olay oranları ve maliyet etkinliği temelinde tip II biliyer SOD'lu hastalarda, SOM olmadan ampirik biliyer sfinkteromiyi savunmaktadır SOD şüphesi olan hastalarda manometrinin yapılmasına bakılmaksızın ERCP sonrası pankreatit riski önemli derecede yüksektir. 9,135 Şüpheli SOD hastalarında ERCP yapıldığında post-ercp pankreatitine karşı profilaksi için pankreatik stentli veya stentsiz rektal indometasin önerilir. 10,136 Yakın geçmişte, çift kol paralel, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli, bir Ulusal Sağlık Enstitüsü klinik çalışmasının(episod çalışması), tip III SOD'lu kişilerin sfinkterotomiye cevap vermediğini saptamıştır. 137 Bu çalışmada, kolesistektomi sonrası ağrı şikayetiyle görüntüleme-laboratuvar bulgusu olmayan ve önceden sfinkter müdahalesi veya pankreatit saptanmayan 214 hasta, sfinkterotomiye veya plasebo tedaviye randomize edildi (2: 1). Hastalar (n: 141) sfinkterotomiye randomize edildikten sonra önce Oddi manometrisi sfinkteri yapıldı, sfinkter hipertansiyonu olan hastalar biliyer ya da biliyer ve pankreatik sfinkterotomiye re-randomize edildi. Çalışmanın birincil sonucunda çalışma başarısı, randomizasyon sonrası 9 ve 12. aylardan önceki 90 gün içinde ağrı nedeniyle narkotik

7 kullanmadan ve ilave sfinkter müdahalesi olmaksızın 6 günün altında iş göremezlik hali olarak tanımlanmıştır. Sfinkterotomi grubundaki tedavi başarısı % 23 (95% güven aralığı 15.8%- 29.6%) te ve plasebo grubunda % 37'de (% 95 güven aralığı,% % 48.1) ortaya çıkarken, % 15.6'lık (P< 0.01) düzeltilmiş bir risk farkıyla plasebo tedaviyi tercih etmektedir. İlk sonuçlarda tek sfinkterotomi veya çift sfinkterotomi ile tedavi edilen hastalar arasında anlamlı farklılık yoktu. Pankreatit, sfinkterotomi ile tedavi edilen hastaların% 11'inde ve plasebo tedavi alan hastaların % 15'inde gerçekleşti. Bu nedenle, bu çalışma, SOM ve sfinkterotominin tip III SOD'lu hastalara fayda sağlamadığını ve önemli advers olay oranlarıyla ilişkili olduğunu doğrulamıştır. Konjenital durumlar Endoskopik sfinkterotomi, konjenital koledokosele ve koledok kistine sekonder kolanjit veya pankreatit tedavisinde başarıyla uygulanabilir. MRCP ve BT gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinde bulguların belirsiz olması durumunda ERCP, bu konjenital koşulların ameliyat öncesi değerlendirmesi sırasında tanıyı netleştirebilir. 138,139 Benign safra hastalığı için metal stentler Çeşitli safra stentlerine genel bir bakış, bir başka ASGE belgesinde verilmiştir. 140 Benign safra hastalığında tam olarak örtülü kendi genişleyebilen metal stentlerin (FCSEMS - fully covered self-expandable metal stents) rolü gelişmektedir. Yerleştirildikten sonra FCSEMS'lerin çıkarılmasının nispeten kolay olması, darlıklar, kompleks safra sızıntıları, postfinkterotomi kanaması ve perforasyon gibi benign safra yollarının tedavisinde kullanımının artmasına neden olmuştur. Refrakter iyi huylu biliyer darlıkların tedavisinde FCSEMS'lerin ana faydası, geniş kalibreli ve uzun açıklık süresi, plastik stentlerden daha uzun süre yerlerinde bırakılmaları, seri dilatasyon ve çoklu plastik stent yerleştirilmesi için daha az prosedür olmasıdır. FCSEMS'lerin umut verici olmasına rağmen, çoklu plastik stenti FCSEMS ile karşılaştıran randomize çalışmalara ihtiyaç vardır ÖNERİLER 1. Pankreatikobiliyer tip ağrının değerlendirilmesi için, diğer pankreatikobiliyer görüntüleme yöntemleri veya laboratuvar çalışmalarında objektif anormallikler olmadığında, tanısal ERCP yapılmamasını öneriyoruz. 2. Laparoskopik kolesistektomi öncesi, biliyer obstrüksiyon veya taşın objektif bulguları yoksa rutin ERCP yapılmamasını öneriyoruz. 3. Akut biliyer pankreatitli hastalarda ERCP'nin, eşzamanlı kolanjit veya biliyer tıkanıklığı olan hastalarla sınırlandırılmasını öneriyoruz. 4. Benign safra yolları darlıklarında, dilatasyon ve stent yerleşimi olan ERCP'yi öneriyoruz. 5. Postoperatif biliyer sızıntıların birinci sıra tedavisi olarak ERCP öneriyoruz. 6. Kolinjioskopinin, balon dilatasyonu veya mekanik litotripsi ile ya da balon dilatasyonu veya mekanik litotripsi olmaksızın, sfinkterotomiden sonra çıkarılması zor safra taşı taşlarının tedavisi için yardımcı bir teknik olarak düşünülmesini öneriyoruz. 7. Direkt biyopsi ile kolanjiyoskopinin, safra yolları darlıklarının karakterizasyonu için yardımcı bir teknik olarak düşünülmesini öneriyoruz. 8. Tip I SOD'lu hastalar için sfinkterotomili ERCP önerilir. 9. Tip III SOD'un değerlendirilmesi veya tedavisi için ERCP'yi öneriyoruz???

8 (We recommend against the performance of ERCP for the evaluation or treatment of type III SOD.) 10. SOD şüphesi olan hastalarda ERCP yapıldığında post-ercp pankreatitine karşı profilaksi için rektal indometasini (pankreatik stentli tada stentsiz) öneriyoruz.