MEDULLA SPĐNALĐS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CĐNSEL ĐŞLEV BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ; YAŞAM KALĐTESĐ VE PSĐKOLOJĐK DURUM ÜZERĐNE ETKĐSĐ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Đstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Klinik MEDULLA SPĐNALĐS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CĐNSEL ĐŞLEV BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ; YAŞAM KALĐTESĐ VE PSĐKOLOJĐK DURUM ÜZERĐNE ETKĐSĐ DR. MEHMET SALĐH BARAN UZMANLIK TEZĐ Tez danışmanı : Doç.Dr. BELGĐN ERHAN ĐSTANBUL 2007

2 T.C. Sağlık Bakanlığı Đstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Klinik MEDULLA SPĐNALĐS YARALANMALI ERKEK HASTALARDA CĐNSEL ĐŞLEV BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ; YAŞAM KALĐTESĐ VE PSĐKOLOJĐK DURUM ÜZERĐNE ETKĐSĐ Dr. MEHMET SALĐH BARAN Uzmanlık Tezi Tez danışmanı: Doç. Dr. BELGĐN ERHAN ĐSTANBUL

3 Çağdaş şekilde eğitimimi sağlayan ve tez çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen klinik şefim Doç.Dr Belgin Erhan a, şef muavinlerim Uzm. Dr. Ayşe Nur Bardak ve Uzm. Dr. Berrin Gündüz e, kliniğimiz uzman ve asistan doktorlarına, eğitimime katkılarından dolayı hastanemiz 2.klinik şefi Doç. Dr. Nurdan Paker e, desteklerinden dolayı başhekimimiz Doç. Dr. Kadriye Öneş e, istatistiklerimde yardımcı olan Uzm.Dr. Metin Erbil e, Dr. Umut Yakut, Dr. Özcan Seyyah ve tüm hastane personeline teşekkür ederim. 3

4 ĐÇĐNDEKĐLER SAYFA 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BĐLGĐLER 2 3. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR EKLER. 65 4

5 1.GĐRĐŞ VE AMAÇ Medulla spinalis yaralanmaları (MSY) beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve ekonomik problemlerle hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan önemli bir sorundur. MSY e sekonder gelişen komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenidir ve insan hayatında pek çok alanda geniş kapsamlı, uzun süreli etki oluşturur; cinsel yaşam da bunlardan biridir. MSY sonrası cinsel yaşamda özsaygı, vücut imajı, libido, duyu, ereksiyon, lubrikasyon, koitus için pozisyon ve fertilite ile ilgili ciddi sorunlar yaşanır (1,2). Seksüalite kişiliğimizin ayrılmaz bir parçasıdır ve bireyin kendisini dişi veya erkek şeklinde gösteren; fiziksel, emosyonel, entelektüel ve sosyal yanların bütünleşmesidir (3). Diğer insanlarla karşılıklı etkileşimler, eylemler, kişisel hijyen, giyim, konuşma, duygu ve heyecanlama ifadesi seksüalitenin önemli parçalarıdır (2). Bu nedenle MSY li hastanın cinsel hayatının nasıl etkilendiğinin araştırılması ve yaralanma sonrası karşılaştıkları cinsel sorunların belirlenmesi önem taşımaktadır. MSY sonrası gelişen tüm komplikasyonlar gibi cinsel sorunlar da rehabilitasyon tıbbı ve ekibinin uğraşı içerisinde olmalıdır. Bu çalışmada, Đstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde MSY sonrası erkek hastalarda meydana gelen cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesi, cinsel yaşamla ilgili sorunlarını tespiti, bu sorunların yaşam kalitesi ve psikolojik durum üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. 5

6 2. GENEL BĐLGĐLER MSY yüzyıllardan beri hastayı kısa bir sürede ölüme götüren bir hastalık olarak bilinirken, 1930 lardan sonra erken rehabilitasyon yaklaşımlarında gelişme nedeniyle hastaların yaşam süresi uzamıştır. Günümüzde MSY olan pek çok hastanın sadece hayatta kalması değil, aynı zamanda üretken ve toplumsal bir yaşam sürmesi sağlanabilmektedir(4). Etiyolojik nedenler arasında en sık karşılaşılanlar görülme sıklığına göre; motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleri (%7-16) dır (4).Ülkemizde 2000 yılında yayınlanan epidemiyolojik verilere göre; trafik kazaları (%48.8), düşmeler (%36.5), bıçaklanma (%3.3), ateşli silah yaralanması (%1.9) ve suya dalış (%1.2) etyolojik nedenler olarak bildirilmiştir (5). Amerika Birleşik Devletler inde travmatik MSY insidansı milyonda olarak bildirilmiştir. Yaralanma esnasında hastaların yaklaşık %60 ı 30 yaş altındadır. MSY sı olan hastaların yaklaşık %60 ı çalışan kişilerdir. Erkekler kadınlara göre travmatik MSY den yaklaşık dört kat daha fazla etkilenmektedir (4). MSY geçirmiş olan hastayı değerlendirmenin en iyi yolu Amerikan Spinal Injury Association (ASIA) tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenenin yapılmasıdır(4). ASIA bozukluk skalası: A = Komplet: Sakral segmentlerde (S4-5) hiçbir motor veya duysal fonksiyon korunmamıştır. B = Đnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yoktur, duysal fonksiyon devam eder ve sakral segmentlere kadar uzanır C = Đnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuştur ve bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az yarısından fazlasında kas gücü 3/5 in altındadır. D = Đnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuştur ve bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az yarısından fazlası kas gücü 3/5 ve üstündedir. E = Đnkomplet: Motor ve duysal fonksiyon normaldır. 6

7 ASIA terimleri Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği, en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir. Duysal seviye: Vücudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Nörolojik seviye: Motor ve duysal fonksiyonların normal olduğu en kaudal seviyedir. Đnkomplet Spinal Kord Yaralanması Sendromları Santral Kord Sendromu: Servikal yaralanma sonucu oluşur. Sakral duyu korunmasıyla birlikte, üst ekstremitelerde motor zayıflık alt ekstremiteden daha fazladır. Đnkomplet MSY sendromları arasında en sık görülendir. Mesane disfonksiyonu ve lezyon seviyesi altında değişken duyu kaybı olabilir (4,6). Brown-Sequard Sendromu: Spinal kordun lateral yarısı yaralanmıştır. Đpsilateral tarafta motor ve proprioseptif, kontrlateral tarafta iğne ve ısı duyusunda bozukluk oluşur. Brown-Sequard Sendromu sıklıkla trafik kazaları ya da penetran yaralanmalar sonucu oluşur (4,6). Anterior Kord Sendromu: Spinal kordun anterior bölümünün, anterior spinal arterin ya da her ikisinin hasarı sonucu oluşur. Lezyon, spinal kordun ön 2/3 ünü etkiler. Arka kolonlar korunmuştur. Propriosepsiyon etkilenmez, ancak değişik derecelerde motor ve duysal bozukluklar oluşur. Bu sendrom sıklıkla burst fraktürü sonucudur (4,6). Konus Medullaris Sendromu: Anatomik olarak lomber segmentler T12 vertebral korpusun karşısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karşısındadır ve kord L1-L2 disk aralığında sonlanır. T11-T12 ve T12-L1 vertebra bölgesi torasik vertabralara göre daha hareketli oldukları için, bu bölgedeki yaralanmalar ve konus medullaris lezyonları sıktır. Başlangıçta mesane, barsak ve alt ekstremitelerde flask paraliziyi kronik evrede bir miktar kas atrofisi ve spastisite veya ekstansör plantar yanıtlarla birlikte refleks hiperaktivite izler. Duysal bulgular değişkendir (4). Kauda Ekina Sendromu: L1-2 aralığı veya daha altındaki yaralanmalarda Kauda ekina kökleri etkilenir. Đnkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir. Alt ekstremitlerde flask paralizi ile birlikte arefleks mesane ve barsak görülür. Kauda ekina yaralanmalarında prognoz daha iyidir (4,7). 7

8 Posterior Kord Sendromu: Nadir görülen bir sendromdur. Spinotalamik traktus korunurken, spinal kordun arka yarısındaki lezyona bağlı olarak motor fonksiyon ve propriosepsiyon kaybı vardır. Ambulasyon yönünden prognozu kötüdür (4). Medulla Spinalis Yaralanmalarında Görülen Komplikasyonlar Kardiovasküler komplikasyonlar: Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda mortalitenin en önemli sebeplerindendir. MSY li hastalarda obesite, aterojenik lipid profili ve bozulmuş glukoz metabolizması kardiovasküler komplikasyon prevelansını artırır(6). Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar, MSY sonrası ilk yılda mortalitenin önemli sebeplerindendir. Đnspiratuvar ve ekspiratuvar kas guplarının yetersizliği ve paradoksal göğüs duvarı hareketinin sonucu olarak atelektazi, pnömoni ve ventilatöre bağlı solunum yetmezliği gelişebilir. Sempatik innervasyonda kesilme ve parasempatik stimülasyonda artma ve bunun sonucunda bronşial tonusun artması ve vasküler konjesyon meydana gelir. Otonomik Disrefleksi: Yaralanma seviyesi T6 vertebra üzerinde olan hastalarda spinal şok dönemi bittikten sonra kontrol edilemeyen sempatik hiperrefleksi ile birlikte otonomik disrefleksi görülebilir. Klinikte kan basıncında ani yükselme, bradikardi, baş ağrısı, lezyon seviyesinde kızarma hissi ve terleme görülür. Tetraplejiklerde görülme oranı % 83 tür(4). Genellikle yaralanmadan birkaç ay sonra ortaya çıkar ve üç yıl içinde geriler. Otonomik disrefleksi yaralanma seviyesinin altındaki zararlı uyaranlardan kaynaklanır. En sık neden aşırı distansiyon veya enfeksiyon nedeniyle mesanedir (6,7). Đmmobilizasyon Hiperkalsemisi: Akut immobilizasyondan sonra kalsiüri iki hafta içinde artar, yaralanma sonrası 1-6 ay arasında da maksimuma ulaşır. MSY sonrasında kemik rezorpsiyonun artmasıyla ve böbreklerde kalsiyumun bozulmuş atılımına bağlı olarak hiperkalsemi oluşabilir (6). Heterotopik Ossifikasyon(HO): HO bir eklemi saran yumuşak doku içinde lamellar kemik oluşumudur. Đnsidansı %13 ile %57 arasında değişir. Genellikle yaralanmadan sonraki ilk 1-4 ay içerisinde oluşur. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir (6,7). Tromboembolik Bozukluklar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi de içeren tromboembolik bozukluklar MSY sonrası sık görülen medikal komplikasyondur. Morbidite ve mortalitenin önemli nedenidir. Akut MSY sonrası insidansı % arasında bildirilmektedir. Kronik dönemde ise insidansı azalır ve %9,5 e düşer(6,7). 8

9 Bası Yaraları: MSY li hastalarda en sık ve ciddi komplikasyonlardan biridir. Hastaların %50-80 inde yaralanma sonrası herhangi bir zamanda bası yarası gelişir. ASIA evresi A, B ya da C olan paraplejik hastalarda yeniden hastaneye yatmanın en sık nedenlerinden biridir (6,8). Gastrointestinal Komplikasyonlar: Yaralanma sonrası ilk yılda ölümlerin %4,8 ini oluşturur. Đlk yıldan sonra tüm ölümlerin %5,4 kadarı gastrointestinal komplikasyonlara bağlıdır. Bu dönemde ileus, fekal impakt, üst gastrointestinal kanama riski artar. Otonomik dengesizlik, travmatik organ yaralanması, hızlı kilo kaybı, hiperkalsemi, yatar pozisyonda olmak, inaktivite ve narkotik ilaç kullanımı gibi faktörler bağlı olarak hastalarda gastrointestinal komplikasyon riski yüksektir (4). Spastisite: Spastisite, MSY li hastalarda yaygın bir komplikasyondur. Đnsidans yaklaşık %70 civarındadır. Spastisite fonksiyonu düzeltmeye katkıda bulunmakla birlikte kontraktür, ağrı, bozulmuş fonksiyon ve azalmış yaşam kalitesi gibi çeşitli komplikasyonlara yol açabilir (6). Nörojenik Mesane: Nörojenik mesaneye bağlı üriner sistem enfeksiyonu, mesane taşı, vezikoüretral reflü, hidronefroz ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (4). Spinal Deformiteler: Geç komplikasyondur. Yaralanma sırasında hastanın yaşı, lezyon seviyesi, lezyonun komplet-inkomplet olması deformite gelişimini etkiler. Çocukluk yaş grubunda, yüksek lezyon seviyelerinde ve komplet lezyonlarda deformiteye eğilim daha fazladır. Ağrı: MSY olan hastalarda ağrı prevelansı %94 lere ulaşabilmektedir. Hastalar günlük yaşam aktivitelerinde ağrıya bağlı sorunlar yaşarlar (4). Psikolojik sorunlar, uyum süreci ve yaşam kalitesi : MSY geçiren kişi pek çok dramatik fiziksel, psikolojik ve sosyal problemlerle karşılaşır. Seksüel Sorunlar: MSY sonrası cinsel fonksiyon önemli derecede etkilenir. Ereksiyon, ejakülasyon ve fertilite bozukluklarına neden olur (4). Seksüel problemlerin rehabilitasyon programlarında yer alması nispeten yenidir. Bu konu son yıldır rehabilitasyon programın bir parçası olarak algılanıp hastalara yönelik çalışmalar 9

10 yapılmaktadır. Ancak yine de az sayıda rehabilitasyon programı MSY hastalara yönelik rutin kapsamlı seksüel danışmanlık hizmeti vermektedir. Rehabilitasyon profesyonellerinin bu konuya soğuk bakmalarının sebeplerini şöyle özetleyebiliriz: Rehabilitasyon profesyonelleri bu konuda bir eğitim almamışlardır; seksüalite gerginlik yaratıcı, konuşulması zor bir konudur. Toplumda bu konuda bireylerin üzerine sert baskılar oluşturan tabu ve önyargılar vardır (9). Özürlü ya da hasta insanların da sağlıklı insanlar gibi cinsel hakları, istekleri ve sorumlulukları olmalıdır. Herkesin cinsellikle ilgili doğru bilgileri edinmesi bunları kendi durumunda maksimum düzeyde uygulamaya koyması en doğal hakkıdır (9). Hiç kimse seksüaliteden zevk alamayacak kadar sakat değildir. Sakatlar da insandır ve insanlar aseksüel değildir. Bu anlamda cinsel sağlık ve eğitim, MSY rehabilitasyon programının ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Böyle bir eğitim hasta ve ailesi için önemi büyüktür. Cinsellik ülkemizde tabu olarak görüldüğü için hastalar hem toplumda varolan tabu (genel baskı ve önyargı) hem de sakatlıklarından dolayı onları aseksüel kabul eden toplumun önyargılarından yaralanırlar. Seksüel konuların sağlık profesyonelleri tarafından gözardı edilmesi sakat kişilerin duydukları ve yaşadıkları tecrit edilme ve çaresizlik duygularını daha da derinleştirir (9). ĐNSAN SEKSÜALĐTESĐNĐN FĐZYOLOJĐSĐ 1960 lı yıllarda Masters ve Johnson insan seksüel cevabını heyecan, plato, orgazm ve gevşeme olarak 4 safhaya ayırmıştır. Bu safhaların her biri laboratuar araştırılmalarında gözlenmiştir. Bu safhalar hem erkeklerde hem de kadınlarda görülür. Ancak bu safhalar arasına konulan sınırlar kişiden kişiye veya durumdan duruma da değişebilir (10). Heyecan uyarılma safhası: Bu devre hem erkek hem de kadında ya dokunma ya da erotik hayal şeklindeki seksüel stimulasyona cevap olarak oluşur. Bu devre başlıca S2-3 ve S4 boyunca kauda ekina yoluyla parasempatik sinir sistemi tarafından idare edilir. Erkeklerde heyecan safhası erektil dokunun vazokonjesyonu sonucu oluşan penil ereksiyon olarak tanımlanabilir. Skrotum kasılır ve testisler vücuda yaklaşır. Kadınlarda heyecan safhası vaginal lubrikasyon olarak ortaya çıkar. Vaginanın iç 2/3 kısmı genişler, uterus cismi, serviks ve labia majoru eleve olur. Ayrıca klitoris kalınlaşır. Meme uçları sertleşir (11). 10

11 Penil ereksiyon nörolojik olarak sağlam bireylerde; vasküler, endokrin faktörlerle, santral ve periferik sinir sistemini ilgilendiren kompleks bir olaydır. Ereksiyonun oluşabilmesi için internal pudental arterlerden ayrılan penil arterler yoluyla yeterli arteryel kan akımının sağlanması gerekir (12). Plato safhası: Bu devre orgazmı tetiklemek için gerekli eşik değerlerden önce gelen seksüel heyecanların yüksek seviyeleriyle karakterizedir. Erkekte vazokonjesyon devam eder, penis daha da irileşir ve rengi koyulaşır, testisler yükselir ve öne doğru döner, perineye dayanır (13,20). Kadında vaginanın genişlemesi klitoris ve meme uçlarının büyümesi devam eder. Seks kızarması karın, memeler ve göğüs duvarına yayılabilir (13,20). Bu devrenin ekstragenital özellikleri hem erkek hem de kadında taşikardi, taşipne, kan basıncı yükselmesi ve miyotonidir. Orgazm safhası: Masters ve Johnson orgazmik uyarı eşiğine gelindiğinde, orgazmın nöral bir refleks ark ile birlikte başlatıldığını ileri sürmektedir. Bu devre her cinste de sempatik sinir sistemin kontrolu altındadır. Erkek ilk önce ejakülasyonun kaçınılmaz olduğu hissini alır. Orgazm pelvis tabanının çizgili kaslarının, prostat bezinin ve penis ekseninin ritmik kontraksiyonu olarak hissedilir. Orgazm ile birlikte ejakülasyon da görülür (10,19). Ejakülasyonun nörofizyolojisi primer olarak emisyon, mesane boynunun kapanması ve antegrad ejakülasyonu içerir. Emisyon, içinde semenin bulunduğu sıvıların aktif olarak atılmasıdır. Emisyon sempatik yolla sağlanır ve mesane boynunun kapanması ile eş zamanlı olur. Emisyon sırasında seminal sıvı ejakülatör kanallardan prostatik üretraya dökülür ve semenin retrograd akışını önlemek için mesane boynu sıkıca kapanır. Đnternal üretra içindeki meninin basıncı pudental sinir ile S2-4 merkezlere impuls gönderir. Bu merkezlerden çıkan uyarılar pelvis taban kasları, bulbokavernöz, iskiokavernöz kaslar ve iç organlarda ritmik kasılmalara neden olur. Bunun sonucunda meni fışkırır tarzda dışarı atılır. Bu olaya ejakülasyon denir (19,21). Emisyonun tam zamanında olması ve koordinasyonu, mesane boynunun kapanması ile antegrad ejakülasyon oluşması, T12 seviyesinde olduğuna inanılan ejakülatör refleks merkez tarafından kontrol edilir (19). 11

12 Kadınlarda orgazm ritmik kontraksiyonlar şeklinde hissedilir. Kadınlarda uterusun, Fallop tüplerinin ve paraüretral bezlerin düz kaslarının kontraksiyonu erkekteki emisyonun karşılığıdır. Vaginal sfinkter kaslarının ve pelvis tabanı kaslarının ritmik kontraksiyonu ise ejakülasyonun karşılığıdır (19). Gevşeme safhası : Erkek ejakülasyondan hemen sonra refrakter periyoda girer. Bu periyodun süresi kişiden kişiye değişir ve yaşla birlikte artar. Ereksiyon olsa bile başka bir ejakülasyon zor olur. Kadınlarda böyle bir refrakter periyod yoktur ve peşpeşe birçok kez orgazmı yaşama kabiliyetindedir. Bu safhada vazokonjesyon ve diğer safhalarda görülen tüm değişiklikler normale döner (10,20). Anatomi: Anatomik olarak penis elastik yapıda ve birbiri ile inkomplet bir septum aracılığıyla ilişkili olan iki kavernöz cisimden oluşur. Kavernöz cisimler belli bir oranda uzama ve genişleme özelliğine sahip tunica albuginea ile çevrilidir. Uretrayı çevreleyen spongioz cisim tunica albuginea nın dışında kalır. Kavernöz cisimlerin içi düz adale ve konnektif doku ile çevrili sinuzoidlerle doludur. Sinuzoidler arasında bağlantılar vardır ve böylece tüm kavernöz cisim tek fonksiyonel bir yapı halindedir. Penis internal iliak arterlerden kaynağını alan pudental arterler ve onun dalı olan penil arterlerle kanlanır. Penil arterin üç dalından biri olan kavernöz arter ereksiyonda asıl rol oynayan arterdir. Venöz sistem; Sinuslerden başlayan venüller tunica albuginea altında pleksus oluşturur ve subtunikal venler tunikayı oblik olarak geçerek emissery venler aracılığı ile derin dorsal vene ve daha sonra periprostatik pleksusa dökülürler. Ereksiyon mekanizması şöyle tariflenebilir; Penis flask halde iken kavernöz cisim içinde sinüsler kontraktedir, venöz sistem tam açıktır. Ereksiyon sırasında arteryel genişleme oluşur, gevşemiş sinusler içine kan dolar ve tam genişleyen sinusler ile tunika arasında venüller sıkışır, venöz dönüş azalır. Dolayısıyla ereksiyon mekanizması şu üç olay ile özetlenebilir : 1. Arteryel genişleme 2. Kavernözel genişleme 3. Venöz sıkışma 12

13 Nöroanatomi ve nörofizyoloji: Penis otonomik (sempatik ve parasempatik) ve somatik (duysal motor) sinirler ile innerve edilir. Spinal kord ve periferik ganglionlardaki nöronlardan çıkan sempatik ve parasempatik sinirler birleşerek kavernöz siniri oluşturur ve penis bu sinir ile uyarılır. Somatik sinirler genelde penisin duyusu ve bulbokavernöz ve iskiokavernöz adalelerin kasılmasından sorumludur. OTONOM SĐNĐR SĐSTEMĐ Parasempatik Sistem: Parasempatik sinirler sakral spinal kordun 2.ve 4. üncü segmentlerinden (S2-4) kaynaklanır. Parasempatik sistem hipogastrik pleksustan gelen sempatik sinirlerle pelvik pleksusta birleşirler. Pelvik pleksustan çıkan kavernöz sinir penisi innerve eder. Parasempatik sinirler penil ereksiyon ve kavernöz arterin vazodilatasyonundan sorumlu olup, penise gelen eksitatör inputu sağlar. Parasempatik preganglionik input S2-4 üncü sakral segmentlerden kaynaklanır. Bu pregangliyonik nöronlar intermediolateral hücre kolonunda bulunur ve afferent sensoriyal bilgileri mesane ve genital deri gibi hem viseral hem de somatik yapılardan alır. Sakral spinal korddaki preganglionik nöronlar nörotransmitter olarak asetilkolin salgılarlar. Asetikolin pelvik pleksustaki ganglion hücrelerini uyarır. Ayrıca bu sistem içinde Nitrik Oksit ( NO ) üretilir. NO in ereksiyon için önemli bir nörotransmitter olduğuna inanılır. Pelvik pleksus ve kavernöz sinir içindeki ganglion hücreler de Nitrik Oksit Sentaz, Asetilkolin ve Peptid (VĐP: vazoaktif intestinal polipeptid) transmitter içerir. Refleks ereksiyon için afferent yol penisin stimulasyonudur. Dorsal penil sinirin uyarılması ile sakral korda impulsların taşınması pudental sinir ile olur. Efferent yol pelvik sinirin sakral parasempatik eksitasyonunu içerir. Pelvik sinirin uyarılması kavernözal sinirin stimulasyonu izler ve neticede kavernözal şişme oluşur. Sempatik sistem: Penil ereksiyon veya detumesens için aracılık etme yeteneğine sahiptir. Korpus kavernozum sempatik inputu T11-L2 spinal segmentlerin intermediolateral hücre kolonundaki preganglionik nöronlardan kaynaklanır. Bu nöronların dendritleri supraspinal input alan bölgelere uzanır (13). Spinal korddaki torakolomber preganglionik de Asetilkolin ve çeşitli peptidleri içerir. Bu nöronlar Aorta boyunca lomber splankniklere projekte olur ve hipogastrik siniri besler. Pelvik pleksustaki ve sempatik zincir gangliyonlarındaki sempatik yollarda sinaptik geçiş 13

14 asetikolin ile olur. Bu bölgedeki postganglionik sempatik nöronlar norepinefrin (NE) ve nöropeptid Y (NPY) ihtiva ederler. Bu nörotransmitterlerin ikisi de kavernöz düz kas kontraksiyonu veya vazokonstrüksiyon yapma kapasitesindedir. Nörofarmakolojik veriler NE ve NPY salgılanmasının detumesens veya erektil fonksiyon inhibisyonuna sebep olduğunu ortaya koymuştur. Sinir stimulasyonu ve lezyon oluşturma deneyleri de bazı sempatik yolların penil ereksiyonları açığa çıkarabileceğini gösteriyor. Bu eksitatör vazodilatatör sempatik devreler NO, VIP veya asetikolin gibi maddelerin kombinasyonuna bağlı olabilir (13,14). SOMATĐK SĐNĐR SĐSTEMĐ Duysal yollar: Penis cildi, glans, üretra ve korpus kavernozumlardaki duysal reseptörlerden başlayan sinir lifleri penis dorsal sinirini oluşturup internal pudental sinir haline gelir. Bu sinir medulla spinalisin S2-4 segmentleri arasında dorsal köklere ulaşır. Motor yollar: Penisin somatomotor merkezi Onuf çekirdeğidir. Bu sinirler sakral sinirler içinden pudental sinire ulaşır, bulbokavernöz ve iskiokavernöz kasları innerve eder. Đskiokavernöz kaslarının kasılması rijid ereksiyon oluşumunu sağlar. Spinal ve supraspinal yollar Spinal yollar: Dış genital yolların taktil uyarısı, normal erkeklerde ve suprasakral lezyonu olan MSY lerde ereksiyon meydana getirir. Sakral lezyon varsa taktil stimulasyon ile ereksiyon oluşturulamaz. Spinal ereksiyon merkezlerinin sakral kordun intermediolateral kolonunda yeraldığı gösterilmiştir. Supraspinal yollar: Hayvan çalışmaları seksüel uyarı ve penil ereksiyon merkezlerinin medial preoptik alan (MPOA) olduğunu göstermiştir (15). Akson çalışmalarında hipotalamik çekirdekten lumbosakral otonom ereksiyon merkezlerine direkt bağlantılar olduğu tespit edilmiştir ( 16 ) (şekil 1). 14

15 Görsel Koku Bilişsel Đşitsel SEMPATĐK T10-L2 S2-S4 PARASEMPATĐK SOMATĐK Lumbar splanknik sinirler Prevertebral ganglion Çöliak pleksus Süperior hipogastrik pleksus Vertebral sempatik zincir Hipogastrik ve pelvik splanknik sinirler Pelvik pleksus Siyatik sinir Pudental sinir Hipogastrik sinir Kavernozal sinirler Penisin dorsal siniri Seminal emisyonun otonomik kontrolü, penil detümesense ve flask tonus Penil tümesensenin korpus kavernozasına girişin primer kontrolü Taktil stimülasyon Şekil-1: Penisin innervasyonu 15

16 Nörofizyoloji: Ereksiyon fizyolojisinde temel olarak kavernözal vasküler dirençte azalma, buna bağlı olarak arteryel kan akımında artma olduğu kabul edilmektedir. Normalde sempatik sistemin hakimiyetinden dolayı flask dönemde penil arteriollerin ve sinuzoidlerin düz kasları kontraktedir. Flask dönemde korpus kavernozumlara sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan gider. Fizyolojik yönü ele alındığında klinik olarak üç tip ereksiyon görülüyor. Bunlar ; refleksojenik, psikojenik ve nokturnal ereksiyon Refleksojenik ereksiyon, genital organların taktil stimulasyonu ile oluşur. Erotik stimulasyon ve düşüncelerden bağımsızdır. Spinal kord S2-4 segmentinden orjin alan pelvik parasempatik sinirlerin aracılık ettiği nöral uyarılarla oluşur. Đmpulslar spinal ereksiyon merkezine (S2-4,T10-L2) ulaşınca bir kısım duysal algılama için üst sistemlere ulaşırken bir kısmı da otonomik çekirdeği uyararak buradan kavernöz sinirler yoluyla peniste ereksiyon meydana getirir. Bu tip ereksiyon üst spinal kord yaralanmalarında korunmuştur. Sürekli taktil stimulasyon olmadan refleksojenik ereksiyonların devamını sağlamak zordur (9,17). Sakral parasempatik stimulasyonun vaginanın refleks lubrikasyonundan sorumlu olduğu ve torakolomber sempatik stimulasyonun da psikojenik lubrikasyonundan sorumlu olduğu düşünülür (9,17). Psikojenik ereksiyonlar, sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Hipotalamus ve limbik sistem tarafından iletilen serebral impulslardan orjin alır. Duysal-görsel ve fanteziler sonucunda oluşan santral impulslar korteksten başlayıp torakolomber sempatik ve sakral parasempatik sisteme ve buradan penise taşınır ve penil ereksiyona neden olur. Komplet sakral kord lezyonu olanların pek azında bu tip ereksiyon korunmuştur (17,18). Nokturnal ereksiyon, genellikle uykunun rapid-eye-movement (REM) fazında oluşur. Mekanizması henüz bilinmemektedir. Normal erkeklerde gece boyunca siklik bir ritimle oluşur. Organik ve psikojenik kaynaklı erektil disfonksiyon ayırımında kullanılabilir. Hormonal fizyoloji: Normal seksüel fonksiyon için hipotalamus, hipofiz ve gonodal aksın normal işlemesi gerekir. Leyding hücrelerinden salgılanan testesteron normal seksüel ilgi ve aktivasyon için gerekli olduğu kadar, sekonder seks karakterleri, kas, kemik ve somatik dokuların gelişim için de gereklidir (19). Penil ereksiyon testesterona bağlıdır. 16

17 Hipogonadizmli hastalarda nokturnal ereksiyonlar ortadan kalkar ve libido azalır. Ancak erotik filmler veya taktil stimülasyonlarla oluşan ereksiyonlar korunur. Rutin uygulanmamasına rağmen nokturnal penil tümesens testi psikojenik ve organik erektil disfonksiyon sebeplerini ayırtetmede yardımcıdır. Testesteron nöronal morfolojiye, nörotransmisyona, transmitter sentezine ve salınımına etki eder. Testesteron ayrıca penisi besleyen sinirlerin NO üretimini de etkiler(13). Özetle nörolojik incelemelerdeki ilerlemelerle penil ereksiyonu yöneten ve seksüel davranışın diğer yönlerini koordine eden ağlar net olarak açıklanmıştır. Nöral ağlar, beyin ve spinal korda otonomik ve nöronların konverjans ve entegrasyonuna dayanır. Bu santral yollar geniş çapta eksitatör ve inhibitör nörotransmitterler içerir. Parasempatik ve sempatik sistem ereksiyonu sağlamak için sinerjik olarak çalışır. Ereksiyonun uyarım ve inhibisyonunun supraspinal mekanizması karışıktır. MSY li ERKEKLERDE SEKSÜEL FONKSĐYONLAR MSY, cinsel fonksiyonu önemli ölçüde etkiler; ereksiyon, ejakulasyon, orgazm ve fertilite bozukluklarına neden olur. Spinal kordun doğal seviyelerine göre (servikal, torakal, lomber) yapılan sınıflamanın beklenen rezidü cinsel kapasite ile uyumlu olmadığı bilinmektedir. Cinsel fonksiyonlar üreme sisteminin innervasyonu ile ilişkili olduğundan, nörolojik düzeyin cinsel fonksiyonu düzenleyen merkezler esas alınarak yapılacak sınıflandırmanın rezidüel cinsel kapasite tahmininde daha önemli olabileceği düşünülebilir (22). Cinsel fonksiyondan sorumlu spinal kord merkezlerinin yerleşimine göre T10 ve üzeri, T11-L2 arası (sempatik merkez), konus-kauda (sakral merkez-parasempatik) olmak üzere 3 grup altında incelemek gerekir. T10 ve üzeri: Sadece optimal stimülasyonun etkili olduğu komplet lezyonlarda genital organların lokal stimülasyonuna cevap alınabilir. Fakat psikojenik refleks cevabı alınamaz. Đnkomplet üst motor nöron yaralanmalı erkeklerde refleks ereksiyonun sağlam kalacağı ve psikojenik ereksiyonun nörolojik hasarın nerede olduğu ile ilişkili olarak mümkün olabileceği beklenir (23). Ayrıca psikojenik ereksiyonun olup olmaması spinal kordun lateral kolonunun bütünlüğüne bağlı olabilir (24). 17

18 T11-L2 arası: Bu hastalarda hem genital stimülasyon ile hemde psikojenik stimülasyon ile ereksiyon beklenir. Bu gruptaki erkeklerin %100 ü belli tipte nonspesifik bir ereksiyonu başarabilirler (25). Konus-kauda (Sakral yol lezyonu ): Bunlar konus terminalis ve kauda ekina olmak üzere ikiye ayrılırlar. Bu ayrımın mantığı konus terminalis harabiyetinin sakral segmentlere sınırlı kalabileceği ve bu yüzden torakolomber yolun korunabileceği, buna karşılık kauda ekina lezyonlarının hemen bitişiğindeki sakral segmentler haricinde lomber iletimi de bozabileceğidir. Bu nedenle ilk grupta psikojenik ereksiyonun korunması ikinci gruba göre daha sıktır. Sakral spinal segmentleri etkileyen komplet alt motor nöron (AMN) hasarlı hastalarda psikojenik ereksiyonun başlama kabiliyeti; sempatik genital veri girişi ve torakolomber spinal kord kısmının bütünlüğü temelinde korunacaktır. Bors ve Comarr sakral segmentleri etkileyen alt motor nöron hasarlı hastaların %26 sında psikojenik ereksiyonu başardıklarını bildirmişlerdir. Ancak bu hastaların hiçbirisi refleks ereksiyonu başaramamıştır (26). Đnkomplet AMN hasarlı hastalara bakıldığında psikojenik ereksiyonları başarma oranı teorik olarak torakolomber kordun bütünlüğü temelinde olmalıdır. Refleks ereksiyon başarma oranı ise değişik derecelerde azalmış olacaktır. Bu hastaların %67 ile %95 arasında bir tip ereksiyonun var olacağını bildirilmektedir (27). Lezyonun seviyesine ve komplet olup olmamasına bağlı olarak değişmekle beraber hastaların çoğu bir yıl içinde ereksiyonun bir çeşidini gerçekleştirir. Spinal şok döneminde ereksiyon görülmez. Bu dönemde seksüel fonksiyonun gelecekteki durumunu tahmin etmek mümkün değildir (3,17). Lezyon seviyesi yükseldikçe ereksiyon gerçekleştirme ve sürdürme şansı artar. S2-S4 komplet lezyonlarda ereksiyon genellikle kaybolur. Ancak sempatik yol sağlam kalmışsa psikojenik ereksiyon görülebilir (3). 18

19 EJAKULASYON VE FERTĐLĐTE BOZUKLUKLARI Ejakülasyon, semenin emisyonu, antegrad ejakülasyon ve mesane boynunun kapanmasını içeren bir süreçtir. MSY li hastalarda ejakülasyon ereksiyonla karşılaştırılamayacak derecede bozulmuştur. Komplet üst motor nöron (ÜMN) lezyonlu hastaların sadece %1 inde ejakülasyon olur. Komplet AMN lezyonlu hastaların %18 inde, Đnkomplet ÜMN lezyonlu hastaların %32 inde, inkomplet AMN lezyonlu hastaların %70 inde ejakülasyon olduğu rapor edilmektedir (26,28). L2 segmentin altında lezyonu olan hastalarda zaman zaman ereksiyon olmadan da ejakülasyon görülebilir. Ejakülasyonun olabilmesi için T11-L2 ile S2-4 arası sağlam olmalıdır. Eğer lezyon inkomplet ise psikojenik ereksiyon ile birlikte ejakülasyon olmuşsa bu hastalarda normal orgazma benzer duyguların da gözlenmesi mümkün olabilmektedir (20). Ejakülasyon sırasında mesane internal sfinkteri yetmezliğinden dolayı ya mesane içine boşalır veya penisin ucundan damlama şeklinde olur (28,29). MSY li hastalarda fertilitenin bozulduğu gösterilmiştir. Đnfertilitenin bir sebebi de MSY li çoğu erkeğin antegrad ejakülasyonu başarmadaki yetersizliğidir. Ayrıca, sperm sayısının ve hareketliliğinin azalması da söz konusudur. MSY li erkeklerde infertilitenin diğer olası sebepleri; tekrarlayan üriner enfeksiyon, prostat sıvısının boşalamaması, uzun süreli tekerlekli sandalyede oturma, testislerde termoregülasyon bozukluğu, devamlı ilaç kullanımı, retrograd ejakülasyon sonucu spermin idrar ile teması, mesane boşaltım şekli, spermlere karşı otoantikorlar ve anormal testiküler histoloji gibi pek çok nedenin infertiliteden sorumlu olduğu düşünülmektedir (29). Daha önce semen kalitesinin skrotal ısı bozukluklların etkilediği düşünülürdü. Spermatogenis için testis ısısı vücut ısısından 2-2,5 derece düşük olmalıdır. Ancak skrotal ısı MSY li hastalarda tekerlekli sandalyeye oturmaları, adduktör spastisite ve kremaster kasında gevşeme olmaması nedeniyle söz konusu ısı farkı 0,9 derece olarak saptanmıştır (30). Ancak bu teori yakın zamanlarda reddedilmiştir (31). MSY li erkek hastalarda zayıf sperm hareketliliği seminal seminal plasmadaki bozukluğa bağlı olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada MSY li erkeklerde seminal plazmanın normal erkeklerin sperm hareketliliğini inhibe ettiği ve normal erkeklerin seminal plazması, MSY olan erkeklerin sperm motilitesini artırdığı gösterilmiştir (32). 19

20 MSY de orgazm bozukluğu: MSY li erkeklerde orgazmın oluştuğu yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Bu çalışmalar MSY li erkeklerde %42 ile %47 arasında orgazmı başarma kabiliyetinde olduklarını ortaya çıkarmıştır (9). Yüksek seviyeli komplet ÜMN lezyonlu hastalarda (T11 üzerinde) orgazm daha da az görülür. MSY li erkeklerde orgazm zevk alınan yoğun bir heyecan veya ortaya çıkışını uzun süreli bir gevşemenin takip ettiği ani spastisite olarak tarif edilir. Orgazm sırasında ekstragenital tepkiler baş ağrısı, sıcaklık duyusu, fiziki zevk ve seksüel heyecanı kapsar. Ayrıca orgazm lezyonun duyu seviyesinin üstündeki sağlam olan erotik bölgelerde (boyun, meme ucu, kulak memesi) hoş bir duygu olarak hissedilir. Đnkomplet ÜMN lezyonlu hastalarda ağrı verici bir his, AMN lezyonlu hastalarda pelvis ve uyluk bölgesinde hoş hisler olarak tarif edilir. Penise ve klitorise uygulanan soğuk stimülusun normal olarak değerlendirilmesi ve soğuk stimüluslarla eksternal anal sfinkterin istemli olarak kasılma kabiliyeti, orgazm yollarının sağlam olduğuna işaret eder. Bu, hastanın doğru verilmiş mental ve fiziki uyaranları bilmesine izin verir ve orgazm tecrübesi yaşayabileceğine işaret eder (33,34). TEDAVĐ STRATEJĐLERĐ Cinsel Danışmanlık: Cinsellik hassas bir konudur, rehabilitasyon profesyonellerin çok azı bu konuda profesyonel eğitim almıştır. Cinsellik konusu bizim kendi değer yargılarımızla, kendi yetişme ve hayat tecrübelerimizden kaynaklanan çelişkilerle doludur. Annon, cinsel danışmanlık için hastayla tüm sağlık personelinin işin içine katan çok katmanlı bir çerçeve önermiştir (35). PLISSIT modeli denen bu model Permission (izin), Limited Information (sınırlı bilgi), Specific Suggestions (spesifik öneriler) ve Intensive Therapy (yoğun tedavi) kelimelerin baş harfinden oluşmaktadır. Bu modele göre hastayla çalışan tüm personel kendi cinsellikleri hakkında yeterince rahat olmalı ve bu modelin ilk iki seviyesini gerçekleştirebilecek kadar bilgili olmalıdır. Rehabilitasyon profesyonelleri hastayla konunun tartışılmasına izin verebilecek kadar rahat olmalı ve sınırlı bilgi verebilmek için de konu hakkında yeterli bilgi sahibi olmalıdır ki son iki aşamaya geçerek daha spesifik öneriler ve yoğun tedavi yapacak daha bilgili profesyonellere hastayı gönderebilsin. 20

21 Seksüel danışmanlık için mutlaka izlenmesi gereken uyarılar (36,37) 1. Kişileri tanrıları ile ihtilaflı duruma sokmayın 2. Hasta üzerinde seksüel konuları tartışmak için aşırı baskı yapmaktan kaçının 3. Hasta üzerine kendi ahlak ve inançlarınızı zorla empoze etmekten sakının 4. Hastayı kendi seksüalitenizle tehdit etmeyin 5. Seksüaliteyi hep veya hiç tarzı bir tecrübe haline getirmeyin 6. Bir konu bir kere tartışıldığında onu bir kenara bırakabileceğinizi farzetmeyin 7. Bilgi aktarmanın tek yolu olduğu sonucuna varmayın 8. Seksüel ilişkilerin birleşik tabiatının üstün tutulduğundan emin olun 9. Seksüel ilişki dahil bütün ilişkilerin bir uzlaşma işi olduğu kavramını iletin Schover açık cinsel danışmanlık modelinin beş yönünün altını çizmiştir (38). 1.Cinsel eğitim 2.Yanlış adaptasyon göstermiş cinsel davranışları değiştirmek 3.Eşlerin sekse tekrar başlamalarına yardım etmek 4.Fiziksel engellerin üstesinden gelmek 5.Evlilikle ilgili sorunları azaltmak Başarılı bir cinsel rehabilitasyonun anahtarı hastaya iyi bir bir rehabilitasyon hizmeti vermektir. Dolayısıyla ilk yapılacak şey hastanın iyi bir rehabilitasyon programı temelinde; bozulmuş vücut imajının düzeltilmesi ve kendine güvenin yeniden sağlanması olmalıdır (39). Hastaya rehabilitasyon dönemi içerisinde verilecek eğitim; hastanın yaşına, cinsiyetine, fiziksel sağlığına, inanç sistemine ve hastalığın ya da hasarın tipine göre belirlenmelidir (20). Aile üyeleri ve aile içindeki rol kaymaları rehabilitasyon programının önemli parçasıdır. Çünkü eş hem sevgili hem de bakıcı rolünü üstlendiği zaman çok yaygın bir sorun ortaya çıkar. Bunun önüne geçilmelidir. Erkek hastayı kendisinin ilişkide daha pasif, partnerinin daha aktif rol oynamasının olağan olduğu yönünde ikna etmek uygun olur (39). 21

22 Cinsel ilişki ve/veya sevişme öncesi barsak ve idrar torbası boşatılmalı, vücut ve özellikle genital organ temizliği yapılmalıdır (39). Spastisite, özellikle adduktör spastisite, perine hijyeni ve kateterizasyon cinsel birleşmeyi engelleyebilir; bu konuda tedbir alınmalıdır. Hastaların rehabilitasyon programı sırasında sık sık evlerine gitmeleri, onların sosyal yaşama dönmelerini olumlu yönde etkileyecektir. Bu zamanlarda eşleriyle seksüel deneyimlerde bulunmaları teşvik edilmelidir. Erkeklerde refleks stimülasyon sıklıkla kısa sürelidir ve devamının sağlanması için sürekli stimülasyona gerek vardır (20). Cinsel tedavi ve danışmanlık hizmetlerinde dikkat edilmesi gereken önemli bir konu bizim hastaya ancak yol gösterebileceğimiz, bundan sonra kararın ve uygulanacak yöntemlerin hasta ve partnerine ait olacağının önerilmesidir. Kesinlikle empoze edici, müdahale edici ve zorlayıcı olma pozisyonunda bulunmadığımızın bilinmesi gerekir (39). Cinsel sorunların aile yapısını ve MSY li bireyin motivasyonunu bozabilecek karakteri nedeniyle hastaların erken dönemde eğitilip, çözüm yollarının öğretilmesi bireyin topluma katılmasını sağlayacak rehabilitasyon çalışmaları içinde cinsel rehabilitasyona da önem verilmesi gerekmektedir. Çiftlerin cinsel danışmanlığında hedef, onların kişisel cinsellik tanımlarını genişletmelerine yardım etmektir. Onların kişisel tanımları ne kadar kısıtlıysa hastalığa uyum sağlamakta da o kadar zorluk çekecektir (23). 22

23 MSY li ERKEKLERDE EREKTĐL DĐSFONKSĐYONUN TEDAVĐ YÖNTEMLERĐ A. Medikal tedavi 1. Vazoaktif ajanların oral kullanımı a. Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri 1. Sildenafil 2. Tadalafil 3. Vardanafil b. Yohimbine c. Trazodone d. L-dopa e. Apomorfin f. Fentolamin 2. Vazoaktif ajanların lokal uygulanması a.nitrogliserin b.pge1 c.minoksidil 3. Vazoaktif ajanların intrakavernöz enjeksiyonu a.papaverin b.fentolamin c.pge1 ve E2 B. Vakum Tekniği C. Penil Protezler 1.Rijid 2.Semirijid 3.Inflatable ( şişibilen ) 23

24 A.MEDĐKAL TEDAVĐ 1- Vazoaktif ilaçların oral kullanımı a- Fosfodiesteraz tip 5( PDE5 ) inhibitörleri (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil): Son zamanlarda fosfodiesteraz (PDE5) inhibitörlerin ortaya çıkmasıyla erektil disfonksiyon tedavisi dramatik bir şekilde değişti. Oral ve topikal kullanılan ilaçların noninvazif olmaları hematom ve fibrosiz riskinin olmaması önemli bir avantajdır. Aynı zamanda bu hastaların tedaviyi bırakma oranları daha düşüktür. Bu ilaçlar fosfodiesteraz tip 5 i inhibe ederek nitrik okside (NO) bağlı siklik guanozin monofosfat (cgmp) konsantrasyonun penis korpus düz kasında yüksek düzeyde kalmasını sağlar. Bu da vazodilatasyonla düz kas gevşemesini ve penil ereksiyonu arttırır. PDE5, cgmp yi parçalayarak ereksiyonun sonlamasına neden olan bir enzimdir. Sildenafil bu grupta en çok çalışma sonucu bulunan ilaçtır. Sildenafilin en yaygın yan etkileri başağrısı, yüzde kızarma, dispepsi, nazal konjesyon, geçici görme semptomlarıdır (40). Sildenafil için kesin kontrendikasyon kan basıncında düşmeye neden olan nitrogliserin veya diğer nitratların kullanılmasıdır (41). MSY li erkeklerin ED sini PDE5 inhibitörlerinin güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edebildikleri gösterilmiştir. Erektil cevabı arttırır ve koitusa imkan verir. Bu ilaçların başarı oranı %80 civarındadır. Ancak başlangıçta hem refleks hem psikojenik fonksiyonu tam kayıp olanlarda genellikle etkisizdir (42). Önerilen doz sildenafil için ilişkiden 1 saat önce alınan mg dır. Etkisi 4 saat sürer. Vardenafil 5-20 mg dozda kullanılır. 5, 10 ve 20 mg lık formları vardır. Etkisi 4 saat sürer. Tadalafil 5-20 mg dozda kullanılır. 20 mg lık tabletleri mevcuttur. Etkisi saat sürer. PDE5 inhibitörlerinin T6 ve üzeri MSY li erkeklerde otonomik disrefleksi yapabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. T6-L5 arasında MSY li erkeklerde ereksiyon kalitesini ve seks memnuniyetini anlamlı derecede düzelterek giderir (42). b-yohimbin: Presinaptik alpha-2 adrenerjik reseptörleri bloke ederek kanın korporal cisimlere şantını artırdığı düşünülmektedir. Yohimbin SSRI lara bağlı ED yi tedavi etmekte faydalı bulunmuştur. Yan etki; taşikardi, hipertansiyon, anksiyete, ajitasyon ve manik reaksiyonlar. c-trazodone: Depresif hastalarda oral olarak kullanıldığında uzamış ereksiyon ve priapizm ile sonuçlanan nontrisiklik bir SSRI antidepresandır. Sempatik sistemin kontrolundeki ereksiyonun detümesens fazını bloke ederek ereksiyonu uzatır. 24

25 d-fentolamin: Erektil disfonksiyonlu hastaların %42 sinde penetrasyon için yeterli ereksiyonu oluşturduğu bildirilmiştir. Etkinliği en çok nonspesifik, psikojenik veya hafif vasküler empotansta görülür. Ancak sersemlik, çarpıntı ve nazal konjesyon gibi yan etkiler ortaya çıkmıştır (43). e-diğer oral ilaçlar: Dopamin reseptör agonistleri olan Apomorfin ve L-dopa kullanan hastaların %55-60 ında rijid ereksiyona ulaşıldığı bildirilmektedir. Apomorfin paraventriküler çekirdeklerde selektif bir aktivasyon yaparak proerektil sinyaller oluşmasını sağlar (42). 2. Vazoaktif ajanların lokal kullanımı a- Nitrogliserin: Nitrogliserin ve diğer organik nitratlar enzimatik nitrik oksit salınımıyla gualinat siklazı stimüle ederek düz kas relaksasyonuna neden olur. Nitrogliserin band uygulamalardan önce hastaya intrakavernözal papaverin veya prostaglandin E1 uygulanarak ereksiyon oluşup oluşmadığı incelenir. Cevap eğer olumluysa penis şaftına ilişkiden en az 1 saat önce band yapıştırılır. Uygulamada erektil cevap oluşuncaya kadar geçen zaman ortalama dakika, bandın uzaklaştırılmasından sonra ereksiyon dk sürer(44). Yan etki: Baş ağrısı, postural baş dönmesi ve allerjik dermatit. Hipersensitivitesi olanlar, hipotansiyon, yüksek intrakranial basınç veya glokom olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Uygulamadan önce hafif analjezik alınması ve eşte oluşacak baş ağrısını önlemek için kondom kullanılması önerilir (20). b- PGE2: Krem olarak intrauretral PGE2 uygulanmış hastaların %70 i bu tedaviye cevap vermiştir (10). Đntraüretral PE2 suppozituar uygulanabilir. Uygulamadan 5-10 dakika sonra etki ortaya çıkar. Etki süresi dk. kadar devam etmektedir. Yan etki : Hipotansiyon, peniste ağrı, üretral kanama baş dönmesi ve senkop. Penil anomali, orak hücreli anemi, trombositemi, polisitemi ve Mültipl Myelom da kontrendikedir. c- Minoksidil: Antihipertansif ilaçtır. Solusyon olarak uygulanmıştır. Yan etki nitrogliserine daha az olmakla beraber bu tedavi ile tam ereksiyon elde edilememiştir. 25

26 3.Vazoaktif ajanların intrakavernözal kullanımı: Đntrakavernöz enjeksiyon tedavisi erektil disfonksiyonun çoğu tipinde etkilidir. Ancak penil arteryal kan akımı bozuk olan kişilerde pek başarılı sonuçlar elde edilememiştir. Sinuzoidal düz kasın ilaçlarla gevşetilmesi kavernöz cisimlerin dolmasını artırır. Oluşturduğu ereksiyon süresi uygulanan ilaç dozuna bağlıdır. PGE1 hariç tedavi ucuzdur ve enjeksiyon tekniği nispeten kolaydır. Bu iş için kullanılan ilaçlar birer nonspesifik düz kas gevşetici olup, Papaverin, Prostaglandin E1, Alpostridiol ve bir alfa adrenerjik bloker olan Fentolamindir. Bu ilaçlar yan etkileri azaltmak veya etkinliği artırmak amacıyla kombine bir şekilde kullanılabilir (45). PGE1 in tedavi maliyetini düşürmek için bu ilaçların kombine enjeksiyonunu uygulayanlar da vardır (46). Đntrakavernöz enjeksiyon tekniğinde öncelikle idrar ve gaita boşaltımı sağlanır. Daimi kateter varsa çıkarılır. Penis ve perine bölgesi sabunlu su ile iyice temizlenir. Đnsulin enjektörü ile penisin 1/3 proksimalinden 90 derecelik açıyla saat üç ve dokuz hizasından korpus kavernozuma yapılır (20). Korpus kavernozuma girdikten sonra ilaç yavaşça zerkedilir. Enjektör çıkarıldıktan sonra enjeksiyon yerine üç dakika kadar küçük bir tamponla basınç uygulanır. Penis köküne turnike uygulanması ilacın genel dolaşıma geçişini geçiktirdiği için uygulanmasında yarar vardır. Her enjeksiyonda enjeksiyon yapılan taraf değiştirilir. Ereksiyon süresinin 1/2-1 saat olması yeterlidir. Bu süre dikkate alınarak ilacın dozu ayarlanır. a. Papaverin: Papaverin 1982 yılından beri düz kas gevşetici olarak impotans vakalarında intrakorporal vazoaktif ilaç olarak kullanılmaktadır. Papaverin kavernöz cisimlerde arteriollerde dilatasyon ve sinüzoidal mesafelerin genişlemesi subtunikal venlerin ve emissory venlerin sıkışmasına sebep olur (47,48). Papaverin tedavisi düşük test dozlarıyla başlatılmalıdır. Başlangıçta test için 5-10 mg uygundur (47). Daha sonra doz diğer enjeksiyonlarda tatminkar bir ereksiyon sağlayıncaya kadar arttırılır. Papaverin için uygun doz kişiden kişiye (penisin boyutuna göre) değişmektedir. Ortalama doz 30 mg dır. Meydana gelen cevap penil açı veya penis rijiditesi ile ölçülür. Buna göre parsiyel ereksiyon rijidite olmaksızın bir miktar tümesens olması halidir (penis bükülebilir ). Tam ereksiyon ise penetrasyon için yeterli şişlik ve rijidite olup yarım saatten fazla sürer penis bükülemez (9). 26

27 Papaverin nörojenik ve vaskülojenik empotansı test etmek için de kullanılabilir. Enjeksiyondan 10 dk. sonra oluşan ve 30 dk. kadar süren ereksiyon damar yapıların sağlam olduğunu gösterir (9). Papaverin Fentolamin kombinasyonu daha çok önerilen ve kullanılan tedavi şeklidir. Tek başına papaverin etkinliği %36 iken, kombine tedavi ile etkinlik %65 civarındadır. Kombine tedavi ile yan etki insidansı da azalıyor. Önerilen doz 30 mg papaverin + 0,5 mg fentolamin (20,49). Yan etkiler: Fibröz plak, hematom, enfeksiyon, penil fraktür, otonomik disrefleksi, hepatotoksisite, uzamış ereksiyon ve priapizmdir. b- Fentolamin: Fentolamin kısa ömürlü alfa adrenerjik blok yapan bir ajandır. Alfa- 1, alfa-2 reseptörlerinin kompetetif antagonisti olup 5HT reseptörünü de bloke eder ve mast hücrelerinin histamin salınımına neden olabilir. Kan damarları üzerinde nonspesifik releksan etkisi de olabilir. Arteryel akışa olan direnci azaltır, venöz dönüşe olan direnci arttırmaz. Tek başına verildiğinde çoğu zaman papaverin kadar ereksiyon oluşturamaz. Genellikle papaverin veya VIP ile kombine olarak kullanılır (46,49). Yan etkiler: Ortostatik hipotansiyon, taşikardi, kardiak aritmi ve çok nadiren miyokard infarktüsü c- Prostoglandin E1: PGE1 direkt düz kas gevşetici etkisine ilaveten penil adrenerjik sinirlerden noradrenalin salınımını da inhibe ettiği gösterilmiştir. PGE1 intrakavernözal tedavide seçkin bir ilaçtır. Papaverine göre etkisi daha çabuk başlar, daha uzun süre devam eder ve yan etkisi daha azdır (49). Etkinliğini arttırmak ve tedavi maliyetini daha aza indirmek için genellikle diğer ajanlarla kombine edilir. Yan etkiler: Enjeksiyon yerinde ağrı olması en önemli yan etkisidir. Uzamış ereksiyon ve priapizm insidansı düşüktür. En önemli dezavantajı yüksek fiyatıdır. d- Diğer ilaçlar: Vazoaktif intestinal polipeptit (VĐP), Kalsitonin Generelated Peptid (CGRP ) ve Linsidomin chlorhydrate (SĐN-1 ) (21). Papaverine, fentolamin ve PGE1 üçlü karışımı sinerjik etkisiyle düşük dozlarda kullanılarak priapizm ve fibrozis insidansı belirgin bir düzeye çıkmadan erektil aktiviteyi uyarır. Üçlü karışımın tek ajan tedavisine göre etkinlik/maliyet oranı yüksek ve tatminkar ereksiyon sağladığı ispatlanmıştır (46). 27

28 Bileşimi: Papaverine 30 mg/ml 9 cc Fentolamin 0,55 mg/ml 2 cc PGE1 500 mg/ml 0,2 cc %0,9 NaCl 4,4 cc Toplam hacim 15,6 cc 28

29 ĐNTRA KAVERNÖZ ENJEKSĐYON KOMPLĐKASYONLARI Uzamış ereksiyon: Uzamış ereksiyon 4 saatten uzun 6 saatten kısa olan ereksiyonlardır. Nörojenik empotansı olan hastalar genç ve sağlam vasküler yapıya sahip olduklarında ve komplikasyonları hissedemiyecek derecede penis sensitivitesinde azalma olduğundan; uzamış ereksiyon ve priapizm vaskülojenik impotansı olanlara göre daha fazla görülür (19). Priapizm: Cinsel arzu olmaksızın ereksiyonun 4-6 saaten daha uzun devam etmesi priapizm olarak kabul edilir. Önemli bir nedeni tanısal ve terapötik amaçlı intrakavernöz enjeksiyonlardır. Diğer nedenleri orak hücreli anemi, anestezi, malignansi, ilaçlar ve travmadır. Hematom: MSY li hastalarda intrakavernöz enjeksiyon sonrası %4,5 oranında hematom görüldüğü bildirilmiştir (47). Lokal enfeksiyonlar: MSY li hastalarda genital bölgenin deri kan akımının yetersiz olması penil enjeksiyonlaran sonra sellülit ve kavernözit gibi enfeksiyonların oluşumunu kolaylaştırabilir. Bunu önlemek için enjeksiyondan önce genital bölge su ve sabunla temizlenmelidir. Fibrozis: Nörojenik empotanslı hastalarda intrakavernöz nodüller veya tunical plaklar vaskülojenik empotansa göre daha az görülür Penil Fraktür : Lloyd ve Richards bir tane penil fraktür bildirmişlerdir ( 47 ) Sistemik Komplikasyonlar: Lloyd ve Richards sadece bir tane otonom disreflleksi vakası bildirmişlerdir (47). FARMAKOLOJĐK EREKSĐYON PROGRAMI Nörojenik empotans tedavisinde penil ereksiyonu isteyen hastalar farmakolojik ereksiyon programına (PEP) alınır. Hastalara ağrı, kanama, fibrozis ve priapizm gibi komplikasyonlar hakkında bilgi verilir. Program 3 fazdan oluşur. 1-Doz belirleme fazı, 2- Self enjeksiyon fazı, 3-Evde uygulama. Đlk seansta sadece düşük kalitede ve kısa süreli hafif şişlik oluşturacak vazoaktif ajan verilir. Herhangi bir cinsel ilişki teşebbüsü olmamalıdır. Sonraki seanslarda ereksiyon süresi ve kalitesi açısından enjeksiyonların 29

30 sonuçları değerlendirilir. Ereksiyonun arzu edilen kalitesinin %50-60 kadarına ulaşacak doz artırımı yapılır ve stimülasyon ile daha rijit hale gelir. Yeterli doz sağlandıktan sonra evde uygulama fazına geçilir. Ereksiyon 4 saatten fazla sürerse doktora danışılması gerektiği söylenmelidir (20). ED için önerilen tedavi, eğer ereksiyon sağlanıyor fakat yetersiz süreli ise ve tatminkar ereksiyon sağlanabilecek ise venöz konstriktif band kullanılabilir. Bunun dışında nitrat kullanılmıyorsa sildenafil önerilir. Eğer sildenafilden memnun kalınmaz ise prostaglandin E1 intrakavernöz enjeksiyonu çözüm olabilir. Birçok MSY li erkek hasta kutanöz veya intraüretral uygulamayı tercih edebilir (50). EREKSĐYONUN SONLANDIRILMASINDA KULLANILAN ĐLAÇLAR Adrenalin: Alpha-1 ve alpha-2 ile beta reseptörlerini stimüle eder. Penil erektil dokuda alpha reseptörler beta reseptörlerin 10 katı kadardır. Priapizm tedavisinde doz intrakorporal mcg dır Noradrenalin: Alpha-1 alpha-2 ve beta reseptörleri stimüle eder, kan akımını azaltır, priapizm tedavisinde mcg intrakorporal olarak kullanılır. Fenilnefrin: Selektif alpha-1 agonistidir. Uzamış ereksiyon ve priapizm tedavisinde en sık kullanılan alpha reseptör agonistidir. Đntrakorporal olarak mcg kullanılır. Dopamin: Yüksek dozlarda beta-1 ve alpha-1 reseptörlerini stimüle ederken düşük dozlarda dopamin reseptörlerini stimüle eder ve noradrenalin salınımını arttırır. Terbutalin: Beta-2 reseptör agonistidir. Uzamış ereksiyon veya priapizmde intravenöz veya oral olarak kullanılabilir. Đntrakavernöz enjeksiyondan 2,5 saat sonra yumuşama olmamışsa 5 mg terbutalin (2 tb bricanyl) verilir. 15 dakika sonra doz tekrarlanabilir. 4 saati aşan rijidite durumunda hastaneye başvurmaları önerilir (51,52). Priapizm tedavisinde ilaçların etkisiz kaldığı veya kontrendike olduğu durumlarda kavernöz sinüs irrigasyonu yapılır. Kavernöz sinüsten bir miktar kan aspire edilir. 1x100³ oranında norepinefrin içeren serum fizyolojik solüsyonu ile irrige edilir (20,53). Kullanılan tüm yöntemlerle ereksiyon sona erdirilemiyorsa korporoglandüler şant ameliyatı (Winter operasyonu) yapılmalıdır. 30