KHN ALICILARI VE LÖSEMİ HASTALARINDA AŞILAMA KILAVUZLARI

Transkript

1 KHN ALICILARI VE LÖSEMİ HASTALARINDA AŞILAMA KILAVUZLARI Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dalı

2 Hematopoetik Kök Hücre Nakli Küratif Tedavi yaklaşımı En sık hematolojik malignitelerde Önemli morbidite ve mortalite Transplantasyon ilişkili mortalitelerin en önemli nedeni İNFEKSİYONLAR

3

4 HKHN Alıcılarında Aşılamanın Gerekliliği Nakil öncesi hazırlık rejimleri -kemoterapi kemo -radyoterapi Alıcının tüm hayatı boyunca kazandığı immünite yok edilir (doğal immünite veya aşılama) Donörden transfer edilen immün hafızanın korunması transplantasyondan hemen sonra antijenik stimülasyon ile kolaylaştırılabilir Aşılama yapılmaz ise otolog ve allojeneik nakilden 1-10 yıl arasında antikor titreleri azalmaktadır. 4

5 İmmun Sistemin Yeniden Yapılanmasını Etkileyen Faktörler Transplant hücre tipi (periferik, kemik iliği, umblikal kord kanı), Transplantasyon tipi (otolog veya allojenik), HLA uyum derecesi, Nakil sonrası süre, İmmün süpresif tedavi, Kronik Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) varlığı Alıcının yaşı Donörün immünitesi Aşı doz sayıları Mackall C, BMT. 2009

6 Her ne kadar immünite kaybı allojenik > otolog olduğu düşünülse de tüm transplant hastalarında benzer olarak kabul edilir.

7 İmmun Sistemin Geri Dönüşümü

8 İmmun Sistemin Geri Dönüşümü KHN hastasının yeniden bağışıklanması için immun durumunun düzeyi - CD4 miktarına - immunglobulin düzeyi CD4<100x10 6 /L olması durumunda Birçok inaktif, subunit veya rekombinant aşı ile bağışıklama başarısızlık GVHH olanlarda aşılar (canlı aşı hariç) ertelenmemelidir. Otolog ve allojenik KHN olguları 2 yıl sonra canlı aşı yapılabilir Canlı virus aşısının kontendike İmmunsüpresif tedavi altında olanlar - Aktif kronik GVHH olanlar Malignensisi nüks etmiş olgular Bone Marrow Transplant. 2009

9 KHN Alıcılarında Aşılama Zamanı Aşılamaya mümkün olan en kısa ve uygun zamanda başlamalı İmmün süpresyonun durumuna, derecesine bağlı İmmün süpresif tedavi kesildikten sonra KHN'den en az 6 ay sonra olabilmekte Periferik kan kök hücre >kemik iliği kök hücre nakil İmmun sistemin yeniden yapılanması daha hızlı Erken bağışıklama uygulanabilir Ancak çalışmaların çoğunda immünizasyon şemasına KHN'den 12 ay veya daha sonra başlandığı bildirilmiştir

10 KHN Tiplerine Özgü Aşı Şemaları Allojenik nakil> otolog nakil göre immunite kaybı hızlı ve sıktır Otolog HKHN sonra sıklıkla immunite kaybının olduğunu gösteren kanıtlar da mevcuttur. HKHN önce verilen multiple doz KT nedeniyle aşı yanıtları da allojenik hastalara benzerdir Azaltılmış yoğun hazırlama tedavi haploidentikal graft umlikal kord kanı ile nakil hastalar için aşı immunojenitesi ile ilgili bilgiler sınırlıdır Tüm KHN alıcılarına aynı aşı programları önerilmiştir. Bone Marrow Transplant Bone Marrow Transplant 2001

11

12 HKHN Aşılama Klavuzları 1995, 1999;EBMT 2000;CDC 2005;EBMT aşı önerileri

13 KHN-AŞI ÖNERİLERİ 13

14 14

15 15

16 KİM SORUMLU? NE ZAMAN? AİLE/YAKINLARININ AŞILANMASI SEYAHAT İMMUNSUPRESYONDAN ÖNCE İNAKTİF AŞILAR 2,CANLI AŞILAR 4 HAFTA 16

17

18 18

19 19

20 Pnömokok Aşısı 4 prospektif çalışmada HKHN alıcılarında PCV daha iyi cevap alındığı gösterilmiş, böylece PCV önerilmiştir. Bone Marrow Transplantation 2008 Clin Infect Dis 2007 Blood 2007 Blood 2003

21 Pnömokok Aşısı Nakilden sonra PCV aşı başlama zamanı tartışmalıdır Fransa da yapılan bir çalışmada nakil sonrası 3 ay (erken) ve 9 ay (geç) aşılananlarda, aşı cevabının benzer olduğu gösterilmiştir. Erken aşılama ile hem erken hem de geç pnömokok hastalığına karşı da koruma sağlayabildiği için tercih edildiği belirtilmiş Cordonnier C, Randomized study of early versus late immunization with pneumococcal conjugate vaccine after allogeneic stem cell transplantation.. Clin Infect Dis ;48:

22 KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE O.5 mg/kg-prednizon (immunsupresif tedavinin parçası ise Üçlü immunsupresif veriliyorsa-en FAZLA 3 AY KONJUGE AŞILAR Hib,PCV13: -3+1 doz DTaP- TAM DOZ -3+1 DEĞİŞİKLİKLER MENENGOKOK-KONJUGE (3 doz? 2 doz) Hepatit A-immunite verisi ϴ/SN-3+1 (kombine) 22

23 Hepatit B: KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE HBsAg(+)-reaktivasyon AntiHBc (+)/AntiHBc ve AntiHBs(+)/-Aşılama-6.ay +Hazırlayıcı rejimle profilaksi SN AY AŞILAMA SN-Alıcı,HBs Ag(+)verici Transplant öncesi aşıla +HBIG + Profilaksi İnfluenza: Erken aşılama-4 hafta sonra 2.doz HPV: Risk yüksek-%30 DEĞİŞİKLİKLER 23

24 MMR: kuralı HKHN 2 yıl sonra; tüm immunsupresifler kesildikten 1 yıl sonra;3 AYA İNDİ IVIG/VZIG veya plazma transfüzyonundan 5 ay sonra Varicella- zoster (varivax): kuralı yalnızca seronegatiflere, MMR ile birlikte verilebilir Zostavax: kuralı yalnızca seropozitif 60 yaş üstü

25 Kombine Aşı Formları Infanrix, Daptacel = DTaP D: 30IU, T:40IU, ap: 58mcg Infanrix aşı Infanrix-Hexa aşı (HBV kombine) Infanrix-IPV+HiB aşı Adacel =Tdap (age y), D: 2IU, T:20IU, ap: 2,5mcg Boostrix = Tdap (age 10-64y) Pentaxım: DTaP-IPV+HiB D: 30IU, T:40IU, ap: 25mcg Twinrix = HBV/HAV (age 18 y) Pediarix = DTaP/HBV/IPV

26 KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA ŞEMASI-G.Ü.T.F (AŞILAMAYA 12 AY ÖNCE BAŞLANABİLEN HASTALARDA) 1,9 Aşı 6 ay 1 8 ay 10 ay 12 ay 14 ay 16 ay 18 ay 24 ay 60 ay Aşılar arası en az süre İnfluenza (inaktif)(eylül- Mart) Flu H. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye bakılması Titreye bakılması 1 ay Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4 Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV13 PCV1 PCV13 Titreye Titreye 3 bakılması bakılması 1. 2 ay Polisakkarid pnömokok (Pneumovax) 2 PPV23 2 Prevnardan 2 ay sonra Polio inaktif IPV IPV IPV Hepatit A 5 HAV HAV 6 ay Hepatit B 5 HBV HBV HBV Titreye 6 bakılması 2 ay HPV (Gardasil) 9-26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay sonra; 2. dozdan 4 ay sonra Asellüler pertussis- tetanoz- difteri 5 Titreye bakılması Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1-2 ay Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1-2 ay Cord-blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap 3 Td ay Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) kuralı 7 Varicella zoster (Varivax) Sadece seronegatif ve kuralı 7 İlk doz MMR ile birlikte verilebilir Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax) Sadece seropozitif ve sadece > 60 yaş, kuralı 8 Nakilden en az 2 yıl sonraya kadar canlı aşı yapılmıyor. Sonrasında da sadece sol kolonda yer alan kriterlere uygun olan hastalara yapılıyor Ref 1: Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance Version September 2010 Long Term Follow Up HSCT General Guideline Ref 2: Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, et al. VCaccination of hematopoietic cell transplant recipient. BMT 2009; 44: MMR 7 VZV 7 2. Doz 1 ay sonra 4 Zostavax 8

27 KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA ŞEMASI (AŞILAMAYA < 12 AY BAŞLANAMAYAN HASTALARDA) 1,9 Aşı 12 ay 14 ay 16 ay 18 ay 22 ay 24 ay 60 ay Aşılar arası en az süre İnfluenza (inaktif) (Eylül- Mart) Flu H. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye bakılması 1 ay Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4 Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV1 PCV13 PCV13 Titreye 1-2 ay 3 bakılması Polisakkarid pnömokok (Pneumovax) 2 PPV23 2 Prevnardan 2 ay sonra Polio inaktif IPV IPV IPV Hepatit A 5 HAV HAV 6 ay Hepatit B 5 HBV HBV HBV Titreye 2 ay bakılması 6 HPV (Gardasil) 9-26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay sonra; 2. Dozdan 4 ay sonra Acellular Pertussis-Tetanus-Diphtheria 5 Titreye bakılması Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1-2 ay Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1-2 ay Cord-Blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap 3 Td ay Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) kuralı 7 Varicella zoster (Varivax) Sadece seronegatif ve kuralı 7 İlk doz MMR ile birlikte verilebilir Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax) Sadece seropozitif, > 60 yaş ve kuralı 8 Nakilden 2 yıl sonraya kadar canlı aşı yapılmıyor. Sonrasında da kriterlere uygun olan hastalara yapılıyor MMR 7 VZV 7 2. doz 1 ay sonra 4 Zostavax 8

28 KHN-AŞILAMA DİPNOTLAR 1.Belirgin immunosupresyonu olmayan hastalar için. 2.Kronik GVHH olan hastaların Pneumovax yanıtı olamayacağı için 4. Doz aşı Prevnar olarak yapılır. 3.İkinci Tdap dozundan 1 ay sonra pertussis titresi kontrol edilerek 16. Ayda Tdap veya Td verilmesine karar verilir. 4.VZV seronegatif hastalarda serokonversiyon kontrolü için ikinci Varivax dozundan en az 1-2 ay sonra varisella serolojisi kontrol edilir. 5.Kombinasyon aşıları kullanılabilir. 6.Sadece 20. Aya kadar yapılmamış olanlara bakılır. Aşılama sonrası hepatit B yüzey antijene karşı antikor titresi 3. Doz aşıdan 1-2 ay sonra kontrol edilir. İlk aşılama protokolüne yanıt alınamayan hastalarda 2. Kez 3 doz aşılama yapılır. İmmun yetmezlikli veya hemodiyaliz hastalarında 40 mcg/doz hepatit B aşısı önerilir kuralı: Nakil sonrası 2 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve en yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı kuralı: Nakil sonrası 5 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve en yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı. 9.Canlı aşılar için son IVIG dozundan itibaren en az 6 ay geçmeli. Ölü inaktive virüs aşıları için son IVIG dozundan itibaren en az 2 ay geçmeli.

29 G.Ü.T.F-KHN AŞILAMA ŞEMASI Aşı 6.ay 7.ay 8.ay 18.ay >24 ay İnaktif İnfluenza Hib-konjuge DTtaP IPV PCV PPV23 Menengokok - konjuge Hepatit A Hepatit B MMR VZV

30 KHN- AŞILAMA YAKIN TEMASLILAR İNFLUENZA Tüm gerekli İnaktif aşılar OPV-dışında Tüm Canlı Aşılar yapılabilir. Tetanoz, difteri, PCV, H. influenzae tip B nakil sonrası immuniteyi güçlendirdiği gösterilmiş ancak rutin uygulama için öneri yoktur 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 Solid Tümör-Akut Lösemi- Hematolojik Maliniteler İnaktif İnfluenza Pnömokok-PCV13-8 hafta sonrappv23 Hepatit B Tdap-ALL,Lenfoma Canlı Aşılar-KT sırasında verilmez KT den 3 ay sonra inaktif aşılar ve gerekli canlı aşılar-b-hc-antikor tedavilerinden 6 ay sonra 36

37 Teşekkürler