Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom. Dr.Abdullah Sonsuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom Dr.Abdullah Sonsuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

2

3 Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik Sağlık meslek mensupları, ruhsat/izin sahiplerinden aldıkları her türlü desteği; a) Her makale yazdığında makalenin sonunda RG: 3 Temmuz 2015 (29405) b) Sunum yaptığında sunumun başında, beyan etmek zorundadır Ruhsat/izin sahiplerinden aldığım destekler: Bilimsel kongrelere katılım için destek 2017: Nobel ilaç İlaç danışma kurullarında görevli bulunmadığımı Uydu sempzyumlarda ve eğitim toplantılarında konuşmacı ücreti almadığımı İlaç sanayiinden araştırmacı desteği almadığımı ve başka bir çıkar çatışmamın bulunmadığını beyan ederim... Dr.Abdullah Sonsuz

4 Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji Erişkinlerde / 6 (1) Çocuklarda / 0.05 (2) (1) Hepatology. 2014;60(5):1767. (2) J Pediatr Surg Jan;49(1): Erkeklerde 5. sırada (3) Kadınlarda: 9. sırada (3) (3) Int J Cancer Mar;136(5):E Kanser nedenli ölümlerde 2. sırada (3)

5

6 Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji (WHO: 2015) milyon / yıl ölüm Akciğer ( ) Karaciğer ( ) 56.4 milyon ölüm Kolorektal ( ) Mide ( ) Meme( ) WHO

7 ABD: Diğer kanserler / Karaciğer kanseri ( ) Kanser insidensi: ( 0.7 /yıl) Erkeklerde Kadınlarda Karaciğer kanseri insidensi (thyroid, liver, myeloma, melanoma) Cancer May 1; 122(9):

8 ABD: Diğer kanserler / Karaciğer kanseri ( ) Kansere bağlı ölümler (Her yıl % 1.5 ) Non-Hodgkin lymphoma % 3.1 / yıl Kolorektal kanser % 2.9 / yıl Meme kanseri % 1.9 / yıl Beyin tümörleri Karaciğer % 2.2 yıl Uterus % 1.1 /yıl Pankreas % 0.4 /yıl

9 Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji ( ) Yüksek insidens bölgesi: olgu/yıl Sub-Saharan Afrika, Çin, Hong Kong, Taiwan... Orta insidens bölgesi: olgu/yıl Thailand, Indonesia, New Zeland... Düşük inidens bölgesi: < 3 olgu/yıl Kuzey Amerika, Avrupa, Avustralya...

10 Karaciğer kanserinin mortalitesi yılında ABD de 28,012 HCC tanısı alan hasta 22,972 HCC nedenli ölüm Cancer May 1; 122(9): Tüm hastalar Lokal Bölgesel İleri 30,5 5-yıl sağkalım oranı 16.6% (95% [CI], 16.3% 16.9%) % 43 lokal evrede tanı 5 yıl sağ kalım % 30.5 % 27 bölgesel hastalık 5 yıl sağ kalım % 10.7 % 18 ileri hastalık 5 yıl sağ kalım % ,6 10,7 5 yıl SK 3,1

11 Kronik karaciğer hastalığı Hepatosellüler karsinom.. Akut hepatit Kronik hepatit İleri evre hastalık Siroz HCC

12 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom.

13 Moleküler patogenezis...(hepatit B HCC) Nature Reviews Cancer. 2006;( 6):

14 Moleküler patogenezis...(hepatit C HCC) Clinical and molecular hepatology 2012; 18(4):

15 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler) Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor? Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? Siroz olamadan HCC gelişimi? HCC taramasının önemi / Sorunları

16 Hepatit B HCC HCC olgularında HBV markerları... Çin: % 70 ABD: % 41 Japonya: % 25 Viral yük Karaciğer hastalığının ağırlığı Genotip C > A, D > B (*) (*) J Hepatol. 2009;50(1):80. HBeAg varlığı Sirotik evrede + (% 70-90) Presirotik evrede + HDV Core promotor mutasyonu

17 Hepatit B HCC : Viral yük...hbeag... HBV DNA < 300 c/ml 108 / hasta/yıl > 10 6 c/ml 1152 / hasta/yıl JAMA. 2006;295(1):65. HBeAg HBeAg(+) HBeAg(-) 1169 / hasta/yıl 334 / hasta yıl N Engl J Med. 2002;347(3):168.

18 IPM[1] GAG-HCC risk score[2] CUHK clinical scoring system[3] REVEAL nomograms[4] 1. Intervirology 2005; 48: J Hepatol 2009; 50: J Clin Oncol 2010; 28: J Clin Oncol 2010; 28: Cancer. 2014; 120(22):

19 Hepatit B HCC : Bireysel riskin değerlendirilmesi... Cancer. 2014; 120(22):

20 Hepatit C HCC: Risk faktörleri. Br J Cancer. 2013;109(9):2481-8

21 Karaciğer sirozu HCC.. World J Gastroenterol 2009; 15(5): Siroz nedeni HCC insidensi Chronic hepatitis C % 1-15 Chronic hepatitis B % 1-8 Hemochromatosis % 1-2 PBC % 2 Alcoholic liver disease % 1 OIH % 0.2

22 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler) Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor? Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? Siroz olamadan HCC gelişimi? HCC taramasının önemi / Sorunları

23 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom Sirotik nodül Displastik nodül Neoplastik nodül

24 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom Gen mutasyonları Telomerase promoter mutations TP53 pathway mutations Diğer (BCL-6, CTNNB1..) Epigenetik değişiklikler Signaling pathways / carcinogenesis

25 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler) Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor? Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? Siroz olamadan HCC gelişimi? HCC taramasının önemi / Sorunları

26 Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? (HCV) KVY HCC riskini azaltır ancak ortadan kaldırmaz Hepatology 2016;64(1): DAA Hepatit C hastalarında HCC riskini artırmaz J Hepatol Aug 9. pii: S (17) J Hepatol Sep 5. pii: S (17)

27 Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? (HBV) KVY HCC riskini azaltır ancak ortadan kaldırmaz Higher risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B vs chronic hepatitis C after achievement of virologic response. J Viral Hepat Nov;24(11):

28 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler) Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor? Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? Siroz olamadan HCC gelişimi? HCC taramasının önemi / Sorunları

29 Siroz olamadan HCC gelişimi? HCV: Non sirotik hastada HCC görülebilir o Dig Dis Sci Dec;57(12): HBV: Nonsirotik hastada HCC görülebilir o J Clin Gastroenterol Aug;48(7):644-9.

30 Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler) Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor? Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? Siroz olamadan HCC gelişimi? HCC taramasının önemi / Sorunları

31 HCC taraması neden önemli.....

32 HCC taraması neden önemli...(bclc sınıflaması) 1. Karaciğer hastalığının ağırlığı Child A, Child B, Child C BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer 2. Performans statüsü ECOG Performans derecesi : 0-4 (5) 3. Tümörün boyutu < 2 cm, 3 cm, Daha büyük 4. Tümör nodülünün sayısı Tek, 3 nodül, multinodüler

33 HCC Evreleme sistemleri.

34 HCC taraması neden önemli... Stage 0 Stage A Küratif tedaviler 5 yıl sağ kalım % Llovet, et al. J Natl Cancer Inst 2008 Stage B TACE 3 yıl sağ kalım % BCLC evreleme sistemi Stage C Sorafenib Sağ kalım %? Stage D Semptomatik tedavi 3 ay sağ kalım % 20

35 Hepatosellüler Karsinom: Tarama / Kimlerde yapılmalıdır? Hastalık / Klinik durum HCC insidensi (%) Tarama etkinlik eşiği (*) Hepatit B taşıyıcı (K> 50; E>40) Aile HCC öyküsü olan HBV taşıyıcı Siroz BsAg (+) Siroz HCV (+) Stage 4 PBC Siroz / Hemokromatozis (?)> Siroz a1at eksikliği (?)> Siroz (Diğer) (?) 1.5 Hepatit B taşıyıcı (K< 50; E<40) < Hepatit C Evre 3 Fibrozis < Non sirotik NAFLD < Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update, AASLD Guideline. Hepatology Vol. 53, No. 3, 2011

36 HCC için tarama bir işe yarıyor mu? sitasyon, 22 Klinik çalışma... 2 RCT Tarama (+) / (-) 2 RCT Tarma peryodu 18 gözlem çalışması Ann Intern Med. 2014;161:

37 HCC Taraması nasıl yapılmalıdır? / Dünya dan örnekler. AFP Görüntüleme Takip aralığı AASLD + (US) 6 ay EASL +(US) 6 ay WGO -/+ +(US) ay APASL + +(US) 6 ay NCCN (1) + + (US) 6-12 ay ESMO (2) + + (US) 6-12 ay (1) National Comprehensive Cancer Network (2) European Society for Medical Oncology 1. Kime 2. Hangi yöntemle 3. Hangi sıklıkta

38 Hepatosellüler Karsinom (Tarama): Kimlerde / Hangi aralıkla Risk önceliği / Klinik durum Tarama (6 ay) Tarama (12 ay) Bireysel karar Siroz : HBV / HCV Siroz: NASH ve Diğer Kronik B Hepatiti / Kronik C Hepatiti YG:2 İmmun tolerant HBV YG:2 Kronik B Hepatiti / Kronik C Hepatiti YG:1 İnaktif HBsAg taşıyıcı, YG:2 Kalıcı yanıtlı HCV hastası İnaktif HBsAg taşıyıcı, YG:1 YG 1: E < 40, K < 50 YG 2: E > 40, K > 50 RG(-): Risk grubu değil? İmmun tolerant HBV, YG:1? RG(-): Diabet (-), Obezite (-), Ailede HCC (-)

39 HHC tarama ve takibi / Görüntüleme yöntemleri Ann Intern Med. 2015;162: Sensitivite 40 Spesifiklik 20 0 US BT MR *

40 HCC Taraması: AFP Cut off / Sensitivite / Spesifiklik AFP cutoff Sensitivite(%) Spesifiklik(%) 20 mg/l mg/l mg/l Prevalans % PPV NPV Journal of Hepatology 2001; 34:

41 HCC Taraması: AFP HCC dışı AFP artışı HALT-C Trial (1) : AFP > 20 ng/ml % 16.6 Hepatit B / AFP artışı (2) AFP > 20 ng/ml % 45.6 HCC tanılı 1158 hasta (3) AFP < 20 ng/ml % Journal of Hepatology 2005; 43(3): Liver 1986;6(3): Am J Gastroenterol 2006;101:524 32

42 HCC taramasından sorunlar 1. Hastadan / Doktordan kaynaklanan problemler.. 2. Tarama yöntemlerinden kaynaklanan problemler 3. Sağlık sistemi ile ilgili problemler

43

44 Sirotik karaciğerdeki nodülün değerlendirilmesi.....

45 ACR [Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS)]

46 CEUS LI-RADS..

47 HCC Takibi: Kılavuzlardan günlük uygulamadaki sorunlara..

48 HCC Takibi: Kılavuzlardan günlük uygulamadaki sorunlara..

49 Tarama için US dışı seçenekler gerçekçi mi? (OECD) kişi için MR inceleme / yıl Türkiye / ABD Türkiye ABD

50 ..

51 Sonuç HCC sıklığı artmakta olan bir kanser türüdür HCC ile ilişkili hastalıkların tedavisi kanser riskini bütünüyle önlememktedir. Küratif tedavi seçenekleri mevcut, ancak çok az hasta için mümkün olabilen bir kanserdir Kanser taramasında radyolojik incelemelerin standartı mutlaka değerlendirilmeli ve bu konuda düzenlemeler yapılmalıdır

52