İMMUNSUPRESİF KAN İLAÇ DÜZEYİ İZLEMİNİN VE ELDE EDİLEN TEST SONUÇLARIYLA BİYOKİMYASAL PARAMETRELER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
|
|
- Irmak Gökbakar
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ BİYOKİMYA BÖLÜMÜ Şef V. Uzm. Dr. Sacide ATALAY İMMUNSUPRESİF KAN İLAÇ DÜZEYİ İZLEMİNİN VE ELDE EDİLEN TEST SONUÇLARIYLA BİYOKİMYASAL PARAMETRELER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Tıbbi Biyolog Derya Akbaba İstanbul 2009
2 İÇİNDEKİLER TEŞEEKÜR SİMGELER ve KISALTMALAR ŞEKİLLER ve TABLOLAR I II III i. Şekiller Listesi III ii. Tablolar Listesi IV 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 3. MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR 57
3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, mesleki açıdan gelişmemde sabırla büyük desteğini gördüğüm, Biyokimya alanında değerli bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan, tez çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen ve bütün zor durumlarımızda her zaman yanımızda olan Şef Vekilimiz Sn. Uzm. Dr. Sacide ATALAY a saygıyla ve minnetle teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim boyunca çalışmalarımda yardımlarından dolayı Başasistanlarım Uzm. Dr. Didem ÖZKAZANÇ, Uz. Dr. Murat YEKREK, Uzm. Dr. Saadet KURÇENLİ, Uzmanlarım Uzm. Hülya GÜNDÜZ, Uzm. Dr. Hilal SEKBAN, Uzm. Dr. Haluk ÖZKAZANÇ, Uzm. Dr. Adile AKTAŞ, Uzm. Dr. Fatma KUMBASAR, Uzm. Nurcan ÖZYÜREK, Uzm. Dr. Hayrunnisa SEZİKLİ ve Uz. Dr. Burak ÇİMEN e teşekkür ederim. Sıkıntılarımı ve sevinçlerimi paylaştığım, birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum asistanlık sürecini birlikte paylaştığımız şimdi uzman olan Uzm. Dr. Ralfi SİNGER, Uzm. Dr. Bülent TURHAN, Uzm. Dr. Kiyanuş YURTTAGÜL, Uzm. Düzgün KILIÇ, Uzm. Dilara KAHRAMAN a, Uzm. Mehmet AKARSU ya ve asistan arkadaşlarım, As. Dr. F. Aylin GÜZEY, As. Nurcan ÇETİN, As. Dr. Sakine TÜRKMEN, As. Başak ÜNAL, As. Nizar TÜRKER e ve laboratuvarda beraber çalıştığım yardımlarını eksik etmeyen tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. Her zaman beni destekleyen ailem ve arkadaşlarıma da teşekkürü bir borç bilirim. Derya AKBABA İstanbul 2009 I
4 SİMGELER ve KISALTMALAR TİDİ Terapötik ilaç düzeyi izlemi TDM Therapeutic drug monitoring CsA Siklosporin A TNF-α Tümör nekrotizan faktör-α NFAT Aktive T hücrelerinin nükleer faktörü MPTP Membran potansiyeli transport poru TOR Target of Rapamune FKBP-12 Takrolimus bağlayıcı protein 12 SDBH Son dönem böbrek hastalığı FKBP Takrolimus bağlayıcı protein HDL-C Yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol LDL-C Düşük dansiteli lipoprotein kolesterol II
5 ŞEKİLLER ve TABLOLAR i. Şekiller Listesi Şekil-1: Siklosporin A nın kimyasal yapısı Şekil-2: Takrolimus un kimyasal yapısı Şekil-3: Sirolimus un kimyasal yapısı Şekil-4: Kanda Siklosporin C2 düzeylerinin periyodlara göre ortalama değerlerinin dağılımı Şekil-5: Gruplara Göre BUN Düzeyi Dağılımı Şekil-6: Gruplara Göre Kreatinin Düzeyi Dağılımı Şekil-7: Gruplara Göre Trigliserid Düzeyi Dağılımı Şekil-8: Gruplara Göre LDL-C Düzeyi Dağılımı Şekil-9: Gruplara Göre Total Kolesterol Düzeyi Dağılımı Şekil-10: Gruplara Göre HDL-C Düzeyi Dağılımı Şekil-11: Gruplara Göre Glukoz Düzeyi Dağılımı Şekil-12: Gruplara Göre Ürik Asit Düzeyi Dağılımı Şekil-13: Gruplara Göre Albumin Düzeyi Dağılımı Şekil-14: Gruplara Göre Total Protein Düzeyi Dağılımı Şekil-15: Gruplara Göre Potasyum Düzeyi Dağılımı III
6 ii. Tablolar Listesi Tablo1. Terapötik ilaç düzeyi izlemi sık yapılan ilaç örnekleri ve bunların terapötik referans aralıkları Tablo 2. Siklosporin A nın yan etkileri Tablo 3. Farklı immunosüpresif kullanan hastalarda periyodlara göre ilaç düzeyleri ve her ilaç grubunda periyodlar arasındaki istatistiksel ilişkinin değerlendirilmesi Tablo 4. Periyodlara göre ilaçların terapötik aralıkta olmalarına göre dağılımı Tablo 5. Siklosporin C2 ölçüm değerlerinin terapotik aralığa göre dağılımı Tablo 6. Kanda Siklosporin C2 ölçüm değerlerinin periyodlara göre dağılımları ve periyodlar arası düzeylerin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 7. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre BUN düzeylerinin dağılımı Tablo 8. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda BUN düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 9. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre magnezyum düzeylerinin dağılımı Tablo 10. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre kreatinin düzeylerinin dağılımı Tablo 11. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda kreatinin düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 12. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre trigliserid düzeylerinin dağılımı Tablo 13. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda trigliserid düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 14. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre LDL-C düzeylerinin dağılımı Tablo 15. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda LDL-C düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 16. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre total kolesterol düzeylerinin dağılımı Tablo 17. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda total kolesterol düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması IV
7 Tablo 18. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre HDL-C düzeylerinin dağılımı Tablo 19. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda HDL-C düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 20. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre glukoz düzeylerinin dağılımı Tablo 21. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda glukoz düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 22. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre ürik asit düzeylerinin dağılımı Tablo 23. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda ürik asit düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 24. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre albumin düzeylerinin dağılımı Tablo 25. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda albumin düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 26. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre total protein düzeylerinin dağılımı Tablo 27. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda total protein düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması Tablo 28. Ölçülen immunosupresif ilaca (Grup I, Grup II, Grup III) göre potasyum düzeylerinin dağılımı Tablo 29. İmmunsupresif ilaçları kullanan olgularda potasyum düzeylerinin periyodlar arasında karşılaştırılması V
8 1.GİRİŞ ve AMAÇ Kan başta olmak üzere numune alınabilecek vücut sıvılarında, buralara dağılmış olan ilacın düzeyinin ölçülmesine kanda terapötik ilaç düzeyi izlemi (TİDİ) adı verilir. İlaç toksisitesinde ve tedavisi düzenlenirken farmakokinetik değişkenlikleri yüksek olan, toksisite belirtilerinin ortaya konmasında güçlük çekilen, terapötik aralığı dar olan, terapötik yanıtları tam olarak değerlendirilemeyen, kısa sürede gözlemlenemeyen etkinliklere sahip ilaçlarda TİDİ yapılması rasyoneldir. Rutin tedavi koşullarında terapötik yanıtları tam olarak değerlendirilemeyen immunsupresifler gibi ilaçların, kanda hangi konsantrasyonlara ulaştıklarının bilinmesi hastaların tedavisinin değerlendirilmesi bakımından son derece önemlidir. Doku ve organ nakillerinin sıkça yapıldığı günümüz koşullarında bu operasyonların başarısını ve sonrasında nakledilen organın ve nakil yapılmış olan hastanın sağlığını kullanılan immunsupresif ilaçlar doğrudan etkilemektedirler. Bu ilaç gruplarının kullanımına bağlı çeşitli advers/yan etkilerin bir takım biyokimyasal toksisite belirtileri de taşıyabildiği bilinmektedir. İmmunsupresif ilaç kullanımı ile biyokimyasal parametreler arasındaki ilişkinin zamansal boyutunun incelenmesi, bu konuda ilginç ipuçları sunabilir. S.B. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı 2002 yılından beri proficiency test programına dahil olarak çoğunluğu immunsupresifler olmak üzere kanda ilaç düzeyi izlemi hizmetini sunmaktadır. Bu tezde, uzun süreli izlem periyodu içerisinde renal transplantasyon yapılmış hastalarda, transplantasyon tarihi esas alınarak bir yıllık süreyle, immunosupresif (siklosporin, takrolimus, sirolimus) kan ilaç düzeyi izlemi ve bu ilaç düzeyleri ile eş zamanlı tayini yapılan biyokimyasal parametreler arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık. Bu şekilde laboratuarımızda, toplam 242 olguya ait 4860 sayıda takrolimus, 1055 sayıda sirolimus ve 5089 sayıda siklosporin ilaç düzeyleri ve eş zamanlı biyokimyasal parametre ölçüm değerlerini incelemek mümkün oldu. 1
9 2.GENEL BİLGİLER TERAPÖTİK İLAÇ DÜZEYİ İZLEMİ (TİDİ) Klinik uygulamada farmakokinetik bilginin özel önem arz ettiği durumların başında terapötik ilaç düzeyi izlemi (TİDİ, therapeutic drug monitoring, TDM) gelmektedir. Kan başta olmak üzere numune alınabilecek vücut sıvılarında, buralara dağılmış olan ilacın düzeyinin ölçülmesine terapötik ilaç düzeyi izlemi adı verilir. Çeşitli gerekçeler ile yapılan bu analiz, ölçümün yapıldığı yerdeki ilaç konsantrasyonu, daha da önemlisi ilacın etki yerindeki konsantrasyonu hakkında yorumda bulunulmasına ilave katkı sağlar. Analiz tekniklerinin oldukça ilerlemiş olduğu günümüz koşullarında ilaçların çok düşük düzeylerde (µg/l, ng/l, pg/l gibi) dahi miktarı ölçülebilir. Ancak, düzeyi ölçülebilen hemen her ilacın kullanımı sırasında TİDİ gereksizdir. İlaç toksisitesinde ve tedavisi düzenlenirken farmakokinetik değişkenlikleri yüksek olan, toksisite belirtilerinin ortaya konmasında güçlük çekilen, terapötik aralığı dar olan, terapötik yanıtları tam olarak değerlendirilemeyen, kısa sürede gözlemlenemeyen etkinliklere sahip ilaçlarda TİDİ yapılması daha rasyoneldir. TİDİ ye başvurulması için sıralanan bu gerekçelerin çoğuna sahip olan bir ilaç grubu immunsupresif ajanlardır (1). TİDİ nin sık kullanıldığı immunsupresif ilaç örneklerinin başında siklosporin, takrolimus ve sirolimus gelmektedir (2). Bu immunsupresif ilaçların referans terapötik aralıkları Tablo 1 de sunulmuştur. Tablo1. Terapötik ilaç düzeyi izlemi sık yapılan ilaç örnekleri ve bunların terapötik referans aralıkları (2). İlaçlar Siklosporin Takrolimus Sirolimus Terapötik aralıklar C0: ng/ml C 2 : ng/ml Vadi: 5-20 ng/ml Vadi: 5-15 ng/ml 2
10 Kanda terapötik ilaç düzeyi izlemi yapılırken, sonuçları yorumlayan kişinin bilmesi gereken en önemli konu, kanın alınma zamanı ile hastanın son ilacını alma zamanı arasındaki süredir. Siklosporin (CsA) gibi bazı ilaçlarda tepe ve vadi değerlerinin her ikisi de önemliyken; çoğu ilaçta genellikle en uygun kan alma zamanı, son dozdan hemen önceki zamandır. Siklosporin için ilaç alınımını izleyen 2. saatteki (C 2 ) kan düzeyinin etkinlikle doğrudan ilişkisi olduğu savunulduğundan, bu ilacın izleminde C 2 TİDİ sonucu çoğu durumda özellikle takip edilmektedir. İlaç monitorizasyonunun yapılmadığı dönemde siklosporin A kullanımı ile renal transplantasyonda rejeksiyon daha az oranda görülmesine rağmen yüksek dozaja bağlı nefrotoksisite ve akut böbrek yetmezliği önemli bir oranda görülmekteydi (10). Gelişen literatürle birlikte, 2002 yılında C0 monitorizasyonunun klinik olayları öngörmede yetersiz olduğu, yeterli C2 düzeylerine transplantasyondan sonra erken dönemde ulaşılması gerektiği, erken post-transplant döneminde daha yüksek siklosporin A dozajları kullanılmasına rağmen C2 monitorizasyon sonuçlarının bozulmuş renal fonksiyonla ilişkili olmadığı yayımlanmıştır (11,12). C2 ve C0 monitorizasyonu arasında maliyet açısından belirgin bir fark bulunmamaktadır ve C2 monitorizasyonu ile maliyet azalması sağlanabilir (13) yılında yapılan bir çalışmada siklosporin A monitorizasyonu C2 ile yapılan hastalar, C0 ile takip edilen hastalara göre anlamlı düzeyde daha yüksek dozlarda siklosporin A almışlar ve daha düşük oranda erken akut greft rejeksiyonu geliştirmişlerdir (14). Daha yakın tarihli bir çalışmaya göreyse C2 monitorizasyonunun bir avantajı gösterilememekle birlikte C0 monitorizasyonu yapılan hastalara göre C2 monitorizasyonu anlamlı derecede daha yüksek CsA dozajlarına ve CsA kan düzeylerine yol açmıştır (15). C2 monitorizasyonunun renal transplant hastalarının idame tedavileri sırasında kullanılması renal fonksiyonların korunmasında faydalı olabilir. Ayrıca C0 monitorizasyonu yapılan hastalarda gözden kaçabilecek yüksek siklosporin A dozlarına maruziyet ve buna ikincil kan basıncı yüksekliği, C2 monitorizasyonu ile gözlenebilir ve ilaç dozunda azaltma yapılarak kan basıncı kontrolü daha etkin yapılabilir (16). Posttransplant 1. yıldan sonra, kronik allograft nefropati, malignite gelişimi, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi klinik durumlarla ilişkisi nedeniyle siklosporin A dozlarında ve hedef düzeylerinde daha düşük sınırlar tercih edilmektedir (17,18). Ancak düşük dozlarda siklosporin A tedavisi ile yetersiz siklosporin A tedavisi birbiriyle karıştırılmamalıdır. Zira uzun dönemde transplant alıcılarında yetersiz siklosporin A tedavisi kronik allograft 3
11 nefropati için bir risk faktörüdür ve C2 monitorizasyonu ile bu hastalar tanımlanabilir (19). Bu gibi özel durumlar ve akut toksisiteler dışında, ilgili ilaç için başka şekilde önerilmiyorsa, genellikle TİDİ ilaçsız geçen süre dikkate alınarak yapılmaktadır (1). Yani vadi değeri sonucuna göre TİDİ yorumlanmaktadır. Sonuçların doğru yorumlanmasında, ilacın farmakokinetiğini değiştirebilecek başta bir takım biyokimyasal parametereler olmak üzere hastanın diğer bulguları da birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin bazı durumlarda hastanın plazma albümin düzeyinin düşük olması sonuçları tümden etkileyebildiği gibi, ilacın advers etkileri arasında yer alabilen biyokimyasal değerlerdeki bazı anormallikler, TİDİ yorumunda önemli ipuçları verebilir. Dolayısıyla, TİDİ istenilen olgularda TİDİ sonucunu etkileyebilecek, yorumuna katkı sağlayabilecek ilgili biyokimyasal verilerin dikkate alınması bu tetkikin rasyonel kullanımına önemli katkı sağlayabilir. İMMUNOSUPRESYON Organ nakillerindeki ilerlemeler büyük oranda, immun nedenlere bağlı allogreft reddini önleyen immunsüpresyon tekniklerindeki gelişmelere paralel olmuştur. Renal transplantasyon modeli, immunsüpresif ilaç protokollerinin geliştirilmesinde ve etkinliğinin araştırılmasında uzun süre model olarak kullanılmıştır. İmmunsupresyonda esas amaç, alıcıda ilaçların minimal yan etkiyle, grefte karşı farmakolojik spesifik bir tolerans oluşturarak organ reddi oluşumunu (antijeni tanıma-kostimulasyonproliferasyon) engellemektir. Günümüzde kullanılan immunsüpresif ilaçlarla oluşturulan protokollerin selektif özellikleri gittikçe artmaktadır. İlaçların tek başına kullanılmaları, istenmeyen yan etkilerini arttırmaktadır. Farklı grup ilaçların kombine kullanımları hem sinerjik etki sağlamakta, hem de doz azaltımını mümkün kılarak istenmeyen yan etkileri önlemekte, böylece optimal greft yaşamı ve transplantla yaşamın kalitesinde artma mümkün olmaktadır. İmmunsupresif ajanlar allogreft alıcılarında etkilerini, immunosüpresyon yaparak ortaya koyarken, bu sırada ciddi bazı istenmeyen olayların oluşumunu da kolaylaştırırlar. Bu olayların başında immun yetersizliğe bağlı enfeksiyonlar ve maligniteler ile immuniteye bağlı olmayan ilaca bağlı diğer sorunlar gelmektedir. Bu parametrelerde kabul edilebilir bir etki-toksisite profilinin erkenden tanımlanmasına katkı sağlar. 4
12 İmmunsupresyonda etki; nonspesifik ve spesifik olarak ortaya çıkabilir. Nonspesifik immunosüpresyon, immun sistemin aktivasyonunu antijene bağlı olmaksızın durdurur. Bu yöntem spesifik olmayıp immun sistemin işlevini, kaskatın her safhasında baskılayıp bozduğu için alıcıyı enfeksiyonlara ve maligniteye karşı duyarlı hale getirir. Spesifik immunsupresyon antiallogreft cevabı, enfeksiyonlara duyarlılık artışını durduran protokollerle yapılan immunsupresyondur. Bütün başarılı immunsupresif protokollerin ortak hedefleri: T hücre aktivasyonunu önlemek, sitokilerin yapımına ya da sitokin-reseptor ilişkisiyle aktivasyona ve klonizasyona mani olmak, endotel hücre aktivasyonunu, antijen ekspresyonunu önlemektir (74). İmmünsupresif İlaçlar İmmünsupresif ilaçlar, immün sistemin çeşitli komponentleri üzerinde selektif inhibisyona ya da supresyona neden olurlar. İmmünsupresif ilaçların çoğu, CD4 tipi lenfositlerin aracılığı ile oluşturulan red reaksiyonunun, otoimmünite gelişmesine yol açan hastalıkların (romatoid artrit ve sistemik lupus eritematosus gibi), psöriyazis ve atopik dermatitin tedavisinde kullanılır. Akut allogreft reddi reaksiyonunu güçlü bir şekilde önlerler. Organ transplantasyonunda başarı oranını ileri derecede artırmışlar ve bu girişimin son 40 yıl içinde rutin hale gelmesine olanak sağlamışlardır. Ancak gelişen kronik red reaksiyonu üzerindeki etkinlikleri düşüktür. Red reaksiyonunu önlemek için red riskinin en yüksek olduğu başlangıç döneminde yüksek dozda ve sonra birkaç yıl daha düşük idame dozunda kullanılırlar. Günümüzde birçok böbrek nakli yapılan merkezde modern immunosupressif tedavi protokolünde takrolimus veya siklosporin gibi kalsinörin inhibitörleri kullanılmaktadır. Kalsinörin inhibitorlerinin akut rejeksiyon oranlarını azalttıkları kanıtlanmıştır. Uzun dönem kullanımlarında ise ilaç nefrotoksisitesi, nakil sonrası gelişen malign hastalıklar, dislipidemi, diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi yan etkiler görülebilir. Bunlar ise kardiyovasküler hastalık gelişmesine, greft kaybına veya fonksiyon gören greft ile hastanın hayatını kaybetmesine neden olabilirler (71). Kalsinörin inhibitörleri geri dönüşümlü ve doza bağlı arteriyoler vazokonstriksiyona ve glomerüler filtrasyonun azalmasına sebep olurlar. Uzun süreli bu ajanlara maruz kalınması ile geri dönüşümü olmayan ve greft kaybına neden olan 5
13 tubulointersisyel fibroz ve arteryoler obstrüksiyona bağlı intimal fibroz gelişir. Bunlar uzun dönem greft sağ kalımını ve prognozu etkileyen faktörlerdir. İmmunolojik greft kaybı riskini artırmadan, bu risk faktörlerini en az düzeye indirgeyecek birçok yöntem geliştirilmektedir. Sirolimus gibi m-tor inhibitörleri primer immunosupressif ajan olarak birçok hastada kalsinörin inhibitörlerine alternatif tedavi şekli olmuştur (71). Sirolimusun hiperlipidemi, yara iyileşmesinin gecikmesi, anemi, proteinüri, pnömoni, ağız ülserleri, ekstremite ağrıları, viral enfeksiyonlar ve diyare gibi yan etkileri kullanımının kısıtlanmasına sebep olur. Sirolimusun yara iyileşmesini geciktirmesi ve lenfosel oluşumuna neden olabilmesi nedeniyle nakilden sonra kalsinörin inhibitörlerinin kullanılmasını ve operasyondan birkaç hafta veya ay sonra sirolimusa geçilmesinin daha uygun olacağı öne sürülmüştür (72). İmmünsupresif ilaçların en önemli sakıncaları enfeksiyona ve malignite gelişmesine karşı vücudun immun savunma sistemini kırmaları ve uzun süre kullananlarda ileride neoplazm gelişme riskini arttırmalarıdır. Siklosporin Siklosporin, Tolypocladium inflatum Gams isimli fungustan elde edilen, nötral, lipofilik, sıklık bir polipeptiddir. 11 tane aminoasidi olup, 1, 2, 3 ve 11 pozisyondaki aminoasitler, hidrofilik immunosupresif alanı oluştururlar. Halen kullanılan immunosüpresif ilaçlar arasında etkinliği en yüksek olanıdır (21-27). İlk olarak Borel ve arkadaşları tarafından İsviçre de Sandoz laboratuvarlarında üretilmiştir ve 1977 yılında tanıtılmıştır (22). 6
14 Şekil 1. Siklosporin A nın kimyasal yapısı Siklosporin mide-bağırsak kanalında kısmen absorbe edilir, bu nedenle ağızdan alınabilir. Bioyararlanımı az ve fazla değişkendir. Özel bir formulasyona göre mikroemulsiyon şeklinde hazırlanan oral formlarının (kapsül veya oral solüsyon) bioyararlanımı %30-35 kadardır ve fazla değişkenlik göstermez. Siklosporin absorbsiyonu safra değişikliğiyle, yavaş gastrik boşalmasıyla, artmış gastrointestinal hareketlilikle ve azalmış pankreatik ekzokrin sekresyonuyla tersine orantılıdır. Düşük dansiteli lipoproteinlerin (LDL) serumdaki normal miktarları ve uzamış siklosporin terapisi, ilaç absorbsiyonunu artırır (21,24-26,28,29). Siklosporin plazmada, düşük, orta ve yüksek dansiteli lipoproteinlere ve şilomikronlara bağlanmış olarak taşınır. Bazen plazmada bağlanmamış ya da serbest olarak dolaşır. Bu kısımlar, siklosporinin total kan seviyesiyle ilişkili değildir. Lipoproteinler, siklosporin için bir depo görevi gördüklerine göre, lipid bağlanmaları siklosporin etkilerini tamponlayabilmektedir. Kolesterolun serum seviyeleri litrede 3.1 mmol altına ( 120 mg dl de) düşerse, siklosporinin santral sistem üzerine toksik etkileri artmaktadır. Buna karşılık hipertriglisidemi ilacın yan etkilerini azaltabilir (21,25). Siklosporinin dokulardaki depolanma miktarı kişiden kişiye değişiklik göstermektedir. 7
15 Karaciğer ilacın başlıca deposu olmakla birlikte, pankraes, kalp, böbrekler, sinir ile kas dokularında ve yağ dokusu hücrelerinde de bulunmaktadır (25,26). Siklosporin karaciğerde, hepatik sitokrom P-450 enzimi tarafından metabolize edilmektedir. Sitokrom P-450 enzimiyle etkileşen ilaçların aynı zamanda kullanılması, siklosporin metabolizmasına etki etmektedir. Ketakonazol, eritromisin, oral kontraseptifler, androjenler, metilprednizolon ve kalsiyum kanal antagonistleri, sitokrom P-450 enzimini inhibe ederek, siklosporinin kan düzeyini ve toksisitesini artırırlar. Karbamezapin, fenitoin, fenobarbital ve rifampisin gibi ilaçlar sitokrom P-450 enzimini indükleyerek, siklosporinin kan düzeyini ve etkinliğini azaltırlar. Siklosporin tedavisi gören hastalarda hiçbir ilaç kesin kontrendike değildir, ancak belirtilen ilaçların bazılarının siklosporin ile birlikte kullanılması gerektiği durumlarda, siklosporin kan seviyeleri yakından izlenerek dozunun ayarlanması önerilir (21,22,24-26,28,29). Siklosporin ortalama yarılanma ömrü saat olup, metabolizma aracığıyla elimine edilmektedir. Metabolitlerin eliminasyonu %90 oranında safrada olur, verilen dozun %6 sı idrarla atılır. İdrar ekskresyonu düşük olduğu için, böbrek bozuklukları siklosporin eliminasyonunu değiştirmez. Çocuklarda atılma oranları %40 daha fazla olduğu için, kısa aralıklarda daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulmaktadır. Yaşlı hastalarda, karaciğer bozukluğu olan lipoprotein, kolesterol ve trigliserid serum seviyeleri düşük olan hastalarda atılma oranları düşüktür. Örneğin, karaciğer hastalığı olanlarda siklosporinin yarılanma ömrü 20 saate kadar çıkabilmektedir (22,24-26,29). İmmünosupresif etkisinin üç önemli özelliği vardır, bunlar; supressör lenfositlerin (CD8+) fonksiyonunu bozmaz, CD4+ ler tarafından yapılan ve CD8+ leri indükleyen lenfokinlerin yapımına dokunmaz, benzer diğer ilaçların aksine miyelosüpresyon yapmaz, doğal öldürücü lenfositleri (NK) inhibe etmez. Makrofajlar üzerindeki inhibitör etkinliği yetersiz derecede olduğundan, bu hücreleri de baskılamak için prednizolon ile birlikte kullanılır. T hücresine bağlı antijenlerin yaptığı mitojenik etkinliği, interlökin-2 (İL-2), İL-2 reseptörü, İL-3, İL-4, Tümör nekrotizan faktör-alfa (TNF-α) ve gama interferon gibi immün sistemin bir çok düzenleyici proteininin yapımını azaltır. Geç oluşan duyarlılık reaksiyonlarını güçlü bir şekilde inhibe eder. B lenfositlerinin antikor üretimini ve kemik iliğinde granülosit koloni stimüle edici faktör üretimini azaltır (30,31,32). 8
16 İmmünosüpresif ve ikincil nöronal hasarı önleyici etkisini CD4 tipi T lenfositlerinde, T lenfositi reseptörünün antijenle uyarılması ile başlatılan sinyalleme kaskadı basamaklarından birini oluşturan ve Ca++ a bağımlı bir enzim olan kalsinörini selektif bir şekilde inhibe ederek gösterir. Bunun için siklosporin in önce, sitoplazmik bir reseptör olan siklofiline bağlanması gerekir. Siklofilinler, peptidil prolil sis-trans izomeraz (rotamaz) etkinliği gösteren ve hücre çoğalmasına katkıda bulunan, prolinli proteinlerin uygun bir üçüncül yapı kazanmalarını sağlayan enzimlerdir (31). Siklofilin ile birleşip siklosporin-siklofilin kompleksi oluşturan siklosporin A, kalsinörin ya da protein fosfataz 2B denilen fosfatazı inhibe eder. Kalsinörin bir defosfataz enzimi olup NFAT (aktive T hücrelerinin nükleer faktörü) adlı ve inaktif durumda sitoplazmada bulunan faktörden fosfat gruplarını koparır ve etki yeri olan hücre çekirdeğine girmesini sağlar. NFAT, çekirdekte interlökin-2 geninin körükleyici bölgesindeki bağlanma yerine bağlanarak gen transkripsiyonunu ve böylece İL-2 üretimini artırır. Bu olay zincirinde siklosporin, mitokondri membranında yer alan membran potansiyeli transport poru (MPTP) nu inhibe ederek hücre içine Ca++ girişini engeller. Böylece Ca++ bağımlı kalsinörin inhibisyonu, İL-2 üretimini engelleyerek antijenik uyarının İL-2 aracılığı ile T lenfositlerinde etkinlik artması ve prolifere olmasını önler. İntraselüler Ca++ düzeyinin artması hücre hasarına neden olmaktadır (33,34). Siklosporin-A, MPTP nu inhibe ederek hücre içi Ca++ düzeyini düşürür ve hücre ölümünü engeller (31). Eldeki tüm veriler, siklosporin in spesifik olarak ve reversibl bir biçimde lenfositler üzerinde etkin olduğunu göstermektedir. Sitostatik ajanların aksine hemopoezisi deprese etmemekte ve fagositik hücrelerin işlevleri üzerinde de etkisi bulunmamaktadır (35). Klinikte CsA nın başlıca üç endikasyonları arasında: böbrek, kemik iliği, karaciğer, kalp ve diğer organ transplantasyonlarında allograftların red reaksiyonunun önlenmesi, kemik iliği transplantasyonlarından sonra gözlenen graft-versus-host reaksiyonunun önlenmesi ve oluşmuşsa tedavisi, otoimmün hastalıkların tedavisi. Bu endikasyon grubunda Graves hastalığı, üveit, biliyer siroz, psöriazis, sistemik lupus eritamatozus, Behçet hastalığı, tip I diyabet, myastenia gravis, multipl skleroz, otoimmün tipteki aplastik anemi, dermatomyozit, polimyozit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit ve pemfigus sayılabilir. Siklosporinle tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar: hastaların yüksek potasyumlu yiyeceklerden kaçınması gerekir, potasyum içeren ilaçlar ya da potasyum 9
17 tutucu diüretikler verilmemelidir. Daha önceden de söz edildiği gibi, mikrozomal enzimler yoluyla metabolize edildiği için mikrozomal enzimleri indükleyen ve inhibe eden ilaçların siklosporinle etkileşime girdikleri dolayısıyla bu tür ilaç kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Kullanılması zorunlu durumlarda ise, siklosporin ilaç düzeyi yakından takip edilmelidir. Tedavi sırasında aşılamanın etkisi azalabilir ve canlı virüs kapsayan aşılar yapılmamalıdır. Siklosporin hayvanlarda teratojenik değildir ancak gebe kadınlarda siklosporin ile ilgili deneyim halen sınırlıdır. Siklosporin, anne sütüne geçmektedir. Bu nedenle tedavi edilen anneler bebek emzirmemelidir (36,37). Siklosporinin dializle ve ayrıca kömür hemoperfüzyonu ile de iyice temizlenmediğinden; eliminasyon ancak gastrik lavaj gibi nonspesifik önlemlerle sağlanabilir (38). Siklosporin A nın kontrendike olduğu durumlar arasında (37); mevcut ya da eski malignite (bazal cell karsinom hariç), kontol edilemeyen hipertansiyon, renal disfonksiyon, immunyetmezlik ve nötropeni ( Selektif IgA yetmezliği hariç ), anormal WBC ve trombosit sayısı ( Felty Sendromuna bağlı değilse ), normalin üst sınırını aşan ikiden fazla karaciğer fonksiyon testi, uyum sağlayamama hikayesi olanlar sayılabilir. CsA, başlangıçta hastanın durumuna göre 1-2 hafta günde mg/kg dozunda (bir veya iki kerede) oral yoldan verilir; daha sonra doz azaltılabilir. Organ transplantasyonunda uygulamaya transplantasyondan 4-12 saat önce başlanır. İntravenöz (IV) dozu, oral dozun 1/3 ü kadardır (günde IV infüzyonla 2-6 saat boyunca 3-5 mg/kg). İntravenöz uygulama ameliyattan sonra 2 hafta sürer, sonra doz azaltılarak oral idame dozuna geçilir. İdame dozu 1 yıla kadar sürdürülebilir. Eşi olmayan bir selektif immünsupresan ilaç olma özelliğine karşın, CsA, bir takım yan etkilere sahiptir. Siklosporin A nın sık görülen yan etkileri Tablo 2 de verilmektedir (73). Bunlar içinde en önemlisini nefrotoksisite oluşturmaktadır. Uygun doz kısıtlaması ve düzenli kontroller ile bu etki azaltılabilir. Siklosporin A, nefrotoksik etkisiyle böbrekler üzerinde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olur. Fonksiyonel değişiklikleri düşük dozlarda ortaya çıkar ve geri dönüşümlü olabilir. Yapısal değişiklikler ise yüksek dozlarda artar ve geri dönüşümlü olmayabilir (39-40). Siklosporin A nın hem akut, hem de kronik alımı, renal hemodinamide bazı değişikliklere neden olur; bunlar glomerüler filtrasyon hızında, böbrek kan akımında ve glomerüler perfüzyonda azalma (40-47); proksimal fraksiyonel reabsorbsiyonda (41-47), böbrek vasküler 10
18 direncinde (41-45,47), kanda üre nitrojeni (BUN) / kreatinin oranında (42-44,47) ise artma şeklinde görülür. Yine Siklosporin A nın akut ve kronik alımından sonra; hem kortikal renin (48), hem de serbest renin de (48-50) doza bağımlı olarak artma görülmüştür. Bu renin artışının, renin-anjiotensin sistemini uyararak, vazokonstriksiyon yolu ile renal hemodinamik değişikliklere neden olacağı ileri sürülmüştür (49). Mehring ve arkadaşları (51), Siklosporin A nın α1 reseptör aracılığı ile vazokonstriksiyon yaptığını ve bunun da prazosin gibi α1 reseptör blokerleri tarafından önlenebileceğini bildirmişlerdir. Bloom ve arkadaşları ise, Siklosporin A nın vazokonstriksiyonu, endotelin-1 aracılığı ile yaptığını ve bunun da spesifik endotelin antiserum ya da endotelin-1 reseptör antagonisti ile önlenebileceğini ile sürmüşlerdir (52). Tablo 2. Siklosporin A nın yan etkileri 11
19 Takrolimus Transplantasyonda çığır açan Siklosporin A nın yan etkilerinin ortaya çıkışı ile yaşanan güçlükler sonucunda, daha az toksik fakat daha etkin bir kalsinörin inhibitörü geliştirilmesi çabalarının ürünü olarak Takrolimus kullanıma sunulmuştur (53). Takrolimus, siklosporin gibi makrolid lakton grubu, kapalı formülü C 44 H 111 N 11 O 12, molekül ağırlığı 804 Dalton olan immunsüpresif bir ajandır lerin başında başlayan çalışmalar 1984 te Streptomyces tsukubaensis adlı toprak mantarının keşfiyle sonuçlanmıştır. Bu mantarın ürettiği güçlü immunosüpresana FK506 kodu verilmiş ve sonradan da takrolimus adı verilmiştir. Sekil 2. Takrolimusun kimyasal yapısı Takrolimus oral, intravenöz ve topikal yoldan uygulanabilir. Oral kullanım sonrası emilim oranı sabit değildir, %13 ile %23 arasında değişiklik gösterir. Bu nedenle oral dozun günde 3-4 kez uygulanması ile intravenöz uygulamaya benzer kan konsantrasyonuna ulaşılabilir. Yiyeceklerle alımı, emilimi etkiler. Yağlı yemeklerle alındığında emilimi azalır. Hafif hepatik ve renal yetmezlikte doz azaltılması gerekmez. 12
20 Topikal uygulandığında, emilimi derinin fiziksel durumuna bağlıdır. Sağlıklı deriye ilacın topikal uygulanmasıyla emilim görülmez ve kanda tespit edilmez (54). Kandaki yarılanma ömrü yaklaşık 40 saattir. İlaç karaciğerde sitokrom P-450 IIIA enzim sistemi ile metabolize olur. Siklosporin ile etkileşimi olan ilaçların (ketokanozol, eritromisin, kortikosteroidler, fenitoin, fenobarbital vb.) takrolimusla da etkileşimi vardır. İlaç, etkileşimi olan başka bir ilaç ile kullanıldığında doz ayarlaması gerekir ve kan konsantrasyonu yakından izlenmelidir. Siklosporin ve takrolimus nefrotoksik etkileri nedeniyle birlikte verilmemelidir ve takrolimus tedavisine siklosporinin son dozundan 24 saat sonra başlanmalıdır. Sisplatin, amfoterisin B ve asiklovir vb. nefrotoksik ilaçlar ile birlikte verilmemelidir. Aşılama, siklosporine benzer şekilde immünsüpresyon yapıcı etkiyi azaltacağından canlı aşılardan sakınılmalıdır (55). Takrolimusun immünsüpresif etkisini nasıl gösterdiği kesin olarak bilinmemekle birlikte, kalsinörin inhibisyonu yaparak, antijen spesifik T hücre aktivasyonunu ve başta interlökin-2 (IL-2) olmak üzere IL-4, IL-5 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımını inhibe ettiği düşünülmektedir. Kalsinörin, hedef proteinlerden fosfat gruplarını ayıran, kalsiyum aktivasyonu yapan bir enzimdir. Sitokinlerin transkripsiyonel aktivasyonunda temel rol oynamaktadır ve immünsupresyon yapmak için iyi bir hedeftir (56). Takrolimus, hücre membranını geçer ve bağlayıcı proteinine (takrolimus bağlayıcı protein) bağlanır. Takrolimus bağlayıcı protein, T lenfositlerde yaygın olarak bulunan sitozolik bir proteindir. Takrolimus ve bağlayıcı proteinin (takrolimus bağlayıcı protein) oluşturduğu kompleks, fosfattan aktif bölgelerin uzağında kalsinörini inhibe eder, kalsinörin-transkripsiyon faktör etkileşimine fiziksel olarak engel olur ve defosforilizasyonu önler. Sonuç olarak IL-2 ve diğer sitokinlerin sentezi ve salınımı inhibe edilir (57). Takrolimusun IL-2 sentezini azaltma gücü siklosporinden 10 ile 100 kat daha fazladır (58). Takrolimus un yan etkileri arasında; nefrotoksisite, nörotoksisite, glukoz metabolizmasında bozulma ve hipertansiyon sayılabilir. İnfeksiyon oranları da Takrolimus kullanan hastalarda normale göre daha yüksektir. Yan etkiler genellikle posttransplant ilk aylarda görülür. Zamanla muhtemelen doz azaltılmasına bağlı olarak yan etki oranlarında azalma saptanır (75). Nefrotoksisite, takrolimus kullanımında kısıtlayıcı bir yan etkidir. Takrolimus tedavisi esnasında kan kreatinin düzeyleri düzenli olarak takip edilmelidir. Karşılaştırmalı çalışmalarda siklosporinden daha fazla ya da daha az nefrotoksik etkisi olduğu 13
21 gösterilememistir (59). Nörotoksisite, sıklıkla tremor, baş ağrısı, insomnia ve parestezi seklinde görülür. Epileptik nöbetler, akinetik mutizm, ekspressif afazi, koma ve delirium gibi daha ağır yan etkiler daha nadir görülür ve takrolimus kan düzeylerinin yüksek olduğu hastalarda daha sık görülür (60,61). Diabetes mellitus gelişimi takrolimus tedavisinin en önemli yan etkilerindendir. 208 renal transplantasyon hastasının takip edildiği bir çalışmada başlangıçta ve 1 yıl sonunda diabetes mellitus gelişimi oranı %2,9-7 olarak saptanmıştır. Posttransplant diabetes mellitus gelişiminde risk faktörleri arasında; yüksek kan takrolimus düzeyleri ve yüksek doz steroid kullanımı bildirilmiştir (62). Birçok çalışmada takrolimusun lipid profili üzerine olan etkilerinin siklosporinden daha az olduğu gösterilmiştir. Özellikle total kolesterol, trigliserid ve LDL-kolesterol düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük olduğu gösterilmiştir (63). Hiperkalemi nefrotoksisiteye bağlı olarak gelişebilir. Doz ayarlaması ile her zaman düzelmeyebilir ve düşük kan takrolimus düzeylerinde de görülebilir. Takrolimus tedavisi esnasında potasyum düzeyleri yakın takip edilmelidir. Hipomagnezemi nadiren görülebilir ve renal magnezyum koruma mekanizmalarında bozulmaya bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir (65). Takrolimus tedavisi alan hastalarda en sık görülen yan etkilerden bir hipertansiyondur. Genellikle hafif veya orta şiddettedir. Nadiren myokardial hipertrofi gelişen olgular bildirilmiştir (64). Ayrıca takrolimus tedavisinde diare, bulantı ve konstipasyon gibi gastrointestinal yan etkiler sık görülür (76). Tüm immünsupressif protokollerde infeksiyon ve malignite gelişimi riski yüksektir. Bu riskler spesifik olarak kullanılan immünosupressif ajandan daha ziyade immünsupresyonun derecesi ve süresi ile ilgilidir. Lenfoma gelişimi oranı değişik serilerde %1 civarındadır (76). Sirolimus Sirolimus (rapamisin) Streptomyces hygroscopicus adlı bakteriden izole edilmiş olan makrosiklik laktondur. Kapalı formülü C 51 H 79 NO 13 tür. İlk kez 1969 da Easter Island da S. Hygroscopicus isimli bakteri izole edildi de bu bakterinin doğal fermantasyon ürünü olan makrosiklik lakton elde edildi ve rapamisin ismi verildi (65,66). 14
22 Şekil 3. Sirolimus un kimyasal yapısı Önceleri antifungal etkisi araştırılan rapamisinin invitro çalışmalarda kuvvetli bir immunsupresif olduğunun anlaşılması sonucunda çalışmalar bu yönde ilerledi da sirolimus transplantasyon tedavisinde immunsupresif olarak kullanılmak üzere FDA onayı alındı yılında da Avrupa da siklosporin tedavisine destek ilaç olarak lisans alınmıştır. Nefrotoksik olmayan, rejeksiyon için geniş çaplı antiproliferatif etki gösteren bu ilacın siklosporin ile sinerjistik olarak çalıştığı ve eş güçte olduğu bulunmuştur (67). Rapamisin ve TOR (Target of Rapamune) inhibitorü olarak ta bilinen sirolimus yapı olarak takrolimusa benzer ve hücre içinde aynı proteine, immunofilin FKBP-12 ye bağlanır (68). Antifungal ilaç araştırmaları sırasında bulunmuş makrolid grubu bir antibiyotik ve aynı anda güçlü bir immunosupressiftir. Kalsinörin inhibisyonu yapan ilaçlar gibi İL-2 yapımı üzerinden etkili olup, T hücre proliferasyonu olaylarına etkisi yoktur. Bu nedenle renal allogreftte vazomotor yan etkiye yol açmazlar. Lenfokin İL-2 sentezini etkilemez, İL-2 ve İL-4 indüksiyonuyla olması beklenen T hücre proliferasyonunu, yani kaskatın daha geç bir evresini etkiler. Sitokin-reseptör ilişkisini (İL-2, İL-2R) bloke ederek lenfositlerin Lenfokin e cevabını, T hücre proliferasyonunu engeller. Siklosporin A ve Takrolimus hücre içinde Ca++ yardımına bağlı yollarla, erken 15
23 G1 fazında etki yapar. S fazına geçişi baskılar. Sirolimus, bu stimulusun yol açacağı kostimulasyon sinyallerini engelleyerek T hücre proliferasyonunu G0, G1 fazlarını bloke eder (69,70). Kombinasyonlarda aşırı immunsüpresyon ve trombositopeni, hipertansiyon, karaciğer enzimlerinde yükselme doza bağımlı olarak meydana gelebilen en sık yan etkilerdir. Düz kas proliferasyonunu engelleyerek kronik allogreft yetersizliğindeki vasküler değişikliklere engel olması dikkat çekmektedir. Dengeli renal transplant hastalarında tekrarlanan dozlardan sonra terminal yarı ömrü 62±16 saattir (77). Buna karşılık, etkinlik yarı ömrü daha kısa olup, ortalama sabit konsantrasyonları 5-7 gün sonra oluşur. 36 olan kan/plazma oranı (B/P), sirolimusun önemli miktarda oluşmuş kan elementlerine bölündüğünü göstermektedir. Sirolimus insan plazma proteinlerine % 92 oranında bağlanır. Sirolimus hem sitokrom P450 IIIA4 (CYP3A4), hem de P-glikoprotein substratıdır. Sirolimus geniş çapta o-demetilasyon ve/veya hidroksilasyona uğrayarak metabolize edilir. Hidroksil, demetil ve hidroksidemetil dahil yedi ana metaboliti tam kanda saptanabilmektedir. Sirolimus insan tam kanındaki ana bileşik olup, immunosupressif etkide %90 dan fazla payı vardır. Sağlıklı gönüllülere tek doz [14C] sirolimus verildiğinde, radyoaktivitenin çoğunluğu (%91.1) feçes, az miktarı da (%2.2) idrar yolu ile atılır (78). Sirolimusun yan etkileri Sirolimusun tek başına kullanıldığında, takrolimus ve siklosporin kullanan hastalarda görülen nefrotoksisite, nörotoksisite ve diyabetojenik etkisinin olmadığı bilinmektedir (79,80). Sirolimus hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemiye yol açabilir. TOR inhibitörü kullanan hastaların %50 sinde değişik derecelerde görülebilir. Bu etkisini insülin sinyal yolunu değiştirip yağ dokusu lipaz aktivitesini artırarak ve/veya lipoprotein lipaz aktivitesini azaltarak yaptığı belirtilmiştir (81). Bazı transplant hastalarında sirolimusun indüklediği hiperlipideminin tekrarlanabilir, geriye dönüşümlü ve doza bağımı olduğu belirtilmiştir (82). 16
24 3. MATERYAL ve METOD MATERYAL Mayıs 2002-Mart 2009 tarihleri arasında renal transplantasyon yapılmış ve S.B. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarında kanda Siklosporin, Takrolimus ve Sirolimus düzeyi bakılmış tüm yaş grubu ve her iki cinsiyetteki hastaların laboratuar verileri incelendi. Bu retrospektif değerlendirmeyi yapabilmek için hastane yerel etik kurulundan onay alındı. Laboratuarımız, ilaç düzeylerinin her biri için Proficiency test programına (David Holt) düzenli olarak katılmaktadır. Çalışmanın yapılacağı merkezin dışındaki merkezlere ait immunsupresif ilaç düzeylerine ait sonuçlar, çalışma periyodu dışında kalan dönemlere ait immunsupresif sonuçları, transplantasyon yapılmamış bu ilaçları kullanan hastaların verileri dahil edilmedi. Hastalara ait laboratuar verileri arasında yaş ve cinsiyetin yanında siklosporin, takrolimus, sirolimus düzeyleri, serumda glukoz, BUN, kreatinin, ürik asit, lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL-C, LDL-C), albumin, total protein, Mg, Na, K ve Cl düzeyleri değerlendirildi. İmmunsupresif ilaç düzeyi test sonuçları kayıtları her hasta için sisteme verilerin kaydedildiği ilk gün olan transplantasyonun başlangıcından, maksimum 1 yıl sonrasına kadar geçen sürede belirli periyodlara göre (İlk geliş günü; 1-30 gün; gün; gün; gün; gün; gün ) 7 ayrı noktada değerlendirmeye alındı gün aralığından başlanarak 1. periyod olarak adlandırıldı ve 6. periyoda kadar tanımlanmış oldu. Bu noktasal değerlendirmeler için gün aralığı, verilen dönemde hastanın laboratuar kayıtlarında bu aralığın başlangıcına en yakın gün alınmış olan ilk test sonucu dikkate alınarak belirlendi. Bu noktasal değerlendirmeyle eş zamanlı olan (±5 gün) sayılan biyokimyasal testler değerlendirmeye alındı. 17
25 METOD Değerlendirilen Parametreler İlaç düzeylerinde takrolimus ve sirolimus mikropartikül enzim immuno assay (MEIA) yöntemiyle (IMx Abbott), siklosporin A floresans polarizasyon immuno assay (FPIA) yöntemi ile (TDx Abbott) tayin edildi. Otoanalizörde ölçülen (Abbott Aeroset-ABD), 14 kan biyokimyası analiti; glukoz (Hekzokinaz yöntemi), BUN (Üreaz Yöntemi), kreatinin (Alkalin Pikrat-Jaffe Yöntemi), ürik asit (Ürikaz, kolorimetrik yöntem), total protein (Biüret Yöntemi), albumin (Bromcresol Green-Boya bağlama), total kolesterol (Kolesterol oksidaz, esteraz, peroksidaz), trigliserit (Enzimatik Yöntem-lipaz, gliserol kinaz ve gliserol fosfat oksidaz), HDL-Kolesterol (Kolorimetrik eliminasyon), LDL-Kolesterol (Friedewald Formülü), magnezyum ( Arsenazo yöntemiyle), sodyum (ISE indirect), potasyum (ISE indirect) ve klorür (ISE indirect) çalışıldı. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin periyodlar arası farklılığın tespitinde tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi, grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin periyodlar arası farklılığın tespitinde tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi, grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi 18
26 4. BULGULAR Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (HNEAH) Tıbbi Biyokimya Laboratuarı nda Mayıs 2002-Mart 2009 tarihleri arasında ilaç düzeyi (Takrolimus, Sirolimus, Siklosporin) ölçümü yapılan hastalarda transplantasyon tarihi itibariyle tüm veriler incelendi. Bu olguların (n=242) yaşları 13 ile 67 (36,2±11.0) arasında değişmekte olup 80 i (%33,1) kadın ve 162 si (% 66,9) erkekti. Toplam 242 olguya ait 4860 sayıda takrolimus, 1055 sayıda sirolimus ve 5089 sayıda siklosporin TİDİ test sonucu ile serumda glukoz, BUN, kreatinin, ürik asit, lipid profili ( total kolesterol, trigliserid, HDL-C, LDL-C), albumin, total protein, Mg, Na, K ve Cl dan oluşan biyokimyasal parametreler incelendi. Olguların ilaç düzeyi izlemi verilerinin sunumunda takrolimus kullanan olgular Grup I (n=146), sirolimus kullanan olgular Grup II (n=29) ve siklosporin kullanan olgular Grup III (n=67) olarak adlandırıldı (Tablo3). TİDİ test sonuçlarının değerlendirilmesi Takrolimus (Grup I), sirolimus (Grup II) ve siklosporin (Grup III) TİDİ sonuçları periyodlara göre kendi içlerinde karşılaştırıldığında, her 3 imunsupresif ilaç için de geçerli olmak üzere transplantasyonu takiben ölçülen başlangıç (ilk düzey ve 1. Periyod) TİDİ düzeyleri ile 6 aydan sonraki dönemde ölçülen TİDİ düzeylerinin (5.ve 6. Periyod) ortalamalarının birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği tespit edildi. Başlangıçta ortalama TİDİ değerleri daha stabil seyretmesine karşın, giderek bu değerlerin daha fazla dalgalanma gösterdiği görüldü. Ortalama TİDİ değerlerindeki bu dalgalanma siklosporin grubunda daha erken (2. Periyodu takiben) ortaya çıkarken, bunu sirolimusun izlediği takrolimusun ise nispeten daha stabil seyir izlediği tespit edildi (Tablo 3). 19
27 Tablo 3. Farklı immunosüpresif kullanan hastalarda periyodlara göre ilaç düzeyleri ve her ilaç grubunda periyodlar arasındaki istatistiksel ilişkinin değerlendirilmesi Grup I Grup II Grup III HNH Medyan (%25-75 perc) Medyan (%25-75 perc) Medyan (%25-75 perc) Başlangıç düzeyi 6,5 (4,65-9,90) 9,3 (7,25-12,6)) 215,8 (145,8-355) 1. periyot 6,7 (4,80-9,90) 9,3 (7,82-12,65) 220,4 (139,5-352,5) 2. periyot 6,9 (5,20-9,30) 9,1 (6,27-10,9) 239,8 (165,361,0)) 3. periyot 7,5 (5,57-9,10) 8,5 (6,10-9,80) 209,1 (151,5-288,9) 4. periyot 7,1 (5,70-9,80) 9,5 (7,30-11,1) 186,7 (141,8-264,27) 5. periyot 6,2 (5,0-7,90) 7,1(5,62-8,97) 166 (120,7-208,7) 6. periyot 5,9 (4,70-7,55) 6,5 (4,67-7,70) 123,3 (87,19-163,66) + p 0,002** 0,001** 0,001** Başlangıç-1. periyot ++ p 1,000 1,000 1,000 Başlangıç-2. periyot ++ p 0,955 0,097 0,263 Başlangıç-3. periyot ++ p 0,982 0,058 0,689 Başlangıç-4. periyot ++ p 0,578 0,394 0,236 Başlangıç-5. periyot ++ p 0,027* 0,002** 0,001** Başlangıç-6. periyot ++ p 0,003** 0,001** 0,001** 1. periyot-2. periyot ++ p 0,955 0,097 0, periyot-3. periyot ++ p 0,923 0,067 0, periyot-4. periyot ++ p 0,629 0,433 0, periyot-5. periyot ++ p 0,031* 0,002** 0,004** 1. periyot-6. periyot ++ p 0,003** 0,003** 0,001** 2. periyot-3. periyot ++ p 0,760 0,768 0,024* 2. periyot-4. periyot ++ p 0,657 0,490 0,001** 2. periyot-5. periyot ++ p 0,125 0,047* 0,001** 2. periyot-6. periyot ++ p 0,001** 0,023* 0,001** 3. periyot-4. periyot ++ p 0,127 0,465 0,032* 3. periyot-5. periyot ++ p 0,042* 0,037* 0,001** 3. periyot-6. periyot ++ p 0,014* 0,035* 0,001** 4. periyot-5. periyot ++ p 0,001** 0,044* 0,001** 4. periyot-6. periyot ++ p 0,001** 0,001** 0,001** 5. periyot-6. periyot ++ p 0,345 0,147 0,002** iedman test * p< Wilcoxon sign test ** p<0.01 Grup1:Takrolimus kullanan hastalar,grup2:sirolimus kullanan hastalar, Grup3:Siklosporin kullanan hastalar Ort±SD: Ortalama±Standart Sapma 20
28 Kanda Takrolimus düzeyleri için terapötik aralık 5-20 ng/ml dir. <5 ng/ml bulunan değerler subterapötik, >15 ng/ml bulunan değerler ise yüksek kabul edildi. Kanda sirolimus için terapötik aralık 5-15 ng/ml dir. <5 ng/ml bulunan değerler subterapötik, >15 ng/ml bulunan değerler ise yüksek kabul edildi. Kanda siklosporin için terapötik aralık C0 için ng/dl dir. <150 ng/dl bulunan değerler subterapötik, >400 ng/dl bulunan değerler yüksek kabul edildi (53). Tablo 4. Periyodlara göre ilaçların terapötik aralıkta olmalarına göre dağılımı Takrolimus Sirolimus Siklosporin n (%) n (%) n (%) + p İlk Terapotik 101 (%69,2) 23 (%79,3) 39 (%58,2) Düzey Subterapotik 44 (%30,1) 4 (%13,8) 19 (%28,4) Yüksek 1 (%0,7) 2 (%6,9) 9 (%13,4) Terapotik 95 (%69,9) 16 (%80,0) 36 (%58,1) 1. Subterapotik 40 (%29,4) 1 (%5,0) 19 (%30,6) periyod Yüksek 1 (%0,7) 3 (%15,0) 7 (%11,3) Terapotik 107 (%79,3) 18 (%81,8) 39 (%65,0) 2. Subterapotik 28 (%20,7) 4 (%18,2) 12 (%20,0) periyod Yüksek (%15,0) Terapotik 105 (%82,0) 18 (%78,3) 37 (%68,3) 3. Subterapotik 23 (%18,0) 4 (%17,4) 13 (%24,1) periyod Yüksek - 1 (%4,3) 4 (%7,4) Terapotik 111 (%87,4) 20 (%87,0) 38 (%67,9) 4. Subterapotik 15 (%11,8) 1 (%4,3) 14 (%25,0) periyod Yüksek 1 (%0,8) 2 (%8,7) 4 (%7,1) Terapotik 91 (%77,8) 17 (%85,0) 30 (%58,8) 5. Subterapotik 26 (%22,2) 3 (%15,0) 21 (%41,2) periyod Yüksek Terapotik 75 (%68,8) 15 (%68,2) 14 (%34,1) 6. Subterapotik 34 (%31,2) 7 (%31,8) 27 (%65,9) periyod Yüksek Ki-kare test kullanıldı * p<0.05 ** p<0.01 0,001** 0,001** 0,001** 0,031* 0,004** 0,018* 0,001** 21
29 Her periyottaki kan takrolimus düzeylerinin verilen terapötik aralık içinde olma yüzdesi 68.8 ile 87.4 arasında, subterapötik aralık içinde olma yüzdesi 11.8 ile 31.2 arasında değişmekteydi. Yüksek düzey ölçümler sadece ilk düzey, 1. ve 4. periyod verilerinin küçük bir bölümünü (%0.7- %0.8) oluşturmaktaydı. Kan sirolimus düzeylerinin verilen terapötik aralık içinde olma yüzdesi 68.2 ile 87.0 arasında, subterapötik aralık içinde olma yüzdesi 4.3 ile 31.8, yüksek düzey ölçümlerin yüzdesi ise 4.3 ile 15.0 arasında değişmekteydi. Kan siklosporin düzeylerinin verilen terapötik aralık içinde olma yüzdesi 34.1 ile 68.3 arasında, subterapötik aralık içinde olma yüzdesi 20.0 ile 41.2, yüksek düzey ölçümlerin yüzdesi ise 7.1 ile 15.0 arasında değişmekteydi. Terapötik düzey bakımından her 3 ilacın kategorik karşılaştırılmaları neticesinde tüm periyodlarda grupların birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği saptandı (Tablo4). Kanda siklosporin C2 ölçüm değerlerinin periyodlara göre terapötik aralık dağılımları açısından incelendi. C2 düzeyi hastanın ilacı alımından sonraki 2. saat değeri olup terapötik aralık ng/dl arasında, < 1500 ng/dl subterapötik, >2100 ng/dl yüksek değer olarak kabul edildi (53) (Tablo5). Tablo 5. Siklosporin C2 ölçüm değerlerinin terapotik aralığa göre dağılımı Terapotik Subterapotik Yüksek Toplam n (%) n (%) n (%) n (%) İlk düzeyi 7 (%10,4) 60 (%89,6) - 67 (%100) 1. periyod 8 (%12,9) 54 (%87,1) - 62 (%100) 2. periyod 8 (%13,6) 50 (%84,7) 1 (%1,7) 59 (%100) 3. periyod 2 (%3,8) 51 (%96,2) - 53 (%100) 4. periyod 1 (%1,9) 53 (%98,1) - 54 (%100) 5. periyod - 51 (%100) - 51 (%100) 6. periyod 1 (%2,4) 40 (%97,6) 7 (%11,3) 41 (%100) 22
30 C2 düzeyleri bakımından tüm periyotlarda siklosporin düzeylerinin daha çok (%84.7 ile %100) subterapötik seviyede olduğu dikkati çekmektedir. Daha önce sadece bir testte (%1.7) yüksek düzey tespit edilmişken, 6. Periyodta bu oranın %11.3 e çıkmış olması dikkat çekici bulundu (Tablo 5). C2 düzeylerinin ortalamalarına göre periyodlar arasında istatistiksel karşılaştırmada laboratuarda ölçülen ilk düzeylerden itibaren 1., 2., 3. periyodlara göre 4., 5. ve 6. periyod ortalamaları anlamlı olarak düşük olduğu saptandı (Tablo6 ve Şekil 4). Grup III Başlangıç düzeyi 1. periyot 2. periyot 3. periyot 4. periyot 5. periyot 6. periyot C2 Grup3:Siklosporin kullanan hastalar Şekil 4. Kanda Siklosporin C2 düzeylerinin periyodlara göre ortalama değerlerinin dağılımı 23
Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi
Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Dr. Ali Ayberk Beşen Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Sitotoksik tedaviler herhangi
DetaylıHCV POZİTİF RENAL TRANSPLANT HASTALARINDA POSTTRANSPLANT DİYABET GELİŞİMİ RİSKİ ARTMIŞ MIDIR?
HCV POZİTİF RENAL TRANSPLANT HASTALARINDA POSTTRANSPLANT DİYABET GELİŞİMİ RİSKİ ARTMIŞ MIDIR? Abdullah ŞUMNU 1, Erol DEMİR 2, Ozan YEĞİT, Ümmü KORKMAZ, Yaşar ÇALIŞKAN 2, Nadir ALPAY 3, Halil YAZICI 2,
Detaylı2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru yanıt hayır olabilir mi?
ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE FARMAKODİNAMİK FARKLILIKLAR 17.12.2004 ANKARA Prof.Dr. Aydın Erenmemişoğlu ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE 2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru
DetaylıBöbrek nakli hastalarında akut rejeksiyon gelişiminde CTLA-4 tek gen polimorfizmlerinin ve soluble CTLA-4 düzeylerinin rolü varmıdır?
Böbrek nakli hastalarında akut rejeksiyon gelişiminde CTLA-4 tek gen polimorfizmlerinin ve soluble CTLA-4 düzeylerinin rolü varmıdır? Çağlar Ruhi 1, Nilgün Sallakçı 2, Fevzi Ersoy 1, Olcay Yeğin 2, Gültekin
DetaylıBÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.
BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER 4.1 Terapötik endikasyonlar NIZORAL Ovül, akut ve kronik vulvovajinal kandidozun lokal tedavisinde kullanılır.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI NIZORAL 400 mg Ovül 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her bir ovül etkin madde olarak 400 mg ketokonazol içerir. Yardımcı maddeler: Bütil hidroksianizol
DetaylıPOSTTRANSPLANT DİABETES MELLİTUS DR. ÜLKEM YAKUPOĞLU ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ INTERNATIONAL HOSPITAL ORGAN NAKLİ MERKEZİ
POSTTRANSPLANT DİABETES MELLİTUS DR. ÜLKEM YAKUPOĞLU ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ INTERNATIONAL HOSPITAL ORGAN NAKLİ MERKEZİ Transplant İlişkili Hiperglisemi (TAH) Posttransplant Diabetes Mellitus
DetaylıSebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2
BÖBREK NAKLİ ALICILARINDA GLUTATYON S-TRANSFERAZ ENZİM POLİMORFİZMLERİNİN VE GSTT1 POLİMORFİZİMİNE KARŞI GELİŞEN ANTİKORLARIN ALLOGRAFT FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan
DetaylıHCV İNFEKSİYONU OLAN BÖBREK TRANSPLANTLI HASTALARDA DİREKT ETKİLİ ANTİVİRALLERİN ETKİNLİĞİ
HCV İNFEKSİYONU OLAN BÖBREK TRANSPLANTLI HASTALARDA DİREKT ETKİLİ ANTİVİRALLERİN ETKİNLİĞİ Şafak Mirioğlu¹, Zülal İstemihan¹, Ezgi Şahin¹, Elif Aksoy¹, Erol Demir², Sebahat Usta-Akgül³, Sabahattin Kaymakoğlu⁴,
DetaylıTakrolimus konsantrasyonunda oluşan dalgalanmalar antikor gelişiminde etkili mi?
Takrolimus konsantrasyonunda oluşan dalgalanmalar antikor gelişiminde etkili mi? Gülşah Kaya Aksoy Elif Çomak Atilla Gemici Mustafa Koyun Bülent Aydınlı Halide Akbaş Fahri Uçar Sema Akman Takrolimus (FK506)
DetaylıPropiverin HCL Etki Mekanizması. Bedreddin Seçkin
Propiverin HCL Etki Mekanizması Bedreddin Seçkin 24.10.2015 Propiverin Çift Yönlü Etki Mekanizmasına Sahiptir Propiverin nervus pelvicus un eferent nörotransmisyonunu baskılayarak antikolinerjik etki gösterir.
DetaylıProf Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Prof Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Karaciğer naklinde sağkalım Cerrahi başarı: 1963 Thomas Starzl (Colorado) İmmunolojik başarı:
DetaylıBÖBREK NAKLİ SONRASI HİPERÜRİSEMİ GELİŞİMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI. Dr. Şahin EYÜPOĞLU
BÖBREK NAKLİ SONRASI HİPERÜRİSEMİ GELİŞİMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Şahin EYÜPOĞLU Giriş Hiperürisemi, böbrek nakli sonrası yaygın olarak karşılaşılan bir komplikasyondur. Hiperürisemi
DetaylıLABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU
LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU Alanin Transaminaz ( ALT = SGPT) : Artmış alanin transaminaz karaciğer hastalıkları ( hepatosit hasarı), hepatit, safra yolu hastalıklarında ve ilaçlara bağlı olarak
DetaylıPERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet
DetaylıPediatriye Özgü Farmakoterapi Sorunları
[Çocuklarda Akılcı İlaç Kullanımı] Pediatriye Özgü Farmakoterapi Sorunları Ayşın Bakkaloğlu Hacettepe Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik Nefroloji Ünitesi İlaç Metabolizması Esas organ
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
DetaylıSOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON
SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON Ali ŞENGÜL MEDICALPARK ANTALYA HASTANE KOMPLEKSİ İMMÜNOLOJİ BÖLÜMÜ Organ nakli umudu Beklenen Başarılı Operasyonlar Hayaller ve Komplikasyonlar?
DetaylıLevosimendanın farmakolojisi
Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996
DetaylıÜRÜN BİLGİSİ. CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz
1. ÜRÜN ADI ÜRÜN BİLGİSİ CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz 2. BİLEŞİM Etkin madde: Her 5 ml de; Amoksisilin Klavulanik asit 250.00 mg 62.5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR
Detaylı¹GÜTF İç Hastalıkları ABD, ²GÜTF Endokrinoloji Bilim Dalı, ³HÜTF Geriatri Bilim Dalı ⁴GÜTF Biyokimya Bilim Dalı
Dr. Derda GÖKÇE¹, Prof. Dr. İlhan YETKİN², Prof. Dr. Mustafa CANKURTARAN³, Doç. Dr. Özlem GÜLBAHAR⁴, Uzm. Dr. Rana Tuna DOĞRUL³, Uzm. Dr. Cemal KIZILARSLANOĞLU³, Uzm. Dr. Muhittin YALÇIN² ¹GÜTF İç Hastalıkları
DetaylıMagnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI
Magnezyum (Mg ++ ) MAGNEZYUM, KLOR VE METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Dr Ali Erhan NOKAY AÜTF Acil Tıp AD 2009 Büyük kısmı intraselüler yerleşimlidir Normal serum düzeyi: 1.5-2,5 meq/l Hücre içinde meydana gelen
DetaylıDağılımı belirleyen primer parametre plazma proteinlerine bağlanma oranıdır.
DAĞILIM AŞAMASINI ETKİLEYEN ÖNEMLİ FAKTÖRLER Dağılımı belirleyen primer parametre plazma proteinlerine bağlanma oranıdır. Bu bağlanma en fazla albüminle olur. Bağlanmanın en önemli özelliği nonselektif
DetaylıGEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI
GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan
DetaylıÖRNEK BULGULAR. Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı
BULGULAR Çalışma tarihleri arasında Hastanesi Kliniği nde toplam 512 olgu ile gerçekleştirilmiştir. Olguların yaşları 18 ile 28 arasında değişmekte olup ortalama 21,10±1,61 yıldır. Olguların %66,4 ü (n=340)
DetaylıÜRÜN BİLGİSİ. 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir.
ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ALZAMED 5 mg Film Tablet 2. BİLEŞİM Etkin madde: Donepezil hidroklorür 5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde
DetaylıDR BEHİCE KURTARAN Ç.Ü.T.F. ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD
DR BEHİCE KURTARAN Ç.Ü.T.F. ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD ANTİBİYOTİK DOZLAMA HİPOALBUMİNEMİ Kritik hastalarda hipoalbuminemi sık %40-50 Yüksek oranda protein bağlayan antimikrobiyallerin,
DetaylıCerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu
Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış
Detaylıİlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri
İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009
DetaylıJeneriklerin kritik dozları ve klinik etkileri
Jeneriklerin kritik dozları ve klinik etkileri Dr. Hüseyin Töz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi TİGED 2013, Çeşme, İzmir Dünya nüfusu ve yaşlı nüfus giderek artmakta Sağlık hizmetine gereksinim artmakta
DetaylıHamilelik Döneminde İlaçların Farmakokinetiği ve Farmakodinamiği
Hamilelik Döneminde İlaçların Farmakokinetiği ve Farmakodinamiği İlaçlar hamilelik esnasında rutin olarak kullanılmaktadır. Kronik hastalığı olan (astım, diyabet, hipertansiyon, epilepsi, depresyon ve
DetaylıToksisiteye Etki Eden Faktörler
Toksisiteye Etki Eden Faktörler Toksik etki (toksisite) Tüm ksenobiyotiklerin biyolojik sistemlerde oluşturdukları zararlı etki. 2 Kimyasal Madde ile İlgili Faktörler Bir kimyasal maddenin metabolizmasında
DetaylıRenal Hücreli Karsinom ve Nefrolojik Yaklaşım
Renal Hücreli Karsinom ve Nefrolojik Yaklaşım Dr. Özgür CAN,Doç. Dr. Gülizar Şahin, Dr. Bala Başak Öven Ustaalioğlu Dr. Berkant Sönmez, Dr. Burçak Erkol İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DetaylıBakır (Cu) Bakır anemi de kritik bir rol oynar.
Bakır (Cu) Bakır anemi de kritik bir rol oynar. Vücutta küçük miktarda bakır varlığı olmaz ise demirin intestinal yolaktan emilimi ve kc de depolanması mümkün değildir. Bakır hemoglobin yapımı için de
DetaylıTerapötik İlaç Düzeylerinin İzlenmesi
Terapötik İlaç İzlemi ve İlaç Dozu Hesaplama Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009 Terapötik İlaç Düzeylerinin
DetaylıRENAL TRANSPLANT ALICILARINDA SODYUM ATILIMI, BÖBREK HASARI VE EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELERİN İLİŞKİSİ
RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA SODYUM ATILIMI, BÖBREK HASARI VE EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELERİN İLİŞKİSİ Emre Tutal 1, Bahar Gürlek Demirci 1, Siren Sezer 1, Saliha Uyanık 2, Özlem Özdemir 3, Turan Çolak
DetaylıİLAÇ ETKİNLİĞİ DİYETLE NASIL DÜZENLENİR? Doç. Dr. Aslı AKYOL MUTLU Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü
İLAÇ ETKİNLİĞİ DİYETLE NASIL DÜZENLENİR? Doç. Dr. Aslı AKYOL MUTLU Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü İDEAL FARMAKOLOJİK TEDAVİ * Etkilerin spesifik olması * Aynı düzeyde öngörülebilir
DetaylıKRİYOGLOBÜLİN. Cryoglobulins; Soğuk aglutinin;
KRİYOGLOBÜLİN Cryoglobulins; Soğuk aglutinin; Kriyoglobülin kanda bulunan anormal proteinlerdir ve 37 derecede kristalleşirler. Birçok hastalık sırasında ortaya çıkabilirler ancak vakaların %90ı Hepatit
DetaylıFARMAKOKİNETİK. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN
FARMAKOKİNETİK Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN 2 İlaç Vücuda giriş Oral Deri İnhalasyon Absorbsiyon ve Doku ve organlara Dağılım Toksisite İtrah Depolanma Metabolizma 3 4 İlaçların etkili olabilmesi için, uygulandıkları
DetaylıPROSPEKTÜS BECOVİTAL YUMUŞAK KAPSÜL
PROSPEKTÜS BECOVİTAL YUMUŞAK KAPSÜL FORMÜLÜ : Bir Yumuşak Kapsül ; B 1 vitamini 15 mg B 2 vitamini 15 mg B 6 vitamini 10 mg B 12 vitamini 10 mcg Nikotinamid 50 mg Kalsiyum Pantotenat 25 mg D-Biotin 0.15
Detaylı2013 NİSAN TUS FARMAKOLOJİ
2013 NİSAN TUS FARMAKOLOJİ Doğru Yanıt : E Referans: e-tus İpucu Serisi Farmakoloji Ders Notları Sayfa: 43 Doğru Yanıt :E Doğru Yanıt : B Referans: e-tus İpucu Serisi Farmakoloji Ders Notları Sayfa: 197
Detaylı*Hijyen hipotezi, astım, romatoid artrit, lupus, tip I diabet gibi otoimmün hastalıkların insidansındaki artışı açıklayan bir alternatiftir.
* *Hijyen hipotezi, astım, romatoid artrit, lupus, tip I diabet gibi otoimmün hastalıkların insidansındaki artışı açıklayan bir alternatiftir. *Bu hipotez, memelilerin evrimsel geçmişlerinin bir parçası
DetaylıTRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi
TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İMMUNSUPRESİF TEDAVİ İndüksiyon İdame Kurtarma Am J Surg 2009 Transplantation 2006 İndüksiyon tedavilerinin
DetaylıMaskeli Hipertansiyonda Anormal Tiyol Disülfid Dengesi
Maskeli Hipertansiyonda Anormal Tiyol Disülfid Dengesi İhsan Ateş 1, Mustafa Altay 1, Nihal Özkayar 2, F. Meriç Yılmaz 3, Canan Topçuoğlu 3, Murat Alışık 4, Özcan Erel 4, Fatih Dede 2 1 Ankara Numune Eğitim
DetaylıRENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Ramazan GÜNEŞAÇAR 1, Gerhard OPELZ 2, Eren ERKEN 3, Steffen PELZL 2, Bernd DOHLER 2, Andrea RUHENSTROTH
DetaylıNebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi
Nebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi TÜRKİYEDE BÖBREK NAKLİ 1975 yılında canlı 1978 yılında kadavra E.Ü.T.F Hastanesi Organ Nakli Uygulama ve Araştırma Merkezi 1988
DetaylıBİYOLOJİK AJANLARIN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMLERİ. Mustafa ÖZGÜROĞLU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
BİYOLOJİK AJANLARIN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMLERİ Mustafa ÖZGÜROĞLU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı İki ilaç etkileşime girdiği zaman ne tür ürünle karşımıza gelebilirler? Pozitif etkileşim
DetaylıBilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var
Bilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var KARACİĞER NEDEN ÖNEMLİ 1.Karaciğer olmadan insan yaşayamaz! 2.Vücudumuzun laboratuardır. 500 civarında görevi var! 3.Hasarlanmışsa kendini yenileyebilir! 4.Vücudun
DetaylıENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK
ENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK Uveitler - Prognoz %22 sinde en az bir gözde kanuni körlükle sonuçlanmakta Morbidite İMMÜN MEKANİZMA Ön Üveit: MHC class I/CD8+ sitotoksik
DetaylıSOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri:
DetaylıSEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER
SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER Siren SEZER, Şebnem KARAKAN, Nurhan ÖZDEMİR ACAR. Başkent Üniversitesi Nefroloji Bilim
DetaylıKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA KONİSİTE İNDEKS ÖLÇÜMLERİNİN LİPİD PROFİLİ İLE İLİŞKİSİ
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA KONİSİTE İNDEKS ÖLÇÜMLERİNİN LİPİD PROFİLİ İLE İLİŞKİSİ Siren SEZER, Şebnem KARAKAN, Nurhan ÖZDEMİR ACAR. Başkent Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı GİRİŞ Dislipidemi
DetaylıİNDÜKSİYONDA YENİ ALTERNATİF ARAYIŞLARI. Doç. Dr. Kültigin TÜRKMEN Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
İNDÜKSİYONDA YENİ ALTERNATİF ARAYIŞLARI Doç. Dr. Kültigin TÜRKMEN Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 22.10.2015 SUNU PLANI İndüksiyonda yeni ilaçlara gerçekten ihtiyaç var mı? Günümüzde
DetaylıKolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Kolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi DR. FATİH TEMOÇİN Fatih TEMOÇİN, Meryem DEMİRELLİ, Cemal BULUT, Necla Eren TÜLEK, Günay Tuncer ERTEM, Fatma Şebnem ERDİNÇ
DetaylıProf.Dr. Oktay Ergene. Kardiyoloji Kliniği
Hipertrigliseridemii id i Tedavisi i Prof.Dr. Oktay Ergene İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Hipertrigliseridemi Gelişimiş VLDL Chylomicron Liver Defective Lipolysis Remnants
DetaylıKRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
+ KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS,
Detaylıhs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması
hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik
DetaylıDEMİR İÇEREN İLAÇLARLA ZEHİRLENME UZM.DR. SEVGİ YUMRUTEPE MALATYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 22.O4.2018
DEMİR İÇEREN İLAÇLARLA ZEHİRLENME UZM.DR. SEVGİ YUMRUTEPE MALATYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 22.O4.2018 GİRİŞ Demir ilaçları anemi tedavisinde (özellikle gebelerde ve çocuklarda) En sık 6 yaş altı çocuklarda
DetaylıNEFROTİK SENDROM. INTERN DR. H.RUMEYSA DAĞ Eylül 2013
NEFROTİK SENDROM INTERN DR. H.RUMEYSA DAĞ Eylül 2013 NEFROTİK SENDROM NEDİR? Nefrotik sendrom ; proteinüri (günde 3.5gr/gün/1.73 m2), hipoalbüminemi (
DetaylıORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI
ORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI Organizmalarda daha öncede belirtildiği gibi hücresel ve humoral bağışıklık bağışıklık reaksiyonları vardır. Bunlara ilave olarak immünoljik tolerans adı verilen
DetaylıMULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.
MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine
DetaylıUzm.Dr. KÜBRANUR ÜNAL ANKARA POLATLI DEVLET HASTANESİ TBD BİYOKİMYA GÜNLERİ, SİVAS KASIM
Uzm.Dr. KÜBRANUR ÜNAL ANKARA POLATLI DEVLET HASTANESİ SUNUM AKIŞI Giriş ve Amaç Materyal Metod Bulgular Tartışma Sonuç GİRİŞ ve AMAÇ Ramazan ayı Müslümanların güneşin doğuşu ve batışı arasında geçen sürede
DetaylıLİPOPROTEİNLER. Lipoproteinler; Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı. stabilize edilmeleri gerekir. kanda lipidleri taşıyan özel
LİPOPROTEİNLER LİPOPROTEİNLER Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı olarak çözündüklerinden, taşınmaları için stabilize edilmeleri gerekir. Lipoproteinler; komplekslerdir. kanda lipidleri taşıyan
DetaylıD Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bruselloz Brucella cinsi bakteriler tarafından primer olarak otçul
Detaylı2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI
2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI Doğru cevap: B Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Ders Notları Cilt 2 Sayfa: 10 Doğru cevap: A Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Cilt 1 Ders Notları Sayfa: 233
DetaylıİŞTAH HORMONU GHRELİNİN BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASI VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE OKSİDATİF STRES ÜZERİNE ETKİLERİ
İŞTAH HORMONU GHRELİNİN BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASI VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE OKSİDATİF STRES ÜZERİNE ETKİLERİ Yaşar Çalışkan 1, Abdullah Özkök 1, Gonca Karahan 2, Çiğdem Kekik 2, Halil Yazıcı 1, Aydın
DetaylıYENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK
YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan
DetaylıHazırlık Rejimi GVHD Profilaksisi Kök Hücre Kaynakları. Doç. Dr. Barış Kuşkonmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik KİTÜ
Hazırlık Rejimi GVHD Profilaksisi Kök Hücre Kaynakları Doç. Dr. Barış Kuşkonmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik KİTÜ Hazırlık rejimi Hastayı transplanta hazırlamak için veriliyor Donör HKH
Detaylı1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI. VERTİN 16 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM. Etkin madde: Betahistin dihidroklorür... 16 mg
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VERTİN 16 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Betahistin dihidroklorür... 16 mg Yardımcı maddeler: Mannitol... 50 mg Yardımcı maddeler
DetaylıANEMİYE YAKLAŞIM. Dr Sim Kutlay
ANEMİYE YAKLAŞIM Dr Sim Kutlay KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Gıda ile yetersiz demir alımı Üremiye bağlı anoreksi,düşük proteinli (özellikle hayvansal) diyetler Artmış demir kullanımı Eritropoez stimule
DetaylıYENİ DİYABET CHECK UP
YENİ DİYABET CHECK UP Toplumda giderek artan sıklıkta görülmeye başlanan ve başlangıç yaşı genç yaşlara doğru kayan şeker hastalığının erken teşhisi için bir Check Up programı hazırladık. Diyabet Check
DetaylıDr.Yıldız Yıldırmak Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul
Dr.Yıldız Yıldırmak Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul Edinsel aplastik anemi immun aracılı bir hastalıktır Özel çevresel uyaranlar, kişinin genetik risk faktörleri ve immun cevap özelliklerindeki
DetaylıİLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİ MEKANİZMALARI. Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL
İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİ MEKANİZMALARI Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL Vücudun İlaçlara Etkisi (Farmakokinetik Etkiler) Farmakokinetik vücudun ilaca ne yaptığını inceler. İlaçlar etkilerini lokal veya sistematik
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. Uygulama şekli: Az miktarda su ile seyreltilerek ya da seyreltilmeden yutulmaksızın gargara yapılır.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI: DİCLORAL gargara 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her 1 ml 0,74 mg diklofenak (serbest asit şeklinde) içerir. Yardımcı madde(ler): Yardımcı
DetaylıDİYABETES MELLİTUS. Dr. Aslıhan Güven Mert
DİYABETES MELLİTUS Dr. Aslıhan Güven Mert DİYABET YÖNETİMİ Kan şekeri ayarını sağlamaktır. Diyabet tedavisinde hedef glukoz değerleri NORMAL HEDEF AKŞ (mg/dl)
DetaylıKoroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;
KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri
DetaylıFibrinolytics
ANTİPLATELET İLAÇLAR Fibrinolytics Adezyon Aktivasyon (agonist bağlanma) Agregasyon Aktivasyon (şekil değişikliği) Antiplatelet İlaçlar Antiplatelet ilaçlar Asetilsalisilik asit (aspirin) P2Y12 antagonistleri
DetaylıKronik böbrek yetmezliğine sahip olan her hasta böbrek nakli için aday olabilmektedir.
Kimler Böbrek Naklinden Yarar Sağlayabilir? Böbrek nakli kimlere yapılabilir? Kronik böbrek yetmezliğine sahip olan her hasta böbrek nakli için aday olabilmektedir. İlerlemiş böbrek yetmezliğinin en sık
DetaylıGebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu
Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 34.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon 18-22 Ekim,Antalya
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 4.1. Terapötik endikasyonlar Kas-iskelet sistemi ile ilişkili akut ağrılı kas spazmlarının semptomatik tedavisinde endikedir.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MAXTHİO 4 mg/2 ml İM Enjeksiyon İçin Çözelti İçeren Ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Tiyokolşikosid 4 mg Yardımcı maddeler: Sodyum klorür
DetaylıETKİN İLAÇ KULLANIMINDA GENETİK FAKTÖRLER. İlaç Kullanımında Bireyler Arasındaki Genetik Farklılığın Önemi
ETKİN İLAÇ KULLANIMINDA GENETİK FAKTÖRLER İlaç Kullanımında Bireyler Arasındaki Genetik Farklılığın Önemi PLAVİX FİLM TABLET 75 mg KISA ÜRÜN BİLGİSİ 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Farmakogenetik CYP2C19
DetaylıÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir.
ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ETACİD % 0,05 Nazal Sprey 2. BİLEŞİM Etkin madde: Mometazon furoat 50 mikrogram/püskürtme 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ETACİD erişkinler, adolesanlar ve 6-11 yaş arasındaki çocuklarda
DetaylıBÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI
BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI Kronik böbrek hastalığı-tanım Glomerül filtrasyon hızında (GFH=GFR) azalma olsun veya olmasın, böbrekte
DetaylıKronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama. Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Bağışıklığın Baskılanması Birincil İkincil B hücre hastalıkları
DetaylıBAĞIŞIKLIK SİSTEMİ FARMAKOLOJİSİ
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ FARMAKOLOJİSİ Bağışıklık sistemini etkileyen (uyaran veya baskılayan) maddeler özellikle kanser ve oto-bağışıklık hastalıklarının sağaltımında kullanılan ilaçlar Organ nakillerinde reddin
DetaylıBeslenme ve İnflamasyon Göstergeleri Açısından Nokturnal ve Konvansiyonel Hemodiyalizin Karşılaştırılması
Beslenme ve İnflamasyon Göstergeleri Açısından Nokturnal ve Konvansiyonel Hemodiyalizin Karşılaştırılması Halil Yazıcı 1, Abdullah Özkök 1, Yaşar Çalışkan 1, Ayşegül Telci 2, Alaattin Yıldız 1 ¹İstanbul
DetaylıSPOREX 100 mg Mikropellet Kapsül Dermatolojik Mantar Enfeksiyonları İçin
SPOREX 100 mg Mikropellet Kapsül Dermatolojik Mantar Enfeksiyonları İçin FORMÜLÜ Her Sporex Mikropellet kapsül 100 mg itrakonazol içerir. Kapsül boyar maddeleri: titanyum dioksit, eritrosin, indigotin
DetaylıZoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant)
1 Zoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant) 2 Prospektüs 3 Zoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant) Steril,apirojen Formülü Beher Zoladex LA Subkütan implant, enjektör içinde, uygulamaya hazır, beyaz
DetaylıFARMAKOKİNETİK KİŞİSEL VARYASYONLAR NEDENLERİ VE KLİNİK SONUÇLARI
FARMAKOKİNETİK KİŞİSEL VARYASYONLAR NEDENLERİ VE KLİNİK SONUÇLARI Ercüment KARASULU Ege Üniversitesi İlaç Araştırma-Geliştirme ve Farmakokinetik Araştırma - Uygulama Merkezi ( ARGEFAR ) 24 MART 2010 İlaçların
Detaylı4.SINIF İÇ HASTALIKLARI STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Mehmet BAŞTEMİR, Doç. Dr. Selman ÜNVERDİ, Yrd. Doç. Dr.
4.SINIF İÇ HASTALIKLARI STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Mehmet BAŞTEMİR,, GRUP 1 Stajyer Öğrenciler için Haftalık Çalışma Programı* 1. Hafta (16-20 Ekim 2017) Saat 16 Ekim 2017 Pazartesi 17 Ekim
DetaylıKilo verme niyetiyle diyet tedavisinin uygulanamayacağı durumlar nelerdir? -Hamilelik. -Emziklik. -Zeka geriliği. -Ağır psikolojik bozukluklar
Diyet denilince aklımıza aç kalmak gelir. Bu nedenle biz buna ''sağlıklı beslenme programı'' diyoruz. Aç kalmadan ve bütün besin öğelerinden dengeli biçimde alarak zayıflamayı ve bu kiloda kalmayı amaçlıyoruz.
Detaylı6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize
6 ay önce kadavradan kalp nakli olan 66 yaşındaki kadın hastada inguinal bölgede 3X3 cm da lenf düğümü saptandı. Lenf düğümü cerrahi olarak eksize edildi. CD20 CD10 Bcl-6 Bcl-2 Ki-67 MUM-1
Detaylı24 Ekim 2014/Antalya 1
Kronik Böbrek Hastalığının Kontrolü ve Yönetimi Doç. Dr. Öznur USTA YEŞİLBALKAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği o.u.yesilbalkan@ege.edu.tr 24 Ekim 2014/Antalya 1 SUNUM
DetaylıASETOMİNOFEN ZEHİRLENMELERİ UZ. DR. MEHMET YİĞİT SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ «
ASETOMİNOFEN ZEHİRLENMELERİ UZ. DR. MEHMET YİĞİT SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ « Sunum planı Epidemiyoloji Farmakokinetik Klinik özellikler Tanı Tedavi Sonuç Epidemiyoloji
DetaylıYrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD KOMPLEMAN SİSTEMİ Kompleman sistem, (Compleman system) veya tamamlayıcı sistem, bir canlıdan patojenlerin temizlenmesine yardım eden biyokimyasal
DetaylıBÖBREK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Böbrekler ne işe yarar?
BÖBREK HASTALIKLARI Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Böbrekler ne işe yarar? Böbreğin en önemli işlevi kanı süzmek, idrar oluşturmak ve vücudun çöplerini (artık ürünleri) temizlemektir. Böbrekte oluşan idrar, idrar
DetaylıHemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki
Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Nimet Aktaş*, Mustafa Güllülü, Abdülmecit Yıldız, Ayşegül Oruç, Cuma Bülent
Detaylıİmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar
İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar Dr. Dilek Çolak 10 y, erkek hasta Olgu 1 Sistinozis Böbrek transplantasyonu Canlı akraba verici HLA 2 antijen uyumsuz 2 Olgu 1 Transplantasyon öncesi viral
DetaylıDEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE ETKİSİ
T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI VİH-YL 2007 0002 DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE
DetaylıYrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD
Yaşlılarda Psikofarm akoloji Uygulam a Prensipleri Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD ABD > 65 yaş, nüfusun %13 ancak reçete edilen tüm ilaçların % 35 > 70 yaş, hastaneye yatış 1/6 ilaç yan etkisi
Detaylı