Anestezide Yüksek Frekanslı Ventilasyon

Transkript

1 Hilal GÜNAL SAZAK, Fatma ULUS, Mehtap TUNÇ, Eser ŞAVKILIOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA ÖZET Yüksek frekanslı ventilasyon (YFV), yüksek solunum hızları ve hastanın ölü boşluğu kadar veya daha düşük tidal hacimlerin uygulandığı ventilasyon şekli olarak tanımlanmaktadır. Ventilasyon-perfüzyon bozukluklarının kolayca düzeltilemediği pek çok durum vardır. Bunlarla birlikte pozitif basınçlı ventilasyon tekniklerinin önemli kardiyovasküler fonksiyon bozukluğuna yol açtığı ve uzamış yapay solunumda olabilecek oksijen toksisitesi durumlarında YFV kullanımı önerilmektedir. YFV nin tiplerinin normal insanlarda, hayvanlarda ya da akciğer hastalarında uygun alveoler ventilasyon ve oksijenasyon sağladığı gösterilmiştir. ANAHTAR KELİMELER: Yüksek frekanslı ventilasyon, anestezi Geliş tarihi: 7 Mayıs 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 14 Kasım 2007 SUMMARY HIGH FREQUENCY VENTILATION IN ANESTHESIA High-frequency ventilation (HFV) is defined as a pattern of ventilation in which high respiratory rates and small tidal volumes approximate to or less than the patient s dead space volume are applied. There are many situations, however, in which ventilation-perfusion abnormalities are not easily corrected. In addition, significant impairment of cardiovascular function ought to the use of positive pressure techniques and possibility of oxygen toxicity in prolonged artificial ventilation are the situations in which HFV is recommended. It had been showed that, the types of HFV provided adequate alveolar ventilation and oxygenation in normal humans, animals and the cases with lung diseases. KEY WORDS: High-frequency ventilation, anesthesia Received: May 7, 2007 Accepted after revision: November 14, 2007 Yüksek frekanslı ventilasyon (YFV) un öncüsü sürekli akımlı apneik ventilasyondur yılında Metzer ve Auer, solunum sistemine yüksek akımla taze gaz vererek difüzyonla gaz değişimi yapan apneik ventilasyon sistemini kullandılar yılında Emerson, dakikada soluk verebilen cihazın (Emerson flow interrupter) patentini aldı ve üretti yılında Sjöstrand, YFV yi dakikada solunum frekansı aralığında tanımladı yılında, bir raporda yüksek frekanslı pozitif basınçlı 134

2 ventilasyon (YFPBV) tanımlandı. Teknik, hemodinamik düzensizliklere yol açmayacak, uygun gaz değişimi sağlayan solunumsal destek oluşturma kaygılarıyla geliştirildi (1). YFV, torasik ve larengeal cerrahi sırasında intratorasik basıncı azaltmak için tanımlanmıştır (2). Yüksek frekanslı jet ventilasyon (YFJV), 1977 yılından beri artan bir şekilde kullanılmaktadır (3). Konvansiyonel pozitif basınçlı solunum (IPPV), göğüs cerrahisinin performansını dört yolla olumsuz şekilde etkileyebilir. Birincisi, büyük iletim hava yolları (trakea, karinal bölge ve ana bronşlar) cerrahisi, tek ya da çift lümenli geniş endotrakeal tüpler gerektirir. İkincisi, IPPV ile bağımsız akciğerin (ventile edilmeyen, opere edilen akciğer) ekspansasyon ve hareketi çoğunlukla cerrahi alana ulaşmayı etkileyebilir. Üçüncüsü, IPPV nedeniyle bağımlı akciğerin (ventile edilen, opere edilmeyen akciğer) hareketi mediasten ve cerrahi alanın aşağı ve yukarı hareket etmesine ve cerrahi performansın bozulmasına neden olacaktır. Dördüncüsü, bağımlı akciğerdeki hava yolu basıncı, eğer çok yüksekse, buradaki küçük intraalveoler damarlara bası yapabilir, pulmoner vasküler rezistansı artırabilir ve bağımsız akciğere doğru şant olmasına neden olabilir. Teorik olarak, YFV bu dezavantajlara sahip değildir. YFV sadece dar çaplı kateterler gerektirir; çok küçük tidal hacimler ve çok yüksek akım hızları nedeniyle büyük iletim hava yollarındaki cerrahi performansı kolaylaştırabilir. YFV ile tidal hareketler çok küçüktür bu nedenle hem bağımlı hem de bağımsız akciğerin hareketlerini minimalize eder. YFV ile vazodilatör prostaglandinlerin salınımı teorik olarak bağımlı akciğerin vasküler rezistansını azaltır ve kan akımını atelektatik bağımsız akciğerden uzaklaştırır (4). GENEL YAKLAŞIM IPPV, genellikle dakikada 30 soluktan daha az solunum hızında ve nispeten büyük tidal hacimler (10-15 ml/kg) verir. YFV ise, çok küçük tidal hacimleri (2 ml/kg), dakikada soluk hızında verir (5,6). Normal bir solunum sırasında gaz; karışımın ve dağılımının oluştuğu alveoler sisteme basınç gradienti ile taşınır, takiben moleküler difüzyon olur. Solunum sistemi tarafından transplevral basınçtaki azalma, terminal hava yolu basıncını atmosfer basıncının altına indirerek basınç gradientini yaratır. IPPV de basınç gradienti, iletim hava yollarındaki basınç artırılarak gerçekleşir. Bu durumlarda, ölü boşluğun üç katı kadar hacmin alveoler sisteme hareketi tarafından havanın yer değiştirmesi sağlanır. Bu fizik kavramları YFV için geçerli değildir. YFPBV ve YFJV de kısmen yer değiştirme ilkesi kullanılır. Fakat temel değişim, alveoler sistem içinde karışım ve dağılım olmasına bağlıdır. Taze gaz alveole yayılım ve difüzyon kombinasyonuyla ulaşır. Havanın ileri doğru hızının azaldığı terminal hava yollarında havanın hareketi, akımın dağılımı ve moleküler difüzyonla olur. Yüksek hızla akım olan tübüler sistem içinde; santralde laminar akım, periferde türbülan akım oluşur. Akım profili paraboliktir. Böylece hava hareketi iki yönlü olabilir; distale örneğin; alveollere hareket santralde, ters akım ise periferde olur. Alveoldeki difüzyon osilatuar akımlarla artırılır (1). YFV de gaz değişimi ve etki mekanizması konusundaki görüşler arasında; santral lokalizasyonlu alveollerin, küçük de olsa tidal hacimle doğrudan ventilasyonu; bronş dallanmalarının gaz akımında yaptığı değişiklikle alveole oksijen ulaşmasını kolaylaştırması; akciğerin farklı bölgelerinin farklı olarak dolup boşalması ile gelişen asenkron hareketin gaz hareketini kolaylaştırması; kalbin pompa etkisi ve akustik rezonans sayılabilir (6). YFV teknikleri ile gaz değişiminin hangi mekanizma ile gerçekleştiği açık değildir. Ancak genellikle artırılmış difüzyon olarak tanımlanmaktadır (7). Bütün YFV formları, büyük hacim ve basınç gereksinimi olmadan, yüksek pozitif sonlu ekspiratuar basıncı (PEEP) veya ortalama hava yolu basıncı sağlayan ve böylece şantı azaltan bir metot olarak düşünülmelidir (5). Ventilasyon hızı ve gaz iletim mekanizmalarının tipi kriter alındığında YFV sınıflara ayrılabilir. YÜKSEK FREKANSLI POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON (YFPBV) YFPBV de; dakikada soluk hızla, küçük tidal hacimler verebilen hacim kontrollü ventilatör kullanılır. Genellikle yaklaşık olarak anatomik ölü boşluk hacmine eşit (2 ml/kg) tidal hacim uygulanır (4,6). Endotrakeal tüp aracılığıyla, modifiye edilmiş konvansiyonel ventilatörler veya özel ventilatörlerle uygulanabilirse de kullanımı sınırlı kalmıştır (6). 135

3 Günal Sazak H, Ulus F, Tunç M, Şavkılıoğlu E. YFPBV de mekanik sistem; inspiratuar ve ekspiratuvar olmak üzere, açılı iki kolu olan tüpten oluşur. Pnömatik valv tek yönlü akıma izin verir (1). İletim hava yollarındaki gaz değişimi, ani ve yüksek gaz akımı nedeniyle artar. İletilen tidal hacmin tamamının taze gaz olması için gaz taşınması yoktur. Ekshalasyon pasiftir. İnspiratuar ve ekspiratuar akım profilleri, IPPV ile aynıdır. YFPBV, standart bir endotrakeal tüple uygulanırsa PaO 2 yi yükseltmek için PEEP eklenebilir (4). YÜKSEK FREKANSLI JET VENTİLASYON (YFJV) Hava yollarına direkt olarak veya endotrakeal tüp içinden yerleştirilen küçük bir kateter aracılığıyla, genellikle dakikada soluk olacak şekilde, taze gaz jet pulsasyonları kullanılır (4). YFJV, santral hava yoluna yüksek hızda sıkıştırılmış gaz hacmi vermeye izin verir. YFJV sisteminin karakteristiği havadan endotrakeal tüp içine ve kateterin ucuna gaz taşınmasıdır. Tidal hacim sıkıştırılmış gaz akımı ve taşınan havanın kombinasyonudur (1). Küçük kateterin ucu, endotrakeal tüpün distali ile proksimali arasında herhangi bir yere yerleştirilebilmesine rağmen, pek çok sistemde karinaya yakın yerleştirilir. Kateterin ucunun karinaya proksimal ya da distal yerleştirilmesinin CO 2 eliminasyonuna etkisi olmadığı ileri sürülmektedir (4). YFJV de; gaz jeti havayı da beraberinde sürükleyebilir (Bernoulli etkisi), bu tidal hacmi artırabilir. Ameliyathanelerde YFJV için başlangıç ayarları tipik olarak soluk/dakika hız, %33 inspirasyon zamanı ve psi işletme (drive) basıncı şeklindedir. Oksijenasyon direkt olarak ortalama hava yolu basıncı ile, CO 2 eliminasyonu ise direkt olarak işletme basıncı ile orantılıdır (7). YFJV de frekans artırılırken I/E oranının korunması önemlidir. Aksi halde sadece solunum hızının artırılması ekspiryuma yeteri kadar süre bırakmayarak hiperkapniye neden olacaktır (6). YFJV de ekshalasyon pasiftir. Yüksek solunum hızlarında hava tuzakları oluşabilir. Toraks açık ya da kapalı olsun solunum hızı arttıkça hava yolu basıncının ve akciğer hacminin giderek arttığı gösterilmiştir. YFPBV de olduğu gibi burada da oksijenasyon, endotrakeal tüp aracılığıyla düşük-orta düzeyde PEEP uygulanarak, yükseltilir (4). Torasik girişimler sırasında, tek akciğer ventilasyonuna alternatif olarak YFPBV veya YFJV kullanılmıştır. Düşük tidal hacimler küçük bir akciğer alanının havalanmasına izin verir, bu da cerrahiyi kolaylaştırır fakat her iki akciğerin ventilasyonuna da olanak sağlar (7). Özel bir adaptörün yan tarafına tesbit edilen pnömatik valvle bronkoskopik, trakea içine nazal yolla yerleştirilen bir kateterle laringoskopik YFV yapılabilir. Bir de çift lümenli bir tüple iki akciğerin birbirinden 180 farklı fazda ventile edildiği yüksek frekanslı değişken akciğer ventilasyonu yöntemi vardır. Bu şekilde bir akciğerin inspirasyon fazı, diğerinin ekspirasyon fazına rastlayarak göğüste karakteristik çalkalanma hareketi meydana gelmekte, akciğerlerin birinin genişlemesi diğerinin sönmesini kolaylaştırmaktadır (6). YFJV nin avantajı; yüksek hava yolu basıncı veya hemodinamik fonksiyon depresyonu yapmaksızın efektif gaz transportuna izin verebilmesidir (3). YFJV yeterli pulmoner gaz değişimi sağlayan efektif bir ventilatör metodudur. Endobronşiyal lazer cerrahisi olgularında bronkoskobun yan kolu, trakea veya ana bronşa yerleştirilen küçük bir kateter yoluyla uygulanabilir. Bu tekniğin potansiyel risklerinden biri eğer hava yolu basınçları monitörize edilmezse barotravmaya sebep olabilmesidir (8). YÜKSEK FREKANSLI OSİLATUAR VENTİLASYON (YFOV) YFOV, hava yollarında gazı dakikada soluk hızında ve sinüzoidal akım formunda ileri-geri titreştiren bir tür piston pompa kullanır. Karakteristik olarak hem inspirasyon, hem de ekspirasyon aktiftir. Verilen tidal hacim çok küçüktür (50-80 ml). Alveoler gaz değişimi artmış moleküler difüzyon ile sağlanır (4). YFOV; daha çok deneysel amaçla, yüksek frekanslarda gaz değişiminin mekanik ve fizik özelliklerini incelemekte kullanılmaktadır. Bu solunum modunun eksternal negatif basınç kullanılarak uygulanması eksternal yüksek frekanslı osilasyon olarak adlandırılır. Bu amaçla plastik bir yelek, enerji kaynağı ve kontrol ünitesinden oluşan Hayek Osilatörü kullanılmaktadır. Göğüs ve karnın üst kısmına sıkıca oturur. Enerji kaynağında değişik frekanslarda 136

4 negatif basınç osilasyonu oluşturacak bir diyafragmatik pompa bulunur. Tidal hacim, yelek içindeki ekspirasyon sonu basıncı ile tepe inspirasyon basıncı arasındaki fark ve frekansla belirlenir. Bu yöntemin entübasyon gerektirmemesi, hızlı ve kolay uygulanması, kardiyak output u etkilememesi, ventilatörden daha erken ayrılabilme, larenks cerrahisinde daha rahat çalışma olanağı vermesi, sekresyonların daha iyi temizlenmesi gibi üstünlükleri olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşektazi, kistik fibrozis ve kronik bronşit tedavisinde önemli rol oynayabileceği savunulmaktadır (6). Standart bir tek lümenli tüp içinden yapılan YFOV nin; her osilasyonla büyük hava yollarının çapında değişime neden olduğu ve aşırı mediastinal sıçramaya yol açtığı, böylelikle büyük hava yolları, hilus ve mediastinal yapılar civarında operasyonu imkansız hale getirdiği bulunmuştur (5). FLOW INTERRUPTER YFV nin bu tipi; YFPBV, YFJV ve YFOV nin özelliklerine sahiptir. Gazın sürekli akımını çok sık olarak kesen mekanik valv kullanarak soluklar üretilir. Böylece küçük tidal hacimler (YFPBV), yüksek akım hızı (YFJV) ve çok yüksek hız (YFOV) sağlanır. Flow interrupter çok yüksek YFV hızlarına ulaşabilir, ancak en etkin soluk hızının dakikada olduğu bulunmuştur (9). YFPBV, YFJV ve YFOV çok yaygın olmasına rağmen, günümüzde değişik kombinasyonlar da kullanılır. Bu kombinasyonlar genellikle hayatı tehdit eden durumlarda konvansiyonel mekanik ventilasyon başarısızsa kullanılmaktadır (4). YÜKSEK FREKANSLI PERKÜSYONLU VENTİLASYON (YFPV) YFV ve konvansiyonel ventilasyonun kombine edildiği bir tiptir. Aşağı yukarı inip çıkan piston ile kısa ekspiryum zamanlı 3-5 Hz arasında basınç titreşimleri üretir. Bunlar konvansiyonel inspiryum-ekspiryum dalgalarına eklenir. Yüksek frekansla oluşturulan otopeep in konvansiyonel mekanik ventilasyonla oluşan yüksek tepe inspiryum basınçlarına maruz bırakmadan alveoler açılmayı düzelttiği ileri sürülmektedir. YFPV, sıklıkla mukokinesiz sağlar ve endotrakeal aspirasyon gereksinimini azaltır (10). BÜYÜK İLETİM HAVA YOLLARI CERRAHİSİNDE YFV KULLANIMI Büyük iletim hava yollarını ilgilendiren bir cerrahi gerektiğinde küçük hava yolu tüpünün cerrahi alandan geçmesi, standart tek veya çift lümenli endotrakeal tüplere göre cerrahiyi çok daha az etkiler. Küçük hava yolu kateterleri cerraha obstrükte olmamış, kolay ulaşılabilir trakea ve bronşlar sağlar. Böylelikle başarılı bir anastomozun yapılandırılması için uçlar tam olarak bir hizaya getirilebilir. Hem YFPBV, hem de YFJV küçük hava yolu kateterleri ile üç tip hava yolu cerrahisinde (karina rezeksiyonu, trakeal rekonstrüksiyon ve trakeal stenoz rezeksiyonu) başarıyla kullanılabilir (5). Karina Rezeksiyonunda YFV Kullanımı Kısmen karinayı da içeren sleeve pnömonektomi sırasında, küçük hava yolu kateteri endotrakeal tüp ve operasyon alanından ana bronşa geçerek bağımlı akciğeri YFPBV ya da YFJV ile ventile eder (11). Alternatif olarak, belki de daha çok tercih edilen, küçük hava yolu kateterlerinin cerrahın yardımıyla her iki ana bronşa yerleştirilip YFJV için kullanılmasıdır (4). Bir çalışmaya göre; YFV bronşiyal ve mediastinal hareketleri azaltmıştır. Açık bronştan gazların sürekli olarak taşması, YFPBV ile, ventile edilen akciğerin opere edilen akciğerden gelen kanla kirlenmesini azaltmıştır. YFJV ise, açık karinal bölgedeki kan ve pıhtıları ventile edilen akciğerin bronşuna doğru aspire etme etkisi yaratmıştır (11). Ayrıca sol sleeve pnömonektomi yapıldığında, sağ ana bronştaki küçük kateter, sağ endobronşiyal tüp kullanımına bağlı sağ üst lop kollapsı problemini elimine eder (4). Sleeve pnömonektomi için yukarıda anlatılan YFPBV tekniği, perikardiyal yama yapılan karinal rezeksiyonlar ve distal trakeal rezeksiyonlar için de başarıyla kullanılabilir (11). Halen, karina cerrahisini kolaylaştırmada YFV kullanımını inceleyen çalışmalar olumludur. Sleeve pnömonektomi sırasında uygulanan önceki yöntemlerden birinde, çift lümenli tüp ve operasyon sırasında açık trakeadan uygun ana bronşa ilerletilen tek lümenli endotrakeal tüp kullanılır. Anastomozun posterior kısmının yapılandırılması sırasında tekrarlayan endobronşiyal entübasyon ve ekstü- 137

5 Günal Sazak H, Ulus F, Tunç M, Şavkılıoğlu E. basyonlar gerektiğinden önceki teknikler gaz değişiminin bozulmasıyla sonuçlanan apne ve ventilasyon periyodları içermektedir ve kullanışsızdır (4). Karinal tutulumlu tümör rezeksiyonunda; operasyon tekniği ve hava yolu sağlanmasıyla ilgili 65 hastanın alındığı bir çalışmada hastaların %83 ünde HFJV, %17 sinde IPPV kullanılmıştır (12). Trakea Rekonstrüksiyonunda YFV Kullanımı Montgomery T-tüpün, trakeal ve boyun insizyonundan ortama çıkan iki intratrakeal (proksimal kol glottise, distal kol trakeal karinaya bakar) ve bir ekstratrakeal kolu vardır. Bir yaklaşıma göre; YFPBV kateteri doğru iki intratrakeal koldan geçer ve gaz çıkışı ekstratrakeal kol yoluyla olur (13). Alternatif olarak, YFPBV kateteri ekstratrakeal kola yerleştirilir ve karinanın üzerine gelecek şekilde hafifçe aşağı doğru bükülebilir (4). Trakeal Stenoz Rezeksiyonunda YFV Kullanımı Karinal rezeksiyonlar için anlatılan YFV özellikleri trakeal rezeksiyonlar için de geçerlidir. YFJV ve YFPBV da erişkin ya da çocukta kateterler, trakeal darlığın üzerindeki tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden, distal ucu trakeal darlığın ilerisinde genellikle ana bronşta kalacak şekilde yerleştirilir. Böylelikle tüm olgularda trakeal rezeksiyon ve uç uca anastomoz kateterin çevresinden kolayca yapılabilir. Bu yöntemdeki dezavantaj; trakeal darlık ve YFJV ve YFPBV kateteri arasında cerrahi boyunca ekzalasyona izin verecek kadar geniş geçit olması zorunluluğudur (14). Laringotrakeal stenozlu hastaların cerrahisi için anestezide oksijenasyon ve ventilasyon metodunun seçilmesi majör durumdur. Bu hastalarda YFJV supraglottik, translaringeal, transtrakeal olmak üzere üç yolla uygulanabilir (15). Trakeal rezeksiyonlarda YFJV güvenli hava yolu yönetimi sağlamaktadır (16). BRONKOPLEVRAL FİSTÜL VE TRAKEOBRONŞİYAL AĞAÇ YARALANMALARINDA YFV KULLANIMI YFV nin göğüs cerrahisindeki avantajlarından biri; düşük inspiratuar basınçlar ve düşük tidal hacimlerin, bronkoplevral fistül ve trakeobronşiyal yaralanmalar gibi düşük dirençli patolojik bölgelerden daha az gaz kaçağına neden olmasıdır. Sonuç olarak bu yöntemle, tidal hacim kaybı, mediastinal ve interstisyel amfizem en aza iner (5). YFJV; majör bronkoplevral fistül, trakeobronşiyal ağaç yaralanmaları ve trakeoözefageal fistül olgularının tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır (4). Pek çok bronkoplevral fistül olgusunda; yüksek dakika ventilasyonlu hacim kontrollü IPPV uygulanmasına rağmen, PaCO 2 oldukça yüksek seyrederken; YFJV bu durumu düzeltmiştir. Konvansiyonel mekanik ventilasyonla karşılaştırıldığında YFV ile, fistülden hava kaçağında azalma olması direkt olarak azalmış hava yolu basıncıyla ilgili görünmektedir. Tepe ve ortalama trakeal basınçlar YFV ile azaldığında, fistül kaçağı azalır. Ortalama hava yolu basıncı sabit kaldığında, kaçak da sabit kalacak; tepe ve ortalama trakeal basınçlar YFV tarafından yükseltildiğinde, fistülden kaçak artar (5). Trakeobronşiyal yaralanma olgularında, YFV kullanımı ile, mediastinal ve interstisyel amfizemin en aza indiği düşünülmektedir (4). OPERASYON ALANINDAKİ HAREKETİ AZALTMAK İÇİN YFV KULLANIMI YFV nin göğüs cerrahisindeki bir diğer avantajı; operasyon bölgesinin tidal hareketlerini en aza indirmesidir. Teorik olarak, YFV nin düşük tepe inspiratuar basınçlar ve düşük tidal hacimleri, akciğerin inflasyon ve deflasyon hareketlerinin azalmasına neden olur. Bu nedenle bağımsız akciğerin YFV yi nispeten hareketsiz bir operasyon alanı sağlarken; bağımlı akciğerin YFV yi mediastenin hareketini en aza indirerek hareketsiz operasyon alanına katkıda bulunur (4). Yapılan çalışmalarda; YFPBV göğüs cerrahisinde hem bağımsız, hem de bağımlı akciğeri ventile etmek için kullanılmıştır. Toraks açıldığında, bağımsız akciğerin ventilasyona bağlı hareketleri minimal olmuş ve ekspansasyonu sınırlı kalmıştır. Ancak atelektazi gözlenmemiştir (17,18). YFPBV sırasında bağımsız akciğerin cerrahlar tarafından dönem dönem basıda bırakılmasına rağmen, pek çok çalışmada arteryel kan gazlarında; oksijenasyon ve karbondioksit eliminasyonu yeterli bulunmuştur (4). Bazı çalışmalarda; bağımlı akciğerde IPPV yapılırken; bağımsız akciğere YFJV uygulanmıştır. Bu uygulamaların, bağımsız akciğerin kollabe olması 138

6 veya sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanmasına göre, olumlu özellikleri; daha etkin karbondioksit eliminasyonu, yeterli oksijenasyon, periferal akciğer cerrahisi için iyi koşullar ve kardiyak debide artmadır. Olumsuz özellikler ise; komplike ve pahalı bir teknoloji gerektirmesi, hava tuzakları oluşabilmesi ve santral akciğer cerrahisi (hilus ve mediasten gibi bölgelerdeki) için kötü koşullar yaratmasıdır (19,20). Cerrahi yapılan inen aort anevrizması olgularında tek akciğer ventilasyonu sırasında oksijenasyon ve şant üzerine YFJV ve CPAP nin etkilerini değerlendiren çalışmada; her ikisinin de tek akciğer ventilasyonu sırasında oksijenasyonu düzeltebildiği sonucuna varılmıştır (21). Laser tedavisi, stent yerleştirilmesi ve balon dilatasyonu gibi bronkoplastik işlemler nadirdir ve hastaların çoğunun malignite ve KOAH nedeniyle akciğer fonksiyonları bozulduğundan, güvenli oksijenasyon istenir. Bu nedenle bu hastalarda rijid bronkoskopide, özel dizayn edilen jet valvi ile YFJV kullanılabilir (3). Bir çalışmada; rijid bronkoskopi sırasında YFJV kullanılmış ve hastaların fiziksel durum skalası ve bazal oksijen satürasyonları iki bağımsız belirleyici faktör olarak bulunmuştur (22). YFJV ve PEEP ile kombine edilen video yardımlı torakoskobik cerrahi yapılan büllöz olgularda postoperatif spontan pnömotoraksın azaltılabileceği ileri sürülmüştür (23). Pulmoner alveoler proteinozisli bir olguda alveollerdeki lipid materyali yıkamak için konvansiyonel bronkoalveoler lavaj (BAL) dışında, yeni bir lavaj sistemi tanımlanmıştır. Bu sunumda fiberoptik bronkoskopun lümeni yoluyla uygulanan YFJV, konvansiyonel BAL ile kombine edilmiştir (24). Çift lümenli tüple entübasyona bağlı bronş laserasyonu oluşan bir olguda; bronş onarımı sırasında YFPV nin yeterli gaz değişimini sağladığı gösterilmiştir (25). YFV nin üstünlükleri; daha düşük hava yolu basıncı ve dolayısıyla daha az barotravma oluşturur. Bütün döngü boyunca hava yolları basıncı pozitif, intraplevral basınç negatif olduğu için fonksiyonel rezidüel kapasite geleneksel yöntemlerden daha büyüktür. Spontan solunumla senkronize edilme gereksinimi yoktur. Spontan solunum refleks olarak baskılanır, sedasyon gereksinimi daha azdır. Trakeobronşiyal temizlik hipoksiye neden olmadan yapılabilir. Ventilatörden ayırma daha kolaydır. Kardiyovasküler sisteme olumsuz etkisi ve intrakranial basınç değişiklikleri de IPPV den daha azdır. Serebral ve renal kan akımını etkilemez (6). Hastalar sedasyona ve narkotiklere gerek olmadan bilinçli, koopere ve rahat olabilirler. Pnömotoraks, subkütan amfizem gibi durumların olmaması, iyi oksijen sunumu ve CO 2 eliminasyonu da YFV nin avantajlarındandır (1). YFV nin sakıncaları; perkütan kanülasyon gerekir, doku içine insüflasyon olasığı vardır. Ekzalasyon için en azından kısmen açık bir hava yolu gerekir. Özel aygıt gerektirir. Solunum parametrelerinin ölçümü ve gaz değişiminin yeterliliğinin belirlenmesi teknik olarak güçtür (6). YFV de sorunlar; trakea, bronşlar ve alveollerde hava yolu basınçlarında düşme, ekspiryum sonu ve ortalama hava yolu basınçlarında artma, kompleks ve hantal mekanik sistem, gaz tuzakları veya ekspiratuar akım sorunu nedeniyle istenmeden oluşan PEEP, konvansiyonel ventilatör monitörünün YFV cihazında olmaması, ventilatör devrelerinin standart olmaması şeklinde sayılabilir (1). Uzamış YFV uygulaması sırasında inspiratuar gazların yetersiz ısıtılması ve nemlendirilmesi sorun olabilir (7). YFV nin tiplerinin normal insanlarda, hayvanlarda ya da akciğer hastalarında uygun alveoler ventilasyon ve oksijenasyon sağladığı gösterilmiştir. Anestezi altında cerrahi uygulanan, akciğeri normal insan ve hayvanlarda arteryel kan gazları YFV ile uygun alveoler ventilasyonu göstermektedir. Akut solunum yetmezliği olan insan ve hayvanlardaki çalışmalar da YFV nin uygun gaz değişimi sağlayabildiğini göstermiştir. Akut solunum yetmezliğinde bazı ventilasyon çalışmalarında YFV de IPPV kadar, hatta daha etkin bulunmuştur. Ancak bu bulgular YFV tipine, hasta popülasyonuna ve komplikasyon insidansına göre standart değildir (4). KAYNAKLAR 1. Jones W. Control of breathing by artificial methods. In: Collins VJ, ed. Principles of anesthesiology. 3 rd ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1993; De Wet CJ, Mcconnell K, Jacobsohn E. Progress in postoperative ICU management. Thorac Surg Clin 2005; 15:

7 Günal Sazak H, Ulus F, Tunç M, Şavkılıoğlu E. 3. Hautmann H, Gamarra F, Henke M, et al. High frequency jet ventilation fiberoptic bronkoscopy. Anesth Analg 2000;90: Benumof JL. High-frequency and high-flow apneic ventilation during thoracic surgery. In: Benumof JL, ed. Anesthesia for thoracic surgery. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995; Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5 th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000; Kayhan Z. Klinik anestezi. Genişletilmiş ikinci baskı. Logos Yayıncılık, 1997; Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Anesthesia for thoracic surgery. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, eds. Clinical anesthesiology. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Companies, 2002; Unzueta MC, Cases I, Merten A, et al. Endobronchial high-frequency jet ventilation for endobronchial laser surgery: An alternative approach. Anesth Analg 2003; 96: Gillespie DJ. High-frequency ventilation: A new concept in mechanical ventilation. Mayo Clin Proc 1983;58: Singh JM, Stewart TE. High frequency ventilation. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kokhanek PM, eds. Textbook of critical care. 5 th ed. Philedelphia: Elsevier Saunders, 2005;69: El-Baz N, Jensik R, Faber P, et al. One-lung high-frequency ventilation for tracheoplasty and bronchoplasty: A new technique. Ann Thorac Surg 1982;34: Regnard JF, Perrotin C, Giovannetti R, et al. Resection for tumors with carinal involvement: Technical aspects, results, and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2005; 80: El-Baz N, Holinger L, El-Ganzouri A, et al. High-frequency positive-pressure ventilation for tracheal reconstruction by tracheal T-tube. Anesth Analg 1982;61: Eriksson I, Nilsson LG, Nordstrom S, et al. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV) during transthoracic resection of tracheal stenosis and during preoperative bronchoscopic examination. Acta Anaesthesiol Scand 1975;19: Ng A, Russell WC, Harvey N, Thompson JP. Comparing methods of administering high-frequency jet ventilation in model of laryngotracheal stenosis. Anesth Analg 2002;95: Hano K, Nakamura A, Yamaguchi M, Nakahara T. Relationship between driving pressure and tidal volume during high frequency jet ventilation for the tracheal resection. Masui 2004;53: Sjostrand UH, Wattwil LM, Borg UR, et al. Volume-controlled HFPPV as a useful mode of ventilation during open-chest surgery. A report on three cases. Respir Care 1982;27: Glenski JA, Crawford M, Rehder K. High-frequency smallvolume ventilation during thoracic surgery. Anesthesiology 1986;64: Capen LM, Miller S, Patel KP. Application of constant positive airway pressure to the nondependent lung is preferable to high-frequency ventilation for optimal oxygenation during pulmonary surgery. J Cardiothorac Anesth 1987;1: Nakatsuka M, Wetstein L, Keenan RL. Unilateral high-frequency jet ventilation during one-lung ventilation for thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988;46: Abe K, Oka J, Takahashi H, et al. Effect of high-frequency jet ventilation on oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic aneurysm surgery. J Anesth 2006;20: Fernandez-Bustamante A, Ibanez V, Alfaro JJ, et al. Highfrequency jet ventilation in interventional bronchoscopy: Factors with predictive value on high-frequency jet ventilation complications. J Clin Anesth 2006;18: Ogawa E, Takenaka K, Kawashita F, et al. Prevention of overlooked bullae during video-assisted thoracic surgery (VATS) with a combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and positive end-expiratory pressure (PEEP) for spontaneous pneumothorax. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53: Arima H, Nakamura T, Sobue K. High-frequency jet ventilation through a fiberoptic bronkoscope channel during lung lavage. Anaesth Intensive Care 2005;33: Lucangelo U, Zin WA, Antonaglia V, et al. High-frequency percussive ventilation during surgical bronchial repair in a patient with one-lung. Br J Anaesth 2006;96: Yazışma Adresi Fatma ULUS Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Keçiören-ANKARA uluss@yahoo.com 140