Akut Akciger Ödemi; Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV) Stratejileri

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akut Akciger Ödemi; Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV) Stratejileri"

İbrahi̇m Yüksel
5 yıl önce
İzleme sayısı:

Yürüktümen Ocak 2011 Tanım; Kalp Yetmezligi-Akciger Ödemi Hipertansif akut kalp yetmezliği Kardiyojenik şok Akut dekompanze kalp yetmezliği Yüksek debili yetmezlik Sağ kalp yetmezliği Akut akciğer

1 Akut Akciger Ödemi; Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV) Stratejileri Dr. A. Yürüktümen Ocak 2011 Tanım; Kalp Yetmezligi-Akciger Ödemi Hipertansif akut kalp yetmezliği Kardiyojenik şok Akut dekompanze kalp yetmezliği Yüksek debili yetmezlik Sağ kalp yetmezliği Akut akciğer ödemi Tanım; Kalp Yetmezligi-Akciger Ödemi Remodeling hipertrofi Beta blokör Sıvı ve tuz retansiyonu Vazokonstruksiyon LV Disfonksiyonu Kas Kontraksiyon Koroner Perfüzyon Arteriyel Basınç Sirküle eden volum ve basınçta azalma şeklinde algılanır Sempatik tonus RAA Arginin-vazopressin Diüretikler Nitratlar Beta blokör Nesiritid Nesiritid 3 Morfin!? NONİNVAZİV VENTİLASYON!!İnotroplar Tanım; NIV Herhangi bir yapay solunum yolu olmaksızın uygulanan mekanik ventilasyondur 1950 öncesi çelik akciger! 1952 pozitif basınçlı ventilasyon Polio salgını 80 li yıllardan sonra artan endikasyonlarla CPAP-BİPAP Tanım; NIV (Non-İnvaziv) Mekanik Ventilasyon Negatif Basınçlı Pozitif Basınçlı Volum Kontrollü Basınç Kontrollü Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) NPPV; NON-İNVAZİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON 0 cmh2o Pa=0 cmh2o Ppl=-5 cm H2O 1ATM Havayolu Geçiş Basıncı (Havayolu P-Alveol P) Transtorasik Basınç (Alveol P-Vücut Yüzey P) Transpulmoner Basınç (Alveol P-Plevral Aralık P)

2 10 İnspiryum Ekspiryum 10 İnspiryum Ekspiryum 0 cmh2o cmh2o -10 Pa=0 cmh2o Ppl=-5 cm H2O Transpulmoner P: Pa-Ppl Normal solunum Boyle Yasası; Sabit sıcaklıkta volum arttıkça basınç azalır!!! Transpulmoner P İntraplevral P Ppl Pa Transpulmoner P: Pa-Ppl Pozitif Basınçlı Solunum Transpulmoner P İntraplevral P Akciger kompliansını Alveoler kollapsı önler. İntralveoler sıvının redistrubsiyonunu saglar. Ventilasyon-Perfüzyon düzensizligi azalır. Toraks içi basıncı arttırır. Sag ve sol ventrikülün ön yükü azalır. Sag ventrikül ard yükü artar. Sol ventrikül ard yükü azalır. Yanıtı Belirleyen Başlıca Faktörler Kalp yetmezliğinin nedeni Bazal kardiyak volümler Diyastolik disfonksiyonun derecesi Ventrikül kompliyansı Kalp ritmi Sağ ventrikül yetmezlik varlığı GÜÇLÜ KANIT KOAH atak Akut Akciğer Ödemi KOAH da weaning İmmunsuprese hastalar ORTA DÜZEY Astım Kistik Fibroz Postop solunum yetmezliği DNR ZAYIF ARDS Travma 21 çalısma 17 NPPV SMT karşılaştırması Non-Invaziv Pozitiv Basınçlı Ventilasyon-Standart medikal tedavi 4 CPAP-BİPAP karşılaştırması Sürekli pozitif hava yolu basıncı-iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı 1074 hasta

3 Birincil sonuç Mortalite Akut akiğer ödeminde mortalite üzerinde NPPV-SMT kıyaslaması RR 0.62 (%95 CI ) NNT Akut akiğer ödeminde mortalite CPAP-SMT (12 çalışma); DÜŞÜK RR 0.58, 95% CI 0.38 to 0.88, NNT 9 BİPAP-SMT (10 çalışma); FARK YOK RR 0.65; 95% CI 0.37, 1.16 CPAP-BİPAP (6 çalışma); FARK YOK RR 1.19, 95% CI 0.36 to 3.86 İkincil sonuçlar Endotrakeal entubasyon (ETE) oranı Hastanede kalış süresince MI İntolerans Hastanede kalış süresi (Ölene ya da taburcu olana dek) Yoğun bakım (YB) kalış süresi (Ölene ya da YB dan taburcu olana dek) PaCO2, PaO2 ve ph (uygulamadan 1 saat sonra) Solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı (uygulamadan 1 saat sonra) Yan etkiler Tedavi yetersizliği NPPV-SMT ve CPAP-SMT karşılaştırmalarında Hastane mortalitesinde azalma ETE oranında azalma YB kalış süresinde kısalma MI insidansı artmıyor** NPPV-SMT, CPAP-SMT, BİPAP-SMT kıyaslamalarında Daha düşük intolerans Solunum sayısında düzelme AKG; 1. saatteki PaO2 de ne CPAP ne de BİPAP grubunda anlamlı düzelme yok Ph-PaCO2!! Hiperkapnik akciğer ödeminde özellikle BİPAP uygulamasında mortalite ve ETE da azalma** 1. saat Kalp hızı, sistolik ve diastolik kan basıncında farklılık yok

4 NPPV; basınç CPAP: 4-14 cmh2o BİPAP: IPAP cmh2o, EPAP 4-5 cmh2o Yüksek basınç düzeylerinde daha düşük mortalite!... Tedavi süreleri değişken NPPV 1,5 12 saat BİPAP 103±45 dk -714±504 dk CPAP 77±16 dk -254±90 dk Akut kardiyojenik akciğer ödemi tedavisinde NPPV mortalite ve ETE oranlarını azaltır Akut kardiyojenik akciğer ödemi tedavisinde CPAP veya BİPAP uygulama tercihinin belirgin bir üstünlüğü olduğu gösterilememiştir NPPV; Akut Akciğer Ödeminde Endikasyon Kesin sınırlandırılmış endikasyonu olmamakla birlikte, 5lt/dk O2 tedavi altında iken PaO2<70 mmhg, SaO2<%90 PaO2/FiO2 200 Solunum sayısı >25-30/dk Aksesuar kaslarının aşırı kullanım paradoksik abdominal solunum paterni NPPV; Kontrendikasyon Ciddi bilinç degisikligi Apne! Maksillofasiyal travma NPPV; Kompanent IPAP; İnspiratuar pozitif hava yolu basıncı İnspiryum derinliği. PaCO2 Transmiyokardiyal basınç değişir (Pozitif Afterload + negatif intratorasik basınç). Dolayısı ile kalbin iş yükü NPPV; Kompanent BiPAP; IPAP-EPAP kombine İnspiryumda daha yüksek ekspiryumda daha düşük basınç EPAP; Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı CPAP (MV de olmayanda) PEEP (MV deki hastada) Fonksiyonel rezidüel kapasite Alveol kollapsı

1. Akut akciğer ödemi tanısının yüksek olasılık olarak konması 2. Akut solunum yetersizliği tanısının konulması 3. NPPV ihtiyacına karar verilmesi 4.

5 1. Akut akciğer ödemi tanısının yüksek olasılık olarak konması 2. Akut solunum yetersizliği tanısının konulması 3. NPPV ihtiyacına karar verilmesi 4. Uygun hasta seçimi Geri döndürülebilir hastalık Spontan solunum Hava yolu reflekslerinin korunmuş olması Etkin öksürebilme Maske uyumu Uygun ventilatör seçimi 6. Uygun ventilatör bağlantısı seçimi 7. Mod seçimi CV. Controlled ACV Assisted Controlled SIMV Synchronous Intermittant Mandatory PCV Pressure Controlled PACV Pressure Assisted Controlled CPAP. EPAP ayarı FiO2 ayarı PSV S/ST. IPAP EPAP FiO2 RISE TIME, TRIGGER, BACK UP RATE, TARGET Vt. CPAP 5 cmh2o basla, cmh2o ya kadar arttırılabilir. Saturasyon >%90 olacak şekilde BiPAP EPAP başlangıç 5 cmh2o IPAP-EPAP farkı 7-10 cmh2o olacak şekilde

Nasal Tam yüz Oronasal Helmet 18.01.2011 33 18.

Sedasyon ihtiyacı!... 13. 6-10 L/dk oksijen 14.

Solunum eforu, bilinç takibi Solunum sayısı

6 FiO Tidal volum 5-7ml/kg 7. Uygun maske Hastaya anlat! 9. Oturt 10. Uygun şekilde maskeyi yerleştir. Nasal Tam yüz Oronasal Helmet Nemlendirici! 12. Sedasyon ihtiyacı! L/dk oksijen 14. İşlem öncesi gerekliyse aspirasyon 15. Uygulamayı sıkı monitorize et.. NPPV monitorizasyon Saatte 30 dk uygulama Solunum eforu, bilinç takibi Solunum sayısı takibi Hasta ventilatör uyum takibi Nabız oksimetre takibi 2 saatte bir kan gazı kontrol ETE için gecikme

7 Ne zaman invaziv ventilasyona geçiş? Maskeyi tolere edememe Bilinç düzeyinde kötüleşme Maskeye bağlı burun kemerinde ciddi hasar Ajitasyon Vazopresör gerektiren ciddi hemodinamik bozukluk Oksijenizasyon ve ventilasyonda bozulma Kardiyopulmoner arrest!... NPPV; Komplikasyon-Yan etki Maske ile ilgili Rahatsızlık hissi %30-50 Yüz derisinde eritem %20-34 Klostrofobi %5-10 Burun sırtında ülserasyon %5-10 Akne benzeri döküntü % NPPV; Komplikasyon-Yan etki Hava akımı ve basınçla ilgili Nazal konjesyon %20-50 Sinüs/kulak ağrısı %10-30 Nazal/oral kuruluk %10-20 Göz irritasyonu %10-20 Aerofaji %5-10 NPPV; Komplikasyon-Yan etki Majör komplikasyonlar Aspirasyon pnömonisi <%5 Hipotansiyon <%5 Barotravma <% Sonuç Doğru hastada? Doğru cihaz ve modda?? Doğru uygulama ile??? NPPV akut akciğer ödemli hastada hayat kurtarıcı olabilir Teşekkürler

Benzer belgeler

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV