Gebelikte Myomlar. Kazım Gezginç, Elmas Taşçı, H. Berkan Sayal

Transkript

1 DERLEME Gebelikte Myomlar Gebelikte Myomlar T A D Fibroids in Pregnancy Kazım Gezginç, Elmas Taşçı, H. Berkan Sayal Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Özet Myomlar, reprodüktif çağdaki kadınlarda çok sık görülen bir durumdur. Myomların çoğunun gebelik sırasında boyutu değişmez ancak üçte biri ilk trimesterde büyüyebilir. Myomlu kadınların çoğu komplikasyonsuz bir gebelik geçiriyor olsa da; literatürdeki kanıtlar myomların artmış spontan düşük, preterm eylem, plasenta abrupsiyonu, malprezentasyon, doğum distosisi, sezaryen doğum ve postpartum kanama oranlarıyla ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Gebelik esnasında myomların en sık komplikasyonu ağrıdır. Semptomlar genellikle konservatif tedaviyle kontrol edilebilir fakat nadir de olsa kesin cerrahi rezeksiyon gerektirebilir. Anahtar Kelimeler: Gebelik, myomlar, komplikasyonlar, yönetim Abstract Fibroid is a common condition in reproductive age women. Most fibroids do not change in size during pregnancy, but one-third of them may grow in the first trimester. Although the majority of women with fibroids have an uneventful pregnancy; literature evidences show increased rates of spontaneous abortion, preterm labor, placenta abrupsiyonu, alpresentation, labor dystocia, cesarean delivery and postpartum hemorrhage. The most common complication of myomas during pregnancy is pain. Symptoms usually can be controlled with conservative treatment, but rarely may require definitive surgical resection. Key Words: Pregnancy, fibroids, complications, management U terin fibroidler, reprodüktif yaştaki kadınlarda çok sık görülen bir durumdur. Fibroidlerin çoğunun gebelik sırasında boyutu değişmez ancak üçte biri ilk trimesterde büyüyebilir. Bugüne kadarki veriler çelişkili ve fibroidli kadınların çoğu komplikasyonsuz bir gebelik geçiriyor olsa da; literatürdeki kanıtlar, uterin fibroidlerin artmış spontan düşük, preterm eylem, plasenta abrup siyonu, malprezentasyon, doğum distosisi, sezaryen doğum ve postpartum kanama oranlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedirler. Yazışma Adresi: Doç. Dr. Kazım GEZGİNÇ Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Akyokuş 42080, KONYA Gsm: Fax: kazimgezginc@hotmail.com Fibroidler (Leiomyomlar), uterusun benign düz kas hücreli tümörleridir. 35 yaşında %40-60, 50 yaşında ise %70-80 gibi bir insidansla oldukça sık görülmelerine rağmen, myomların kesin etyolojisi hala bilinmemektedir (1). Gebelikte myomların teşhisi ne basittir nede tam doğrudur. Sadece büyük myomların (>5cm) %42 si ve küçük myomların da (3-5cm) %12.5 i fizik muayeneyle tesbit edilebilmektedir (2). Gebelikte myomların ultrasonografi ile tesbit edilmeleri oldukça kısıtlıdır (% ), çünkü myomlarla myometriumun fizyolojik kalınlaşmasını ayırmak oldukça zordur (3-4). Bundan dolayı da gebelik sırasında myomların prevelansı tahmin edilenin altında çıkmaktadır. Günümüzde geç yaşta anne olmaya eğilimin artmasına parelel olarak, infertilite tedavisi alan yaşlı kadınlarda myom insidansı %12-25 olarak rapor edilmektedir (5). Prevelansındaki artışa rağmen, myomlarla gebeliğin olumsuz sonuçlanması arasındaki ilişki net olarak anlaşılabilmiş değildir. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):

2 Gezginç ve ark. Gebelik boyunca myomların boyutunun ultrasonografi kullanılarak takip edildiği prospektif çalışmalar, myomların çoğunun (%60-78) gebelik esnasında volümde önemli bir değişme göstermediğini ortaya koymuştur (6,7). Myomların, volüm artışı gösteren %22-32 lik kısmındaki büyüme yalnızca ilk trimesterle sınırlı kalır; eğer ikinci ve üçüncü trimesterde de varsa bile çok azdır. Bu kohorttaki ortalama volüm artışı sadece %12 ± 6 idi ve maksimum büyüme de ilk ölçülen volümün %25 iydi. Bazı çalışmalar, küçük myomlar (3-5cm) ve büyük myomlar( 5cm) ikinci trimesterde farklı büyüme paternleri olduğunu (küçük fibroidler büyürken, büyük fibroidlerin boyutu değişmez ya da azalır) ve üçüncü trimesterde tamamının boyutunda azalma olduğunu öne sürmesine rağmen bazı çalışmalar, küçük myomların da büyük myomlar kadar büyüme eğilimine sahip olduğunu göstermiştir (7,8). Myomların çoğu loğusalık süresince değişiklik göstermez ancak sadece %7.8 inde yaklaşık %10 kadar küçülme görülür (6,7). Myomların çoğu asemptomatiktir. Ancak myomda kırmızı dejenerasyon adı verilen durum, torsiyon (en sık pedünküllü subserozal myomla birlikte görülür) veya impaksiyon gelişirse ciddi lokalize abdominal ağrı oluşabilir. Gebelikteki myomların en sık komplikasyonu ağrıdır ve en sık büyük myomlu (>5cm) kadınlarda gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde görülür (3,9). 113 gebe kadından oluşan bir çalışmada, myomların %9 u kırmızı dejenerasyonu düşündüren ultrasonografi bulguları olan heterojen ekojenik patern ve kistik değişiklikler göstermiştir. Bu kadınların %70 inde (10 kişiden 7 si) ve ultrasonografide ekojenik değişiklik göstermeyenlerin de % 11.7 sinde (103 kişiden 12 si) ciddi abdominal ağrı mevcuttu (8). Kırmızı dejenerasyonla ilgili ciddi ağrıyı açıklamak için üç ana teori ortaya koyuldu. Birincisinde, hızlı büyüyen myomlarda fazla dokunun beslenmesine bağlı olarak doku anoksisi, nekroz ve enfarktla sonuçlanır (9,10). İkincisinde, büyüyen uterus, myomu besleyen damarların dolaşımını değiştirerek (myom büyümesi olmasa bile) iskemi ve nekroza neden olur (11). Üçüncüsünde, myom içindeki hücresel hasardan dolayı oluşan prostaglandin kalıntıları ağrıya sebep olur. Bu da myom ağrısının ibuprofen ve diğer prostaglandin sentetaz inhibitörleriyle etkili ve hızlı bir şekilde kontrol altına alındığı görüşüyle desteklenir (9). Myom dejenerasyonu sıklıkla gebeliğin haftaları arasında görülmektedir. Hastalar ani başlayan ve iyi lokalize edilen ağrı ile gelir. Bunlara ek olarak uterusta hassasiyet, bulantıkusma ve hafif ateş tablosu da görülebilir (12). Myomların Gebeliğin Sonucuna Etkileri Myomlu kadınların yaklaşık %10-30 unda gebelik esnasında komplikasyon gelişir (9). Ancak bu negatif gebelik sonuçları, seçim hatası yapılan, küçük ve değişik popülasyonlu değişken kapsama kriterlerine sahip, negatif sonuçların düşük miktarda oluştuğu, uyumsuz ilginç değişkenlerden oluşan tamamlanmamış çalışmalarda rapor edilmiştir. Sonuç olarak bu çalışmalar, myomlar ve negatif obstetrik sonuçlar arasında tutarsız ilişkiler rapor etmişlerdir. Azalmış uterus distansibilitesi ve mekanik obstrüksiyon bazı kötü sonuçları açıklayabilse de, myomların obstetrik komplikasyonları tetiklediği kesin mekanizma net değildir (13). Erken Gebelikte Myomların Etkileri Düşük: Myomlu gebe kadınlarla (%14), myomsuz kontrol bireyleri (%7.6) kıyaslandığında spontan düşüklerin oranı ciddi miktarda artmıştır. Literatürdeki bulguların çoğu, myomun boyutunun düşük oranını etkilemediği fakat tek bir myomla (%8.0) kıyaslandığında multiple myomların (%23.6) düşük oranını artırabileceğini öne sürmektedir (14). Myomun yeri de önemli olabilir. Uterus korpusunda lokalize myomları olan kadınlarda erken düşük oranı, daha alt uterus segmentlerinde myomu olan, intramural veya submukozal myomları olan kadınlardan daha sıktır (5,8,15,16). Myomların spontan abortusa neden olma mekanizması net değildir. Artmış uterus irritabilitesi ve kontraktilitesi, myomların kompresif etkisi ve gelişen plasenta ve fetusun kan dolaşımına uyumu gibi durumların hepsi olaya karışır (17). Erken Gebelikte Kanama: Myomların lokalizasyonu kanama riskini belirler. Plasenta ve myom arasında temas olmayan gebeliklerle kıyaslandığında myomun plasentaya yakın olduğu gebeliklerde erken kanama daha sık görülür (sırasıyla %9,%60) (2,18). Geç Gebelikte Myomların Etkileri Preterm Eylem ve Membranların Preterm Prematür Rüptürü: Myomu olan gebe kadınlar, preterm eylem ve doğuma myomsuz kadınlardan çok daha yatkındır (sırasıyla %16.1, % 8.7 ve %16, %10.8) (5). Multiple myomlar ve plasentaya temas eden myomlar preterm eylem için bağımsız birer risk faktörü gibi görünmektedir (8,18). Aslında myomlar, membranların preterm prematür rüptürü (PPROM) açısından risk faktörü gibi görünmemektedir. Yeni sistematik bir inceleme myomların azalmış PPROM riskiyle ilişkili olduğunu öne sürmektedir (5). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):

3 Gebelikte Myomlar DERLEME Plasental Abrupsiyon: Raporlar çelişkili olsa da, toplanmış kümülatif veriler myomlu kadınlarda plasental abrupsiyon riskinin 3 kat arttığını öne sürmektedir (5). Submukozal myomlar, retroplasental myomlar ve >200 cm3 myomlar, plasental abrupsiyon için bağımsız risk faktörleridir (19). Retrospektif bir çalışmada plasental abrupsiyon oranı retroplasental myomlu kadınlarda %57iken, farklı bölgelerde lokalize myomlu kadınlarda %2.5 şeklinde rapor edilmiştir (3). Plasental abrupsiyonun olası bir mekanizması olarak bozulmuş myom kan akımı ve myom üzerindeki plasental dokulardaki nekroz gösterilmektedir (3). Plasenta Previa: Myomlar ve plasenta previa arasındaki ilişki sadece iki çalışma tarafından ele alınmış ve her ikisinde de myomların varlığının sezaryen ve myomektomi gibi primer cerrahilerden sonra bile, 2 kat artmış plasenta previa riskiyle ilişkili olduğu öne sürülmüştür (5,13,20). Fetal Gelişme Geriliği ve Fetal Anomaliler: Fetal büyümenin, uterus fibroidlerinin varlığından etkilendiği düşünülmemektedir. Kümülatif verilere ve myomlu kadınların gelişme geriliği olan çocuk doğurma riskinin hafif arttığını ileri süren popülasyon bazlı bir çalışmaya rağmen, bu sonuçlar anne yaşı ve gestasyonel yaşa göre ayarlanmamıştı (5,21). Nadir de olsa, büyük myomlar intrauterin kaviteye bası ve çıkıntı yaparak fetal deformitelere yol açabilir. Büyük submukozal myomlu kadınlarda, dolikosefali (fetal kafatasının lateral kompresyonu), tortikolis (boynun anormal bükülmesi) ve dudak redüksiyon defektleri gibi fetal anomaliler rapor edilmiştir (22,23). Malprezantasyon, Doğum Distosisi ve Sezaryen Doğum: Kontrol grubuyla kıyaslandığında myomlu kadınlarda fetal malprezantasyon riski artmıştır (sırasıyla %4.5,%13) (5,21). Büyük myomlar, multiple myomlar ve alt uterin segmentlerdeki myomların malprezantasyon için bağımsız birer risk faktörü oldukları bildirilmiştir (8,13,20,24). Birçok çalışmada, myomların sezaryen doğum için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (3,5,8,20,21,25,26). Sistematik bir incelemede, myomlu kadınların sezaryen doğum riskinin 3.7 kat arttığı gösterilmiştir (sırasıyla %48.8,%13.3) (5). Bu durum kısmen myomlu gebe kadınlarda 2 kat artış gösteren doğum distosideki artışa da bağlı olabilir (5,21). Malprezantasyon, büyük myomlar, multiple myomlar, submukozal myomlar ve alt uterin segmentlerdeki myomların sezaryen doğum için predispozan faktörler olduğu düşünülmektedir (8,20,25,26,27). Artmış sezaryen riskine karşın, myomların hatta büyük myomların bile varlığı doğum denemesi için bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmemelidir (13,20,21). Postpartum Kanama: Myomlar ve postpartum hemoraji arasındaki ilişki hakkındaki raporlar oldukça çelişkilidir (2,8,25,28,29). Toplanmış kümülatif verilere göre kontrol bireyleriyle kıyaslandığında myomlu kadınlar postpartum kanamaya daha yatkındırlar (sırasıyla % 1.4, %2.5) (5). Myomlar myometrial kontraksiyonlarla birlikte uterus yapısına girerek uterin atoni ve postpartum hemorajiye yol açabilirler (30). Bu aynı mekanizma, myomlu kadınların neden daha fazla puerperal histerektomi riskine sahip olduğunu da açıklayabilir (3,5,19). Plasenta Retansiyonu: Bir çalışmada eğer myom alt uterin segmente yerleşmişse, plasenta tutulumunun myomlu kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (8). Ancak toplanmış kümülatif verilere göre myomların lokalizasyonuna bakılmaksızın kontrol bireyleriyle kıyaslandığında tüm myomlu kadınlarda plasenta tutulum riski artmıştır (sırasıyla %0.6, %1.4, ) (5). Myomektomi Sonrası Uterus Rüptürü: Abdominal myomektomi sonrası uterus rüptürü son derece nadirdir (31,32). 120 kadından oluşan retrospektif bir çalışmada, uterin kaviteye girilmeden abdominal myomektomi yapılmasının ardından term doğum yapan kadınların hiçbirinde uterus rüptürü bildirilmemiştir (32). Aynı durumun laparoskopik myomektomi için de doğru olup olmadığı bilinmemektedir. Çünkü laparoskopik myomektomi sonrası intrapartum uterus rüptürü tanımlayan çok sayıda vaka raporu ve vaka serisi mevcuttur (33,34,35). Son verilere göre uterus rüptürleri eski laparoskopik myomektomi bölgesinde doğum ağrılarının başlamasından önce oluşmaktadır. Neyse ki, laparoskopik myomektomi sonrası kesin uterus rüptürü riski % gibi düşük seviyelerdedir (36). Gebelikte Myomların ve Komplikasyonlarının Yönetimi Ağrı Yönetimi: Gebelik esnasındaki myom ağrısı genellikle yatak istirahati, hidrasyon ve analjeziklerle konservatif olarak tedavi edilir. Prostaglandin sentaz inhibitörleri (örn. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar), özelikle uzamış kullanımlarda (>48 saat), üçüncü trimesterde, fetal duktus arteriozusun prematür kapanması, pulmoner hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, intrakranial hemoraji veya oligohidroamnios gibi hem fetal hem de neonatal yan etkilerle ilişkili olduğu durumlarda çok dikkatli kullanılmalıdır (37). Nadiren şiddetli ağrı, narkotik analjezi, epidural analjezi veya cerrahi müdahale (myomektomi) gibi ilave ağrı medikasyonu gerektirebilir (38,39). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):

4 Gezginç ve ark. Myomektomi: Gebelikten önce, açıklanamayan infertilitesi veya tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda myomektomi düşünülebilir fakat böyle bir cerrahi müdahalenin fertilite oranını ve perinatal sonucu kesin olarak olumlu yönde etkileyip etkilemediği bilinmemektedir (40,41). Gebeliğin ilk yarısında myomların cerrahi olarak tedavi edilmesi nadir bir durumdur. Yine de gerekli olursa, birçok çalışmada antepartum myomektominin gebeliğin ilk ve ikinci trimesterde güvenle uygulanabileceği bildirilmiştir (10,19,39,42,43). Özellikle subserozal veya pedünküllü olan dejenere myomlardan kaynaklanan dirençli ağrı, büyük veya hızlı büyüyen myom veya alt uterin segmentlerde lokalize büyük bir myom (>5cm) kabul edilebilir endikasyonlardır. Gebelik sırasında myomektomi yapılan kadınlar uterus rüptürü endişesinden dolayı sezaryen doğuma daha yatkın olmasına rağmen; gebelikte myomektomi uygulanan kadınların obstetrik ve neonatal sonuçları konservatif olarak yönetilen kadınlarla kıyaslanabilir durumdadır (10,19,42,43,44). Tüm çalışmalar tarafından desteklenmese de, çoğu çalışmanın sonucu kan transfüzyonu, uterin arter ligasyonu ve/veya puerperal histerektomi gerektirecek ciddi kanama riskinden dolayı sezaryen doğum esnasında myomektomi uygulamaktan kaçınmak için ne gerekiyorsa yapılması gerektiği konusunda hemfikirdirler (19,44,45,46,47,48). Sezaryen doğum esnasında myomektomi, ancak fetusun güvenli doğumu veya histerotominin kapanmasını kolaylaştırmak zorunluysa uygulanabilir. Pedünküllü subserozal myomlar da sezaryen doğum esnasında kanama riskini artırmadan güvenle çıkarılabilir (44). Uterin Arter Embolizasyonu: Bilateral uterin arter embolizasyonu (UAE), uzun süredir girişimsel radyologlar tarafından postpartum kanamayı kontrol etmek amacıyla uygulanmaktadır. Son zamanlarda, UAE gebe olmayan ve daha da önemlisi ilerde fertilite düşünmeyen kadınlarda büyük semptomatik myomların tedavisi için alternatif bir prosedür olarak kullanılmaktadır. Yeni prospektif bir çalışmada, myomlu kadınlarda sezaryen doğumun hemen ardından UAE uygulanmasının, postpartum kan kaybının azaltılmasında ve myomların küçülmesini indükleyerek myomektomi veya histerektomi riskinin minimalize edilmesinde etkili olabileceği bildirilmiştir. Tavsiye edilmese de, myomlar için yapılan UAE sonrası çok sayıda başarılı ve komplikasyonsuz gebelik rapor edilmiştir (49,50). Sonuç olarak; myomlar, reprodüktif çağdaki kadınlarda çok sık görülen bir durumdur. Myomların çoğunun gebelik sırasında boyutu değişmez ancak üçte biri ilk trimesterde büyüyebilir. Myomlu kadınların çoğu komplikasyonsuz bir gebelik geçiriyor olsa da; literatürdeki kanıtlar myomların artmış spontan düşük, preterm eylem, plasenta abrupsiyonu, malprezentasyon, doğum distosisi, sezaryen doğum ve postpartum kanama oranlarıyla ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Gebelik esnasında myomların en sık komplikasyonu ağrıdır. Semptomlar genellikle konservatif tedaviyle kontrol edilebilir fakat nadir de olsa kesin cerrahi rezeksiyon gerektirebilir. Daha önceden myomektomi yapılan bazı kadınlar, özellikle uterin kaviteye girilmişse doğum eylemi başlamadan önce elektif sezaryen doğuma ihtiyaç duyabilir. UAE, semptomatik myomların tedavisinde cerrahi müdahaleye alternatif bir prosedürdür ancak, gebelikte ve ileride fertilite düşünenlerde kesin kontrendikedir. Kaynaklar 1. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 2003;188: Muram D, Gillieson M, Walters JH. Myomas of the uterus in pregnancy: ultrasonographic followup. Am J Obstet Gynecol. 1980;138: Burton CA, Grimes DA, March CM. Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol. 1989;74: Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancycommon but poorly understood. Obstet Gynecol Surv. 2005;60: Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;198: Aharoni A, Reiter A, Golan D, et al. Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study. Br J Obstet Gynaecol. 1988;95: Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992;11: Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, et al. Leiomyomas in pregnancy: sonographic study. Radiology. 1987;164: Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol. 1989;73: De Carolis S, Fatigante G, Ferrazzani S, et al. Uterine myomectomy in pregnant women. Fetal Diagn Ther. 2001;16: Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. 2007;87: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):

5 Gebelikte Myomlar DERLEME 12. Dr.Serdar Yol, Klinikte Obstetrik ve Jinekoloji,Güneş Yayınevi Rice JP, Kay HH, Mahony BS. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989;160: Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W, et al. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J Clin Ultrasound. 2001;29: Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, et al. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil Steril. 1995;64: Bernard G, Darai E, Poncelet C, et al. Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;88: Wallach EE, Vu KK. Myomata uteri and infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995;22: Winer-Muram HT, Muram D, Gillieson MS. Uterine myomas in pregnancy. J Can Assoc Radiol 1984;35: Exacoustòs C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol. 1993;82: Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007;109: Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol. 2000;95: Chuang J, Tsai HW, Hwang JL. Fetal compression syndrome caused by myoma in pregnancy: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80: Romero R, Chervenak FA, DeVore G, et al. Fetal head deformation and congenital torticollis associated with a uterine tumor. Am J Obstet Gynecol. 1981;141: Phelan JP. Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995;22: Vergani P, Ghidini A, Strobelt N, et al. Do uterine leiomyomas influence pregnancy outcome? Am J Perinatol. 1994;11: Donnez J, Pirard C, Smets M, et al. Unusual growth of a myoma during pregnancy. Fertil Steril. 2002;78: Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107: Roberts WE, Fulp KS, Morrison JC, Martin JN Jr. The impact of leiomyomas on pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39: Ohkuchi A, Onagawa T, Usui R, et al. Effect of maternal age on blood loss during parturition: a retrospective multivariate analysis of 10,053 cases. J Perinat Med. 2003;31: Szamatowicz J, Laudanski T, Bulkszas B, Akerlund M. Fibromyomas and uterine contractions. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76: Palerme GR, Friedman EA. Rupture of the gravid uterus in the third trimester. Am J Obstet Gynecol. 1966;94: Brown AB, Chamberlain R, Te Linde RW. Myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1956;71: Levine D, Hulka CA, Ludmir J, et al. Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology. 1997;205: Dubuisson JB, Chavet X, Chapron C, et al. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 1995;10: Banas T, Klimek M, Fugiel A, Skotniczny K. Spontaneous uterine rupture at 35 weeks gestation, 3 years after laparoscopic myomectomy, without signs of fetal distress. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31: Dubuisson JB, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: a current view. Hum Reprod Update. 2000;6: Norton ME, Merril J, Cooper BA, et al. Neonatal complications after administration of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med.1993;329: Seki H, Takizawa Y, Sodemoto T. Epidural analgesia for painful myomas refractory to medical therapy during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83: Wittich AC, Salminen ER, Yancey MK, Markenson GR. Myomectomy during early pregnancy. Mil Med. 2000;165: Li TC, Mortimer R, Cooke ID. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod. 1999;14: Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, Schoolcraft WB. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril. 2005;83: Glavind K, Palvio DH, Lauritsen JG. Uterine myoma in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;69: Celik C, Acar A, Ciçek N, et al. Can myomectomy be performed during pregnancy? Gynecol Obstet Invest. 2002;53: Hasan F, Arumugam K, Sivanesaratnam V. Uterine leiomyomata in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1991;34: Brown D, Fletcher HM, Myrie MO, Reid M. Caesarean myomectomy a safe procedure. A retrospective case controlled study. J Obstet Gynaecol. 1999;19: Kwawukume EY. Caesarean myomectomy. Afr J Reprod Health. 2002;6: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):

6 Gezginç ve ark. 47. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75: Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981;36: Liu WM, Wang PH, Tang WL, et al. Uterine artery ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section. Fertil Steril. 2006;86: Goldberg J, Pereira L, Berghella V, et al. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(Ek 2/Kadın Hastalıkları ve Doğum):