14 Yaşında erkek hasta Ocak 2010: propitoz, kan değerlerinde azalma, lökositoz ve işitme azlığı

Transkript

1 UZMANIYLA TARTIŞALIM Mine Doluca Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, İzmir

2 Olgu 1 14 Yaşında erkek hasta Ocak 2010: propitoz, kan değerlerinde azalma, lökositoz ve işitme azlığı akut myeloid lösemi Ocak 2011: akciğer infeksiyonu (invaziv aspergilloz) ve relaps Uygun sağaltım sonrasında genel durumu düzeliyor = taburcu ediliyor

3 Olgu 1 Haziran 2011: allojenik kök hücre nakli (KİT) için Üniversitemiz hastanesine gönderiliyor Siprofloksasin, trimetoprimsulfometaksazol, prednizolon, siklosporin, asiklovir ve kaspofungin Temmuz 2011: kök hücre nakli

4 Olgu 1 KİT dördüncü gününde ateş yüksekliği Meropenem Teikoplanin Kan kültürlerinde üreme olmuyor Antibiyotik sağaltımı 28 gün

5 Olgu 1 İmmun hemolitik anemi gelişir ve metil prednizolon başlanıyor KİT sonrası yedinci haftada hastanın ateşi yükseliyor Kateter ve periferik kan kültür örnekleri alınır ve sonrasında piperasilin-tazobaktam, teikoplanin ve kaspofungin başlanıyor

6 Olgunun kan kültürlerinde hangi etkenlerin üreyebileceğini düşünürsünüz? a) b) c) d) e) Aspergillus spp. Rhizopus spp. Trichosporon spp. Candida spp. Fusarium spp. f) Hepsi g) Hiçbiri

7 Olgu 1 Kan kültür örnekleri BACTEC 9240 sisteminde inkübe edilirken 38. saatte üreme sinyali veriyor. Yapılan Gram boyalı preparatta Gram olumlu boyanmış tomurcuklanan maya hücreleri izleniyor. Aynı anda BACTEC şişesinden Kanlı, EMB ve çikolata agarlara pasaj yapılıyor.

8 Bu aşamada olguda hangi etkenin ürediğini düşünürsünüz? a) b) c) d) Geotrichum candidum Blastoschizomyces capitatus Candida sp. Trichosporon sp.

9 BACTEC şişesinden kanlı agara yapılan pasajlarda 24 saat sonra üreyen kolonileri görmektesiniz. Koloniden yapılan Gram boyalı preparatta Gram olumlu boyanmış, tomurcuklanan maya hücreleri izleniyor

10 Üreyen kolonilere öncelikle hangi testi yapmayı düşünürsünüz? a) Karbonhidrat asimilasyon testi b) Çimlenme borusu testi c) Kromojenik agarlara ekim d) Karbonhidrat fermentasyon testi e) Mısırunu tween 80 agara lam kültürü

11 Yapılan çimlenme borusu testi negatif sonuç veriyor Koloniden mısırunu tween 80 agara lam kültürü yapılıyor. 48 saat sonrasındaki görünüm şekildeki gibidir

12 Yalancı hif boyunca blastokonidyalar, hafif kıvrık, kısa ve her yöne dağılan yalancı hifler (örümcek görünümü), kalın dev hücreler adı verilen yalancı hifler

13 Koloniden CHROMagar Candida besiyerine pasaj yapılıyor. Morfoloji ve renk şekillerdeki gibidir

14 Etkenin ne olduğunu düşünürsünüz? a) C. albicans b) C. glabrata c) C. tropicalis d) C. parapsilosis e) C. guilliermondii

15 Koloniden API 20C AUX (Bio merieux) sistemine inokulasyon yapılıyor ve 24 saat sonra etkenin Candida parapsilosis olduğu belirleniyor. Bu sistem hangi özelliğe göre identifikasyon yapmaktadır? a) Enzimlerine göre b) Karbonhidrat fermentasyonlarına göre c) Karbonhidrat asimilasyonlarına göre

16 Olgu 1 Hastanın perifer ve kateter kan kültür örneklerinde C. parapsilosis üremesi üzerine metil prednizolon dozu azaltılıyor, kateteri çıkartılıyor ve kateter ucu kültür için Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderiliyor Hastanın sağaltımına kaspofungin + amfoterisin B kombinasyonu ile devam ediliyor Bu arada üreyen etkenden antifungal duyarlılık testi isteniyor

17 Antifungal Duyarlılık Testi Mikrodilüsyon: CLSI M27A-3 standartları saat inkübasyon Kaspofungin MİK: 0.5 µg/ml (Duyarlı) Amfoterisin B MİK 0.25 µg/ml (Duyarlı)

18 Olgu 1 Sağaltıma tekli amfoterisin B ile devam ediliyor Piperasilin tazobaktam ve teikoplanin sağaltımı 14. gün sonrası kesiliyor Hastanın yeni kan ve kateter kültürlerinde üreme saptanmıyor İmmun hemolitik aneminin devam etmesi ve nötropeni nedeniyle metil prednizolon yükseltiliyor

19 Olgu 1 Olgunun nötrofil sayısı normale dönüyor, hemolizi kontrol altına alınıyor, direk Coombs testi negatifleşiyor, retikülosit, LDH ve haptoglobulin değerleri normale dönüyor Genel durumu iyi olan hasta izlem ve sağaltımı ayaktan takip edilmek üzere taburcu ediliyor

20 ÖZET En sık: C. albicans (% ) Non albicans Candida C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei

21 250 Merkez / 32 ülke / / 6082 izolat % 9.6% 13.1% 55.9% 16.2% C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei Candida spp. Pfaller et al. Clin Microbiol Infect 2004;10:11

22 ÖZET Kandidemi etkenleri : çok merkezli çalışma: 1239 köken C. albicans (%50.0) C. parapsilosis (%17.4) C. glabrata (%17.4) C. tropicalis (%9.8) C. krusei (%1.8) Pfaller MA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 68:278

23 ÖZET Pediatrik grup kandidemileri Bir yıl: 203 epizot C. parapsilosis (%46.8) C. albicans (%36.5) C. tropicalis (%5.9) C. glabrata (%3.9) C. guilliermondii (%2.5) Perman J, et al. J Clin Microbiol 2011; Oct 19; Epub ahead of print

24 ÖZET Hematolojik maligniteli olgulardaki kandidemi etkenleri : 173 epizot C. albicans (%24) C. parapsilosis (%24) (artış) C. tropicalis (%24) (artış) C. glabrata (%5) (azalma) C. krusei (%17) (azalma) Sipsas NV, et al. Cancer 2009; oct 15:4745

25 Hastanemiz kan kültür izolatları ,0% 51,6% 14,1% C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis

26 Hastanemiz kan kültür izolatları %3,3 %6,5 %8,3 %5,5 %1,8 %21,4 %21,4 %1,8 %3,0 %3,0 %33,0 %51,8 C.albicans C.parapsilosis C.tropicalis C.glabrata C.krusei C.guilliermondii C.kefyr

27 Hastanemiz kan kültür izolatları %9,0 %3,0 %33,0 %21,0 %29,0 C.albicans C.parapsilosis C.tropicalis C.glabrata C.guilliermondii

28 ÖZET C. parapsilosis kandidemileri en düşük mortalite oranına sahip (%23) Ortega M, et al. J Hosp Infect 2011; 77(2):157 Kaspofungin sağaltımında iken gelişen kandidemilerde en sık etken C. parapsilosis Artan kaspofungin kullanımı ile C. parapsilosis ilişkisi saptanmış Kateter ilişkili kandidemi epizotlarında en sık etken C. parapsilosis (%59) biyofilm yapımı ve katetere adheransın fazla olması Santral venöz kateter kullanımı, sık ekinokandin C. parapsilosis kandidemisi kullanımın yarattığı seçici baskı Sipsas NV et al. Cancer 2009; oct 15:4745 Pfeiffer CD et al. J Clin Microbiol 2010; 48:2373

29 Antifungal Duyarlılık Testi Mikrodilüsyon: CLSI M27A-3 standartları, EUCAST saat inkübasyon Minimal inhibisyon konsantrasyon amfoterisin B için: tam inhibisyon ekinokandinler, 5FC ve azoller için:> %50 inhibisyon

30 C. neoformans Dışındaki Maya İzolatlarının Antifungal İlaçlara Göre Uygun Değerlendirme Süreleri Antifungal İlaç Fungal Üremenin Yeterli Olması Durumunda Kabul Edilebilir MİK Okuma Zamanları 24 saat 48 saat Amfoterisin B Evet Evet Ekinokandinler Evet Hayır Flukonazol Evet Evet Flusitozin Hayır Evet Itrakonazol Hayır Evet Posakonazol Hayır Evet Ravukonazol Hayır Evet Vorikonazol Hayır Evet

31 Candida türleri için kabul edilen duyarlılık ve direnç sınırları ( g/ml) Duyarlı (S) Doza bağımlı duyarlı (S-DD) Orta duyarlı (I) Dirençli (R) Anidulafungin, Kaspofungin, Mikafungin (C. albicans, >0,5 Anidulafungin, Kaspofungin, Mikafungin (C. parapsilosis) Anidulafungin, Kaspofungin, (C. glabrata) - Antifungal ilaç C. tropicalis, C.krusei) >4 - - Mikafungin (C. glabrata) >0,5 >0,12 Flukonazol (C. albicans, >8 Flukonazol (C.glabrata) Itrakonazol < >1 Vorikonazol <1 2 - >4 Posakonazol >2 Amfoterisin B <1 - - >1 5 Flusitozin < >32 C. parapsilosis, C. tropicalis)

32 ÖZET Birçok çalışmada C. parapsilosis suşlarında kaspofungin direnç oranları çok düşük (%0-0.3) Kaspofungin için C. parapsilosis ve C. guilliermondii izolatlarında yükek MİK değerleri saptanmış (1-4 µg/ml) Kandidemi sağaltım rehberlerinde, etken C. parapsilosis ise ekinokandinlerden çok amfoterisin B lipid formülasyonları ve flukonazol kullanımı öneriliyor Canton E et al. AAC 2010;54(5); 2194 Canton E et al. AAC 2011;Sep; Epub ahead of print Pfaller MA et. Drug Resistance Updates 2011; 14(3):164

33

34 UZMANIYLA TARTIŞALIM Mine Doluca Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, İzmir

35 Olgu 2 Yedi yaşındaki kız çocuk hasta Halsizlik, iştahsızlık, solukluk ve bacaklarında morluklar akut lenfoblastik lösemi (ALL(ALL-L1) Kemoterapi başlanıyor

36 Olgu 2 Yoğun sitotoksik kemoterapi alırken ateşi (38.7oC) yükseliyor, lökopeni ve nötropeni saptanıyor Kemoterapi kesiliyor ve santral venöz kateter ile periferik kan kültür örnekleri alınıyor

37 Olgu 2 Sol maksiller sinüs duyarlılığı Sefepim Amikasin Teikoplanin Akciğer grafisi, batın ultrasonografisi, paranazal sinüs ve toraks bilgisayarlı tomografisinde odak izlenmiyor

38 Olgu 2 İki gün üst üste alınan yedi santral venöz kateter ve periferik kan kültür örnekleri BACTEC 9240 sisteminde inkübe edilirken 48. saatte üreme sinyali veriyor. BACTEC şişesinden aynı anda hem Gram boyalı preparat hazırlanıyor hem de kanlı, EMB ve çikolata agarlara pasaj yapılıyor.

39 Yapılan Gram boyalı preparatta Gram olumlu boyanmış hif yapıları ve konidyalar izleniyor

40 Yapılan Gram boyalı preparatta Gram olumlu boyanmış hif yapıları ve konidyalar izleniyor

41 Olgu 2 Kültür plaklarında küf mantarı üremesi saptanıyor Üreyen kolonilerden Sabouraud dekstroz agara pasaj ve patates dekstroz agara lam kültürü yapılıyor

42 Önce beyaz pamuğumsu, sonra merkezi pembepembe mor, etrafı sarı renkli, arkası açık sarı pigmentli küf kolonileri

43 Önce beyaz pamuğumsu, sonra merkezi pembe--mor, etrafı sarı renkli, arkası açık pembe sarı pigmentli küf kolonileri

44 Olgu 2 Kan kültür örneklerinde küf mantarı üremesi üzerine amfoterisin B sağaltımı başlanıyor ve febril nötropeni atağının beşinci gününde tüm antibiyotikler kesiliyor Daha sonra alınan kan kültürlerinde üreme olmuyor ve hastanın ateşi yükselmiyor

45 Olgu 2 Üreyen plaklardan ve lam kültüründen laktofenol pamuk mavisi preparatları hazırlanıyor

46 Septalı hifler, dallanan konidyalar, dört-beş hücreli kano şeklinde makrokonidyumlar ve tek ya da küme şeklinde bir veya iki hücreli mikrokonidyum kümeleri

47 Septalı hifler, dallanan konidyalar, dört-beş hücreli kano şeklinde makrokonidyumlar ve tek ya da küme şeklinde bir veya iki hücreli mikrokonidyum kümeleri

48 Olgu 2 Olgunun kan kültürlerinde üreyen etkenin ne olduğunu düşünürsünüz? a) Aspergillus sp. b) Rhizopus sp. c) Acremonium sp. d) Mucor sp. e) Fusarium sp.

49 Olgu 2 Üreyen suş CDC fungus referans ünitesine ileri identifikasyon için gönderilir. Tarım departmanı Fusarium araştırma laboratuvarında EF-1 α geninin DNA dizi analizi sonucunda üretilen kökenin Fusarium thapsinum olduğu belirleniyor Etkenin amfoterisin B ve flukonazol için antifungal duyarlılık testi isteniyor

50 Antifungal Duyarlılık Testi Mikrodilüsyon: CLSI M38-A2 standartları 48 saat inkübasyon Amfoterisin B MİK: 4 µg/ml (Dirençli) Flukonazol MİK: 64 µg/ml (Dirençli)

51 Olgu 2 Amfoterisin B sağaltımının 21. gününde sitotoksik sağaltıma tekrar başlanıyor Beşinci haftada amfoterisin B kesiliyor ve oral itrakonazol sağaltımına başlanıyor İtrakonazol sağaltımına yoğun kemoterapi süresince devam ediliyor. İtrakonazol üç ay kullanıldıktan sonra kesiliyor Hasta remisyona giriyor, idame sağaltımına devam ediliyor

52 ÖZET Fusarium infeksiyonları sıklıkla hematolojik maligniteli olguların nötropenik dönemlerinde gelişiyor Sadece kan kültüründe üreme, başka odak saptanamıyor Mortalite %50-75 F. thapsinum sorghum (süpürge darısı) tahılında saptanıyor, insanlardan nadiren soyutlanıyor

53 ÖZET Sağaltım başarısı invazyon derecesine ve konak durumuna bağlı Altta yatan faktörlerin düzeltilmesi, nötrofil sayısının arttırılması, IV kateterlerin çekilmesi, lokal odakların çıkarılması, cerrahi debridman sağaltıma katkıda bulunur Etken türe göre sağaltım farklılaşabilir Ekinokandinler etkisiz (F. solani), yüksek doz amfoterisin B etkili Flukonazole dirençli, vorikonazol (başarı %42-69) farklı etkinlikte, posakonazol etkin Sağaltımda yüksek doz posakonazol (F. oxysporum, F. solani), vorikonazol, lipozomal amfoterisin B (başarı %63) veya kombinasyon öneriliyor Campo M et al. J Infect 2010; 60:331 Guarro J et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66:1447

54