Normal kan basıncı sınırlarını belirlemek güç olsa da,

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Normal kan basıncı sınırlarını belirlemek güç olsa da,"

Süleiman Demirci
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hipotansiyonlu hastaya yaklaşım Dr. Nevin Uysal Amerikan Hastanesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara Normal kan basıncı sınırlarını belirlemek güç olsa da, genelde kabul gördüğü üzere sistolik kan basıncının 90 mmhg, diastolik kan basıncının 60 mmhg nın altında olduğu durumlar hipotansiyon olarak kabul edilir. Tansiyon, kişi için tanımlanmış aralığın altına düştüğünde bazı sistemik şikayetler orataya çıkar. Şikayetlerin derecesi hipotansyonun derecesi ve süresiyle doğru orantılıdır. Tansiyon daha da düştüğünde şok tablosu ortaya çıkar. Şoka, geç dönemde geriye dönüşü olmayan hücre hasarı ve organ disfonksiyonu eşlik eder. Bu yüzden, hipotansiyon ilk olarak gözlemlendiğinde etraflıca bir değerlendirme yapılması, destekleyici ve tanıya yönelik tedavi uygulanarak organ hasarının önlenmesi büyük önem taşır. Hastaneye başvuruda semptomatik hipotansiyonu olan hastaların hastane içi mortalitesi % civarındadır (1,2). Yapılan bir çalışmada, hipotansiyonun derecesi ve süresi, acil servise başvuran travma geçirmemiş 202 hastada, hastane içi istenmeyen olay olasılığını (mortalite, yoğun bakıma yatış ya da akut organ yetmezliği) öngören en kuvvetli faktör olarak tesbit edilmiştir (3). Bu popülasyonda, sistolik kan basıncı >89 mmhg olan hastalarda hastane içi istenmeyen olay yüzdesi %17, sistolik kan basıncı <80 mmhg olan hastalarda %50 olarak gerçekleşmiştir. Hipotansyonun sebebini bulmak ve uygun tedaviye en kısa zamanda başlamak bu açıdan da çok büyük önem taşımaktadır. Kan basıncının optimum düzeyde tutulması, geri-besleme yöntemiyle oldukça yakından denetlenen bir çok fizyolojik mekanizma sayesinde mümkündür (Figür 1) (4). Kalp debisini ya da periferik damar direncini düşüren durumlar, ya da geri-besleme / düzenleyici mekanizmaların gerektiği gibi Figür 1. Tansiyonu yaratan ve normal sınırlarda tutan fizyolojik mekanizmalar (4 nolu kaynaktan alınmıştır).

2 çalışmadığı durumlar hipotansiyona yol açar. Hipotansyonun yol açtığı şikayetler organ perfüzyonunun bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkar (baygınlık, baş dönmesi, mental fonksiyon bozukluğu, bilinç kaybı, idrar çıkışında azalma, soğuk, solgun veya morarmış deri). Tanısal yaklaşım ve destek tedavisi Hipotansiyona yol açan durumlar uzun bir liste oluşturur (Tablo 1). Hipotansyona bağlı şikayet ve bulguları olan hastaların destek tedavisi tanısal girişimlerin tamamlanmasından daha fazla öncelik taşır. Baş dönmesi ya da ortostatik hipotansiyon gibi hafif şikayetleri olan hastalar yatar pozisyona getirildiklerinde şikayetleri ortadan kalkar. Bu aşamada daha fazla girişime gerek kalmadan tanısal algoritma uygulanır. Daha belirgin hipotansiyonu olan ve ancak bilinci yerinde olan hastalar yatar pozisyona getirilmelidir. Bu hastalara damar yolu açılmalı, intravenöz sıvı ve suplemental oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Hipotansyonlu hastada bilinç bulanıklığı ya da bilinç kaybı gelişmişse (şok), hastanın havayolu değerlendirilmeli ve gerekli ise hasta entübe edilmelidir. Bu tür hastalarda, hızlı bir şekilde volüm verilmesi ya da vazopresör tedavisi uygulanması gerebileceğinden santral kateter takılması gerekebilir. Bu tür hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Hipotansiyona en sık yol açan durumlar arasında kardiyovasküler sebepler (mutlak ve göreceli hipotansiyon, ve pompa yetersizliği) yer alır (ya da başka bir deyişle hipovolemi, kalp yetmezliği, ya da sistemik damar direncinin düştüğü durumlar). ABD de yapılan bir çalışamada acil servise hipotansiyonla başvuran (travma öyküsü yok) 184 hastada en sıklıkla şu tanılar koyulmuştur (5): Septik şok (%43), ağır dehidratasyon (%28), kardiyomiyopati (%9), gizli gastrointestinal kanama Tablo 1. Hipotansiyonun ayrıcı tanısı (4 nolu kaynaktan alınmıştır)

(%3), beta-bloker toksisitesi (%3), akut miyokard enfarktüsü (%2), aritmi (%2), kalsiyum kanal blokeri toksisitesi (%2), birden fazla ilaca bağlı (%2), hemoperitoneum (%2), pulmoner emboli (%1), aort

3 (%3), beta-bloker toksisitesi (%3), akut miyokard enfarktüsü (%2), aritmi (%2), kalsiyum kanal blokeri toksisitesi (%2), birden fazla ilaca bağlı (%2), hemoperitoneum (%2), pulmoner emboli (%1), aort anevrizması rupture (%1), adrenal yetmezlik (%1), anafilaksi (<%1), mezenterik iskemi (<%1), aşırı ısıya maruz kalma (<%1). Hipovolemi (mutlak ve göreceli) ve pompa yetersizliğinin hipotansiyona en sık yol açan sebepler olması sebebiyle, bu durumları birbirinden ayırmaya yönelik klinik yaklaşım şu şekilde özetlenebilir: Hipotansiyonlu hastanın ana şikayeti ile başlayıp, bu şikayet ile ilgili detaylı bilgi toplamak çok önemlidir (nefes darlığı, göğüs ağrısı, ateş, aşırı su içme isteği, ishal, Tablo 2. Subjektif şikayetlerden yola çıkarak ayırıcı tanıya gidilmesi (4 nolu kaynaktan alınmıştır)

4 kusma, vb.). Hastanın özgeçmişi ve kullandığı ilaçlar dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir (Tablo 2). Sonra, detaylı bir fizik muayene, daha sonrasında da hikaye ve fizik muayeneden edinilen izlenimlerle tanıya ulaşmak için gerekli olan testler istenir (Tablo 3). Yakın zamanda yapılmış bir klinik çalışmada, yukarıda özetlenen standart klinik yaklaşıma ek olarak hasta acil servise başvurur başvurmaz yapılan çok amaçlı ultrasonografik değerlendirmenin çeşitli klinik parametreler üzerine etkileri araştırılmıştır (3). Bu ek testin, az zaman Tablo 3. Objektif verilerden yola çıkarak tanı koyulması (4 nolu kaynaktan alınmıştır)

5 aldığı, ayrıcı tanı sayısını en başından itibaren önemli ölçüde azalttığı ve standart yaklaşıma kıyasla daha yüksek oranla doğru tanıya götürdüğü gösterilmiştir. Bu küçük çalışmada, erken ultrasonografik inceleme, standart yaklaşıma kıyasla mortaliteyi azaltmamıştır. Bu çalışmada, ultranografik incleme acil servis doktorları tarafından 6 dakika gibi kısa bir sürede tamamlanmıştır ve hastanın tam olarak değerlendirilmesi 15 dakika içinde tamamlanmıştır. Bu sebeple, çalışma sonuçlarını genel olarak ülkemizdeki klinik yaklaşıma uyarlamak pek mümkün görünmemektedir. Kaynaklar 1. Jones AE, Stiell IG, Nesbitt LP, et al. Non-traumatic out-of-hospital hypotension predicts inhospital mortality. Ann Emerg Med 2004;43: Moore CL, Rose GA, Tayal VS, et al. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med 2002;9: Jones AE, Aborn LS, Kline JA. Severity of emergency department hypotension predicts adverse hospital outcome. Shock 2004;22: Hravnak M, Boujoukos A. Hypotension. Am Assoc Crit Care Nur 1997;8: Jones AE, Tayal VS, Sullivan M, et al. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004;32:

Benzer belgeler

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler: