M YOKARD HÜCRE ÖLÜMÜ 1,2 M YOKARD NFARKTÜSÜ

Transkript

1 9 M YOKARD HÜCRE ÖLÜMÜ 1,2 M YOKARD NFARKTÜSÜ Akut Miyokard nfarktüsü(am ); Aterosklerotik koroner arterin trombus taraf ndan t kanmas ile meydana gelen ve genellikle ciddi ve sürekli gö- üs a r s ile karakterize klinik tablonun tan m d r. skeminin fliddeti ve süresi yeterli oldu unda hücre nekrozu oluflur." nfarktüs" tan m ölü hücrelerin fliflmifl görünümüne verilen isim olup bu kollateral dolafl m n olmad veya çok az oldu u vemiyokard n oksijen tüketiminin rölatif olarak artt durumda dakikada meydana gelir.kollateral ak m n n fazla oldu u ve miyokard n oksijen tüketiminin rölatif azald dumda ise bu süre 2-6 saate kadar uzayabilir. Miyokard hasar subendokardiyal bölgeden bafllay p tüm miyokarda yay l r. Subendokard iskemiye en fazla duyarl bölgedir nedeni; Epikardiyal koroner arterlere en uzak bölge olmas, subendokardiyal islemik kas lma bozuklu undan artm fl sol ventrikül içi bas nc ndan sonra bu bölgenin Duvar-Stressi yükselir. Subendokardta hasar bafllad ktan sonra bir Dalga gibi ("Wave-Front") Subepikarda do ru yay l r. Bunun mekanizmas ; ntralumiminal ventrikül bas nc n progressif art fl sol ventrikülün progressif yetersizli i oluflunca gevflek iskamik miyokardtan subepikardiyal tabakalara iletilir. Bafllang çtaki iskemik hasar bölgesi daha genifller, Dalgan n ileriye do ru ilerlemesi ile daha h zl - çabuk olup, daha- genifl hasar ve kas lma bozuklu u meydana getirir. Dolay s bu sürecin geliflti i süreyi Reversibl veya rreversibl skemik Hasar zaman diye ay rmak mümkün de ildir. Nekroz veya Apoptozis Hücrenin hayatta kalabilme kuvveti iskeminin fliddeti ve süresi ile ya- 151

2 152 TROMBOKARD YOLOJ : AM k ndan iliflkilidir; Uzam fl a r iskemi kardiyak hücre ölümüne neden olur. Yukar da bahsedildi i gibi nekroz bir ölüm modelidir. Baz hücreler ise Apoptozis ile ölürler. Nekroz Kontraksiyon- Band veya Koagulasyon fleklinde olabilir. Koagulasyon Nekrozu geliflmifl infarktüsün merkezinde ve daha progressif de ifliklikler ile birliktedir, burada Miyofilamentler k r lm fl oluphücreler fliflmifl olup bütünlü ü bozulmuflturve koagule edildikleri görünür ve ay rtedilir. i. rreversibl teflekküller olan Amorf- Dens cisimcikler görülür (-ATP üretilemedi i için lokal lipidler taraf ndan yap l r.). ii. Sarkolemman n permeabilitesi üzerindeki deliklerden ve kabarc klardan dolay artm flt r; ntrasellüler enzimler ve infarktüsün klinik markerler buradan kaçarlar. iii. reversibl olarak Nukleer birikme sonucunda protein sentezi inhibe edilir. Kontraksiyon Band Nekrozu; nfarkt n s n r nda bulunur ve en önemli özelli i Kontraktil Elementlerin hiperkontraksiyonudur. muhtemel mekanizmas ; Afl r Kalsiyum al m -yüklenmesidir. APOPTOZ S, farkl bir ölüm fleklidir:genetik olarak Programlanm fl bir seri Biyokimyasal olaylar sonucunda intrasellüler dejenerasyon ile hücre "Büzüflür" ve böylece Sarkolemmal bütünlü ünü muhafaza eder. Mitokondriya relatif olarak incelmifl olup, nukleus iki veya daha fazlaya ayr l r. DNA parçalanm fl ve DNA Merdivenleri (merdivene benzeyen parçalar) meydana gelir. Tüm süreç Sonbaharda bir a ac n yaprak dökümüne benzer Nekroz daha çok iskemi s ras nda Apoptozis ise Reperfüzyon s ras nda meydana gelir. Son çal flmalarda apoptozisin uzam fl 2-3 saatlik iskemiden veya k sa süren iskemiden sonra reperfüzyonu takiben meydana gelebilece i gösterilmifltir. Apoptozisin kontrolü; "Tümör Supressor Genler", çeflitli dokularda Apoptozisi art rarak ümör oluflma riskini azaltmaktad r. Apoptozis Genleri: P53, reperfüze miyokardta h zla eksprese edilir, bir di- er Gen ise Bax, Apoptozisi yönetir. Bcl-2, Apoptozisi nhibe Eden Protein, Bax/bcl-2 oran : Apoptozisten ölümü, yani hücrenin kaderini belirler. rreversibl skemik Hasar n Mekanizmalar Reversibl iskemiden sonra irreversibl infarktüsün oluflumunun mekanizmas tart flmal d r; Yetersiz oksijen sunumu, metabolitlerin yetersiz temizlenmesi gibi faktörler önemlidir (özellikle birincisi). rreversibl iskemik hasdar aç klamak için Befl güncel Teori gelifltirilmifltir: 1. Önemli miktarda ATP kayb (kritik

3 M YOKARD HÜCRE ÖLÜMÜ: M YOKARD NFARKTÜSÜ 153 de erin alt na inilmesi), (2) Mekanik veya metabolik olarak membran hasar n n artmas, 3. Serbest Oksijen Radikallerinin teflekkülü, 4. Kalsiyum Yüklenmesi, 5. sodyum pompas n n inhibisyonu. reversibl hasar meydana getirecek kritik ATP düzeyi her araflt rmac taraf ndan farkl bildirilmifltir, bunun nedeni ölçülen ATP nin hücre içi bölümün tamam n n oldu u farkl k - s mlardaki (Mitokondriyal, Sarkoplazmik gibi)miktar n ölçmek münkün de ildir. Bu Teori gelifltirilmifl fleklinde; Glikoliz ile elde edilen ATP nin iskeminin membranda meydana getirdi i olaylar (-Kalsiyum girifli, Potasyum kayb ) önledi i gösterilmifltir. Köpeklerde koroner okluzyonla birlikte Glikolizin inhibisyonunun hücre ölümünü h zland rd bulunmufltur. Sodyum pompas n n inhibisyonu hücreiçi Sodyumda art fl neden olur, bunun etkisi ile ozmotik bas nç artar bu ise, hücre membran n n "patlamas na" ve irreversibl hasar n meydana gelmesine yard mc olur. Pompa yetersizli inin sebebi; Pompa için yetersiz Glikolitik ATP sentezidir. Membran Hasar Çok-Faktöryeldir; hücreiçi ve d fl nda Ya Asitlerinin birikmesi, asil-coa, asil-carnitine miktar n n art fl. Fosfolipazlar n, membran lipidlerini y kmas ve Lisofosfogliserid lerin meydana gelmesi ile bunlarla membran hasar n dahada artar (fiekil 9.1). Serbest Oksijen Radikalleri de Lipid Peroksit oluflturarak membran hasar na yard mc olurlar. Serbest Oksijen Radilallerinin bir bölümü özellikleiskemik hasar n reperfüzyon evresinde Nötrofiller taraf ndan ve harap olmufl Miyositlerin Mitokondriyumlar nda meydana getirilirler. Yo un kalsiyum yüklenmesi Katekolaminle uyar lmaya benzer rreversibl Hasar (a r Reperfüzyon Hasar gibi) meydana getirir. rreversibl iskemik Hasar n Klinik Teflhisi AM yi gö üs a r s olan hastada ay rtedebilmek irreversibl miyokard hasar n teflhis etmekle mümkündür. ntrasellüler enzimler ve kontraktil proteinlerin dolafl ma sal nmas ve bunlar n saptanmas teflhiste önemlidir. Kreatin kinaz Sal m : Kreatin Kinaz n kardiyak kaynakl olan (CK-MB) kalp için spesifik olup AM bafllad ktan saatler içerisinde bulunur. Spesifite sensivitesi CK- MB nin subformlar n n n tayinnedilmesi ile artar, kalpte sadece CK-MB2 subformu oluflur, fakat bu kasnda sü-

4 154 TROMBOKARD YOLOJ : AM APOPTOZ S NFARKTÜS fiekil 9-1. Miyokard nfarktüsünün Mekanizmas. ratle CK-MB1e çevrilir ve semptomlar n bafllamas ndan 6 saat içerisinde kanda bulunur. TroponinT ve di er ntrasellüler Proteinler: Miyoglobin ve Troponin T nin kan da düzeyinin art fl AM nin erken teflhis iiçin de erli bulunmufltur. MLC (Myosin Light Chain) sal m ise Ktreatin Kinaza göre 2-4 kez dasha yavafl bir süreçtir ve deneysel infarktlarda kullan lmakta olup reperfüzyon(3-6 saatte) sal m n etkilemez.

5 M YOKARD HÜCRE ÖLÜMÜ: M YOKARD NFARKTÜSÜ 155 Reperfüzyondan sonra CK-MB, Troponin T, Miyoglobin sal m h zla artar. MLC AM nin geç teflhisinde yard mc olur. Elektrokardiyografik rreversibilite Hiperakut miyokard infarktüsünün çok erken EKG de ifliklikleri miyokardiyal iskemi evresindeki ST- Segment Deviasyonu olup Epikardiyal Hasarda pozitif, Subendokardiyal Hasarda ise negatif defleksiyon fleklinde meydana gelir. ST-Segment de- ifliklikleri Depolarizasyonda iskemik Potasyum de iflimi sonucudur. Sonra ise dokuda nekroz geliflir ve Elektrod Ölü Miyokardtan di er ventrikül duvar n görür. Major Elektrod hareket ettikçe ölü miyokardtan karfl duvar görür ve Negatif Defleksiyon verir(q- Dalgas ) bu süreçte önce R amplitüdü azal r ve sonra Q belirginleflir. Tipik EKG Bulgular ; Erken ST Elevasyonu ve iskemiden 4-12 saat sonra Q dalgas oluflur (Frontal Kuvvetlerin=R Dalgas amplitüdünün azalmas sonucunda). Erken intravenöz Beta-Bloker kullan m - n n AM nin EKG bulgular n n (ST Elevasyonunda, R Dalgas n n Amplitüdünün kayb ve Q Dalgas n n yayg nl ) azald gösterilmifltir.2 nfarkt Büyüklü ü ve Risk Alan Tavflan kalbinde major koroner (Epikardiyal) t kand ktan sonra kanland rd bölgenin (-Kan n Sundu u Miyokard Alan =Risk Bölgesi) ancak %60 da infarkt geliflti i saptanm flt r. nfarkt alan n küçültmeye yönelik giriflimler ve "Preconditioning" ile risk bölgesinin %20 kadar infarkt olmaktan kurtar labildi i gösterilmifltir. nfarkt Alan n küçültmeye yönelik stratejilerin 2 önemli prensibi vard r: i. Dokunun kan ak m n n tekrar sa lanmas =Reperfüzyon, ii. Sunumun azald s rada Oksijen tüketiminin azalt lmas = Sempatik aktivitenin inhibe edi,lmesi-bask - lanmas, iii. "Yeni Görüfl" =Mikrodolafl m -Epikardiyal TIMI-3 ak m n ötesinde (>TIMI-3 Ak m) Super-Komplet ak m n n sa lanmas. (+ iii= iv-) Epikardiyal Reperfüzyona + Trombosit nhibitörleri/antitrombinler, +?-Hücre Enerji Modulatorleri). Birçok büyük çal flmada; nfarkt Alan n n S n rland rmak için lk Kural: skeminin infarkta gitmesinin önlenmesidir. Dolay s ile infarktüsle sonlanacak iskeminin erken-ilk 2-6 saatte durdurulmas ve tekrarlamas n n önlenmesi önemlidir.

6 156 TROMBOKARD YOLOJ : AM TEMEL KAYNAKLAR 1. Myocardial Cell Death: Infarction. OpieLH (ed): The Heart: Physiology, from cell to circulation Lipincott- Raven Publ p Yusuf S, Ramsdale P, Peto R, et al: Early Intravenousatenolol treatment in suspected acute myocardial infarction: preliminary report a randomized tyrial. Lancet 1980; 2: