Spontan Pnömotoraks. Patofizyoloji. Spontan Pnömotoraks SPONTAN VE İYATROJENİK PNÖMOTORAKS PNÖMOTORAKS:

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Spontan Pnömotoraks. Patofizyoloji. Spontan Pnömotoraks SPONTAN VE İYATROJENİK PNÖMOTORAKS PNÖMOTORAKS:"

Levent Gökbakar
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 PNÖMOTORAKS: SPONTAN VE İYATROJENİK PNÖMOTORAKS Dr.Dilek DURMAZ Akdeniz Üniv.Acil Tıp ABD 13/12/2011 Künt, penetran travma veya spontan olarak pariyetal ve visseral plevra arasındaki potansiyel boşluğa hava girmesi İYATROJENİK PNÖMOTORAKS: Tanısal veya terapötik işleme sekonder gelişen penetran travmatik pnömotoraks tipi Primer Spontan Pnömotoraks (PSP): Bilinen akciğer hastalığı olmaksızın meydana gelir Sekonder Spontan Pnömotoraks (SSP): Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH,..) olanlarda meydana gelir Genellikle konservatif tedavi gerektirir Spontan Pnömotoraks Epidemiyoloji: En yaygın risk faktörü sigara Predispozan faktörler: Status astmatikus KOAH Tüberküloz AIDS ilişkili akciğer enfeksiyonu Kistik fibrozis Akciğer kanseri İntersitisyel akciğer hastalığı Spontan Pnömotoraks SP hastaların %2-7 de hemopnömotoraks gelişebilir ve bazen 400 cc kanama olabilir Patofizyoloji Plevra AC i saran seröz bir membran AC lerin kollabe olma ve göğüs duvarının genişleme yeteneğine bağlı olarak intraplevral aralıkta basınç atmosferik basınçtan daha düşüktür 1

2 Patofizyoloji Spontan Pnömotoraks; Amfizem benzeri değişikliklerle ilişkili subplevral büllerin rüptürü sonucu Sigara içenlerin AC deki elastik fiberlerin bozulması bül formasyonuyla ilişkili olabilir İnflamasyon ilişkili küçük hava yolu obstrüksiyonu, AC interstisyumu ile alveol arası basınç gradientini artırır, interstisyuma hava sızar ve plevral aralığa rüptür olur Semptomlar Klinik Pnömotoraks büyüklüğü Gelişme hızı Hastanın altta yatan klinik durumuyla ilişkilidir Çoğu hasta pnömotoraks olan tarafta plöretik göğüs ağrısı ile gelir Klinik Geniş pnömotoraksı olan özellikle KOAH hastalarında Dispne Taşikardi Hipotansiyon Hipoksi olur 12 hastalık bir vaka serisinde hastaların %75 de PaO₂ 80 mmhg Klinik Tansiyon pnömotoraks; Trakeal deviasyon Etkilenen tarafta hiperrezonans Hipotansiyon Tanı Pnömotoraksda ST ve T dalga değişikliği olabileceğinden göğüs ağrılı hastanın ayırıcı tanısında, KOAH hastasının akut kötüleşmesinde düşünülmeli Büyük bir bül KOAH da pnömotoraksla karışabilir Tanı Araçları X Ray: Stabil hastalar için sensitivitesi %83 olmasına rağmen PA akciğer grafisi standarttır Visseral plevra çizgisinin görülmesi Göğüs duvarı ile visseral çizgi arasındaki vasküler ve AC işaretlerinin olmadığı radyolusen alan 2

Psödopnömotoraks: Cilt katlantısı Skapular sınır X-Ray Geniş bül pnömotoraks açısından yanıltıcı olabilir Fakat bül ve kistler yuvarlak ve konkavdır X-Ray Supine AP AC grafisinde daha zor tanınır

3 Psödopnömotoraks: Cilt katlantısı Skapular sınır X-Ray Geniş bül pnömotoraks açısından yanıltıcı olabilir Fakat bül ve kistler yuvarlak ve konkavdır X-Ray Supine AP AC grafisinde daha zor tanınır Fakat derin sulkus işareti yani lateral kostofrenik açının derinleşmesi ipucudur Ekspirasyon grafisi inspirasyondakinden daha sensitif değil; fakat lateral veya dekübit grafiler bazen yardımcıdır Ayakta çekilen grafide hava sıvı seviyesi hemopnömotoraks ile ilişkilidir Daha sensitiftir Toraks BT Şüpheli vakalarda yardımcı olabilir Özellikle ciddi KOAH da büller pnömotoraksı taklit edebilir Ultrasonografi USG dalgaları havadan iyi geçmez ve bu genellikle artefakt verir USG eşliğinde ş ğ plevra/ac bx, ventilatör ilişkili ş barotravmaya bağlı pnömotoraksı tanımada USG sensitivitesi ~%100 raporlanmış Travmatik pnömotoraksı tanımada da USG sensitivitesi ~%100 Pnömotoraksın USG deki Belirtileri Kayma hareketinin kaybolması Normal gronuloz paternin multibl horizontal artefakt çizgiler ile yer değiştirmesi ğ ş İki boyutlu görüntüde B modda plevral çizginin oluşturduğu normal vertikal kuyruklu yıldız artefaktının kaybolması 3

Ultrasonografi Yapan bağımlı bir teknik Normal AC kayma hareketinin pnömotoraks tanısında sensitivitesi ~%100 fakat spesifik değil Pnömotoraks Büyüklüğü Tedavi yaklaşımı büyük

British Thoracic Society; Toraks apeksden AC kubbesine kadar <2 cm ise küçük, 2cm ise büyük Tedavi Seçenekleri Hastanın klinik durumu tedavi seçeneğini belirlemede pnömotoraks

4 Ultrasonografi Yapan bağımlı bir teknik Normal AC kayma hareketinin pnömotoraks tanısında sensitivitesi ~%100 fakat spesifik değil Pnömotoraks Büyüklüğü Tedavi yaklaşımı büyük ve küçük pnömotoraksda değişeceğinden ölçüm gerekli The American College of Chest Physicians; Küçük pnömotoraks; apexden AC kubbesine kadar 3 cm Pnömotoraks Büyüklüğü The British Thoracic Society; Toraks apeksden AC kubbesine kadar <2 cm ise küçük, 2cm ise büyük Tedavi Seçenekleri Hastanın klinik durumu tedavi seçeneğini belirlemede pnömotoraks büyüklüğünden daha önemli Tansiyon pnömotoraks ; Klinik olarak tanındığında hemen iğne dekompresyonu sonrasında tüp torakostomi gerektirir Radyolojik değerlendirme tedaviyi geciktirmemeli 4

5 Acil İğne Dekompresyonu 18 G branülle 2. veya 3. interkostal aralıktan, kostanın hemen üzerinden, midklavikular ik l hattan ya da 4. veya 5. interkostal aralıktan, kostanın hemen üzerinden, anterior aksiller hattan Pnmotoraksı Olan Hastada Stabilizasyon Kriterleri Solunum sayısı <24 /dk İstirahatte dispne olmaması Kalp hızı /dk Normal kan basıncı Oda havasında O₂ satürasyonu >%90 Hemotoraks yok hasta stabilse tedavi seçeneklerinden birisi kullanılabilir Oksijen tedavisi, gözlem, iğne veya kateter aspirasyonu, tüp torakostomi akut tedavi modaliteleridir l idi Kateter veya göğüs tüpü boyutu seçimi temel olarak hava kaçağı hızına bağlı O 2 verilmesi; hergün %1.25 reabsorbe edilen plevral havayı 3-4 kat artırır Pnömotoraksların %25 i 20 günden önce gerilemediğinden, uzun dönem takip faydalıdır. SSP veya küçük primer pnömotorax tedavisinde iğne veya kateter aspirasyonu tüp torakostomi kadar etkili bulunmuş Primer spontan pnömorax için pek çok yöntem tanımlanmış, başarı oranı %37-%75 5

6 Kateter Tekniği Steril hazırlık ve lokal anestezi sonrası midklavikular hat 2. İKA veya lateral 4. veya 5. İKA anterior aksiller hat Üç yollu musluk ve 60 cc enjektör ile dirençle karşılaşılana kadar ve hasta öksürene kadar aspirasyon Musluk kapatılıp kontrol akciğer grafisi çekilir Kateter Tekniği Dört litreden fazla aspirasyon, devam etmekte olan hava kaçağını ya da aspirasyonda başarısızlığı ş ğ gösterir. AC yeterli expanse olmazsa yeni bir girişim, ek olarak heimlich valv veya tüp torakostomi uygulanır Tüp Torakostomi En yaygın kullanılan yöntem Büyük pnömotoraks Rekürren veya bilateral pnömotoraks Hemopnömotoraks varlığında Vital bulgularda anormallik, dispne varlığında Küçük SSP da hava akımının fazla olacağını düşündüğümüz hastalarda tercih edilir Tüp Torakostomi Düşük komplikasyon oranı ve %95 başarı oranı Çoğu kılavuz küçük (10F-14 F ) tüp öneriyor SSP veya mekanik ventilatör ilişkili ise 14F-22F tüp önerilir 6

Cochrane tabanlı review sonuçlarında aspirasyonla tüp drenaj arasında; Başarı oranı Erken dönem başarısızlık oranı Hospitalizasyon süresi 1 yıllık başarı oranı 1 yılda plöredezis gerektiren hasta

7 Cochrane tabanlı review sonuçlarında aspirasyonla tüp drenaj arasında; Başarı oranı Erken dönem başarısızlık oranı Hospitalizasyon süresi 1 yıllık başarı oranı 1 yılda plöredezis gerektiren hasta sayısı arasında fark bulunamamış Tedavi komplikasyonları Yeni makaleler basit aspirasyonun en az tüp torakostomi kadar PSP için güvenli ve efektif olduğu ğ yönünde Kısa dönem komplikasyonları Tansiyon pnömotoraks Yetersiz AC genişlemesi Sürekli hava kaçağı Enfeksiyon Teknik hatalar Reexpansiyon AC ödemi Reexpansiyon AC ödemi; Nadir, yeterli veri yok yaş erkeklerde sık Etkilenen AC de görülür Tedavisi agresif sıvı replasmanıyla kardiyojenik pulmoner ödemden ayrılır Spontan pnömotoraksın acil tedavisinden sonra VATS veya torakotomi, plörodesis planlanması için konsultasyon ya da yönlendirme önerilir Çoğu kılavuz kesin tedaviyi sadece ikinci tekrarda öneriyor 7

8 Kesin önleyici prosedür olmadan pnömotoraks öyküsü olan hastalara dalış yasaklanmalı Rezolüsyonu olmamış pnömotoraks hastalarına uçuş önerilmemeli Rekürrens; %20-30 SSP de %40-50 İlk iki yıl içinde oluşur Sigarayı bırakmak riski belirgin azaltır SP den daha sıktır Travmatik penetran pnömotoraksın alt tipidir Yarısı trantorasik iğne bx, torasentez işlemleri, ¼ ü subklavyan ven kateterizasyonu esnasında Sıklığı artıran faktörler; Eşlik eden hastalığı Hasta anatomisi Hekimin deneyimi USG eşliğinde torasentez pnömotoraks komplikasyon oranını İşlem sonrası PA akciğer grafisi standart İşlem sonrası PA akciğer grafisi standart Supine pozisyonunda çekilmişse,pnömotoraks gelişmesi için yeterli zaman geçmemişse görülemeyebilir Post prosedur ilk X Ray de 1/3 oranında görülemeyebilir Tedavisi SP ile benzer Küçük pnömotoraks izlenebilir veya kateter aspirasyon yapılabilir Mekanik ventilasyondaki veya respiratuar distres olan hastalar geniş tüp torakostomi gerektirir 8

9 Plevral/AC bx ilişkili veya subklavian girişim sonrası olan pnömotoraks sonrası uzamış hava kaçağı ğ olabilir Bu durumda hospitalizasyon önerilir Rekürrens görülmez 9

Benzer belgeler

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 02.02.2010 Pnömotoraks : Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına hava girmesidir Künt Spontan Travmatik olabilir İyatrojenik