T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ASTIM VE KOAH LI HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN ÖLÇÜLMESİ

Transkript

1 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ASTIM VE KOAH LI HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN ÖLÇÜLMESİ Hazırlayan Emire HUNCA Danışman Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN Farmakoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ

2 i T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ASTIM VE KOAH LI HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN ÖLÇÜLMESİ Hazırlayan Emire HUNCA Danışman Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN Farmakoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ

3 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Emire HUNCA

4 ii ASTIM ve KOAH lı Hastaların Hastalık ve Tedavileri Hakkında Bilgi Düzeylerinin Ölçülmesi adlı bitirme ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesine uygun olarak hazırlanmış ve Farmakoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Hazırlayan Emire HUNCA Danışman Yrd. Doç. Dr.M. Betül YERER AYCAN Farmakoloji Ana Bilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN ONAY Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığının. tarih ve.sayılı kararı ile onaylanmıştır. / / Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan

5 iii TEŞEKKÜR Bu ödevde bana danışmanlık yapan değerli fikirleriyle yol gösteren, emeğini ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Sayın Yrd. Doç.Dr. M. Betül YERER AYCAN a teşekkür ederim. Emire HUNCA

6 iv ASTIM VE KOAH LI HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN ÖLÇÜLMESİ Emire HUNCA Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi, Mayıs 2012 Danışman: Yrd. Doç. Dr. M. Betül Yerer AYCAN ÖZET Eğitim ve öğretim süresince STAJ dersi kapsamında serbest eczanede uyguladığımız çalışmada astım ve koah lı hastaların hastalık ve tedavileri hakkında bilgi düzeylerinin ölçülmesi hedeflenmiştir. Bu hedeflere ulaşmak için yaş aralığındaki 30 hastaya gereç ve yöntemler bölümünde belirtilen 16 soruluk çalışma anket i uygulanmıştır. Bu anket sonuçları değerlendirildiğinde hastaların %36.66 sının kadın %60.33 ünün erkek olduğu,%63.33 ünün yaş arasında %36.66 sının da 65 yaş üstü olduğu ayrıca yine %63.33 ünün de sigara kullandığı sonuçlarına ulaşılmıştır. Bu çalışma verileri değerlendirildiğinde eczacıların farmasötik bakım ilkelerinin doğrultusunda astım ve KOAH hastalarını hastalıkları ve sigaranın zararları detaylı bilgilendirmeleri gerektiği ve bu hususta meslek odalarının eczacıların eğitimine katkıda bulunmaları gerektiği sonuçlarına varılmıştır. Anahtar Kelimeler: KOAH, Astım, Prevelans, Sigara Kullanımı

7 v ABOUT ILLNESS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ASTHMA AND COPD LI LEVEL OF KNOWLEDGE Emire HUNCA Erciyes University, Faculty of Pharmacy Thesis, May 2012 Advisor: Yrd. Doç. Dr. M. Betül Yerer AYCAN ABSTRACT During education year, and during the measurement of information levels about treatment and sickness of COPD and ASTHMA patients targeted within internship program, we applied in the free pharmacy. To achieve this goal a 16 questions survey which is mentioned in the tools and methods section was applied to patients of ages between years old. Evaluating the results, 36.66% of the patients were females, 60.33% were males, 63,33 were between years old and 36,66% of them were above 65 years old also 63,33 of them were smokers, when evaluating the results of that survey we saw that COPD and ASTHMA patients must be informed in details about their illness and harms of smoking in accordance of pharmaceutical care principle of pharmacists. Key Words: KOAH, Asthma, Prevalence, Use of Non

8 vi İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK... i KABUL ONAY... ii TEŞEKKÜR... iii ÖZET... iv ABSTRACT... v İÇİNDEKİLER... vi TABLOLAR LİSTESİ... ix ŞEKİLLER LİSTESİ... x 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER KOAH Tanım Epidemiyoloji Prevalans Morbidite Mortalite Patogenez Patoloji Patofizyoloji Risk Faktörleri KOAH ta fizik muayene KOAH ta Tanı Yöntemleri Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) Hava Yolu Direnci Akciğer Volümleri... 9

9 vii Difüzyon Kapasitesi Egzersiz Testleri Arter kan Gazları SİGARA Sigaranın içeriği Genel Sağlık Etkileri ve Mortalite Genel Akciğer Etkileri Sigara ve Akciğer Kanseri Pasif Sigara ASTIM Tanım Prevalans - Morbidite ve Mortalite Risk Faktörleri Atak Oluşturan Viral Etkenler İnfluenza Virüsleri Parainfluenza Virüsleri Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV) Adenovirüsler Rinovirüsler Koronavirüsler Astım Mekanizmaları Fizyopatoloji Semptomlar Fizik Muayene Astımın KOAH tan ayırt edilmesi: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ... 35

10 viii KPET Değerlendirmesinde Kullanılan Parametreler ve İlişkiler KOAH ta KPET Yanıt Profili GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR... 53

11 ix TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. KOAH ta risk faktörleri... 6 Tablo 2. ERS, ATS, BTS Rehberine Göre KOAH ın Sınıflandırılması... 8 Tablo 3. Sigara Dumanındaki Bazı Maddeler Tablo 4. Sigara içenlerde riski artmış hastalıklar Tablo 5. Sigara içicilerde daha ağır ve inatçı olan hastalıklar Tablo 6. Sigaraya bağlı ölümcül hastalıklar Tablo 7. Sigaranın solunum yollarında yaptığı değişiklikler Tablo 8. KOAH ve Astım arasındaki farklar Tablo 9. Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Uygulama Endikasyonları Tablo 10. Kardiyopulmoner Egzersiz Test Kontrendikasyonları Tablo 11. Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Sonlandırma Kriterleri Tablo 12. Maksimum KPET için normal değerler Tablo 13. KPET in KOAH ta Kullanım Nedenleri... 41

12 x ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 4.1. Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımı Şekil 4.2. Hastaların Yaşa Göre Dağılımı Şekil 4.3. Hastaların Tanı Konduktan Sonra Geçen Sürelere Göre Dağılımı Şekil 4.5. Ailede Koah ve Astım Öyküsüne Göre Hastaların Dağılımı Şekil 4.6. Hastaların Sigara İçme Durumları Açısından Değerlendirilmesi Şekil 4.7. Hastaların Koah ve Astım a Eşlik Eden Kronik Hastalıkları Açsından Değerlendirilmesi Şekil 4.8. Hastalara Uygulanan Tıbbi Tedavilere Göre Hastaların Sınıflandırılması Şekil 4.9. Uygulanan Non-Farmakolojik Tedavi Yöntemlerine Göre Hastaların Sınıflandırılması Şekil Hastaların Kullandıkları İlaçlarla Yaşadıkları Kontrendikasyonların Değerlendirilmesi Şekil Genel Anestezi Alarak Cerrahi Operasyon Geçiren Hastalar Şekil Hastalık ve Tedavi Açısından Eczacı Tarafından Bilgilendirilme Tercihlerinin Değerlendirilmesi... 50

13 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Astım ve kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) da akut atak öksürük, pürülan balgam ve nefes darlığı gibi belirtilerde kötüye doğru artış vardır. Akut atak bu hastalıklarda yaşam kalitesini azaltır ve mortalite-morbiditeye etkisi vardır. Astım ve KOAH ta akut atağın %90 inden enfeksiyonlar sorumludur. Bunların da yaklaşık %50 sinde bakteriler, %30 unda virüsler, %10-20 sinde atipik etkenler tespit edilmiştir. İnfluenza virüs A, B, C, parainfluenza virüs tip 1-4, respiratuvar sinsityal virüs, metapnömovirüs, korona virüs OC43 ve 229E (HCoV), rinovirüs ve bazı enterovirüsler astım ve KOAH akut atakları da dâhil olmak üzere insanlarda en sık solunum yolu enfeksiyonlarına neden olan viral etkenlerdir. Bu çalışma eğitim ve öğretim sürecinde staj dersi kapsamında serbest eczaneye gelen astım ve KOAH lı hastaların hastalık ve tedavileri hakkında bilgi düzeylerinin ölçülmesine yöneliktir yaş grubu arasındaki hastaya aşağıdaki gereç ve yöntemlerde belirtilen anket soruları uygulanarak alınan cevaplara göre bu araştırma sonuçları ortaya konulmuştur.

14 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KOAH Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), zararlı partikül ve gazların kronik inhalasyonu sonucu akciğerlerde oluşan anormal inflamatuar yanıtın neden olduğu, ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır (6). Akciğerlerde oluşan kronik inflamasyon; büyük hava yolları, küçük hava yolları ve akciğer parankimini etkilemekte ve sonuçta kronik bronşit, amfizem ve yerleşik hava akımı obstrüksiyonu gelişimine yol açmaktadır (7). KOAH ta kronik bronşit ve amfizem genellikle bir arada seyreder. Genetiği bu hastalığa uygun kişilerin uygun çevresel risk faktörleri ile uzun süre teması hastalık gelişimine sebep olmaktadır. KOAH ın en önemli semptomları; efor dispnesi, kronik öksürük, balgam ve genellikle alevlenmelerde ortaya çıkan hışıltılı solunumdur (8). Klinik olarak hastalığın tanısı ortaya çıkansemptomlara göre ve akciğer fonksiyonlarının ölçümü ile konulmaktadır. Konulan tanı spirometre ile doğrulanır. KOAH tanısını kesinleştirmek için, standart bir spirometrik inceleme yapılmalıdır. İlk önce başlayan kronik öksürük ve balgam çıkarmadır. Ancak kronik öksürük ve balgam bulunan kişilerin tümünde KOAH gelişmeyebilir (1). Hastalığın şiddeti konusunda eğitsel amaçlı olarak yapılan basit bir sınıflama mevcuttur. Bu sınıflamada yer alan tüm FEVı değerleri post bronkodilatör değerleri göstermektedir. Bu sınıflamaya göre KOAH dört evrede değerlendirilir (1). Evre 1: Hafif KOAH: Hava akımı sınırlanması mevcuttur ( FEVı/FVC<%10 ve beklenen FEVi> %80). Bu bulgulara öksürük ve balgam çıkarma gibi kronik semptomlar eşlik edebilir. Evre 2: Orta şiddetli KOAH: Hava akımı sınırlanmasında kötüleşme (FEVj/FVC<%10, %50 < beklenen FEVı< %80) ve genellikle semptomların ilerlemesiyle birlikte tipik olarak eforla oluşan dispne ile karakterizedir.

15 3 Evre 3: Ağır KOAH: Hava akımı sınırlanmasında kötüleşme (.FEV!/FVC<%10, %30 < beklenen FEV,< %50). Evre 4: Çok ağır KOAH: Ağır hava akımı sınırlanması (FEV]/FVC<%10, beklenen FEVı< %30) veya solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliğinin klinik bulgularının varlığı ile karakterizedir. KOAH, mortalite ve morbidite oranının yüksekliği nedeniyle ciddi bir halk sağlığıdır. KOAH, genellikle erkeklerde daha sık görülmektedir.bunun en önemli nedeni de sigaradır. Son yıllarda, sigara içme oranının kadınlarda da artmasına bağlı olarak, KOAH lı hasta sayısı kadınlarda da artmaktadır. KOAH ın etyolojisin de, sigara, mesleki faktörler, çevresel faktörler, enfeksiyonlar ve heredite de rol oynamaktadır. Tüm dünyadaki tüberküloz hastalarının %95 i gelişmekte olan ülkelerdendir. Sigara içenlerde ve pasif sigara dumanına maruz kalanlarda akciğer tüberküloz sıklığı maruz kalmayanlara göre yüksektir. KOAH, astım bronşiale, tüberküloz ve akciğer kanseri etyolojosinde rol oynayan etkenlerini saptanmalıyız ki, bu hastalıkların önleyelim Epidemiyoloji KOAH ın epidemiyolojik özellikleri konusunda yapılan çalışmalarda iki önemli sorun karşımıza çıkmaktadır. ki, hastalığın herkes tarafından kabul görmüş tanımı ve standart tanı yöntemlerinin bulunmamasıdır(9). Kincisi, hastalık sürecinde akciğer fonksiyonlarında %50 lere ulasan kayıp gelişinceye kadar klinik olarak belirgin semptomların ortaya çıkmamasıdır. Bu nedenle sağlık kuruluşlarından elde edilen verilerle hesaplanan epidemiyolojik ölçütler, sorunun sadece küçük bir bölümünü yansıtmaktadır (10) Prevalans Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) desteği ile yapılan Küresel Hastalık Yükü çalışmasında 1990 yılında tüm dünyada KOAH prevalansı erkeklerde binde 9.34, kadınlarda da binde 7.33 olarak tahmin edilmiştir (11). Ancak bu tahminler tüm yas gruplarını içermekte ve ileri yaslardaki gerçek KOAH prevalansını olduğundan daha düşük düşünmektedir. KOAH hastaların sigara içiminin çok yaygın olduğu ülkelerde en yüksek sayıda iken, sigara içiminin daha az yaygın olduğu ülkelerde en düşük düzeylerde olduğu bilinmektedir. Erkekler arasında hastalık daha yaygındır ve yasla birlikte artış gözlenir.

16 4 Kadınlara göre erkekler daha çok sigara içmekte ve çalışma şartları nedeniyle toksik ajanlarla daha çok karşılaşmaktadır. Genç kadınlar arasında sigara içme alışkanlığının artması gelecekte hastalık prevalansının bu cinsiyet grubunda da artacağını düşündürmektedir. Aralık Ocak 2004 döneminde Adana ilinde yapılan BOLD çalışması 40 yas üstü yetişkinlerde KOAH prevalansının %20 civarında olduğunu göstermiştir Morbidite Mevcut verilere göre KOAH a bağlı morbiditeni yasla artmakta ve erkeklerde kadınlardan daha yüksektir (12). KOAH morbiditesi ile ilgili değerlendirmelerde sıklıkla DALY ( Hastalık nedeniyle oluşan erken ölümler ve hastalığın oluşturduğu solunumsal sakatlık nedeniyle kaybedilen yılların toplamı) parametresi kullanılmaktadır (13). DSÖ verilerine göre KOAH, 1990 yılında en sık görülen DALY nedenleri içinde onikinci sırada yer alırken, 2020 yılında en sık görülen besinci DALY nedeni olması beklemekte Mortalite KOAH halen dünyada en sık görülen dördüncü ölüm nedenidir ve önümüzdeki yıllarda hastalığın mortalitesinin daha da artması beklenebilir (14). Amerika Birleşik Devletlerinde kırkbes yas altı erişkinlerde KOAH bağlı ölüm oranları oldukça düşükken, daha sonra yasla artmakta kırkbes yas üzeri erişkinlerde önde gelen besinci ölüm nedeni haline gelmektedir (12) Patogenez KOAH hava yollarının, parankimin ve pulmoner damarların kronik inflamasyonu ile kendini gösterir. Makrofajlar, T lenfositler ( özellikle CD8+ ) ve nötrofiller akciğerin çeşitli bölümlerinde artmıştır. Aktive olmuş inflamatuar hücreler, akciğer yapılarında hasara yol açabilen ve/ veya nötrofilik inflamasyonun sürmesini sağlayabilen lökotrien B4 (LTB4), interlökin 8 (IL-8), tümör nekroz faktörü- a ve benzerleri gibi, bir dizi medyatör salar. (15,16)_enflamasyona ek olarak, akciğerdeki proteinaz dengesi bozukluğu ve oksidatif stresin de KOAH patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Akciğerdeki inflamasyon, inhalasyon yoluyla zararlı gaz ve partiküllerin alınması sonucu gelişir. Sigara dumanı inflamasyona neden olabilir ve akciğerlerde doğrudan

17 5 hasara sebebiyet verebilir. Yeterli veri sağlanamamasına rağmen, KOAH la ilişkili diğer risk faktörleri de benzer bir inflamasyonu başlatabilir. Akciğerde gelişen bu inflamasyonun daha sonra KOAH gelişimine yol açabileceği düşünülmektedir (17,18) Patoloji KOAH a özgü patolojik değişikler merkezi (santral) hava yollarında, periferik hava yollarında, akciğer parankiminde ve akciğer damarlarındaki değişikliklerdir. Merkezi hava yollarında (trakea, bronşlar, iç çapları 2-4 mm den büyük bronşiyoller) inflamatuar hücreler yüzey epitelini infiltre eder (17-20). Mukus salgılayan bezlerdeki genişleme ve goblet hücrelerinin artış, mukus hipersekresyonu ile alakalıdır. Periferik hava yollarında (iç çapları 2mm den küçük bronş ve bronşiyoller) ise, kronik inflamasyon hava yolu duvarında tekrarlayan hasar-onarım döngüsüne neden olur (21). Onarım esnasında, hava yolu duvarında kollajen içeriğinde artış ve skar dokusu oluşumu ile karakterize yapısal değişikliklere (remodeling) yol açar. Bu durum, hava yolu lümenini daraltır, kalıcı hava yolu obstrüksiyonu gelişimine neden olur (22). KOAH lı hastalarda akciğer parankiminin yıkımı tipik olarak sentrilobüler amfizem olarak görülür. Bu durumda respiratuar bronşiyollerde dilatasyon ve yıkım vardır (23). Bu lezyonlar hafif durumlarda akciğerin üst zonlarında daha çok ortaya çıkarken, ilerlemiş olgularda tüm akciğer alanlarına yayılır ve akciğer kapiller yatağında da yıkıma neden olabilirler. Amfizematöz akciğer yıkımının arkasındaki temel nedenin, genetik faktörlere ya da inflamatuar hücre ya da medyatörlere ikincil gelişen, akciğerdeki endojen proteinaz/antiproteinaz denge bozukluğu olduğuna inanılmaktadır. İnflamasyonun diğer bir sonucu olan oksidatif stres de bu sürece katkıda bulunabilir (24). KOAH ta akciğer damarlarındaki değişiklikler hastalığın doğal gelişiminin erken dönemlerinde başlayan damar duvarı kalınlaşması ile karakterizedir. İntimadaki kalınlaşma ilk yapısal değişikliktir (25). Bunu düz kasta artış ve damar duvarının inflamatuar hücrelerce infiltrasyonu izlemektedir. KOAH ilerledikçe düz kas, proteoglikanlar ve kollajen miktarının artmasıyla damar duvarı daha da kalınlaşır (26) Patofizyoloji KOAH ta görülen fizyopatolojik değişiklik, obstrüksiyondur Akciğer parankim hasarı ve küçük hava yollarındaki değişiklikler buna sebep olur. Amfizem ve küçük hava

18 6 yolları hastalığı hem hava yolu direncinini arttırırken, maksimum ekspiratuar hava akım hızında da azalmaya neden olur. Hava yolu obstrüksiyonu ventilasyon dağılımını ve gaz değişimini bozar, akciğerlerde de aşırı havalanmaya neden olur. Kronik hava yolu obstrüksiyonunun en önemli sonuçlarından biri olarak, akciğerlerde aşırı hava birikmesi olduğunu söyleyebiliriz. Bu durum RV, FRC ve bazen de TLC de artışa sebep olur. Akciğerlerin aşırı havalanması, inspiratuvar kasların istirahattaki uzunluğunu kısaltır ve sonuçta bu kasların kontraksiyondaki kuvvetleri azalır. İlerlemiş KOAH ta periferik havayolu obstrüksiyonu, parankimal yıkım ve pulmoner damar anormallikleri akciğerin gaz değişim kapasitesini düşürürken, hipoksemiye daha sonra da hiperkapniye yol açar. KOAH ın geç dönemlerinde gelişen pulmoner hipertansiyon KOAH ın en önemli kardiyovasküler komplikasyonudur ve kor pulmonale gelişimi ve kötü prognoz ile ilişkilidir. KOAH ta kor pulmonalenin prevalansı ve doğal seyri henüz bilinmemektedir (27) Risk Faktörleri KOAH ta risk faktörleri şahsa ait özellikler ve çevresel etkenlerden oluşmaktadır. Bu özelliklerin erken tanımlanması hastalıktan korunmada veya ortaya çıkmasını geciktirmede önemlidir. KOAH ta risk faktörleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. KOAH ta risk faktörleri Kişisel faktörler: Genetik Çevresel faktörler: İklim Yaş Dış hava kirliliği Yükseklik Cinsiyet Ev içi hava kirliliği Toraks deformiteleri Düşük doğum ağırlığı Meslek Sosyoekonomik durum Solunum yolu enfeksiyonları Beslenme Sigara

19 KOAH ta fizik muayene KOAH ta semptomlarda olduğu gibi fizik muayene bulguları ile hava yolu obstrüksiyonu arasındaki ilişki zayıftır. Akciğer fonksiyonları ileri derecede bozuluncaya kadar hava akımı sınırlanmasını yansıtan fizik muayene bulguları genellikle saptanmaz. Saptansa bile bu bulguların tanısal duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür (28). Hastalığın ağırlığına göre değişen derecelerde efor kapasitesi azalmıştır. Hastalık ilerlediğinde hastalar öne doğru eğik ve elleriyle oturduğu yere tutunarak kol ve omuzlarını sabitleştirip yardımcı solunum kaslarını kullanabilecek bir vaziyet alır. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması FEV^m 1 litrenin altında olduğunu gösterir (29). Çoğu hasta dudaklarını büzerek ekspiryum yapar. Alt interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme görülebilir. Aşırı havalanmaya bağlı olarak göğüs ön - arka çapı artar. Çomak parmak saptanabilir. Kalp yetmezliği gelişmiş ise siyanoz, periferik ödem, juguler venöz dolgunluk saptanabilir. Solunum yetmezliği geliştiğinde hiperkapniye bağlı olarak flappirıg tremor görülebilir. Öksürük ve ekspiratuar kas aktivitesi nedeni ile artan karın içi basınca bağlı inguinal hemi gelişebilir (4). Palpasyonla değerlendirildiğinde vokal fremitus azalmış olduğu saptanır. Kor pulmonale gelişmesi ile konjesyonun derecesine göre hepatojuguler reflü, asit, periferik ödem, hepatomegali saptanmaktadır. Perküsyonda kalp matitesi küçülür, karaciğer matitesi aşağıya kayar. Torasik sonorite artar (4). Erken dönemde ekspiryum uzamış saptanabilir. İnspiryum, ekspiryum oranı ters dönmüş olarak duyulur. Solunum sesleri kısmen azalmıştır. Bu azalmanın derecesi ile hava yolu daralması arasında iyi bir ilişkinin olduğu bilinmektedir (30). Oskültasyon ile ronküsler ve özellikle alevlenme dönemlerinde railer duyulabilmektedir. Kalp sesleri derinden gelmekte ve ek solunum sesleri tarafından örtülebilmektedir. Kor pulmonale geliştiğinde artmış pulmoner kapak kapanma sesi ve S3 galo, pulmoner veya triküspit yetersizliğine bağlı üfürümler duyulabilir (4) KOAH ta Tanı Yöntemleri Kronik öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı olan hastada sigara, mesleki toz ve kimyasallarla karşılaşma ve ev içi aşırı dumana maruz kalma gibi risk faktörleri varsa KOAH tanısını koyabiliriz. Tanı spirometri ile doğrulanmak zorundadır. KOAH ta tanı,

20 8 evreleme ve izlem için solunum fonksiyon testleri kullanılmaktadır. Spirometreden başka kullanılan diğer testler statik akciğer hacimleri, reversibilite, difiizyon kapasitesidir (27) Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) KOAH ta tanı, hastalığın şiddetinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesinde SFT kullanılmaktadır. KOAH ta en belirgin fonksiyonel sonuç diffüz hava yolları obstrüksiyonudur ve bunu ortaya koymak için zorlu ekspirasyon testlerinden yaralanılır Ekspiratuar akım hızlarının azalması en belirgin fonksiyonel bulgudur. Ekspiratuar akımda kısıtlanma zorlu vital kapasite (FVC) manevrası ile ortaya konulmaktadır. FVC ve akım hızları hem volüm - zaman hem de akım - volüm eğrilerinden elde edilmektedir. Obstrüktif hastalıklar arasında obstrüksiyonun lokalizasyonu bakımından farklılıklar mevcuttur. KOAH ta ilk etkilenen yer periferik hava yollarıdır. Bu yüzden periferik hava yolları hakkında bilgi veren düşük volüm seviyelerindeki akımlar ( FEF25-75, FEF50, FEF75) düşük saptanır (4). Fakat standart sapmaları kişiden kişiye göre değiştiği için yaygın kullanılmamaktadır. Zorlu ekspirasyon eğrisi üzerinde hesaplanan birinci saniye ekspirasyon volümü (FEVı) kolay ölçülebilmekte ve daha az değişkenlik göstermesi nedeniyle hava yolları obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan parametredir. KOAH lı hastalarda tipik olarak hem FEVı hem de FVC düşüktür. Bronkodilatör sonrası FEVı/FVC< %70 olması tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanmasını göstermektedir. Tek başına FEVı/FVC< %70 olması, FEVı değeri normal sınırlar içinde kalan hastalarda hava akımının sınırlanmasının erken bir göstergesi olarak kabul edilir (l).(gold kriterleri). KOAH ın şiddeti FEVı düzeyine göre ATS (American Thoracic Society), ERS ( European Respiratory Society) ve BTS ( British Thoracic Society ) uzlaşı raporlarında üç kategoriye ayrılmıştır. Tablo 2 de uzlaşı raporlarına göre kategoriler gösterilmektedir (31, 32). Tablo 2. ERS, ATS, BTS Rehberine Göre KOAH ın Sınıflandırılması ERS ATS BTS Hafif: FEV;> %70 Evre 1: FEV,> %50 Hafif: FEVj> %60-79 Orta: FEV, = %50-69 Evre 2: FEV; = %35-49 Orta: FEV, = %40-59 ileri: FEV,< %50 Evre 3: FEV,< %35 ileri: FEV,< %40

21 9 KOAH lı hastalarda rezidüel volüm artarken ve inspiratuar kapasite azalır, inspiratuar kapasite hava hapsi ile yakından ilişkilendirilmektedir. KOAH lı hastaların her evresinde bronkodilatöre yanıtın değerlendirilmesi de uygun görülmektedir. FEV] de bazal değere göre bronkodilatör uygulaması sonrası 200 mi veya %12 lik artış olması hava yolu obsrüksiyonunun geri dönüşlü olduğunu gösterir (33). KOAH ta geri dönüşlü komponent görülebilmekle birlikte astım kadar belirgin değildir (34). KOAH ın en önemli prognoz göstergelerinden birisi bronkodilator ile ortaya çıkan FEV, değişmesidir (35). Bronkodilatör testinin stabil evrede yapılması tavsiye edilmektedir Hava Yolu Direnci Maksimal hava akım hızlarını etkileyen en önemli faktörlerden biri hava yolu direncinin olmasıdır. Hava yolu direnci, hava yollarında her bir birim akıma karşı oluşan basınç farkıdır, vücut pletismografi aracılığıyla alveol ve ağız içi basınçları arasındaki farklar hesaplanmak suretiyle ölçülür. Hava yolu iletimi ise hava yollarında her bir birim basınç azalmasına karşılık gelen akımdır (36). KOAH ta hava yollarının sekresyonlarla, mukoza hiperplazisi, düz kas hipertrofisi veya konstruksiyonu yada amfizemde olduğu gibi elastik geri dönüş basıncının azalması sonucu gelişen kollaps ile daralması sonucunda hava yolu direnci artar, hava yolu iletimi azalır (37). Hava yolu direnci normalde %80 oranında büyük hava yollarını gösterir. Dolayısıyla KOAH ta ancak obstruksiyonun belirgin olduğu olgularda direnç yükselir. Hava yolu direnci ölçümü pletismograf gerektirmesi nedeniyle pahalı bir ölçümdür. Ölçümlerin deneyimli laboratuarlarda yapılması gerekmektedir. Bu nedenle rutin incelemelerde maksimal akım hızlarının ölçümü tercih sebebidir Akciğer Volümleri KOAH lı hastalarda akciğer hacimlerinin değerlendirilmesi yapısal ve fonksiyonel değişimler hakkında bilgi vermektedir. Volümler üç metod ile ölçülebilir. En sık kullanılanları helyum dilüsyon ve açık devre nitrojen arındırma yöntemleridir. Diğer bir yöntem ise vücut pletismografidir (4). Total akciğer kapasitesi (TLC) derin inspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava hacmidir. Amfizemde elastik geri çekilimin azalması sonucunda TLC artar (38).

22 10 Rezidüel volüm (RV) derin ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava hacmidir. KOAH ta hava akım hızlarında azalmaya bağlı olarak artar (34). Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) normal ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava hacmi olup akciğer ve göğüs duvarı elastik güçleri arasındaki dengeyle belirlenmektedir (34). KOAH ta pulmoner hiperinflasyon meydana gelir. Pulmoner hiperinflasyon FRC nin beklenenin % 120 sinin üzerinde artışı olarak tanımlanmaktadır (34). Erken evrede RV ve FRC artar. İleri vakalarda TLC de artma gözlenir (39). Aynca inspiratuar kapasitede (IC) azalma gözlenir Difüzyon Kapasitesi Alveol ve pulmoner kapiller arasındaki gaz alışverişi pasif difüzyonla olmaktadır. Alveole ulaşan oksijen molekülü pasif difüzyonla yüksek basınçtan alçak basınca doğru alveol epiteli döşeyen sıvı tabaka, epitelyum, bazal membran, endotel, plazma ve eritrosit membranı geçerek hemoglobinle birleşir. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLco) alveolokapiler membran mesafesinin artışı ya da kapiller veya alveoler yüzeyde meydane gelen değişiklikler sonucunda azalabilir (40). DLco ile birlikte difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranı olan transfer kat sayısı ( DLco/ VA) mn da azalması obstrüksiyon için tipik bulgudur (41). Amfizemde alveolokapiller membranda parçalanma sonucunda difüzyon yapılan alanın azalmasıyla,ventilasyon/ perfüzyon oranının bozulması sonucunda DLco azalır. Amfizeminin fonksiyonel tanımlamasında hava yolları obstrüksiyonu ile birlikte DLco ve DLcof VA daki azalma kriter olarak kabul edilmiştir (40). Amfizemde DLco ve DLco/ VA ile akım hızları arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (42). Difiizyon kapasitesi amfizemin diğer obstrüktif hastalıklardan ayrımında da kullanılabilir. DLco kronik bronşit ve astımda genellikle normaldir (40). Ayrıca DLco değeri %55 in altında bulunan KOAH lılarda eforla arteriyel desatürasyon geliştiği saptanmıştır (43) Egzersiz Testleri KOAH ta egzersiz testleri egzersiz kapasitenin belirlenmesnde, egzersiz kısıtlanmasına yol açan patolojilerin ortaya konulmasnda, egzersiz eğitiminin planlanmasnda, egzersiz toleransını arttırmaya yönelik özgül tedavilerin belirlenmesinde ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılır. KOAH lı hastaların egzersizinde bisiklet ergometresi

23 11 ya da treadmil gibi cihazlar kullanılabilir. Böylece maksimum oksijen tüketimi değeri gösterilerek egzersiz kapasitesi belirlenmektedir. Egzersiz kısıtlanmasına yol açabilecek sol ventrikül disfonksiyonu ya da iskemik kalp hastalığı gibi diğer nedenler açığa çıkarılabilir. İstirahat düzeyinde fark edilemeyen arteriyel oksijen desatürasyonu veya metabolik asidoz gibi tablolar egzersiz sırasında ortaya konulabilir (44) Arter kan Gazları KOAH lı hastalarda en belirgin özellik hipoksemi ve bazı vakalarda buna eklenen hiperkapnidir. Hipokseminin en önemli fizyopatolojik sebebi ventilasyon/ perfüzyon oranında bozulma ve alveoler ventilasyondur. KOAH lı hastalarda ventilasyon/ perfüzyon oranının dağılımı hastadaki patolojiye göre değişiklikler gösterir. Amfizemde parankim harabiyeti sonucunda perfüzyon bozulmaktadır. Bu yüzden hipoksemi ileri dönemlere kadar hafif seyreder ve hiperkapni de belirgin değildir. Kronik bronşitte ise hava yollarında daralma nedeniyle ventilasyon bozulur. Erken dönemde hipoksemi derinleşir ve hiperkapni de eklenir (4). Arteriel parsiyel oksijen ve karbondioksit basınçları doğrudan arter kan örneğinde ölçülebilmektedir.. İnvazif bir test olduğu için FEV, değeri beklenenin %40 ın altında olan hastalarda ya da solunum yetmezliği veya sağ kalp yetmezliğini düşündürecek klinik bulgulara sahip hastalarda yapılmalıdır (1). KOAH tanı ve izleminde elektrokardiyografi (EKG), kan sayımı, balgam incelemesi, solunum kas fonksiyonları, yaşam kalitesi ölçümleri, nefes darlığı indeksleri ve nadiren cc-l antitripsin ölçümleri yapılabilmektedir SİGARA Sigara kullanımı, en önemli önlenebilir erken ölüm ve sağlık risk faktörüdür. Sigara dünyanın bir çok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur (45,48,49,50). Dünyada sigara içiminin artmasının bir ölçütü olarak yapılan araştırmalarda sigaradan dolayı her 10 saniyede bir kişinin öldüğü hesaplanmıştır. DSÖ verilerine göre dünyada her yıl 4 milyon kişi sigaraya bağlı bir hastalıktan dolayı erken ölmektedir yılına ulaşıldığında bu sayının yılda 10 milyona çıkması beklenmekte ve 2020 li yıllarda dünyada sigaraya bağlı olan ölümlerin %70 inin gelişmekte olan ülkelerde olacağı hesaplanmaktadır (47). Çünkü sigara tüketimi sadece gelişmiş ülkelerde azalırken,

24 12 gelişmekte olan ülkelerde artmaya devam etmektedir (15,16). Peto ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; tüm sigara içicileri için ortalama olarak hayatından yıl kaybı 8 yıl olarak saptanmıştır. OECD ülkelerinde bu kayıp 1955 den bu yana azalma eğilimindedir (49). Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı nın 1988 de yaptırdığı araştırmaya göre 15 yaş ve üzeri nüfus içme prevalansı % 43 tür (erkeklerin % 63 ü, kadınların % 24 ü). Dünya genelinde ise 1.25 milyar insan sigara kullanmaktadır. Sigara dünyanın birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunu olmaktadır. Bununla birlikte sigara tüketimi sadece gelişmiş ülkelerde azalırken, gelişmekte olan ülkelerde artmaya devam etmektedir (53,54). Sigaranın akciğer kanseri ile ilişkili olduğu ilk kez 1964 te bildirildikten sonra bilimsel çalışmalar sigaranın bir çok başka ölüm ve hastalıkla da bağlantılı olduğunu göstermiştir. Buna karşın hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde başta gelen önlenebilir ölüm nedeni olmaya devam etmekte olup bundan başka bir çok hastalığın ortaya çıkma veya kötüleşme nedeni de olmaya devam etmektedir. Dahası içmeyen kişilerin pasif dumana mazuriyeti daha düşük düzeyde olsa da aynı sağlık risklerine yol açar ve A sınıfı (bilinen insan karsinojeni) olarak kabul edilmektedir (55). Sigara içilmesi ile ilgili bronkopulmoner hastalıklar, hava kirliliği ve meslek hastalıklarının sebep olduğu akciğer hastalıklarından daha fazladır ve daha önemlisi sigara içenlerde, özelikle akciğer kanseri, KOAH, Tüberküloz daha sık görülmektedir. Sigara içen her kişide aynı reaksiyon meydana gelmez. Çevre hastalıklarında ve allerjik hastalıklarda olduğu gibi sigaraya hiç reaksiyon vermeyenler, çok reaksiyon verenler ve az reaksiyon verenler mevcuttur. Ancak sigara içilmesi ile akciğerlerde ve diğer organlarda oluşan hastalık reaksiyonları içmeyenlerden daha yüksektir. Sigara içilmesi ile solunum yolunda direnç artar, maksimal ekspirasyon akımları azalır, kanda karboksihemoglobin düzeyi artar, hiperventilasyon için gereken oksijen artar ve solunum yollarında inhale edilen cisimciklerin arınması azalmaktadır. Sigara içilmesi tekrarlanmazsa bu anormallikler düzelmektedir. Uzun süre sigara içenlerde KOAH, akciğer kanseri ve kardiyovasküler hastalıkların insidansı artar (56). Sigaranın yanan ucunda 0.2 mikrondan küçük cisimcikler (tozlar) içilen ucunda ise 1 mikrondan küçük cisimcikler meydana gelir. Bu sigara cisimcikleri küçük solunum yolları ve alveollerde birikerek şimik ve irritan etkiye sebep olur. Sigara cisimciklerin

25 13 arınması sigara içenlerde geç başlamakta ve daha uzun sürmektedir. Bunun başlıca nedeni mukosiliyer arınmanın sigara içenlerde azalmış olmasındandır. Sigara içenlerin bronş epitelinde iltihap, hipersekresyon, deskuamasyon, bazal hücrelerde hiperplazi, metaplazi ve atipik hücrelerin artması izlenmektedir. Bu patolojik değişiklikler sigara içmeyenlerin ancak % 1 inde ve 5-15 yıl önce sigarayı bırakanların % 6 sında gözlemlenmiştir. Tozların, enfeksiyon etkenlerinin alveollerden arınmasında alveol makrofajlarının önemli bir yeri olduğu bilinmektedir. Sigara bu hücrelere toksik etki yaparak alveollerin temizleme fonksiyonlarını bozmaktadır. Akut bir sigara deneyinde alveol makrofajları azaldığı ancak 2-4 haftadan fazla içilince alveol makrofajlarının çoğaldığı izlenmektedir. Diğer bir durumda bu hücrelerin proteolitik enzim aktivitesi önemli bir şekilde çoğalır. Alveol makrofajlarının bu değişiklikleri KOAH hastalığı patogenezinde önemli bir rol oynamaktadır. Sigaranın enzim aktivitesi üzerinde de etkinliği saptanmıştır; örneğin teofilin türevlerinin, fenasitin, analjezik ve antipiretiklerin daha az etkili olması sigaranın sebep olduğu enzim aktivitesinin artmasıyla açıklanabilir. Nikotin, sigara dumanında bulunan başlıca immünosüpressif komponenttir. Sigara dumanının immün sistem üzerine akut etkileri çok açık olmamakla birlikte; kronik maruziyetin hümoral ve sellüler immünitede değişikliklere yol açtığı bilinmektedir (56) Sigaranın içeriği Kurutulmuş tütün büyük oranda karbonhidratlar ve proteinlerden oluşmaktadır: Alkaloidler % 0.5-5, bunların da % 95 i nikotindir; terpenler % 0.1-3; polifenoller % , karboksilik asitler: % ; alkanlar: % ; alkali nitratlar: % ; aromatik hidrokarbonlar; Aldehitler; Ketonlar; Aminler; nitriller; N- ve O heterosiklik birleşikler; pestisitler; 30 dan fazla metalik birleşik içerir. Sigara dumanı içinde bazıları farmakolojik olarak unlardan bazıları Tablo 3 de görülmektedir. Ana akım dumanının % i gaz fazındadır ve 1 ml de milyar partikül içerir. Ortalama partikül çapı ml dir, yani solunabilir düzeydedir (48).

26 14 Tablo 3. Sigara Dumanındaki Bazı Maddeler Partikül fazı Başlıca Etki Gaz fazı Başlıca Etki Tar (katran) Mutajenik/karsinojenik karbon Monoksid Oksijenin Hemoglobine bağlanmasını bozar Nikotin Doza-bağımlı uyarıcı veya parasempatik Nkolinerjik Reseptörlerüzerine Depressör Nitrojen Oksitler İrritan, pro-inflamatuvar, Siliotoksik Aromatik Hidrokarbonlar Mutajenik/ Karsinojenik Aldehitler İrritan, pro-inflamatuvar, Siliatoksik Fenol İrritan, mutajenik/karsinojenik Hidrosiyanik Asit İrritan, pro-inflamatuvar Siliotoksik Kresol İrritan, mutajenik/ Karsinojenik Akrolein İrritan, pro-inflamatuvar Siliotoksik Bnaphthylamine Mutajenik/karsinojenik Amonyak İrritan, pro-inflamatuvar, Siliotoksik Benzo(a)pyren Mutajenik/karsinojenik Nitrosaminler Mutajenik/karsinojenik Catechol Mutajenik/karsinojenik Hydrazine Mutajenik/karsinojenik İndole Tümör hızlanması Vinyl Chloride Mutajenik/karsinojenik Carbazole Tümör hızlanması

27 15 Nikotin sigara alışkanlığında önemli bir etkendir. Nikotin kan basıncının ve kalp atım sayısının artmasına sebep olur. Sigara içilmesi ile alınan nikotinin koroner arter hastalıkları ve periferik vazokonstiriksiyonda önemli bir etkisi vardır. İnhale edilen sigara dumanı yaklaşık % 4 karbonmonoksit içerir. Sigara içenlerin kanında COHb miktarı % 10 a kadar yükselir. COHb nin artması oksijen difüzyonunun azalmasına sebep olur. Bu anormallik sigara içenlerin efor aktivitesinin bozulmasına sebebiyet veriri. Sigara içenlerin içmeyenlere de zararı vardır (pasif sigara içilmesi). Bu nedenle kapalı, küçük ve havalandırma olanakları iyi olmayan yerlerde ve sigara içmeyenlerin yanında sigara içilmesi engellenmesi doğru bir davranıştır. Çünkü sigara dumanında bulunan histamine benzer maddeler ve diğer bazı maddeler bronkokonstriksiyona sebep olurlar. Sigara sürfaktan aktivitesini, siliyer aktiviteyi ve alveol makrofajlarının fagositoz ve bakterisit etkisini inhibe etmektedir. Bu etkiler solunum yolları ve akciğer parankimasında anormalliklere ve fonksiyonel bozukluklara sebep olmaktadır. İçilen sigaranın sayısı ve süresi fonksiyonel anormalliğin gelişmesinde önemli etkenlerdir (56) Genel Sağlık Etkileri ve Mortalite Başta sigara olmak üzere tütün kullanımı en önemli hastalık ve ölüm nedeni olmaktadır. Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 milyon, dünya genelindeki 4.9 milyon insan her yıl sigaradan ölmektedir. Ülkemizde ise en az kişiyi öldürdüğü hesaplanmıştır. Bu tüm ölümlerin % 14 üdür da Amerikalının direk olarak sigaraya bağlı hastalıklardan öldüğü hesaplanmıştır. Sigara içimi ABD de en önemli önlenebilir prematür ölüm nedeni kabul edilmiştir. Örneğin 25 yaşında ağır bir sigara içicisinin içmeyene göre beklenen yaşam süresi % 25 (yaklaşık 23 yıl) daha kısalmıştır. Sigara içiciler içmeyenlere göre daha fazla hastalanmaktadır. Halen içenler, bırakanlara veya hiç içmemişlere göre akut ve kronik hastalığa yakalanarak gündelik aktiviteden daha fazla yoksun kalırlar; daha fazla yatalak gün geçirirdiler; daha fazla okul veya işten devamsızlık yaparlar (57). Sigara bazıları ölümle sonlanabilen yaklaşık 50 kadar kronik hastalıkla ilişkilidir (tablo 4-5).

28 16 Tablo 4. Sigara içenlerde riski artmış hastalıklar Akut ülserli diş eti hastalığı Kas zedelenmesi Myokard enfarktüsü (20 kez artan risk) Boyun ağrısı Sırt ağrısı Nistagmus Burger hastalığı Gözde mantar hastalıkları Duodenum ülseri Osteoporoz Katarakt (iki kat artan risk) Osteoartrit Kalın barsak polipleri Perferik damar hastalığı Crohn hastalığı Pnömoni Depresyon Sedef hastalığı (iki kat artan risk) DM tip 2 Cilt kırışıklığı (iki kat artan risk) İşitme kaybı Peptik ulkus Grip Romatizmal hastalıklar Empotans (iki kat artan risk) Tendon zedelenmesi Optik sinir hastalığı (16 kez artan risk) Tütün körlüğü Eklem bağ zedelenmesi Diş kaybı Maküler dejenerasyon Tb Tablo.3. Sigara içicilerde bulguları daha ağır olan hastalıklar Astım bronşiale Hipertroidi Kronik nezle Multiplskleroz Diabetes mellitus, görme bozukluğu Optik Nörit Tablo 5. Sigara içicilerde daha ağır ve inatçı olan hastalıklar Tb Pnömoni Nezle Crohn hastalığı ÜSYE Yakın zamanda elde edilen bulgular kadınların sigaradan daha fazla zarar görme olasılıkları olduğunu göstermiştir. Sigara akciğer kanseri, KOAH ve periferik aterosklerozun ana nedeni olmuştur. Kalp damar ve beyin damar hastalıklarının ise başlıca nedenlerindendir. Sigara 20 ye yakın ölümcül hastalıkla alakalıdır (Tablo 6).

29 17 Tablo 6. Sigaraya bağlı ölümcül hastalıklar Kanserler Kardiyovasküler Diğerler Akciğer kanseri Koroner kalp hastalığı Bronşit Özefagus kanseri Aort anevrizması Anfizem Mesane kanseri Myokard dejenerasyonu Pnömoni Böbrek kanseri Ateroskleroz Peptik ulkus Mide kanseri CVO pankreas kanseri Genel Akciğer Etkileri Sigara içimi akciğerlerde merkezi ve periferik hava yollarını, alveolleri, kapillerleri ve akciğerin immün sistemini etkilenmesine sebep olur. Ayrıca birçok çalışmada, yalancı çok katlı silialı epitelin, squamöz metaplazi, karsinoma insitu ve invazif bronkojenik karsinomaya aşama aşama dönüştüğü gösterilmiştir (46). Sigara içenlerde bir çok solunum fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Genel olarak, sigara içenlerin FEV1 değerleri daha düşük, FEV1 deki yıllık azalma hızı, içmeyenlere göre daha fazladır. Bu her iki etkide doz-yanıt ilişkisi gösterir ve kadında erkeğe göre daha vahimdir. Bu bulguların, orta yaşlı bir bireyde gösterilmesi ciddi KOAH riskinin en önemli göstergesi olarak kabul edilmektedir (56). Solunum yakınmaları sigara içicilerinde belirgin şekilde artmıştır. Kronik öksürük, balgam, hırıltı ve dispne arasında doz yanıt ilişkisi mevcuttur. Hava yolu epitelinde siliyer kayıp, müköz bez hipertirofisi, goblet hücre sayısında artış ve permeabilite artışı bu semptomlardan sorumlu olan değişikliklerdir (57). Menon ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; sigara içiminin bronş hiperaktivitesinde artışa sebep olduğu gösterilmiştir (57,58,59). Sigara içimi, KOAH için ana risk faktörüdür. Hangi mekanizma ile KOAH a yol açtığı kesin olarak bilinmemektedir. Proteolitik ve anti proteolitik dengesizliğe, bronş aşırı duyarlığına yol açtığı ve enflamatuvar etkilere yol açtığı gözlemlenmiştir. Sigara içenlerin % 10 ile 15 inde klinik olarak belirgin nefes darlığı ortaya çıkmaktadır. Sigara içiminin cysteinyl leukotriene sentezini arttırdığı ve bunun da astım ve kardiak iskemi ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (60).

30 18 Anne babanın sigara içmesi çocuğun çeşitli gelişim evrelerinde, onun sağlığı üzerinde olumsuz etkilere neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda sigara dumanına temasın astım için önemli risk faktörü olduğu görülmüştür. Bu durum özellikle çocukluk çağı maruziyetinde belirgindir (61,62,63). Sigara içenlerde artmış enfeksiyon riski immün cevapta azalma ve solunum yollarında yapısal değişikliklere sebep olur. Sigara dumanının içerdiği birkaç komponent (acrelein, asetaldehit, formaldehit) ve sigara dumanı içinde kimyasal reaksiyonlardan üretilmiş serbest radikaller ve azot oksit hava yolu epitelyum hücrelerinde saptanmış yapısal değişikliklere katkıda bulunabilir (64) Sigara ve Akciğer Kanseri Sigara içimi, akciğer kanseri epidemiyolojisi için primer önlenebilir majör risk faktörü olup, olguların % 90 nından sorumludur. Ancak her sigara içen kişide de kanser görülmemektedir (65,66) teki surgeon generale raporu sigara içiminin akciğer kanseri ile nedensel ilişkisini ortaya koymuştur. Bundan beri inkar edilemeyecek şekilde sigaranın akciğer kanserinin tüm histolojik tipleri için hem erkekte hem kadında başlıca neden olduğu kanıtlanmıştır de Akciğer kanseri, akciğer kanseri ölümü saptanmıştır. Ülkemizde 1997 yılında sağlık bakanlığı kanser savaş dairesinin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde % 17.6 oranı ile birinci sırayı aldığı belirtilmiştir. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir (67) Pasif Sigara Pasif sigara dumanı; sigara ucundan çıkan yan duman ile sigara içen kişinin dışarı verdiği dumanın bileşimi kastedilir (68). Aslında bilinen madde ve bilinen 50 karsinojen madde, yan dumanda ana dumandan daha fazla miktarda bulunur. Çevresel sigara dumanına maruziyet sonucu alınan genotoksik bileşiklerin akciğer kanseri gelişiminde etkili olabileceği belirtilmiştir (69). Amerika Birleşik Devletleri çevre koruma ajansı tarafından, çevresel sigara dumanı maruziyeti 1993 yılında Grup A insan akciğer kanserojeni olarak kabul edilmiştir (70).

31 19 Aktif sigara içimine bağlı birçok zararlı etkinin, pasif sigara içimine bağlı olarak da ortaya çıkabileceği artık bilinmektedir. Başkasının dumanına maruz kalmak (pasif sigara, çevresel sigara dumanı, ÇSD) sigara içmeyen insanlarda ölüm ve hastalıklara yol açmaktadır. Ülkemizde her yıl kişinin başkasının dumanından öldüğü hesaplanabilir. Dünya genelinde her yıl masum insan başkasının dumanından duman altı olmaktan ölmektedir. Başkasının dumanının birçok sağlık zararları mevcuttur. En önemli zararları çocuk ve hamileleredir (48,71) de ABD de çevresel koruma ajansı (EPA) ÇSD nını, sınıf A (bilinen insan karsinojeni) olarak tanımlayan bir rapor yayınlanmıştır. Bu rapora göre ABD de her yıl yeni akciğer kanseri, sigara içmeyen kişilerde pasif sigara mazuriyetine bağlıdır. Kocaları sigara içen kadınlarda, içmeyenlerinkine göre akciğer kanseri riski kat daha fazladır. Kısa süreli mazuriyetlerin getirdiği riskler hala aydınlatılmayı beklemektedir (72,56). İstemsiz sigara dumanı mazuriyeti ile KAH (koroner arter hastalığı) riski arasındaki ilişkiyi inceleyen birçok çalışma içicilerle aynı evde yaşayan içmeyenlerin riskinin %20-50 daha fazla olduğunu göstermiştir. Dahası birçok çalışmada mazuriyet doz yanıt ilişkisi de gösterilmiştir. Amerikan kalp birliği 1.2 kat daha az bir risk bile olsa çevresel sigara mazuriyetine bağlı olarak yılda fazladan kalp hastasının ortaya çıktığını bildirmiştir (57). Pasif sigara içiminin solunum sistemi üzerine olan zararlı etkileri açıkça tanımlanmış olup sigara maruziyetinin önlenmesinin hayati önemi olduğu aşikardır (73). Sigara yan dumanına (pasif sigara dumanı maruziyeti) maruz kalan astımlılarda solunum fonksiyonlarının lineer bir şekilde azaldığını saptanmış olup, bu sonuç sigara içmeyen astımlı olgularda pasif sigara dumanı maruziyetinin çevresel bir risk oluşturduğu sonucunu desteklemiştir (74). Erişkinlerde ev içi mazuriyetin solunum yakınmalarına ne kadar yol açtığına dair çalışmalar azdır. Ancak çalışmaların çoğu sigara içmeyen eşlerin çoğunda orta derecede bir semptom artışını ortaya koymaktadır. Klinik öneminin olmasa da, bu tip temaslıların zorlu ekspiratuvar akım hızlarında % 1-3 düşüklük olduğu belirtilmiştir

32 20 Maternal sigaraya maruz kalan infantlarda yaşamın ilk iki yılında pünomoni, bronşiolit ve bronşit gibi solunumsal hastalıklar daha fazla görülmektedir. İstemsiz sigara çocukların akciğer fonksiyonlarının gelişim hızını düşürür (57). Sigara kullanımı, en önemli önlenebilir erken ölüm ve sağlık risk faktörüdür. Sigara dünyanın bir çok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur (45,48,49,50). Poliaromatik hidrokarbonlar (PAH), nitrozamin metabolitleri DNA ya kovalent bağlar ile bağlanmakta ve DNA nın bu haline DNA adducts adı verilmektedir. DNA adducts, sigaranın metabolitlerinin DNA ya bağlanarak oluşturduğu artık DNA yı anlatmaktadır. Böylece, DNA nın başlangıç fazı irreversibl olarak bölünmekte ve DNA daki bu değişiklikler ilerleme fazına geçildiğinde malign fenotipe dönüşümün ilk basamağını oluşturmaktadır (78). Bu konuda Vienis ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sigara dumanında bulunan (PAH) ın; p53 geninde mutasyonla, hücre siklusunda regülasyon bozukluğuna yol açtığı böylece karsinojenik etki gösterdiği bildirilmiştir (79). Sigara içenlerin oral kavite, akciğer, bronş ve diğer organ hücrelerinin DNA sında sigaranın meydana getirdiği bazı artık maddelere rastlanmış olması, bu sistem kanserlerininm oluş mekanizmasını anlamamızda önemlidir (80,81). Sigaraya bağlı Akciğer kanserinde; Guanin: Timin transversiyon oranı %30 dur (82). Yapılan bir çalışmada, glutatyon Stransferaz T1 eksikliği olan yoğun sigara içicilerde akciğer kanseri gelişme riski üç kat fazla bulunmuştur (83). Sigara, onkogenleri aktive etmekte ve kanser baskılayıcı genlerin süprese olmasına sebep olmaktadır. Bunun yanı sıra onkogen veya tümör baskılayıcı gen sisteminde arasında mutasyon oluşturduğu ve buna bağlı akciğer kanseri geliştirdiğine inanılmaktadır. PAH ın metaboliti olan BPDE (benzopiren diol epoksid) in insan kanser hücresinde, tümör baskılayıcı genlerden p53 geninin 157, 248 ve 273 lokulasyonlarında sıcak nokta mutasyonlarına yol açtığı gösterilmiş olup sigara içen akciğer kanseri hastalarında p53 antikorları saptanmıştır (84,85). Sigaranın içindeki CO, NO ve SO silia üzerine direkt toksik etki göstermektedir (86). Solunum epitelyum hasarı, sigaranın içerdiği toksik metabolitlerin oluşturduğu DNA hasarının yanı sıra epitelyuma destek veren diğer dokularda meydana getirdiği

33 21 değişikliklerin sonucu olmaktadır. Bu etki squamöz metaplazi ile başlamakta ve sigara içilmeye devam edildiğinde karsinoma in situ ile sonuçlanmaktadır. Tablo 7. Sigaranın solunum yollarında yaptığı değişklikler (51). Santral hava yolları Periferik hava yolları Alveol ve kapiller Silia kaybı Enflamasyon ve atrofi Peribronşial Alveolar kayıp Mukus bez hiperplazisi Goblet hücre metaplazisi Küçük arter sayısında azalma Goblet hücre azalması Squamöz metaplazi Bronkoalveolar lavajda IgA-IgG Seviyesinde artış Solunum epitelyumunda Histolojik değişiklikler Mukus tıkaçları, peribronşial Fibrozis Düz kas hipertrofisi Sigara bırakıldıktan sonra aşırı mukus hipersekresyonu olan hastalarda mukus üretimi normale döner. Akciğer hastalıklarının oluşumunda sigaranın diğer bir etkisi oksidan sistem üzerinedir. Sigaranın oksidan etkisi belirgin olarak hücre zarının lipid komponentinedir. Sigara ile aktive olan alveolar makrofajlar fibroblastlar üzerinde toksik etki göstermekte, elastin ve kollagen yapımı bundan zarar görür. Fibrozis, alveol komşuluğunda küçük arter destrüksiyonuna ve sonuç itibarıyla parankim hasarına yol açmaktadır (87,88). Ülkemizde 1997 yılında Sağlık bakanlığı kanser savaş dairesi nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır.

34 22 Gelişmiş ülkelerde son yirmi yıldaki sigara karşıtı kampanyalar ile, yıllık sigara tüketimi %25-30 azalırken, ülkemizde %13.7 artış göstermiştir.1997 yılına ait verilere göre, ülkemizde erkeklerin %51 i, kadınlarınsa %49 u günlük düzenli sigara içicisidir. Araştırmalara göre, kadınlardaki sigara içme alışkanlığı, erkeklere oranla 2-3 kat kadar artmıştır (89) ASTIM Tanım Astım birçok hücre ve hücre bileşeninin rol oynadığı kronik inflamatuar bir hava yolu hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Kronik inflamasyon özellikle gece ya da sabah erken saatlerde meydana gelen tekrarlayan hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile kendini gösterir. Bu ataklar yaygın ama değişken ve çoğunlukla kendiliğinden ya da tedavi ile geri dönüşlü bir hava yolu obstrüksiyonu ile ilgilidir Prevalans - Morbidite ve Mortalite Astım üçyüz milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen dünya çapında bir problemdir. Astım küresel prevalansının dünyanın farklı ülkelerinde yaşayan toplumlarda %1 ile %18 arasında değiştiği düşünülmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne göre astım nedeni ile her yıl onbeş milyon işlevsel kısıtlılığa göre düzeltilmiş yaşam yılını kaybetmektedir.bu da toplam küresel hastalık yükünün %1 ine karşılık gelmektedir. Dünyada her yıl astıma bağlı ölüm vakası görüldüğü tahmin edilmekte olup ve mortalite prevalans ile iyi bir ilişki göstermemektedir Risk Faktörleri Risk faktörleri hastalığın gelişmesine yol açan ve astım semptomlarım tetikleyen faktörler olarak ikiye ayrılabilir, ancak bazıları her ikisine de neden olabilmektedir. Bu faktörler konak faktörleri ve çevresel faktörler olarak ikiye ayrılabilir. Konak faktörleri; genetik faktörler, obesite ve cinsiyet. Çevresel faktörler; alerjenler, enfeksiyonlar, mesleksel duyarlaştırıcılar, sigara dumanı, hava kirliliği, beslenme.