Bipolar bozuklukta nörobilişsel bulgular evreleme için kullanılabilir mi?

Transkript

1 Bipolar bozuklukta nörobilişsel bulgular evreleme için kullanılabilir mi? Doç. Dr. Vesile Şentürk Ankara Üniversitesi Psikiyatri A.D. Bahar Sempozyumu, 2010

2 Konuşma Jansen Cilag

3 Sunum planı Nörobilişsel işlevler Bipolar bozuklukta bilişsel işlevler Evreleme modelleri Bipolar bozuklukta bilişsel işlevler evreleme modelleri için kullanılabilir mi?

4 Nöropsikoloji Değerlendirme-1 Genel bilişsel kapasite Zeka ve genel bilişsel kapasite (örn:wechsler Kısaltılmış Zeka Testi) Duyu-Motor yetiler Uyaranın algılanması ve yorumlanmasında duyu ve motor yetiler (örn:purdue Çubuk Tahtası) Dikkat Uyaranın seçimi ve uyarana odaklanma (örn:kısa Dikkat Testi)

5 Nöropsikoloji Değerlendirme-2 Bellek Bilginin kayıtlanması, depolanması ve geri çağrılması (örn:wechsler Bellek Ölçeği) Konuşma ve dil becerileri (örn:boston İsimlendirme Testi) Görsel-Mekansal İşlevler / Yapılandırma ve Algı Şekilleri kopyalama, nesnelerin yerini belirleme, farklılıkları belirleme, yön belirleme (örn:yüz Tanıma Testi)

6 Nöropsikoloji Değerlendirme-3 Yönetici İşlevler Bilginin düzenlenmesi öğrenilmiş bilginin kullanıma hazır hale getirilmesi hazırlanmış bir davranışın durdurulması aynı anda iki ya da daha fazla işlevin yürütülmesi yürütülen işlevin amaca uygunluğunun kontrol edilmesi (örn: Wisconsin Kart Eşleme Testi)

7 Bilişsel işlev bozuklukları Depresyon Mani Karma dönemde Ötimik dönemde Bilişsel işlevlerin bir çok alanında bozulma izlenir Bora ve ark. 2008, Burlick ve ark. 2007, Şentürk ve ark. 2007

8 Ötimik dönemde bilişsel işlev bozukluğu Yürütücü işlevler Bellek Dikkat Robinson 2006, Burlick 2007

9 Bilişsel işlev bozukluğu alanları 1 Dikkatin sürdürülmesi Seçici dikkat Kelime belleği; anlık (saniyelerden dakikalara kadar) Görsel bellek?

10 Bilişsel işlev bozukluğu alanları 2 Yürütücü işlevlerdeki bozulma ötimik hastalarda en tutarlı biçimde bildirilen alan Planlama Set shifting Bilişsel düzenleme; yanıtın başlatılması, stratejik düşünme ve baskılayıcı kontrol Sözel akıcılık

11 Bilişsel işlev bozukluğunun olası nedenleri 1 Enfeksiyon ve endokrinolojik nedenler Yüksek Homosistein düzeyleri HSV HPA aksı Dittman 2008

12 Bilişsel işlev bozukluğunun olası nedenleri 2 Genetik nedenler BDNF COMT

13 Bilişsel işlev bozukluğunun olası nedenleri 3 Bipolar Bozukluğun alt tipleri Bipolar tip I ve II Bipolar tip VI

14 Bipolar tip VI? Mani ve demans belirtilerinin birlikte görüldüğü olgular Akiskal 2005, Şentürk 2006

15 Bilişsel işlev bozukluğunun olası nedenleri 4 Klinik nedenler Duygudurum belirtileri Hastaneye yatış sayısı Duygudurum epizodlarının sayısı Hastalığın başlangıç yaşı Hastalığın süresi İyilik döneminin süresi Psikotik belirtilerin varlığı İntihar girişimleri Şimdiki ilaç kullanımı

16 Bilişsel işlev bozukluğunun olası nedenleri 5 İlaç kullanımı Lityum Duygudurum düzenleyiciler Antipsikotikler Antikolinerjikler Benzodiazepinler EKT

17 Nedensel Cognitive impairment in bipolar disorder: neurodevelopment or neurodegeneration? An ECNP expert meeting report. Goodwin 2008

18 Nedensel Association between cognitive functioning, exposure to Herpes Simplex Virus type 1, and the COMT Val158Met genetic polymorphism in adults without a psychiatric disorder Dickerson 2008

19 Nedensel Cognitive neuroscience and brain imaging in bipolar disorder. Clark 2008

20 Nedensel The role of hippocampus in the pathophysiology of bipolar disorder. Frey 2007

21 Eştanı (comorbidite) Anksiyete Bozuklukları ADHD

22 Eştanı Impact of ADHD on the neurocognitive functioning of adolescents with bipolar disorder. Rucklidge 2006

23 Nedensellik ve eş tanılılık Neuropsychological task performance in bipolar spectrum illness: genetics, alcohol abuse, medication and childhood trauma.

24 Klinik bulgular ve bilişsel işlevler 25 Bipolar tip I (psikotik içerikli) 24 Bipolar tip I (pisikotik olmayan) 61 yakın Psikotik içerikli grup kontrollere göre kelime işlem belleği bilişsel esneklik declarative bellek alanlarında anlamlı kötü performans Her iki bipolar grubu bilişsel işlevlerde farklılık yok Psikotik ve non psikotik grup kelime belleği ile tanımlanmış bir yelpazede yer alabilir mi?

25 Endofenotip Tedavi/Yan etki

26 Endofenotip İzlem Bipolar I, birinci derece yakınlar ve normal kontrol grubu Bipolar ve yakınları normal kontrollerden farklı Görsel yapısal yetiler Yürütücü işlevler Motor hız Şifre, küplerle desen ve çizgi oryantasyon yargılaması endofenotip? Frantom 2008

27 Tıbbi duruma bağlı duygudurum bozukluğunda valproata bağlı geçici demans ve parkinsonizmde şiddetlenme: Bir vaka sunumu Bipolar bozuklukta valproat dozunda artışa bağlı bilişsel bozulma: Bir vaka sunumu, 8. Bahar Sempozyumu, Nisan, Antalya, 2004.

28 Tedavi /Yan etki Lityum Bellek Dikkat Psikomotor işlevsellik ve hız Valproate Dikkat Diğer yandan nöroprotektif Diğer yandan nöroprotektif

29 Çalışmanın Yöntemi Bilişsel işlevler üzerinde Lityum ve Valproat arasında farkı var mı? Yöntem 17 ötimik hasta lityum ile izlemde 11 ötimik hasta valproat ile izlemde 29 kontrol Kelime belleği, yürütücü işlevler, WAIS

30 Bipolar bozukluğu olan ötimiklerde anlık kelime belleğinde bozulma Şentürk 2007 Vesile Senturk, Ceren Goker, Ayhan Bilgic, Senay Olmez, Handan Tugcu, Bedriye Oncu, Cem Atbasoglu: Samuel Gershon Junior Investigator Award, 1. ISBD Edinburgh, İngiltere.

31 Tedavi Long-term stability of cognitive impairment in bipolar disorder: a 2-year follow-up study of lithium-treated euthymic bipolar patients Yürütücü işlevler uzun dönemde ana bozukluk Klinik ve farmakolojik değişkenlerden etkilenmiyor gibi görünüyor Mur 2008

32 Bipolar bozuklukta bilişsel işlevlerin rolü Bilişsel bozulmanın varlığı kabul edilmekte ancak bilgiler halen sınırlıdır Farklı beyin görüntüleme ve genetik metodların özgül bilişsel ve sosyo-emosyonel ölçümlerle kullanılması bilgilerimizi arttıracaktır Bora 2008

33 Bilişsel İşlev Bozukluğunu Önleme Lityumun nöroprotektif özellikleri 1 Frontal, hipokampal ve striatal bölgelerde protein B-cell lymphoma 2 artışı,nöronların apopitozunu ve nekrozunu önlemektedir Glikojen sentetaz kinazı (GSK-3 Beta) inhibe eder GSK-3B Alzhemir hastalığının erken döneminde ortaya çıkan tau proteinin fosforilasyonunda rol oynar Stern ve Herman 2006

34 Bilişsel İşlev Bozukluğunu Önleme Lityumun nöroprotektif özellikleri 2 Görüntüleme çalışmaları Lityumla tedavi edilenlerde nöronal dansite belirleyicisi olarak bilinen N-Acetyl Aspartate artma bildirmiştir Stern ve Herman 2006

35 Diğer duygudurum düzenleyiciler Yan etkiler

36 Antipsikotikler 1 Bellek Dikkat Görsel motor hız üzerinde olumsuz etkiler Antipsikotik kullanım süresi ile WCST puanları arasında negatif ilişki

37 Antipsikotikler 2/ Atipikler Bilişsel işlevlerde iyileşme Ketiapin risperidona göre akut olarak daha çok yan etki Harvey 2007

38 Antipsikotikler 2/Atipikler Cognitive profile of euthymic patients with bipolar disorder on monotherapy with novel antipsychotics or mood stabilizers Samuel Gershon Junior Investigator Award, 4. ISBD Sao Paulo, Brezilya Vesile Senturk, Cem Atbasoglu, Senay Olmez, Ceren Goker, Bedriye Oncu

39 Ötimik ayaktan hastalar Lityum=19 VPA=14 aap=12 Yaş, cinsiyet, eğitim, hastalık süresi ve ağırlığı, psikotik içerik, hastaneye yatış, eştanılar, aile öyküsü, rezidüel belirtilerin ciddiyeti açısından benzer aap grubu lityum grubuna göre işlem belleğinde daha kötü (p=0.03) Diğer alanlarda gruplar arasında fark yok (yürütücü işlevler, kelime belleği, psikomotor hız, görsel uzaysal beceriler)

40 Bilişsel İşlev Bozukluğunu İyileştirme Çalışmaları Dopamin agonist ve antagonistleri D1 agonisti pergolide, D2 agonisti bromocriptine Glutamat NMDA reseptör antagonisti Memantin Lamotrijin Donezepil? Maniyi indükleme HPA ekseni Mifepristone ;glukokortikoid reseptör antagonist

41 Farmakoloji Dışı Yöntemler BDT Bilişsel yeniden yapılandırma Sosyal beceri eğitimi Affektif belirtilerin stabilleşmesi Çoklu ilaç kullanımının azaltılması

42 Evreleme modelleri Berk ve arkadaşları 2007 Kapzincski ve arkadaşları 2009

43 Evre 0: Duygudurum bozukluğu için artmış risk Aile öyküsü Madde kötüye kullanımı Hastalığa özgü belirtilerin bulunmaması Berk 2007

44 Evre 1a: Hafif veya duygudurum bozukluğuna özgü olmayan belirtilerin bulunması

45 Evre 1b: Prodromal belirtilerin bulunması, çok yüksek risk dönemi Distimi, siklotimi Anksiyete belirtileri ile duygudurum dalgalanmaları Madde kullanımı Davranım problemleri Özkıyım düşünceleri Eşik altı psikotik belirtiler Fazlar arasında hızlı geçiş

46 Evre 2:İlk epizodun ortaya çıkması Mani veya depresyon olabilir Genellikle depresyon olarak ortaya çıkar

47 Evre 3a:İlk relaps Eşikaltı

48 Evre 3b: Ilk relaps Eşik düzeyinde

49 Evre 3c: Relaps Birçok relapsın görülmesi

50 Evre 4: Dirençli remisyona girmeyen hastalık Bazı hastalar sendrom veya belirti düzeyinde iyileşme gösterirken Bir diğer bölümü ise remisyona girmez veya tedaviye direnç gösterir

51 Evreleme modeli Kapczinski 2009 Sessiz dönem: Hastalığın gelişimi için çok yüksek risk Evre I: Göreceli bozulma ile ataklar arası dönem Evre II:Ataklar arası dönemde klinik ve biomarker düzeyinde değişimlerin olması Evre III-IV: Biomarkerlarda değişimle birlikte ataklar arası dönemde ciddi bozulmanın varlığı

52 Lityum proflaksisi uzun dönemde iyi gidişi yordamaktadır Psikoeğitime yanıt bilişsel işlevle ilişkilidir Evre III ve IV te bilişsel işlev bozukluğu bulunmaktadır Kapczinski 2009

53 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi? 1 Hastalıktan önce nasıl Hastalıkla nasıl

54 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi 2 Bilişsel bozulma hastalık belirtileri ortaya çıktığında var mı?

55 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi 3 Endofenotip olarak hangi bilişsel işlevlerde bozulma var? Bazı hasta grupları daha çok alanda bozulma gösteriyor olabilir mi?

56 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi 4 Eş hastalanma bilişsel işlevleri nasıl etkiliyor? Anksiyete bozuklukları? Bozucu Evrelemede daha ileri evre?

57 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi? 5 Bilişsel bozulma ilerleyici mi Evet? Hayir?

58 Bilişsel işlevler evrelemede kullanılabilir mi? 6 Bilişsel bozulma bipolar bozukluğu olan hastaların birinci derece yakınlarında bildirilmiş Riskli grup? Evrelemede hangi evrede yer almalı

59 Kullanılabilir mi? Çalışma bulguları yeterli değil Ancak genel eğilim kullanılması yönünde Başka çalışmalara ihtiyaç var bilişsel işlevler risk faktörü İlerleyici prognozu olumlu/olumsuz etkilediğinin belirlenmesi

60 Uzunlamasına çalışmalar

61 Evreleme araştırmaları bilişsel işlevleri içermeli Reinares 2008