EKSTERNAL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATI GEÇİREN OLGULARDA DAKRİYOSİNTİGRAFİ SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef: Prof. Dr. MUSTAFA ELÇİOĞLU EKSTERNAL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATI GEÇİREN OLGULARDA DAKRİYOSİNTİGRAFİ SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. SEZER ÖZKAN İSTANBUL 2007

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef: Prof. Dr. MUSTAFA ELÇİOĞLU EKSTERNAL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATI GEÇİREN OLGULARDA DAKRİYOSİNTİGRAFİ SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. SEZER ÖZKAN İSTANBUL 2007 Tez Danışmanı: Prof. Dr. MUSTAFA ELÇİOĞLU

3 ÖNSÖZ Öncelikle başhekimimiz Dr.Hayri ÖZGÜZEL e ve klinik şefim Prof. Dr. Mustafa ELÇİOĞLU na, saygılarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim sırasında tecrübe ve bilgileri ile bana yol gösteren ve yetişmemde çok büyük katkıları olan sayın hocam ve klinik şef yardımcım Doç. Dr. Engin BÜRÜMCEK e, saygı ve şükranlarımı sunarım. Beş yıllık eğitimimde göz cerrahisini öğrenmemde büyük emeği geçen ve cerrahi ufkumu açan, tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Necdet CİNHÜSEYİNOĞLU na saygı ve şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında klinik imkanlarından yararlanmama olanak tanıyan Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği şefi Doç. Dr. Tevfik ÖZPAÇACI ya, sintigrafi çekim ve değerlendirmede her türlü yardımı benden esirgemeyen şef yardımcısı Dr.Mehmet MÜLAZIMOĞLU ve Dr. Tülay KAÇAR a sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, hiçbir zaman katkılarını unutmayacağım Doc. Dr. Baki Mudun a, Op. Dr. Selahattin Özarpacı ya, Op. Dr. Hatice Karahan a, Op Dr. İsmail Ayoğlu na, Op. Dr Feyza Altın a,, Op. Dr Saadet Onurlu ya, Op. Dr Andaç Ergen e, Op. Dr Muzaffer Öztürk e teşekkürlerimi sunarım. Birlikte uyum ve dayanışma içinde çalıştığım, daima sevgi ile hatırlayacağım asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline, teşekkür ederim. Çalışmam sırasında bana destek olan eşim Sinem Özkan a tüm yaşamım boyunca benden her türlü desteklerini esirgemeyen babam, annem ve kardeşlerime sonsuz teşekürlerimi ve sevgilerimi sunuyorum.

4 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ.. 1 ÖZET..2 GİRİŞ ve TARİHÇE.3 GENEL BİLGİLER 5 GEREÇ VE YÖNTEMLER 31 BULGULAR.38 TARTIŞMA..45 SONUÇ.50 KAYNAKLAR..51

5 ÖZET Bu çalışmada Klasik Dupuy-Dutemps-Bourget tekniği ile anatomik olarak başarı sağlanmış Eksternal Dakriyosistorinostomi (DSR) ameliyatı olan hastalara dakriyosintigrafi çekerek ameliyatın fonksiyonel başarı sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine tek taraflı epifora şikayeti ile başvuran kronik dakriyosistitli 40 hastaya klasik Dupuy-Dutemps- Bourget tekniği ile eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatı yapıldıktan sonra Dakriyosintigrafi çekildi. Hastaların tümünde tek taraflı kronik dakriyosistit mevcutken diğer taraf normal idi. Bu hastaların hiçbirinde silikon tüp kullanılmadı. Hastaların tümünde ameliyat sonrasında anatomik açıklık sağlanmıştı. Dakriyosintigrafiler Nükleer Tıp kliniğinde oftalmolog eşliğinde Nükleer Tıp ekibi tarafından yapılıp değerlendirildi. Çalışmamızdaki hastaların 28 i kadın, 12 si erkek olup, yaşları 20 ile 72 araında değişmekte idi. Yaş ortalaması ±12.46 idi. Hastalarda operasyondan sonra geçen süre en az 6 ay en uzun 48 ay (ortalama 16,18 ± 8,06) idi. Hastalarda ameliyat geçiren tarafın sintigrafide geçiş süresi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha uzun tespit edildi. (Opere taraf ortalama geçiş süresi 356,60 sn, sağlam trafta ortalama geçiş süresi 231,63 sn (p< 0,023)) Opere tarafta geçiş süresi, yaş arttıkça daha da uzadığı görüldü.. (r=0,366 p<0.05) Opere olmuş taraflar arasında sağ veya sol taraf olması veya opere olmayan tarafın sağ veya sol taraf olması arasında geçiş süreleri açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı tespit edildi (p>0.05). Cinsiyetler arasında hem opere hem de sağlam taraf geçiş süreleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmedi (p>0.05). Anahtar Kelimeler: Dakriyosintigrafi, Dakriyosistorinostomi. 1

6 Summary Results of Dacryoscintigraphy in External Dacryocystorhinostomy In this study we evaluated functional results of dacryoscintigraphy in patients who have previously undergone anatomically successful external dacryocystorhinostomy which done by Dupuy-Dutemps-Bourget technique. We performed dacryoscintigraphy to 40 patients who had undergone external dacryocystorhinostomy which done by Dupuy-Dutemps-Bourget technique because of unilateral epiphora that diagnosed as chronic dacryocystit in Okmeydani Training and Research Hospital. The patients had unilateral disease and the other side was normal. We used no silicone tube and after surgery anatomical success achieved in all patient Dacryoscintigraphies were evaluated in nuclear medicin department by doctor of nuclear medicin and ophtalmolog. İn our study 28 of the patients were females and 12 were males. The mean age was ±12.46 (range, 20-72) years. Postoperative Mean follow-up was 16,18 ± 8,06 (range 6-48) months. The passage time of scintigraphy of opareted side was statistically significantly longer than the control group. (mean passage time of operated side was 356,60 sn in normal side, mean passage time was 231,63 sn (p< 0,023) ). Passage time of operated side increased with age (r=0,366 p<0.05). The side of operation (weather left or right side ) did not influence (statistically significantly) and gender did not affect the passage time (p>0.05). Key Worlds: Dacryoscintigraphies, Dacryocystorhinostomy 2

7 GİRİŞ ve TARİHÇE Epifora : Göz yaşının normal anatomik yolu olan nazolakrimal sistemden burun boşluğuna ulaşamaması nedeniyle gözlerde sulanma ile seyreden, gerek kozmetik açıdan gerekse meydana gelen akut atakların olaya eklenmesiyle hastayı oldukça rahatsız eden bir durumdur. Epiforanın tedavisinde amaç göz yaşı pasajını sağlamaktır. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi olarak pasajı sağlamak kaçınılmazdır. Cerrahi olarak epiforaya çözüm arayışları MÖ 2000'li yıllara kadar uzanmaktadır(1). Galen 1. Yüzyılda cerrahi olarak stenozu açmaya yönelik girişim yapmış, bunu 2. yüzyılda Celsius ve 7. yüzyılda Epinetoe takip etmiştir. Mantoin 1836 lakrimal fistül yolundan sokulan trokarla kemiği delerek iltihabı birikimi buruna akmasını ve fistülün kapanmasını sağlamıştır. Kyle 1877'de kanülle kemik yolu muhafazasına ve epitelizasyon teşekkülüne kadar kanülü bırakarak daimi drenajı sağlamaya çalışmıştır(2). İtalyan göz hekimi Toti 1904'de bugünkü anlamda ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi (DSR) tanımlamıştır. Toti kesenin nazal duvarı, lakrimal fossa ve nasal mukozayı birlikte eksize ederek pasajı mukozal fleplerle açık tutmaya çalışmıştır (3). 1914'de K. Ment, 1920'de Ohm Lakrimal kese ve periosteum arasına ilk kez sütur koymuştur. 1971'de 3 Fransız meslektaş olan Dupuy, Dutemps ve Bourguet fleplerin kullanımını geliştirmiştir. Nasal ve lakrimal mukozalarda hem ön hem arka flepleri sütüre ederek modern DSR'nin gelişmesini sağlamışlardır. Bugünkü modern DSR'nin temeli bu tekniğin modifikasyonları şeklinde gelişmiştir. Endonasal DSR'nin prosedürü 1893 yılında Caldwell tarafından uygulanmış endonasal yapıların görüntülenmesindeki zorluklar nedeniyle oldukça sınırlı kalmıştır yılında West tarafından modifiye edilmiştir yılında ilk kez Massaro, Gonnerig ve Harris tarafından kadavra üzerinde uygulanan endonazal Laser DCR daha 3

8 sonra hastalar üzerinde uygulanarak dakriyosistorinostomi metodlarında yeni gelişmelere, neden olmuştur (4) yılında Wigand ve Messerklinger tarafından endoskopi konusunda kapsamlı araştırma sonuçları yayınlanmış olup sonraki yıllarda Stamberger, Kennedy, Rice ve Schheaffer gibi otörler popüler hale getirmişlerdir (5). Nazolakrimal kanalın entübasyonu geçmişte ipek, plastik, naylon ve değişik bazı materyallerle denenmiş, Huggert ilk polietilen tüpü keseyi açarak yerleştirmiştir. Sundmark keseyi açmadan uygulamıştır. Quıcker ve Dryden 1970 yılında metal uçlu (proplu ) silikon tüpleri ilk defa kullanmıştır. Biz çalışmamızda kronik dakriyosistitin neden olduğu epifora şikayeti ile kliniğimize başvuran hastalara eksternal dakriosistorinostomi ameliyatı yaptık. Daha sonra anatomik olarak başarılı sonuçlanmış ameliyatlarımızın fonksiyonel olup olmadığını değerlendirmek için hastalara dakriyosintigrafi çektik. Elde ettiğimiz verileri literatür bilgileri ışığı altında tartıştık. 4

9 GENEL BİLGİLER Punktum lakrimalisten başlayıp meatus nasi inferiora kadar olan 3.5 cm'lik bölgeyi kapsayan gözyaşı sistemi, salgılayıcı ve boşaltıcı olmak üzere ikiye ayrılır. I- SALGILAYICI SİSTEM a) Lakrimal gland b) Salgı kanalcıkları Anatomi Lakrimal bez büyük orbital ve küçük palpebral parçalardan oluşur ve bu parçalar levator aponevrozunun etrafında birbirinin devamı şeklindedir. Orbital parça orbita tavanı üst-dış ve ön kısmında frontal kemiğe ait gözyaşı bezi çukurunda yer alır, bir badem şeklinde ve büyüklüğündedir. Üst dış yüzü konveks olup frontal kemik fasiası üzerine yaslanır, alt iç yüzü levator kasına karşıdır. Ön kenar Septum Orbitale ye dayanır. Arka kenar orbital yağ dokusu ile komşudur. Orbital parçanın eni 2 cm. ve kalınlığı 5 mm dir. Önden arkaya uzunluk 1 cm. kadardır (Resim 1). Orbital parçanın 1/3 ü kadar olan palpebral parça, levator aponevrozunun altındadır ve üst kapağa doğru uzanır. Üst yüzü, levator aponevrozunun alt yüzü ile komşudur. Alt yüzü, bir yandan orbital yağ dokusu ile diğer yandan konjonktiva ile komşudur. Arka kenarı Levator aponevrozunu dolanarak bezin orbital parçası ile birleşir. Ön kenar üst forniks dış kısmı üzerine dayanır. Üst kapak çevrildiğinde konjonktivadan bez görülür (6). Lakrimal bezin gerçek bir kapsülü yoktur, periorbitanın bu işlevi yerine getirdiği düşünülür. Yaklaşık olarak 12 salgılayıcı kanal orbital parçadan çıkıp, palpebral 5

10 parçadan geçerek konjonktivanın üst forniks dış kısmına boşalır. Palpebral parçadan çıkan ek kanallar da üst fornikse bağımsız olarak boşalır (7). Ana lakrimal beze ek olarak birçok küçük aksesuar bez, konjonktiva etrafında ve özellikle üst fornikse (Krause) ve tarsın üst kenarına (Wolfring) yayılmış şekilde bulunur (7,8). Resim 1 Gözyaşı sistemi Embriyoloji ve histoloji Gözyaşı bezi gebeliğin 6-8 haftasında üst dış konjonktival forniksteki epitelyal hücrelerin çoğalması olarak görülür. Bu hücre kordonları gözyaşı bezinin orbital ve palpebral kısımlarını oluşturacaklardır. Oluşan gözyaşı bezindeki salgılayıcı kanallar 6

11 embriyojenik epitelyal kordların yerlerini belirler. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjoktiva epitelinden kaynaklanır. Lakrimal bezin herbir lobu, interlobüler fibrovasküler bağ dokusu tarafından çok sayıda lobüle ayrılmıştır. Işık mikroskobunda her bir lobülün iki bölüm içerdiği görülür: a-asiner bölüm (veya sekretuar bölüm) b- duktal sistem Herbir asiner bölüm iç yüzeyi kolumner sekretuar epitelyal hücreler, dış yüzeyi myoepitelyal hücreler tarafından çevrili santral lümen içerir. Asiner bölümde salgılanan seröz sekresyon duktal sisteme boşalır. Duktal sistemde 3 tip duktus vardır. Bunlar sırasıyla: intralobüler duktuslar, interlobüler duktuslar ve ana boşaltıcı duktusdur. Her 3 duktus tipinde de histolojik özellikler ortakdır. Luminal yüzeyleri pseudostratifiye, nonkeratinize squamoz epitel ile dış yüzeyleri ise bazal membranla çevrilidir (7-10). Damar ve sinirleri Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile beslenir ve sıklıkla internal maksiller arterin infraorbital dalı da katkıda bulunur. Venöz dönüş ise V. Lakrimalis aracılığı ile V. Oftalmika süperiora oradanda kavernöz sinüse olur. Lenfatik drenaj ise konjonktival ve palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur (7-10). II-BOŞALTICI SİSTEM Anatomik olarak 3 bölümden oluşur.(resim 1) I)Membranöz kanal a)punktumlar b)kanaliküller c)gözyaşı kesesi d)nazolakrimal membranöz kanal 7

12 I)Kemik kanal a)lakrimal fossa b)nazolakrimal kemik kanal III)Çevre tendon ve kasları, damarları, sinirleri I)Membranöz kanal a)punktumlar Lakrimal papillalar kapağın medialinde mukokütanöz bileşim yeri boyunca lokalize olmuş soluk kabarıklıklardır. Papillaların santralinde punktum açıklığı bulunur. Punktal açıklıklar normalde kapak eversiyonu yapılmadan görülemezler (görülebiliyorsa punktal ektropion vardır). Punktumlar iç kantüsten 6 mm dışta hafif içe dönük çapları mm arasmda değişen, ağızlan oval veya yuvarlak damarsız konnektif doku ile çevrili iki adet deliktir. Alt punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas etmezler ve sürekli açık durumdadırlar (Resim 2). Ub)Kanaliküller Punktumdan başlayan kısa vertikal segment 2 mm boyunda, 2.5 mm çapındadır ve bu kısım ampullayı oluşturur. Ampulla denilen Horner kası ile çevrili sakküler bir genislemedir. Daha sonra 90 dereceden fazla dönerek göz kapağı serbest kenarına paralel ilerleyen horizontal kısım ile devam eder. Horizontal segment 8 mm boyunda 1 mm çapındadır ve olguların %90'ında kanaliküllerin horizontal kısımları kesenin 1.5 mm üstünde keseye girmeden bileşik kanalikülü oluşturarak küçük bir genişleme yaparlar (Maiersinüsü)(6)(Resim3) Kanalikül keseye belli bir açıyla açılır ve bu da Rosenmüller valvini oluşturur.(resim3) Valv keseden kanaliküle geri dönüşü önler. Valsalva manevrası sırasında göze hava gelmesi, bu valvin yetersiz olduğunu gösterir. c)göz yaşı kesesi Lakrimal fossa içerisinde vertikal yerleşimlidir. Medyal kantal ligaman kesenin önünden geçerek keseyi ikiye ayırır. Ligaman üzerindeki 3.5 mm'lik kısım kese gövdesini 8

13 oluşturur. Ligamanın arkasına bileşik kanalikül açılır. Kese fossa lakrimaliste periost ile sıkı komşuluk gösterir. Kesenin toplam yüksekliği mm, çapı 5 mm, derinliği 7 mm, hacmi 20 mm3p tür. 120 mmp3p kadar genişleyebilir. Kesenin arka kısmından lakrimal diyaframı ve Horner kası geçer, önünde ise lakrimal pompayı oluşturan yapılar bulunur. Gözyası kesesi alt uçta nazolakrimal kanal olarak devam eder ve birlesme yerinde Krause valvi olarak adlandırılan mukozal bir katlantı bulunabilir.(resim 3) Ud)Nazolakrimal membranöz kanal Lakrimal kesenin alt ucundan başlayıp burunda alt meatusa uzanan kısmıdır. 2 bölümü vardır. i-kemik içi bölüm Lateralde sulkus lakrimalis maksilla, medyalde ise prosesus lakrimalis ile çevrili 12,5 mm'lik bölümdür. Burun boşluğu içinde değişik seyirler göstererek alt konkanın 16 mm arkasında, burun tabanının 17 mm üstünde alt meatusa açılır. ii-intrameatal bölüm 5,3 mm uzunluğunda olup burun dış duvarındaki muköz membran içinde seyreder ve burun deliğinin mm lateralinde alt meatusa, yuvarlak-oval ya da çizgi şeklinde açılır. Gözyaşı yollarının iç yüzünü döşeyen mukoza çeşitli yerlerde kıvrımlar ve genişlemeler yaparak geri dönüşü engelleyen valvler ve sinüsler oluşturur. Bu valv ve sinüsler punktumlardan meatusa doğru sırasıyla Bochdalek valvi, Faltz valvi, Maier sinüsü, Rosanmüller valvi, Krause valvi, Arlt sinüsü, Hyrtl valvi, Taillefer valvi ve Hasner valvidir. (Resim 3) (44) 9

14 Resim 2 Lakrimal drenaj sistemi. 10

15 Resim 3 Drenaj yolundaki valvler.(1-rosenmuller, 2-Krause, 3-Hyrt, 4-Tailefer, 5- Hasner valvi.) II)Kemik kanal a)lakrimal fossau Önde prosesus maksilla ve krista lakrimalis anterior, arkada lakrimal kemik ve krista lakrimalis posterior arkasında bulunur, üstte etmoidal hücreler, altta orta meatus ile komşudur. Fossaya gözyaşı kesesi yerleşmiştir. Ub)Nazolakrimal kemik kanalu Yaklaşık 12.5 mm uzunluğunda olan bu kanal burun dış yan duvarında yukardan aşağı doğru derece bir açı ile aşağı doğru uzanır. Alt konkanın altında yaklaşık 5 dereceye ulaşır, konkanın ön ucundan yaklaşık 16 mm arkadadır. Kanalın ucu aşağı doğru uzanabilir ve burun yan duvarına değişik pozisyonlarda açılabilir. Alt meatusa 11

16 açıldığı yer burun tabanının 17 mm üzerindedir. Maksiller ve etmoidal sinüslerle yakın ilişkisi vardır... III)Çevre tendon ve kasları damarları ve sinirleri Özellikle orbikülaris oküli kasının gözyaşı eliminasyonunda önemli rolü vardır. Orbital parça gözün kapanmasını sağlar. Palpebral parçanın pretarsal ve preseptal bölümleri vardır; pretarsal kas lateral kantal tendondan başlar yüzeyel ve derin olarak 2 parçaya ayrılır.yüzeyel kısım medyal kantal tendonun yüzeyel parçasını oluşturur. Derin kısmı medyal kantal tendonun arka kolunu yaparak posterior lakrimal kresti meydana getiren kemik üzerine yapışır ( Horner kası). Preseptal bölüm de 2 parçadır. Yüzeyel kantal ligamandan doğar. Yüzeyel baş mediyal kantal ligamanın yüzeyel kısmım oluşturur. Derin baş lakrimal kesenin lateralinde bulunan lakrimal fasia üzerine yapışır. Medyal kantal bölge internal ve eksternal karotis sistemleriyle ilişkili birçok anastomoz içerir. A.Oftalmikanın süperior medyal palpebral dalı gözyaşı kesesini, inferior medyal palpebral dalı nazolakrimal kanalı besler. A.fasialis'in angular dalı hem keseyi hem gözyaşı kanalını beslerken, A.Maksillarisin infraorbital dalı gözyaşı kesesinin alt kısmı ve kanalın üst kısmını, A.Sfenopalatinanın nazal dalı kanalın alt kısmını beslemektedir. Venler ise aynı isim altmda vena angularis ve vena oftalmikaya dökülür. Gözyaşı yollarının lenf damarları submaksiller, retrofaringial ve derin servikal ganglionlara giderler. Nervus infratroklearis gözyaşı kesesini, nervus etmoidus anteriorun dallarından nervus nazalis anterior ve nervus infratroklearisin dalı olan nervus alveolaris maksillaris anterior nazolakrimal kanalı innerve eder ( 7-10 ). 12

17 Embriyoloji ve histoloji Gözyaşı boşaltım sistemi embriyonal hayatm ilk 6 haftası içinde mm'lik embriyoda ektodermden oluşmaya başlar. Maksiller ve dış nazal prosesüsler arasında ektodermal hücrelerden meydana gelmiş bir kordon oluşur. Bu kordon maksiller ve dış nazal prosesüslerin birbirleriyle birleşmesi sırasında alttaki mezoderm içine gömülür. Daha sonra bu kordonun üst kısmından gözyaşı kesesi ve kanaliküller oluşurken, alt ucu konkaya doğru inip nazal kaviteye ulaşır. Burun boşluğundan çıkan alt kordon ise üst kordonla birleşir. Bu birleşme, intrauterin hayatm 6. ayında tamamlanabileceği gibi doğumdan sonraya kadar da gecikebilir. İlk haftalarda gözyaşı bezi sekresyona başlamadığı için kanallar tıkalı olsa bile epifora görülmez. Punktum ve kanaliküller nonkeratinize skuamöz epitel ile döşenmiştir. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal modifiye respiratuar epitel ile döşeli bir tüptür. Nadiren bulunan goblet hücreleri gibi silialar nazal açıklığa doğru mevcut olabilir. LAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ A. Göz Yaşı Bezi Lakrimal glandın fazla gözyaşına gereksinim olduğu zaman sekresyon yaptığı bilinmektedir. Refleks sekresyon esas gözyaşı bezinin fonksiyonudur, bu bez diğer ekzokrin bezlerde olduğu gibi otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Refleks sekresyon kornea, konjonktiva, burun mukozasının uyarılması, retinanın fazla ışıkla uyarılması ve psikojenik stimulus sonucu oluşur (7-9 ). B.Göz Yaşı Yolları Gözyaşı boşaltım sisteminde birçok mekanizma etkili olmakla birlikte, bunlar içinde en önemlisi aktif palpebral-kanaliküler pompadır. Palpebral-kanaliküler mekanizmanın yanısıra etkili olan diğer faktörler: fiziksel kuvvetler ( yerçekimi ve gözyaşının kapiller çekimi ), lakrimal kese içinden rezervuar drenajı ( Krehbiel akımı), nazolakrimal kanaldaki mikrosiliasyonu ve son olarak gözyaşının evoporasyonu ve kese mukozası 13

18 tarafından absorbsiyonudur. Pompa mekanizmasının anatomik yapı ile yakın ilişkisi vardır. Medyal kantal ligaman topografik ilişkilerin korunmasında en önemli kısmı oluşturur. Pompa mekanizması ile ilgili bütün kas yapıları medyal kantal ligaman bölgesine veya ona yakın yapışırlar. Gözyaşı kapakların yardımıyla göz küresini ince bir tabaka halinde ıslattıktan sonra yerçekiminin etkisiyle alt fornikse toplanır. Gözyaşı buradan yavaş yavaş iç kantus daki lakrimal göle doğru sürüklenir(resim 4a). Nazal yapışıklığa fikse olan orbikülaris kasının kasılıp, temporal kısmı kendisine doğru çekmesinin, gözyaşının lakrimal göle itilmesinde rolü vardır. Drenaj kapak hareketini de, içeren komplike bir mekanizma ile sağlanır. Kapaklar kapanınca pretarsal kas kasılır, kanalikül ve ampulla sıkışır. Göz kırpma sırasında maksimal kapanma olduğu an lakrimal boşaltımda sıvı volümünün en minimum olduğu andır. Kapaklar açılınca bu bası ortadan kalkar, ampulla ve kanaliküler sistemde negatif basınç oluşur, punktumlar açılır, gözyaşı punktumlardan içeri emilir. Punktumların kapillaritesi de bu girişte rol oynar. Kapaklar kapandığında, pretarsal orbiküler kasın derin ve yüzeyel başları ampullaya bası yapar. Böylece punktum ve ampulla kapanırken, horizontal kanalikül kasılır. Kese genişler. İçinde negatif basınç oluşur. Ampulla ve keseye girmiş gözyaşı keseye doğru akar (Resim4b). Kapaklar açıldığında kaslar gevşer, lakrimal kese kollabe olur, duktus nazolakrimalis genişler. Sıvı buruna boşalır (Resim 4c). Sistem dakikada 100 milimetreküp gözyaşını drene edebilir. Bunun üzerindeki miktarlarda lakrimasyon oluşur.(11) 14

19 Resim 4 Lakrimal sistemin fizyolojisi (Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji) BOŞALTICI SİSTEMİN EDİNSEL HASTALIKLAR Tıkanıklıklar a-üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları -Fonksiyonel patolojiler -Punktum stenozu -Kanalikül tıkanıklıkları b-alt Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları -Nasolakrimal tıkanıklıklar -Enfeksiyonlar -Tümörler, Taş, Travma 15

20 A-Üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları Fonksiyonel patolojiler Fonksiyonel patolojiler drenaj fizyolojisindeki bozukluktan kaynaklanır. Normal fonksiyon orbicularis kasının yeterliliğine, lakrimal diaframa ve onun lakrimal kese üzerindeki etkisine bağlıdır. Lakrimal kese ve göz kapağının açılıp kapanması birbiriyle uyum içinde çalışır. Bu nedenle göz kapağının açılıp kapanmasıyla ilgili mekanik problemler veya entropion, ektropion ve punktum ektropionu gibi göz kapağı malpozisyonları lakrimal pompa yetersizliğine neden olarak drenajda fonksiyonel bozukluğa neden olabilir ( 11,12). Punktum stenozu Primer punktal stenoz punktal eversiyon yokluğunda meydana gelir. En yaygın nedeni yaşlılardaki idiyopatik stenozdur. Diğer nedenleri ise göz kapağındaki herpes simpleks enfeksiyonu, irradyasyon, trahom ve skatrisyel konjonktivittir. Başlangıç tedavisinde punktum dilatasyonu yapılır. Tekrarlanan dilatasyonlara rağmen başarılı olunamazsa ampullotomi veya punktoplasti yapılır. Sekonder punktal stenoz ise punktal eversiyon nedeniyle oluşur. Kanalikül tıkanıklıkları Tıkanıklık, kanalın üst kısmında, alt kısmında veya ortak kanalikülde olabilir. Edinsel kanaliküler tıkanıklığının en yaygın nedenleri travma, toksik ilaçlar ( 5- florourasil, idoxuridine, phospholine iodide, eserine ), idiyopatik fibrozis, viral enfeksiyonlar(herpes simpleks ) ve pemfigus, Stevens-Johnson sendromu gibi otoimmün hastalıklardır. Tedavi kanaliküler tıkanıklığın yerine ve derecesine bağlı olarak değişir. Kısmi tıkanıklıklarda silikon tüp yerleştirilmesi yararlı olabilir. Hem üst hem alt kanalikülün birlikte tam tıkanıklıklannda konjonktivodakriosistorinostomi, ortak kanalikülün tam tıkanıklığında kanalikülodakriosistorinostomi operasyonu uygulanır( 14,15 ). 16

21 B-Alt Lakrimal SistemTıkanıklıkları Nazolakrimal tıkanıklıklar Nazolakrimal kanal tıkanıklığının nedenleri nazo-orbital travma, kronik sinüs hastalığı, dakriosistit, irradyasyon, nazofarengeal tümör infıltrasyonu veya involüsyonel stenozdur. Yaşlılarda ise nasolakrimal kanal tıkanıklığının en sık nedeni involüsyonel stenozdur ve kadınlarda iki kat fazla görülür. İnvolüsyonel değişiklikler lakrimal drenaj sisteminin herhangi bir kısmında stenoza neden olabilir. Yaşlılıkla birlikte azalan gözyaşı sekresyonu ile azalan gözyaşı drenaj kapasitesi arasında denge vardır. Üretim ve drenaj oranındaki azalma dengeli olmadığında problem oluşur. Sarkoidoz ve Wegener granülomatozisi gibi granülomatöz hastalıklarda nazolakrimal kanal tıkanıklığına neden olabilir. Semptomatik nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan bazı vakalarda silikon tüp yerleştirilmesi faydalı olabilir. Tam nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında DSR düşünülmelidir (13,14). Tümörler i-gözyaşı Bezi Tümörleri Epitelyal kaynaklı tümörler pleomorfik adenom, pleomorfik adenokarsinom, adenoid kistik karsinodur. Adenoid kistik karsinom gençlerde daha sık gelişir. Nonepitelyal dokulardan kaynaklanan lezyonlar gözyaşı bezi kitlelerinin %75'ini oluşturur. Bunlann 4/5'i inflamasyon, 1/4' ü lenfoid tümörlerdir (7 ). ii-kanalikül tümörleri Nadiren görülür. Sadece kanal tutulumunda silikon tüp yerleştirilmesinden faydalanılır(14).iii-gözyası kesesi tümörleri Gözyaşı kesesi tümörleri nadirdir. Kese tümörleri histopatolojik olarak epitelyal kaynaklı selim papillom veya karsinom, glandüler tümörler, mezenkimal tümörler, malign melanom ve lenfoproliferatif lezyonlar olarak sınıflanabilir. 17

22 Dakriolit Lakrimal kese içindeki dakriolitler ( kalsiyumlu veya kalsiyumsuz epitelyal döküntü, amorf debris ve lipid ) tıkanıklığa neden olabilir veya var olan tıkanıklık nedeniyle oluşabilir. Actinomyces İsraeli, Candida ve epinefrin benzeri topikal ilaçların uzun süre kullanımı dakriolite neden olabilir (14,15,16 ). Travma Kanaliküler sistem travması sıklıkla üst ve alt kapağın ani lateral traksiyonun medyal kantal tendonda ve onunla bağlantılı kanalikülde yol açtığı avulsiyon sonucunda oluşur. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal travması laserasyon veya nazoorbital kırık nedeniyle oluşabilir. Enflematuar Nedenler A-Dakrioadenit Sıklıkla viral orjinlidir. Lakrimal gland inflame ve hassastır. Adenopati, ateş, sıkıntı, lökositoz eşlik eder. Sıklıkla diğer hastalıklara sekınder olarak meydana gelir ve bakteriyel süperimpoze infeksiyon olmadıkça spontan olarak iyileşir. Kulak önü lenf nodüllerinin beraberinde etkilenmesi durumunda teşhis daha kolaydır. Kapakta "S" harfi şeklinde deformite oluşur. Tomografide gland diffüz olarak şiştir ve kemik defekti bulunmaz (15,16). B-Kanalikülitler Akut konjoktivitten yayılma dakriyosistit veya gözyaşı yolları stenozu ile birlikte, konaliküllere bası ile mukoid karakterli sarı sıvı gelmesi ile karakterizedir. Etyolojide Aktinomices israeli, aspergillus, Kandida, pnömokok, stofikokok ve tüberküloz rol alır. Lavajda sıvı aynı punktumdan geri gelir. Tedavide etkene yönelik ve sıcak pansuman uygulanır(14, 15). C-Dakriyosistitler En sık gözlenendir. Devamlı göz yaşarması (Epifora) nedeni ile çok rahatsızlık veren bir durumdur. Çok silinmesi nedeniyle göz içi enflemasyon ve ektropiyuma neden olabilir. 18

23 Ekzamatöz kapak değişiklikleri olabilir. Kongenital akut ve kronik olabilir. Ne tip olursa olsun altta yatan sebep nazolaklimal kanal stenozudur. Etkileyen sebepler: 1-Cinsiyet Yeni doğanda eşit, erişkinde kadınlarda daha sık gözlenir (15). %80 kadın % 20 erkek oranındadır. Alt lakrimal pasaj kadınlarda daha düzensizdir. Kadınlarda hormanal düzensizlik nasalokrimal kanalın daralmasına neden olarak daha sık dakriyosistit gözlenmesine yol açar(10). 2- Yaş Bebek ve yaşlarda(17). 3-Coğrafi durum Irk- Beyazlara nazaran siyah ırkta daha azdır, kanal kısadır(18-19). 4- Heredite Otozomal dominant geçişli dakriyosistit(17). Dakriyosistitler 1-Dakriyosistit etyolojisinde önemli faktörler i-anatomik faktörler Nasolakrimal kanalın alt ucundaki mukozal kıvrımların artmış olması ve kemik kanal patolojileri kesede staz ve sonuçta dakriyosistite yol açar. Sundermon kadavra çalışmalarına göre lakrimal kanalda kıvrımlara bağlı belirgin tıkanmaların %40, orta derecede daralmanın %28, sadece % 31 oranında normal anatomik yapı tespit edilmiştir. Bilateral obstruksiyon, unilateral obstruksiyona göre daha az oranda görülümektedir. ii-komşu organ enfeksiyonları Maksiler sinüsün ve etmoidal hücrelerin kronik enfeksiyonları, büyük septal deviasyonlar, nazal kavitenin akut enfeksiyonu enfeksiyonun hasner kıvrımları ile asenden enfeksiyon şeklinde olduğunu düşündürür. (17). iii-genel enfeksiyon Bazı sistemik hastalıklar (influenza, kızıl, difteri, su çiçeği, Tbc vs.) dakriyosistit başlamasında rol oynar. 19

24 iv-aşırı göz yaşarması Kese anatomisine neden olarak dakriyosistit oluşturur. v-yabancı cisim Burun ve punktumlardan giren yabancı cisimler de enfeksiyona neden olur(16). vi-uzun süre ilaç kullanımı Epinefrin gibi(10). 2-Dakriyosistitlerde bakteriyolojik profil Patojenler çeşitli olabilir.(pnömokoklar, Streptekoklar, Moraxella catharalis, Mycobacterium tuberculosis, Mikozlar) Sınıflama I- Konjenital dakriyosistit Kanaldaki tıkanıklık çocukta 6. ayda kendiliğinden açılmasına rağmen bazı çocuklarda devam edebilir. Keseye basmakla mukopürülan bir akıntı oluşur. Nazolakrimal kanal, lakrimal sistemin gelişimini en son tamamlayan kısmıdır. Kanalın gelişimindeki yetersizlik nedeniyle, yenidoğanların yaklaşık %50' sinde, çoğunlukla Hasner valvülü seviyesindeki membranöz bloğa bağlı olarak konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı görülür. Birçok tıkanıklık doğumdan 4-6 hafta sonra spontan olarak açılır. Fakat yenidoğanların %2-6' sında spontan açılma görülmez, bir başka deyişle kanal gelişimi tamamlanamaz. Gözyaşı ve mukus lakrimal kesede birikip distansiyona yol açabilir. Klinik olarak epifora ve kirpiklerin birbirine yapışması sıktır. Lakrimal kese üzerine basılması punktumlardan reflü veya pürülan materyal gelmesine yol açar. Gecikmiş kanalizasyon nedeniyle akut dakriosistit gelişimi yaygın değildir.. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı bir çok vakada bir yaş civarı spontan olarak düzeldiğinden, 1 yaşına kadar topikal antibiyotikler, lakrimal kese üzerine masaj gibi konservatif tedavilerin uygulanması ve ancak 1 yaş civarında probinge geçilmesi yaygın olarak kabul edilmektedir. Bunlarla başarı sağlanamazsa DSR uygulanır. Yaş konusunda ortak bir görüş olmasa da 7 yaş sonrası girişim genel görüştür. 20

25 Tedavide; 1- Antibiyotikli damla, keseye masaj ay sonrası Bangerter sondası ve basınçlı Lavaj. 3- Bangerter sondası ile sondalama. 4-Bunlarla başarı sağlanamazsa silikon tüp uygulaması ve en sonunda DSR uygulanır. Yaş konusunda ortak bir görüş olmasada 7 yaş sonrası girişim genel görüştür(15, 16). II- Edinsel dakriyosistit A- Akut dakriyosistit Genelde kronik enfeksiyon akut hecmesi yada etyolojide sebeplerin teşekkülü halinde gelişir. Sıvı kese içinde enfekte olması ile oluşur. Lakrimal sistem infeksiyonu genelde nazolakrimal kanal tıkanıklığına sekonder olarak gelişir. Bu nedenle nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açabilen herhangi bir patoloji, akut dakriosistit etiyolojisinde de rol oynar. Kronik gözyaşı stazı ve retansiyon, bakteriler ile sekonder infeksiyon ile sonuçlanır. Flegmonlu devrede sulanma, akıntı, kese bölgesinde enflamasyon, ağrı, şişlik ve hassasiyet vardır. Yetişkinlerde akut dakriosistite genelde stafilokokus aureus veya bazen beta hemolitik streptekok neden olur. Tedavi edilmez veya yetersiz tedavi edilirse orbital selülit ile sonuçlanabilir. Mukosel geliştiğinde bastırmakla küçülmeyen bir kitle meydana gelir. Tedavide lokal ve sistemik antibiyotikler kullanılır. Akut dönemde lavaj ve sonda denenmemelidir. İlk akut dakriosistit atağı sonrası vakaların yarısından fazlasında tablo tekrarlayan ataklar şeklinde seyreder(15-16). i- Akut süpüratif tip ; kese bölgesinde şiddetli ağrı ile başlar. Bu bölgede, iltihabın tüm kardinal bulguları mevcuttur (şişlik, kırmızılık, ağrı, sıcaklık). Birkaç günde fluktuasyon vererek boşalabilir, bazen çevre organlara yayılabilir. ii-akut peridakriyosistit; etmoid sinüsler ve çevre dokuların tutulduğu bir durumdur.akut dakriyosistit atağında sıcak pansuman lokal ve sistemik antibiyotik kullanılır. Apseleşme durumlarında drene edilir. Akut devrede lavaj kontrendikedir. Komplikasyonları; korneal ülser, deriye fistül, buruna posterior perforasyon, endoftalmi, Tromboflebit, menejit vs. B- Kronik dakriyosistit 21

26 Akut iltihap belirtilerinden ağrı ve kızarıklık yoktur. Göz yaşarması belirgin semptomdur. Genelde konjoktivit eşlik eder zamanla kese genişler mükopürülan akıntıya sebep olur. Daha yaygın olarak görülür. Rekürren epifora ve mükopürülan akıntı ile karekterizedir ve sıklıkla medial kantal tendonun altında sert olmayan bir dolulukla birliktedir. Bakteriyolojik ajan stafilokok, pnömokok, streptekok olabilir. Kronik dakriosistit lakrimal kesenin genişlemesiyle sonuçlanır. Kronik dakriosistit tedavisi cerrahidir ve balon dakriosistoplasti, eksternal dakriosistorinostomi, internal dakriosistorinostomi operasyonlan uygulanır. Stafiloccocus aureus, pnömokoklar, b-hemolitik streptokoklar, pseudomonas, Klebsiella, entero bakter, actinomicesdir. Kronik dakriyosistiler 3 tiptir. Kronik kataral tip ; epifora ve tek taraflı konjoktivit mevcuttur. Basmakla hassasiyet yoktur. Lavajda mukoz refle görülür. Lakrimal mukosel ; sekresyon nedeni ile kesede atoni gelişir ve sekresyon birikir. Kronik süpüratif dakriyosistit; mevcut dakriyosistit prülan hale dönüşebilir. Başlangıçta sıcak ve ıslak pansuman uygulanır. Lokal ve geniş spekturumlu sistemik antibiyotik uygulanır.abse oluşursa drene edilir(11, 14,16). III- Spesifik dakriyosistit -Difteri -Tüberküloz -Trahomatöz -Sifilitik -Viral -Mikotik -Parazitik EPİFORANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hiposekresyon, hipersekresyon ve nazolakrimal kanal tıkanıklıktan göz sulanmasına neden olurlar. Etkili gözyaşı boşaltımı, gözyaşı volümü, kapak pozisyonu ve boşaltım sisteminin anatomisine bağlıdır. Semptomatik sulanması olan hastada normal boşaltım 22

27 sistemine rağmen primer ve refleks hipersekresyon olabileceği gibi, diğer taraftan parsiyel boşaltım tıkanıklığı olan hastada azalmış gözyaşı miktarına bağlı olarak tamamen semptomsuz olabilir ve hatta kuru göz bulguları saptanır. Epifora gözyaşı üretimi ve boşaltımı arasındaki dengeye bağlıdır. Boşaltım problemleri anatomik ve fonksiyonel olabilir. Anatomik tıkanıklıkta mekanik ve boşaltım sisteminin yapısal anomalilerinden söz edilir (tıkanıklık, dakriolit, tümör gibi). Fonksiyonel tıkanıklıkta boşaltım fizyolojisinde yetersizlik söz konusudur ( punktum eversiyonu, kapak malpozisyonu, zayıf orbikülaris kas aktivitesi). A.Anamnez Epiforanın başlangıç zamanı, çocuklarda doğuştan var olması, erişkinlerde travma, operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ile kullanılan ilaçlar (idoxuridine, echothiophate iodide ), geçirdiği atak sayısı ile önceden uygulanan tedavi önemlidir. B.İnspeksiyon-palpasyon Ağrı, görme bulanıklığı, rinore, yabancı cisim hissi, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, kulak önünde lenfadenopati ve hassasiyet, konjesyon, mukoid ya da pürülan sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumlann büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medyal kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesindeki şişliğin kıvamı basmakla ağrı hissi ve püy gelip gelmediği muayene edilmelidir (etmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir). C.Gözyaşı Yollarının Geçirgenliği 1. Pasif yöntemler a.uprimer boya testi(jones) En değerli ilk tanı basamağıdır. Meatus nazi inferiora pamuk konur, konjonktivaya %2'lik flöresein damlatılır, 5 dakika sonra pamuk çıkarılır. Pamuk boyanmış ise sistem 23

28 açıktır. Boya buruna geçmiyorsa parsiyel bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği vardır. Sekonder boya testi uygulanmalıdır. b.usodyum sakkaroz-bengal kırmızısı testiu %5-10'luk sodyum sakkaroz veya %0.5'lik bengal kırmızısı solüsyonu göze damlatılır. Kanal açık ise hastada tat hissi veya burunda boya tespit edilir. c.uflöresein boya kaybolma zamanı testi: Her iki göze %2P Plik flöresein damlatılır 5 dakika sonra konjonktiva kesesinde flöresein miktarı 0 ile +4 arasında derecelendirilir. 2. Aktif yöntemler Ua.Sekonder boya testi(jonesiiu) Primer Jones testi negatif ise konjonktivaya lokal anestezik damlatılır, boya iyice yıkandıktan sonra serum fizyolojik ile irrigasyon yapılır, burundaki pamuk aplikatör değerlendirilir. Boya pamuğa ulaşırsa test pozitiftir. Primer testte boya keseye ulaşmış ancak nazolakrimal kanalda parsiyel bir tıkanma nedeniyle buruna ulaşmamıştır. Test negatif ise ve lavaj sırasında punktumlardan boyalı serum regürjite olmuyorsa primer testte boya keseye ulaşmamıştır, bu da üst drenaj sisteminde bir tıkanıklık olduğunu gösterir. Ub.Lavaj Epiforanın gerçekten olup olmadığını anlamak için punktumlardan girilerek yapılan lavaj önemlidir. Anatomik yapıya uyarak iğne önce dikey sonra yatay olarak zorlamadan ve mukozayı kenara itmek için sıvı verilerek ilerletilir. Lavaj sırasında pistonu itmek için kuvvetli basınç gerekiyorsa rölatif stenoz vardır. Geçiş varsa fonksiyonel yoksa mekanik stenoz söz konusudur. Tedavi açısından epiforanın rölatif bir hipersekresyondan mı, fonksiyonel ya da mekanik bir stenozdan mı oluştuğu ayırt edilmelidir. Serum fizyolojiğin lavaj yapılan punktumdan geri gelmesi genellikle kanalikülün darlığını veya tıkanıklığını gösterir. Bir punktumdan verilen sıvının diğerinden geri gelmesi bileşik ampuller kısmının veya infekte olmayan küçük lakrimal kesenin tıkanıklığını gösterir. Serum fizyolojiğin bir kısmı diğer punktumdan gelir, bir kısmı buruna geçerse genellikle bileşik kanalikülün ampuller kısmı dardır. Geri gelen serum mukusla karışmışsa 24

29 tıkanıklık genellikle lakrimal kese içindedir. Bu durumda tanıyı kesinleştirmek için dakriyosistografi faydalı olur. Akut dakriosistit atağı sırasında ortak kanalikül bölgesindeki ödemden dolayı ve infeksiyonun yayılmasını önlemek için lavaj yapılmaz. Uc. Sonda ile muayeneu Kanaliküllerdeki daralma ve yaralanmalarda teşhis sonda ile yapılır. Gözyaşı yollarının horizontal bölümünün değerlendirilmesi bakımından önemlidir. Mukoza zedelenmesine karşı dikkatli olunmalıdır. Ud.Radyolojik muayene: i- Dakriosistografi: Gözyaşıyollarmdaki tıkanıklığın yerini lokalize etmede ve buna göre tedaviyi planlamada önemi büyüktür. Kontrast madde olarak %40'lık lipiodol kullanılır.lavaj tekniği ile kese 1 cc. Lipiodol ile doldurulur. Normal çalışan bir lakrimal sistemde opak madde 15 dk'da boşalır. Dakriosistografi kesenin şeklini, dolma durumunu, nazal septuma mesafesini, kese ve etmoidal hava hücreleri bağlantısını, tıkanıklığın veya darlığın yerini, kese tümörlerini, yabancı cisimleri, kese divertikül ve fistüllerini gösterebilir. Ancak yalnızca mekanik stenozlar için geçerli bir yöntemdir. ii-komputerize dijital subtraksiyon: Bilgisayar kontrollü röntgen ünitesinde yapılan tetkikte, radyokontrast maddenin sisteme sürekli verilmesi sırasında buruna geçişi monitörden izlenmekte ve elde edilen görüntüler bir video sistemine kaydedilmektedir. Teknik, entübasyon, distansiyon, makrografi ve subtraksiyon özelliklerini birleştirmekte, lakrimal drenaj sisteminin hassas değerlendirilmesini sağlamaktadır. Konvansiyonel dakriosistografiye göre daha az radyasyon söz konusudur. Ayrıca lakrimal drenaj sistemindeki divertiküller, dakriolit oluşumları ve tümörlerin de gösterilebilmesi kolaylaşmaktadır. Ameliyat yönteminin seçilmesinde bu teknik çok önemlidir. iii. Dakriosintigrafi: Dakriosintigrafi gözyaşı akım dinamiklerinin fizyolojisi hakkında daha fazla bilgi veren radyonüklid bir yöntemdir. İlk olarak 1972 de Rossomondo ve arkadaşları sodyum perteknetat gibi radyoaktif bir maddeyi gözyaşı damalası olarak kullanarak bu testi uyguladılar. Bu testte hastanın fornikslerine damla olarak damlatılan 25

30 radyoaktif maddenin (teknesyum 99) gözyaşı yollarından geçişi 3 mm lik pinhole kollimatör gama kamerayla izlenir ve kaydedilir. Dakriosintigrafi kanaliküler fonksiyonlar ve lakrimal pompalama mekanizması için çok duyarlıdır ancak, lakrimal kese ve nazolakrimal duktusun fonsiyonel değerlendirmesinde pek duyarlı değildir. Bu tekniği kısıtlayan faktörler minimal morfolojik bilgi vermesi ve normal transit geçiş zamanları arasındaki farklılıklardır (20,21,22,23,24) NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ Lakrimal drenaj sisteminin farklı düzeylerdeki tıkanıklıklarında farklı tedaviler uygulanmaktadır. Lakrimal drenaj sistemi tıkanıklıkları, temel olarak lakrimal kanalın tekrar açılması (rekanalizasyon) veya tıkanıklıgın üstündeki bir seviyeden yeni bir drenaj kanalı olusturulması (lakrimal by-pass) yöntemleriyle tedavi edilir. Rekanalizasyon yöntemleri; sondalama, lakrimal silikon entübasyonu, balon dakriyosistoplasti, nazolakrimal stent konmasını içerir. Rekanalizasyon yöntemi özellikle çocukluk çagındaki tıkanıklıklarda etkilidir. Son yıllarda balon dakriyosistoplasti ve nazolakrimal stent gibi rekanalizasyon yöntemleri eriskinlerde sınanmıs; ancak uzun süreli takiplerde basarı oranının düsük oldugu saptanmıstır (18). Lakrimal by-pass cerrahisi eksternal, endonazal, kanaliküler ve konjonktival DSR yöntemlerini içerir. İlk iki yöntem nazolakrimal kanal düzeyindeki tıkanıklıklarda, son iki yöntem ise kanaliküler segment tıkanıklıklarında kullanılır. 1-Eksternal DSR Bu cerrahi yöntemde nazal mukoza ile lakrimal kese mukozası arasında anastomoz oluşturulur. Toti'nin klasik transkutanöz girişini birçok minör modifikasyona uğramasına rağmen %93-95 başarı oranıyla özünü hala korumaktadır. Uygulanan modifiye edilmiş cerrahi yöntemler: 1-Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği 26

31 2-Viers modifikasyonu 3-Kinosian tekniği 4-İllif tekniği 5-Bannacolta tekniği 6-Konjonktivodakriosistorinostomi: Nazolakrimal kese ile punktumlar arasmda tıkanma olduğu zaman oluşan epiforanın tedavisinde uygulanır. Cerrahi Yöntem Eksternal DSR ameliyatlarında günümüzde daha çok Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği uygulanmaktadır. Operasyon genellikle intravenöz sedasyon sağlanarak lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Bununla birlikte bazen genel anestezi gerekebilir. Bazı uygulamalarda lokal anestezi öncesi nazal mukozada vazokonstriksiyon sağlayarak hemostaza yardımcı olmak için %1'lik fenilefrin hidroklorid kullanılır. Daha sonra lokal anestezi için enjeksiyon yapılır. Lokal anestezi için genellikle %1-2'lik lidokain ile epinefrin ( 1/ veya 1/ ) kullanılır. Lidokainin sağlıklı bir erişkin için maksimum dozu 7 mg/kg veya 70 kg için 500 mg dır. DSR operasyonlarında anestezik maddenin dağılması için birden fazla bölgeye enjeksiyon yapılır. Bunlar nazal mukoza, insizyon bölgesi, infraorbital foramen ve anterio etmoidal foramen bölgeleridir. Anguler damarlann lokalizasyonu nedeniyle insizyon bölgesinin saptanması önemlidir. Bu damarlann lateralinden, iç kantal ligamandan 8-10 mm mesafeden, burun köküne paralel, hafif eğimli olarak mm uzunluğunda cilt insizyonu yapılır. Künt diseksiyonla periosta ulaşılır. İç kantal ligamanın yarısına kadar insizyon uygulanır. Anterior lakrimal krestin üzerinde periostun altını disseke etmek için periost elevatörü kullanılır. Daha sonra lakrimal kese lakrimal fossadan dekole edilir. Osteotomiye lakrimal fossanın anterior tabanından kırılarak başlanır. Alternatif olarak kemik küçük Kerrison rongeuru ile anterior lakrimal krestten başlanarak da çıkarılabilir. Kemik dikkatli bir şekilde çıkarılmalı, serebrospinal sıvı gelme riskini artırmamak için herhangi bir dönüş hareketi yapılmamalıdır. Nazal mukoza dekole edildikten sonra osteotomi öne doğru genişletilir. Osteotomi anterior lakrimal krest ve lakrimal fossadan posterior lakrimal kreste kadar olan kısmı içermelidir. Ortalama 16'ya 14 mm 27

32 boyutlannda düzgün kenarlı kemik açıklık oluşturulur. Kribriform kemiğe zarar vermemek için kemik çıkarımı üst kısımda frontoetmoidal sürürün 2-3 mm altında olmalıdır. Lakrimal kese ve nazal mukoza arasında H şeklinde ön ve arka flepler oluşturulup karşılıklı olarak 6/0 vicrylle sütüre edilir. Daha sonra cilt altı ve cilt sütüre edilir (11,16,17). Eksternal DSR Kontrendikasyonları A-Relatif kntrendikasyonlar -Düşük hematokrit -Kanama eğilimi -Sinüzit -Nazal polipozis -Septum deviasyonu -Paget hastalığı B-Mutlak kontrendikasyon - Antrum tümörü - Atrofik rinit -Tüberküloz Eksternal DSR Komplikasyonları 1-Kalıcı veya tekrarlayıcı epifora en sık komplikasyondur. 2-Kanama ikinci sıklıkta yer alır. Orbital hemoraji nadirdir fakat lokal anestezi enjeksiyonu veya kemik çıkarılması aşamasında anterior etmoidal arterin travmatize edilmesiyle meydana gelir. Nazal mukoza kanaması yüksek kan basıncının belirtisi olabilir. 3-Serebrospinal sıvı gelmesi 4- Anestezi komplikasyonları 5-Cilt skarı 28

33 6-Yara enfeksiyonu, yarada granülom oluşumu 7-Kanalikül stenozu 8-Fonksiyonel blokaj (18,19, 25) II-İnternal (Endonazal) DCR Epifora şikayeti hastayı göz hekimine getirir ama cerrahi tedavisi buruna oldukça yakındır. Endoskopun ameliyatlar sırasında kullanılmasıyla endonazal lakrimal cerrahi oldukça popüler hale gelmiştir. Burun içinden lakrimal kese fossası bulunduktan sonra keseye uyan mukoperiost ve altındaki kemik yapı drenaj için rezeke edilir. Endonasal DSR cerrahisi deride skar bırakmaması, iyi hemostaz, operasyon süresi kısalığı, lakrimal pompadan sorumlu dokulara zarar vermemesi avantajlarıdır. Eger cerrah endoskopik yada mikroskopik cerrahide başarılı ise pencerenin doğru lokalizasyonu ile dakriosistorinostomi ile diğer nazal patolojileri aynı seansta düzeltmesi mümkün olacaktır. Endolazer DSR uzun operasyon süresi, pahalı olması ve daha kötü sonuçları nedeniyle daha az kullanılmaktadır. Endolazer DSR daha çok kanamaya eğilimli vakalarda alternatif olarak kullanılabilir. Endonasal DSR kanalakül tıkanıklığı olan vakalarda kullanılamaz bu vakalarda eksternal DSR yaklaşımı kullanılmaktadır.(19,25,26,27). Nasal mukozadan kanamayı azaltmak için genel anestezi tercih edilir. Kontrollü hipotansiyon sağlanır. Hipotansif anestezi sağlanamazsa baş yukarıda, ayaklar aşağıda olacak şekilde masaya 30 lik eğim verilir, aspiratör ve bipolar koter de kanama kontrolü sağlanmaya çalışılır. Genel anestezi uygun değilse infratroklear sinir blokajı ile lokal anestezi uygulanabilir. Lokal anestezide jetokain tercih edilir. Adranalinli gaz tampon orta meaya konur. Kanamayı azaltır, görüş sahasını açar. Orta konkanın önünde ve inferior konkanın süperiorundan yapılır. 1-2 cm boyutlarında orak bistüri ile oval bir kesi önerilir Lakrimal fossanın maxilla tarafındaki kemiğin medial bölümü anteriordan posteriora yada posteriordan anteriora doğru çıkarılır. Posteriorda daha ince olduğu için posteriordan başlama daha mantıklı gelmektedir. Kerrison forsepsi yada tur kullanılabilir.yetrsiz kemik çıkarılması DSR nin ensık başarısızlık sebepleridir. 29

34 Weidenbecher e göre keseyi çevreleyen tüm kemik doku çıkarılmalıdır(28). Wong ve arkadaşları 0.5 cm lik bir alan çıkarmışlardır (29). Osteotominin büyüklüğünün yanı sıra bölgeside oldukça önemlidir. 6mm lik fistül ile fonksiyonel bir sonuç alınır. Amaç büyük osteotomi yapmak değil, fonksiyonel ve yeterli büyüklükte bir osteotomi açmak olmalıdır. Daha büyük osteotomiler başarısızlık riskini azalmaktadır. Mukosanın korunmasıda yeni kemik oluşumunu engelleyen önemli faktörlerdir. Kemik osteotomi de mukosal açıklık boyutunda olmalıdır. Kemik alındıktan sonra kese açığa çıkarılır. Vaskülarize beyaz kese kolaylıkla ayırt edilebilir. Bir lakrimal prob kanalikülden içeri girilerek mediale tıkalı keseye doğru yönlendirilir. Lakrimal prob ile kesenin mediali gerilince orak bıçak yardımı ile insize edilir. İnsizyon bölgesi genişletilir. Metson intra nasal açıklığın 10mm olması gerektiğini belirtmiştir. Silikon tüp üst ve alt kanalikülden nazal kaviteye doğru geçirilerek uçları bağlanır(30).. Wong ve arkadaşları tüpün 6 ay sonra çıkarılması önermektedirler(29, 31). Silikon tüp 2-6 ay kalabilir ama üç aydan fazla kalması inflamasyon ve granülasyona sebep olabilir(32). 30

35 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmada Şubat Şubat 2007 tarihleri arasında İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği nde tek taraflı kronik dakriyosistit nedeniyle Klasik Dupuy-Dutemps-Bourget tekniği ile eksternal dakriyosistorinostomi uygulanmış 40 hastaya, dakriyosintigrafi çekildi. Bu hastaların tümünde eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatı başarılı geçmiş olup anatomik açıklık sağlanmıştı. Çalışmada yapılan operasyonun fonksiyonel sonuçlarını dakriyosintigrafi ile değerlendirilmesi amaçlandı. Hastaların 28 i kadın, 12 si erkek olup yaşları 20 ile 72 araında değişmekte idi. Yaş ortalaması ±12.46 idi. Dakriyosintigrafiler dinamik çekim şeklinde Nükleer Tıp kliniğinde Oftalmolog eşliğinde Nükleer Tıp ekibi tarafından yapıldı. Çekimde damlatılan 99mTc-perteknetat ın kollimatöre bağlı bilgisayarda geçişi izlenerek, burun boşluğuna ilk geçiş anı hem normal hem de opere olan taraf için kaydedildi. Dakriyosintigrafi çekimleri ile operasyon arasında geçen süre en az 6 ay en uzun 48 ay arsaında değişmekteydi (ortalama 16,18 ± 8,06). Çalışmaya Alınan Hastaların Değerlendirilmesi 1-Anamnez: Şikayetler ve başlangıc süresi, bu hastalığı ile ilgili daha önce geçirdiği müdahaleler ve gördüğü tedaviler, sistemik hastalıkları sorgulandı. 2-Göz muayenesi: Görme keskinliği bakıldı. Biyomikroskopik muayene, kapaklar ve punktumların değerlendirilmesi yapıldı. Göziçi basıncı ölçüldü, fundus muayenesi ve daha sonra serum fizyolojik ile gözyaşı yolları lavajı yapıldı. 3-KBB muayenesi: Hastalar ameliyat öncesi KBB uzmanı tarafından herhangi bir burun boşluğu patolojisi açısından değerlendirildi. 4-Lipiodol verilerek AP ve lateral dakriyosistografi çekildi. Kese ve gözyaşı yolları incelendi. 5-Laboratuvar: Hemogram, rutin biyokimya, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kanama ve pıhtılaşma zamanı bakıldı. 31

36 Çalışmamızda cerrahi öncesi dakriyosistografik değerlendirme tüm olgulara uygulanmıştır ve kese anomalisi, taş, tümör ve kanaliküler tıkanıklığı tespit edilen olgular dışlanmıştır. Herhangi bir kapak problemi olan hastalar (entopyum, ektropyum, kapak laksisite artışı, yüz felci gibi) çalışma dışı tutuldu. Hastaların hepsine lipiodollü dakriosistografi çekildi. Bütün hastaların keseleri muntazam olarak dolduğu ve bütünlüğü bozulmamış olduğu görüldü. Hastaların hepsinde tıkanıklık kese sonrası bölgede idi. Hastaların hiçbiri daha önce herhangi bir gözyaşı yolları veya kapak ameliyatı olmamıştı. Eksternal Dakriyosistorinostomi Hastaların tamamında operasyon lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Lokal anestezi öncesi nazal mukozada vazokonstriksiyon sağlayarak hemostaza yardımcı olmak için dekonjestanlı tampon burun boşluğuna yerleştirildi. Daha sonra lokal anestezi için %2'lik adrenalinli lidokain iç kantusa 7-8mm uzaklıktaki insizyon bölgesine, infraorbital foramene enjekte edildi. Cerrahide Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği kullanıldı. Cilt insizyonu, anguler damarların lateralinden, iç kantal ligamandan 8-10 mm mesafeden, burun köküne paralel, hafif eğimli olarak mm uzunluğunda yapıldı. Künt diseksiyonla periosta ulaşıldıktan sonra iç kantal ligamanın yarısına kadar insizyon uygulanarak lakrimal kese ortaya çıkarıldı. Anterior lakrimal krestin üzerinde periostun altını disseke etmek için periost elevatörü kullanıldı. Daha sonra lakrimal kese lakrimal fossadan dekole edildi. Lakrimal kemik Traquair'in periostal elevatörü ile ön kısmından perfore edildi. Perforasyon yerinden Kerrison rongeuru ile kemik pencere oluşturuldu. Kemik pencere üstte iç kantal tendonun yapışma yerine ve lakrimal fossa tepesine, önde nazomaksiller sütür hattına kadar genişletildi. Ortalama 16'ya 14mm boyutlarında düzgün kenarlı kemik pencere meydana getirildi. Lakrimal kemikteki ilk giriş yerinin posteriorundan kemik alınmadı. Etmoid sinüs penetrasyonu, hava hücrelerini birbirinden ayıran yumurta kabuğu gibi ince, küçük kemik septaların ve/veya nazal mukozaya göre ince ve yumuşak olan gri-kırmızı renkteki sinüs mukozasının gözlenmesiyle belirlendi. Ayrıca etmoid 32