Göğüs Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar

Transkript

1 Primer Fokal Hiperhidroz Rasih Yazkan Giriş Komplikasyon terimi herhangi bir cerrahi işlem sırasında veya sonrasında gelişebilen istenmeyen ve amaçlanmayan bir klinik durumu ifade etmektedir. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar gerek uygulanan cerrahi işleme bağlı göğüs duvarı, solunum kasları ve akciğer üzerindeki etkilenim ve sonucunda solunum mekaniğinin bozulması nedeniyle, gerekse anestezinin yol açtığı solunum kasları disfonksiyonu nedeniyle en sık karşılaşılan komplikasyonlardır [1]. Postoperatif solunumsal komplikasyonların nedeni karmaşıktır ve halen yeterince bilinmemektedir. Hastanın medikal durumuyla birlikte anestezi ve cerrahinin solunum sistemi üzerine olan olumsuz etkileri sorunu karmaşıklaştırmaktadır [2]. Göğüs cerrahisi ameliyatlarının akciğerin fizyolojisinde yol açtığı değişiklikler hafif düzeyde hipoksemiden ciddi solunum yetmezliğine kadar görülebilmektedir. Bu komplikasyonlar morbidite ve mortaliteyi önemli oranda artırmakta, yaşam kalitesini ve beklentisini bozmakta, hastane yatış sürelerini ve maliyetini arttırmaktadır [3]. Göğüs cerrahisi ameliyatları sonrasında postoperatif pulmoner komplikasyon gelişme oranı %10-15 dir [1,4,5], bu oran bazı literatürlerde %40 a yaklaşmaktadır [1,6]. Bu durum pulmoner komplikasyon etyolojileri içerisine ateşten bronkoplevral fistüle kadar oldukça farklı etyolojik faktörlerin dahil edilmesinden kaynaklanmaktadır [1]. Postoperatif komplikasyonların önlenmesi ya da en aza indirgenmesi preoperatif hazırlığın iyi yapılması, komplikasyonların bilinmesi ve öngörülmesi, postoperatif erken dönemde önlemlerin alınması, tanının konulması ve doğru müdahalenin yapılması ile mümkün olmaktadır [3]. Postoperatif pulmoner komplikasyon riskine neden olan birçok faktör belirlenmiş olsa dahi bunların bir çoğu ortadan kaldırılamamaktadır, ancak bazı risk faktörleri önlenebilir ya da düzeltilebilir olarak kabul edilmektedir [1]. Bu faktörlerin en önemlisi sigaradır [1]. Sigaranın 6-8 hafta önce bırakılmasının postopratif dönemde solunum desteği ihtiyacını belirgin şekilde azalttığı belirtilmiştir [1,7]. Preoperatif dönemde sistemik hastalıkların kontrol altına alınması, beslenme desteği sağlanması, infeksiyonların tedavi edilmesi, sekresyonların temizlenme

2 si ve preoperatif solunum fizyoterapisi uygulamaları postoperatif pulmoner komplikasyon riskini azaltmakta ve postoperatif FEV1 düzeyini arttırmaktadır [1,3,8]. ASA skoru ve yaş gibi bazı kişisel faktörler ise değiştirilemez olarak kabul edilmelidir [1]. Genel anestezi solunum sistemi üzerinde alveoler makrofajların sayı ve aktivitesini azaltmak, mukosiliyer aktiviteyi inhibe etmek, alveolokapiller geçirgenliği artırmak, sürfaktan yapımını azaltmak, pulmoner nitrik oksit sentezini ve nörohümoral mediyatörlere karşı pulmoner damarların sensivitesini artırmak gibi birçok biyolojik etkiye sahiptir [2,9,10]. Anestezi uygulamalarında oksijen yoğunluğunun ve havayolu basıncının düşük tutulması, sıvı infüzyonunun sınırlandırılması, intraoperatif atelektaziye yol açmayan anestezik ajanların kullanılması, intraoperatif dönemde uygulanan ve postoperatif pulmoner komplikasyon gelişmesini önleyici olan manevralardır [1,11-13]. Postoperatif etkili ağrı kontrolü ise komplikasyon oranını azaltan çok önemli bir faktördür [1]. Ayrıca göğüs cerrahlarının mekanik ventilasyon uygulamaları, mekanik ventilasyondan hastanın ayrılma manevraları, yoğun bakım takibi ve postoperatif bakım süreci gibi konularda tecrübe ve bilgi sahibi olmaları gerektiği de kaçınılmaz bir gerçektir. [3,14]. Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi İnsizyon Komplikasyonları Tanısal ve tedavi amaçlı yapılan toraks insizyonlarına bağlı olarak ağrı, yara yeri enfeksiyonları, seroma birikimi, diyafragma ve göğüs duvarı hernileri, diyafram işlev bozuklukları, kosta zedelenmeleri veya kırıkları, mediastinit, sternum stabilitesinin bozulması, damarsal yaralanmalar (internal mammarian arter, interkostal arter) ve osteomyelit gibi komplikasyonlar görülmektedir [3,15]. Ağrı Torakotomi, postoperatif ağrının en şiddetli olduğu operasyonlardan birisidir [16]. Tanım ve ağrının derecesine bağlı olarak %5 ila %80 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [3]. Cerrahi sonrası 3 ila 5 gün şiddetli olan ağrı, hastaların yaklaşık 1/3 ünde kronik posttorakotomi ağrısı şeklinde devam etmektedir [16]. Kronik postoperatif ağrı, torakotomiyi takip eden en az iki ay süren veya tekrarlayan ağrıdır [3]. Ağrının kaynağı interkostal sinir hasarı, kemik zedelenmeleri ya da kırıkları, ligaman ve kosta eklemi zorlanmaları, cilt, yumuşak doku, kas ve intraplevral kesilerdir. Kas koruyucu torakotomi ve video yardımlı torakoskopik cerrahi postoperatif ağrıyı azaltan yaklaşımlardır [3]. Ağrı kontrolünün sağlanması ile sekresyon birikimi, atelektazi, infeksiyon, ve hipoksemi önlenebilmektedir [16]. Ağrı kontrolü için; Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, interkostal sinir blokajı, sistemik opioidler, torasik epidurel analjezi, hasta kontrollü analjezi, paravertebral blok, intraplevral analjezi, sürekli ekstraplevral sinir blokajı, kriyoanaljezi ve TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) gibi farklı yöntemlerin kullanılması morbidite ve mortalitenin önlenmesini sağlamaktadır [3,16]. Etkili ağrı kontrolü, hastanın öksürme egzersizlerini yeterli ve rahat bir şekilde yapabilmesini sağlarken, ağrı kontrolünün gereğinden fazla uygulanması da solunum depresyonuna yol açmaktadır. Atelektazi Torakotomi sonrası atelektazi muhtemel komplikasyonlar içerisinde en sık görülen, tedavi edilmediği taktirde infeksiyon ve solunum yetmezliğine kadar giden süreçle

3 ri başlatan bir komplikasyondur [17]. Genel anestezi altında opere edilen hastaların birçoğunda klinik olarak önemli düzeyde olmayan atelektazi gelişmektedir [1]. En önemli risk faktörleri postoperatif ağrı ve kronik obstruktif akciğer hastalığı varlığıdır. Yetersiz ağrı kontrolü yüzeyel solunuma neden olmaktadır. Atelektazi nedenleri, bronşun kan veya mukus ile tıkanması ile distal bölgenin havalanmaması, distal bölgede kalan havanın absorbsiyonu, lobektomi sırasında diğer lob bronşlarının kıvrılması ve diğer lob bronşlarının lümeninin istenmeden daraltılması ile açıklanabilir [1,17]. Atelektazi akciğerde enfeksiyona elverişli bir zemin oluştururken, ateş, taşikardi, taşipne, gaz dolaşımında bozukluk ve hipoksi gibi klinik tabloların oluşmasına neden olur [17,18]. Atelektazi akciğer kompliyansında azalmaya, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmasına, solunum yükünün artmasına ve gaz değişiminin bozulmasına yol açmaktadır [17]. Atelektazinin önlenmesi preoperatif önlemler ve postoperatif uygun tedavi yaklaşımları ile mümkün olmaktadır. Bu önlemler ve tedavi yaklaşımları; Preoperatif mümkün olan en erken süreçte sigaranın bırakılması, postoperatif etkili bir ağrı kontrolünün sağlanması, preoperatif spirometri ile çalışılması ve postoperatif devam ettirilmesi, ameliyat öncesi ve sonrası bronkospazm var ise tedavi edilmesi ve eğer altta yatan neden bronşun anatomik olarak daralmış olması ise, dilatasyon, stentleme veya reoperasyon işlemlerinin yapılmasını içermektedir [1,17,18]. Akciğer Ödemi Akciğer rezeksiyonu sonrası kalan akciğerde, radyolojik olarak, diffüz interstisyel ödem bulgularının varlığıyla karakterize, genellikle postoperatif ikinci ve üçüncü günlerde ortaya çıkan, akut respiratuvar distres sendromu histolojik görünümüne sahip, normal bir pulmoner wedge basıncına rağmen görülebilen, nonkardiyojenik pulmoner ödem olarakta tanımlanan, akut bir sendromdur [1,17,18]. Sıklıkla pnömonektomi sonrası gelişmektedir (% ) ve yüksek mortalite (%50-100) ile ilişkilidir [1,3,17-20]. Sağ pnömonektomi sonrasında insidansın, sol pnömonektomi sonrasına göre daha yüksek olduğu bilinmektedir [1,21]. Pnömonektomi sonası anatomik olarak pulmoner vasküler yatağın yarısı kaybedilmekte ve bu durum kalp çıkımının kalan akciğere yönelmesine yol açmaktadır [3]. Klinik ve histolojik olarak akut respiratuvar distres sendromundan farksız bir tablo olsa da, pnömonektomi sonrasında gelişen bu komplikasyonun mortalitesi, diğer durumlarda gelişen respiratuvar distres sendromuna göre çok daha fazladır [1,22]. Postoperatif akciğer ödeminin olası sebepleri: İntraoperatif sıvı yüklenmesi, akciğer lenfatik dolaşımının bozulması, akciğerin fazla basınçla ekspanse edilmesi, pulmoner kapiller basınçta artma, pulmoner endotel hasarı, kalp yetmezliği, sitokin salgılanımı, oksijen toksisitesi gibi akciğerin rezeksiyonunun neden olduğu anatomik ve fizyolojik değişiklikler, mekanik, barometrik veya kimyasal travmanın neden olduğu akciğer hasarı ve hastaya ait faktörler olarak belirtilebilir [1,17]. Klinik, başlangıçta sinsi seyirli olabilir. Taşipne ile başlayan kötüleşme, alveolo-arteriel gradient in azalması nedeniyle refrakter hipoksemi ve artmış ölü boşluk nedeniyle hiperkapni ile devam eder, semptomlar başladıktan sonra hızla ilerler, hatta saatler içinde mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişebilir. Radyografik olarak diffüz infiltrasyonlar görülür. Bu bulgu, klinik bulgulardan sonra 24 saat kadar gecikebilir [1,23]. Tedavinin temelini aktif destek tedavisi oluşturmaktadır. Bu komplikasyonun önlenmesi için operasyon sırasında ve sonrasında dikkat edilmesi gereken hususlar vardır, bunlar; Ameliyat sırasında ve sonrasında sıvı yüklenme

4 sinden kaçınılması, hatta sıvı kısıtlaması yapılması, diüretik tedavisi ve yeterli oksijenizasyonun sağlanmasını içermektedir [3,17]. Hastalar entübasyon ve uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı duyabilirler [17], bu durum barotravmaya ve bronş güdüğünün basınç maruziyetine yol açar, bu nedenle mekanik ventilasyonun 30 cmh2o basıncı aşmaması gerekmektedir [17]. Operasyon boyunca, yüksek basınçlı ventilasyon yapılmamalıdır [1,11], peak basıncın 40 cmh2o [1,24], plato basıncın 30 cmh2o [1,25], tidal volümün 6 ml/kg ın [1,26] altında tutulması akut respiratuvar distres sendromu riskini, muhtemelen de akciğer ödemi riskini azaltmaktadır. Diğer tedavi yaklaşımları ise ECMO (ekstra korporiyal membran oksijenatör), intravasküler oksijenasyon, extrakorporeal CO2 temizlenmesi ve parsiyel sıvı ventilasyonu olabilir [1,22]. Kanama Akciğer veya akciğer dışı toraks cerrahisi girişimleri sonucu gelişen ve retorakotomi gerektiren kanamalar yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir, hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır [27]. Retorakotomi gerektiren en sık komplikasyon kanamadır (%2-3) ve kanamaya bağlı gelişen yüksek orandaki mortalite cerrahi tecrübenin ve dikkatli hemostazın önemini ortaya koymaktadır [27]. Postopertif dönemde 200 cc/ saat in üzerinde olan kanamalar ciddi kanama kabul edilir ve 4 saat devam etmesi retorakotomi endikasyonunu oluşturmaktadır [18]. Olguların bir çoğunda kanama odağı tespit edilemezken muhtemel sebepler arasında; Mediastinal ve bronşial damarlar, rezeksiyon sırasında bağlanan büyük damarlar, interkostal damarlar, dekortikasyon veya plevrektomi sonrası toraks duvarında multipl odaktan olan minimal kanamalar, plevral adezyon alanlarından sızıntı tarzı kanamalar ve intraoperatif yüksek miktarda kan transfüzyonuna bağlı pıhtılaşma faktörlerinin azalmasına bağlı kanamalar olarak sıralanabilir [3,18]. Özellikle yaşlı hastalarda mevcut damar sorunları nedeniyle aspirin kullanmaları nedeniyle aspirinin ameliyattan 2 hafta önce kesilmesi önleyici bir yaklaşımdır [17]. Göğüs dreninden aniden olan yüksek debili kanama ameliyat sırasında bağlanan bir damarın açıldığını düşündürmelidir ve acil olarak retorakotomi gerektirir [17]. Postoperatif kanamanın önlenmesinde önemli olan, ameliyat sırasında kanama kontrolüne gösterilecek azami dikkat ve muhtemel kanama odaklarının dikkatle kontrol edilmesidir. Aritmi Göğüs cerrahisi ameliyatları sonrası atrial ve ventriküler aritmiler başta olmak üzere, myokard infarktüsü, kalp yetmezliği, kalp herniasyonu ve sağdan sola şant gibi kardiyovasküler komplikasyonlar görülmektedir [3,17,18]. Postoperatif aritmiler genellikle 2., 3. günde ortaya çıkar ve olguların %90 ında bir hafta içinde düzelmektedir [3,18]. Yaşlı hastalarda görülme sıklığı daha yüksektir ve rezeksiyonun büyüklüğü ile aritmi olasılığı arasında korelasyon mevcuttur [17,18]. Torakotomi sonrası atrial aritmi %8-37 oranında görülmektedir [3]. Atrial fibrilasyonsa en sık görülen aritmidir. Postoperatif aritmi olasılığını düşündüren birçok faktörü bilmemize karşın hangi hastada aritmi oluşacağını kesin olarak değerlendirmek zordur [17]. Muhtemel aritmi nedenleri olarak: Altta yatan koroner veya valvüler bir hastalık olması, iatrojenik myokard hasarı, perikard iritasyonu, hipovolemi, hipoksi, elektrolit bozuklukları ve preoperatif teofilin kullanımı sayılabilir [18]. Profilaktik verapamil kullanımının aritmi olasılığını azalttığı gösterilmiştir [17,18]. Postoperatif aritmiler için ise diltiazemin etkinliği gösterilmiştir [17]. 1494

5 Ampiyem Cerrahi sonrası ampiyem olguların %1-3 ünde gelişmekte olup, plevral boşluğun enfekte olmasıdır [18,28]. Parapnömonik ampiyemlerden sonra en sık ikinci ampiyem nedenidir [3]. Toraksın rezeksiyon ve rezeksiyon dışı cerrahi uygulamaları sonrası görülmektedir [28]. Rezeksiyona bağlı ampiyem, pnömonektomi (%5), lobektomi (%2), segmentektomi ve wedge biyopsi (%0.01) sonrasında görülebilir [29]. Rezeksiyona bağlı olmayan postoperatif ampiyem ise özellikle özofagus cerrahisi sonrası intraoperatif dökülme veya postoperatif özofagus kaçağına bağlı olarak gelişir [29]. Ampiyem nedenleri, rezeksiyon uygulanan işlemler sonrasında bronkoplevral fistül gelişmesi, pnömonektomi dışı rezeksiyonlarda geride kalan akciğerde ekspansiyon kusuru olması, insizyon enfeksiyonunun plevral boşluğa ulaşması ve pnömonektomi poşunun kontamine olması, ameliyat sonrası biriken sıvının infekte olması ve postoperatif pnömoniye sekonder plevral boşluğun infekte olması olarak sıralanabilir [3,28]. Akciğer ameliyatları sonrası en istenmeyen komplikasyonların başında gelmektedir ve beraberinde sıklıkla bronkoplevral fistül eşlik eder. Mortalite %50 gibi yüksek bir orandır [29]. Postpnömonektomide ampiyeme neden olan faktörler preoperatif risk faktörleri, intraoperatif faktörler ve postoperatif faktörler olmak üzere ayrılırlar. Preoperatif risk faktörleri; Kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanması, immün sistemin zayıf olması, diyabet, sistemik steroid kullanımı ve enflamatuvar akciğer hastalığı varlığıdır. İntraoperatif faktörler; Cerrahi tecrübesizlik, pnömonektomi, güdüğün uzun bırakılması, sağ akciğer rezeksiyonu, sağ pnömonektomi, güdüğün kanlanmasının bozulması, güdükte rezidü kanser olması, bronşun gergin kapatılmasıdır. Postoperatif faktörler ise uzamış mekanik ventilasyon, postoperatif sistemik steroid kullanımı ve reentübasyon manevralarıdır [29]. Pnömonektomi sonrası ampiyem 2 hafta ila birkaç yıla kadar olan süreçte gelişebilir [3]. Klinik ateş, lökositoz ve genel durum bozukluğu ile ortaya çıkar [18]. Ampiyem eksudatif, fibrinopürülan ve organize olmak üzere üç evreden oluşmaktadır [3]. Ampiyem tanısı; Torasentez ile alınan sıvıda püy görülmesi ya da kültür ve gram boyamada patojenlerin tespiti, plevra sıvısında ph<7.2, glukoz<400mg/l, LDH>1000 IU/mL, protein >3 g/ml ve lökosit>15 000/mm³ olması ve fizik muayene ve radyolojik bulguların klinik tabloya eşlik etmesi ile konulur [3]. Rezeksiyon sonrası ampiyem tedavisi iki başlık altında toplanır. Bunlar ampiyem boşluğunun tedavisi ve var ise bronkoplevral fistülün tedavisini içermektedir. Tedavide öncelikle ampiyem poşu drene edilmeli, kültür sonucuna göre uygun antibiyoterapi başlanmalı ve destek tedavisi sağlanmalıdır [18]. Ampiyem boşluğunun tedavisi; Tüp torakostomi uygulanması, irrigasyon, gerekirse fibrinolitik tedavi, video yardımlı torakoskopik yaklaşım ile dekortikasyon, torakotomi ile dekortikasyon, eloesser flep uygulamalarını ve torakomyoplasti/torakostomiyi içerir. Bronkoplevral fistül ile birlikte ampiyem var ise; Yeniden kapatma, clagett prosedürü, weder prosedürü, stent ile kapama ve vakum yardımlı kapama uygulamaları yapılabilir [3]. Myoplasti için kullanılacak kas tipinin seçilmesinde plevral boşluğun lokalizasyonu belirleyicidir [29]. Apikal bölgede boşluk var ise pektoralis major, serratus anterior ve latissimus dorsi kullanılabilir, omentum ise postpnömonektomi boşluğunu oblitere etmek, bronş güdüğünü kapatmak ve inferior boşluklar için kullanılır [29]. Bronkoplevral Fistül Bronkoplevral fistül rezeksiyon sonrası bronş güdüğünün erken veya geç dönemde 1505

6 plevral boşlukla iştirakli olmasıdır [28]. Fistül, proksimal olarak ana bronştan, distal olarak ise segment bronşundan kaynaklanmaktadır [29]. Bronkoplevral fistül, pnömonektomi sonrası %1.3-5, lobektomi sonrası % , segmentektomi sonrası ise %0.3 oranında görülür [29]. %20-70 mortalite oranı ile pnömonektominin en ciddi komplikasyonudur [29]. Risk faktörleri; İleri yaş, erkek hasta, malnutrisyon, diabetes mellitus, preoperatif radyoterapi, bronş güdüğünün inflamasyonu, cerrahi sınırda malignite olması ve postoperatif dönemde mekanik ventilasyon gerekliliğidir [28,30]. Cerraha bağlı faktörler arasında, uzun bronş güdüğü bırakılması, sayısal ya da teknik olarak yetersiz ve/veya gereksiz sütür kullanılması, peribronşial alanda yapılan gereksiz diseksiyon ile güdük devaskülarizasyonuna yol açılması yer almaktadır [30]. Bronkoplevral fistül rezeksiyon sonrası herhangi bir zamanda oluşabilmekte iken en sık ilk 15 gün içinde, teknik yetersizliğe bağlı ise ilk 3 gün içinde ortaya çıkmaktadır [28]. Bronkoplevral fistülde mortalitenin ortadan kaldırılması için iki patofizyolojik durumun anlaşılması gerekmektedir. Birincisi, bronşiyal arter varyasyonlarının ve anatomisinin anlaşılabilmesi ve operasyon sırasında bronşiyal arterlerin korunması, diğeri ise bronşun tübüler ve kartilojenöz yapısı itibariyle açık kalmaya yatkın olmasıdır [30]. Bronş güdüğü ister stapler ister sütür ile kapatılsın plevra, perikardiyal yağ dokusu veya kas flepleri ile desteklenmelidir [30]. Bronkoplevral fistülde ateş, halsizlik, serösanjinöz prodüktif öksürük, ağrı, dispne, subkütanöz amfizem ve hemoptizi en sık görülen klinik tabloyu oluştururken, pnömonektomi sonrası erken bronkoplevral fistül tablosu masif hava kaçağı ve progresif seyreden cilt altı amfizemi şeklindedir [30]. Radyolojik olarak pnömonektomi boşluğunda hava sıvı seviyelerinde düşme izlenmesi klasik bir bulgudur, yeni hava poşu gelişmesi, boşluk miktarında artma ve geride kalan akciğerin ekspansiyon kusuru göstermesi de bronkoplevral fistül göstergesidir [30]. Sağ pnömonektomi olan hastalarda %8.6 görülürken sol pnömonektomi olan hastalarda %2.3 olarak belirtilmiştir [29]. Sağ pnömonektomi sonrası daha sık bronkoplevral fistül görülmesi, sağ ana bronşun tek bronş arterine sahipken, sol ana bronşun iki bronş arterine sahip olması ve bu nedenle sağ ana bronşun daha fazla iskemi riskine sahip olması, sol ana bronşun aort arkının altına geri çekilerek mediyastene gömülmesi ve bu sayede korunması, buna karşılık sağ ana bronşun plevral boşlukta serbest olarak korunmasız halde kalması gibi mekanizmalarla açıklanmaktadır [29]. Postoperatif bronkoplevral fistül yüksek mortalitesi nedeniyle korkulan bir komplikasyondur, tedavisi göğüs cerrahisinin en zor ve kompleks tedavi uygulamalarındandır. Tedavide asıl olan gelişimini önlemektir [29]. Bronkoplevral fistülden şüphelenildiğinde fleksibl bronkoskopi yapılmalı ve bronş güdüğünün açıklığı, mukozal düzensizlik ve granülasyon oluşumu değerlendirilmelidir. Tedavi stratejisi fistülün çapına, fistül oluşum zamanına (akut-kronik), flep için gereken dokunun uygunluğuna, hastanın genel durumuna ve enfeksiyon olup olmamasına göre değişmektedir [29]. Bronkoplevral fistül tedavisindeki üç temel yaklaşım; Yeterli plevral drenaj, fistülün kapatılması ve rezidü boşluğun doldurulmasıdır [30]. Akut bronkoplevral fistülde hasta bol miktarda serösanjinöz sıvı ekspektore ediyorsa ve karşı akciğere aspirasyon riski var ise hasta öncelikle fistül olan taraf alta gelecek şekilde yatırılır ve baş yukarı kaldırılır [30], ilk üç gün içinde (erken postoperatif dönemde) gelişen fistüller hemen operasyona alınmalı, rezeksiyon hattında enfeksiyon veya rezidü tümör var ise güdük debride edilerek yeniden sütüre edilmelidir, güdük hattı plevral doku, perikar

7 diyal yağ dokusu ve kas flepleri ile desteklenmelidir [28]. Ampiyem ile birlikte bronkoplevral fistül varlığında en kısa zamanda antibiyotik tedavisine başlanmalı, erken drenaj sağlanmalı, enfeksiyon kontrolü yapılmalı ve tüm rezidü boşluklar kapatılmalıdır. Kas flepleri pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior, interkostal, rektus abdominis ve omentumdur. Hastanın stabilizasyonunun ardından medikal durumu stabil ve uzun sağkalım beklenen hastalara myoplasti ve omentoplasti. Medikal durumu stabil ancak uzun sağkalım beklenmeyen hastalara endobronşiyal yaklaşım veya torakoskopik yaklaşım ile fibrin yapıştırıcı veya açık drenaj. Medikal durumu stabil olmayan ve fistül çapı küçük (<3 mm) olan hastalara endobronşiyal tedavi. Medikal durumu stabil olmayan ve uzun dönem sağkalım süresi beklenmeyen hastalara ise açık drenaj yöntemleri uygulanabilir [30]. Ayrıca hastalara yeterli beslenme desteği ve ventilasyonun devamlılığıda sağlanmalıdır. Ölüm sıklıkla sepsis, solunum yetmezliği ve malnutrisyon nedeniyle olmaktadır, nadirde olsa büyük vasküler yapıların erozyonu ve abondan kanamada ölüme yol açmaktadır. Lober Torsiyon Bir lobun kendi bronkovasküler pedikülü etrafında 180º dönmesi lober torsiyon olarak tanımlanmaktadır [31]. En sık görülen durum sağ üst lobektomi sonrası orta lobun torsiyonudur [18]. Lobektomi komplikasyonu dışında travma sonrası, diyafram hernisi komplikasyonu olarak, bronş karsinomunda, akciğer transplantasyonu sonrası, spontan pnömotoraksa sekonder olarak da görülmektedir [31]. Torsiyon ayrıca sol alt lob veya sol üst lobda da görülebilir [31-33]. Acil bir durumdur ve postoperatif erken dönemde fark edilip cerrahi ile düzeltilmezse, lobun beslenmesi bozulur, gangren gelişir ve mortal seyreder. Postoperatif kontrol grafisinde hilusun ameliyat tarafına yer değiştirmesi, bronşun görünmemesi, lober konsolidasyon görülmesi, bronkoskopide balık ağzı şeklinde daralma olması torsiyonu akla getirmelidir [18]. Erken tanı konulursa gangrene gitmeden lob kurtarılabilir, gangrene giden olgularda ise rezeksiyon yapılarak hastanın hayatı kurtarılabilir [31]. Şilotoraks Şilotoraks plevral boşlukta duktus torasikusun bütünlüğünün bozulması sonucu lenfatik sıvının birikmesidir. Nadir görülen bir klinik tablo olmasına rağmen sonuçları itibariyle ve sahip olduğu morbidite ve mortalite potansiyeli nedeniyle benign bir tablo değildir. Etyolojide cerrahi ve cerrahi dışı travmalar, maligniteler, infeksiyonlar ve diğer çeşitli faktörler yer almaktadır. En sık görülen semptom plevral sıvı birikimi nedeniyle oluşan nefes darlığıdır. Şilöz mayinin plevral yüzeye irritan olmaması nedeniyle göğüs ağrısı ve ateş nadir olarak görülmektedir. Protein, yağ, elektrolit, bikarbonat, lenfosit ve yağda eriyen vitaminden zengin şilöz sıvı kaybı malnutrisyon, güçsüzlük, dehidratasyon, metabolik asidoz ve immünolojik yetmezliğe sebep olmaktadır. Teşhis torasentezle alınan plevral sıvının biyokimyasal analizi ile doğrulanır. Biyokimyasal olarak trigliserid düzeyi 110mg/dl den büyük, kolesterol/trigliserid oranı 1 in altında olan efüzyon şilotoraks olarak tanımlanır. Duktus torasikus anatomisinin bilinmesi olası komplikasyonların önlenebilmesi için önemlidir. Anatomik olarak %50 oranında varyasyon içermesine rağmen nadiren T10-L3 olmakla birlikte, genel olarak kabul edilen L2 vertebra korpusu önünde yer alan sisterna şiliden köken almaktadır [34,35]. Sisterna şili 3-4 cm uzunluğunda ve 152 7

8 2-3 cm genişliğinde bir yapıdır, duktus torasikus sisterna şiliden yukarı, omurga boyunca uzanır, T10 ve T12 arasında, aortun sağında aortik hiatustan toraksa girer, vertebra korpuslarının sağ anterior yüzünde, özofagusun posteriorunda, aort ve azygos venin arasında ve sağ interkostal arterlerin anteriorunda ekstraplevral olarak uzanım gösterir, T5 ve T7 seviyesinde aortun arkasından mediyastenin sol posterior tarafına geçer ve özofagusun sol tarafında, sol subklaviyan arterin posteriorunda uzanım gösterir, anterior skalen kasın mediyal tarafında, inferiora dönerek solda subklaviyan ve internal juguler ven bileşkesinden venöz sisteme girer [35,36]. Özofagus cerrahilerinden sonra %1-4, kalp ve diğer toraks cerrahisi sonrası % 0,5-2,5 oranında görülebilmektedir [37-40]. Akciğer rezeksiyonları sonrası %1 den az görülmektedir [3], cerrahi rezeksiyonun genişlemesi ve radikal lenf nodu diseksiyonu bu oranı arttırmaktadır. Ciddi şilotoraks olguları pnömonektomi sonrası görülmektedir [17]. Mediyastinum ve subkarinal alanda yapılan diseksiyonlar duktus torasikus yaralanmasına yol açmaktadır. Yaralanma ameliyat sırasında tespit edilirse duktus torasikus yaralanmanın proksimal ve distalinden doku desteği konularak bağlanmalıdır. Ameliyatta tespit edilmeyen şilotoraks olguları ise postoperatif dönemde hasta ağızdan beslenmeye başlandıktan sonra göğüs tüpünden süt görünümünde drenaj olmasıyla fark edilebilir [17]. Pnömonektomi sonrası plevral boşluğun beklenenden hızlı dolması da şilotoraksı düşündürmelidir. Tedavinin ilk basamağını etyolojiyi hızlı bir şekilde belirlemek, ardından etyolojiye yönelik olarak agresif bir şekilde konservatif ve/veya cerrahi tedavi planlamasını yapmak oluşturur. Şilöz effüzyon mutlaka drene edilmeli, orta zincirli trigliserid içeren diyet, total parenteral nütrisyon, somatostatin veya octreotid uygulanımı, duktus torasikus ligasyonu, plöroperitoneal şant ve plörodez gibi tedavi yaklaşımları, etyoloji ve klinik seyir göz önünde bulundurularak sistematik olarak uygulanmalıdır. Konservatif yaklaşım ile 4 hafta içerisinde hastaların %70-80 ninde şilotoraks kontrol altına alınabilir, cerrahi yaklaşım sağ torakotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi ile duktusun onarımı veya ligasyonu şeklinde olmalıdır. Cerrahi öncesi şilöz kaçağın yerinin tespiti için preoperatif lenfanjiogram yapılması ya da krema veya yağın enteral olarak 3 saat önce verilmesi gerekmektedir [3]. Rezidüel Boşluk Rezeksiyon sonrası persiste eden rezidüel hava boşluğu sık karşılaşılan bir durumdur [17]. Tüberküloz rezeksiyonlarında ve yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir, sıklıkla asemptomatiktir, zamanla rezorbsiyon sonucunda yok olmaktadır. Postrezeksiyonel boşluk problemlerinde eğer akciğerin ekspanse olmasını engelleyici başka bir neden yoksa, hava kaçağı giderek azalıyorsa, efüzyon oluşmuyor ya da oluşan efüzyon drene ediliyor ve drenaj miktarı giderek azalıyorsa konservatif olarak takip edilmesi yeterlidir. Ancak hava sıvı seviyesi oluşmasına neden olan sıvının enfekte mi, hemorajik mi yoksa seroanjinöz mü olduğuna karar verilmeli, gereğinde torasentez veya tüp torakostomi uygulanmalıdır [28], sıvının vasfı değerlendirilmeli, kültür antibiyograma göre uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. Bronkoplevral fistül gelişmemiş ise plevral boşluk irrigasyonlarla sterilize edilip aseptik poş olarak takip edilebilir [28]. Sağ Pnömonektomi Sendromu Postpnömonektomi sendromu daha çok infant, çocuk ve nadiren erişkinlerde görülmektedir [17,41]. Sağ pnömonektomilerden sonra mediastenin aşırı kaymasının ar

9 dından sol ana bronşun aorta ve pulmoner arter veya vertebra arasında sıkışmasıyla ortaya çıkan nadir bir klinik durumdur [41,42]. Pnömonektomi sonrası hastalara çekilen seri grafilerde mediastenin yer değiştirdiği izlenmektedir. Bu durum hava yolu obstruksiyonuna neden olmaktadır. Sağ pnömonektomi sonrası mediasten sağa ve posteriore doğru yer değiştirir. Kalp ile büyük damarların ilişkisi nedeniyle bu yapılarda da posteriore doğru saat yönünün tersi yönde rotasyon oluşur ve sol akciğer göğüsün sağ ön tarafına doğru fıtıklaşır. trakea sağa doğru kayar ve sol ana bronş ve bazen de distal trakea aortanın altında açılandığı yerde vertebra ile aorta arasında sıkışır [41,43,44]. Bilgisayarlı toraks tomografisi ve manyetik rezonans görüntülemede bu durum kolayca tespit edilebilir. Başlangıç semptomları giderek artan nefes darlığı, öksürük ve stridordur. Tedavisinde bası nedeni olan aortanın asendan ve desendan kısımları arasında bypass yapılarak kesilmesi, sol ana bronşa stent yerleştirilmesi ve sağ plevral boşluğun prostetik materyallerle doldurulması gibi çeşitli yöntemler bildirilmiştir [17,41,45]. Uzamış Hava Kaçağı Akciğerin tamamen şişmesi ve plevra yaprakları arasındaki boşluğun doldurulması sonrası hava kaçağı sıklıkla 2-3 gün içerisinde sonlanmaktadır. Hava kaçaklarının 7 günden fazla sürmesi uzamış hava kaçağı olarak adlandırılmaktadır [17]. Aritmiden sonra postopertif olarak en sık görülen ikinci komplikasyondur [3]. Amfizem, akciğerin hacim küçültücü ameliyatları, üst lobektomi, aktif enfeksiyon ve steroid kullanımı risk faktörlerini oluşturmaktadır. Hastanede yatış süresinin uzaması, maliyetin artışı, komplikasyonların artışı, ampiyem gelişimi ve ventilasyonun bozulması uzayan hava kaçağının yol açtığı sonuçlardır. Hava kaçaklarının önlenmesinde en iyi ve kolay yol, oluşumunu önlemeye yönelik yöntemlerdir, hava kaçağını durdurmak için tarif edilmiş tek doğru bir yöntem henüz yoktur [17]. İntaoperatif olarak akciğer dokusu dikkatli tutulmalı, adezyonlar dikkatli ayrılmalı, fissürler dikkatli disseke edilmeli ve destek materyaller kullanılmalıdır. Tedavide su altı drenajına negatif basınç uygulanması, fizyoterapi, plörodezis, ek göğüs tüpü yerleştirilmesi ve heimlich valve kullanımı gibi yöntemler uygulanabilmektedir. Tedavi planlanmasında bu durumun uzamış hava kaçağımı yoksa bronkoplevral fistül mü olduğu ayrımı mutlaka yapılmalıdır [17]. Postoperatif Pnömoni Postoperatif pnömoni postoperatif komplikasyonlar içerisinde önemli bir yere sahip olup, en sık görülen postoperatif infeksiyondur ve nozokomiyal pnömoninin özel bir tipidir [3,46,47]. Postoperatif pnömoni gelişme insidansı hastalara, hastanelere ve cerrahi tipine göre % 5-80 arasında değişir [46,48]. Postoperatif pnömoni gelişen hastalarda 30 günlük postoperatif mortalite hızı % 21, pnömoni gelişmeyen olgularda % 2 olarak saptanmıştır [46,49]. Postoperatif pnömonide tanı ve ayırıcı tanının yapılması çok önemlidir. Sadece klinik bulgular esas alınarak konulan hatalı pnömoni tanısı gereksiz antibiyotik kullanımına, dirençli mikroorganizmaların seleksiyonuna, kolonizasyona ve infeksiyona neden olabilir. Diğer taraf-tan pnömoni tanısının konulamaması da antibiyotik tedavisini geciktireceğinden mortalite riskini artıracaktır [46]. Postoperatif pnömonide risk faktörleri; Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ileri yaş, sigara kullanımı, geniş rezeksiyon uygulanması, postoperatif uzun süren mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ihtiyacı olması, kötü beslenme, uzun operasyon süresi, komorbid hastalık hikayesi, anemi ve malign hastalık gibi faktörler sayılabilir [3]

10 Hava yolunda kolonize patojen bakteriler; Staphylococcus aureus, haemophilus influenza, streptococcus pneumonia, moraxella catarrhalis, pseudomonas aeruginosa ve klebsiella pneumoniae dır. Postoperatif nozokomiyal pnömoni postoperatif ilk beş günde meydana gelme eğilimindedir [3,46]. Rezeksiyon sonrası görülen ateş, hipoksi ve anormal akciğer grafisi ile postoperatif pnömoni tanısı koymak zordur. Postoperatif dönemde pulmoner infiltrasyon nedenlerinin %30 u pnömonidir [46]. Pulmoner infiltrasyonun giderek artması, ateşin 38 ºC üzerinde olması, lökositozun üzerinde olması, pürülan sekresyonların olması ve sekresyonda mikroorganizma tespit edilmesi halinde postoperatif pnömoni tanısı konabilir [50]. Postoperatif pnömoni tedavisi hastane kaynaklı pnömoniler gibidir. Hastane kaynaklı pnömonide hızlı ve doğru ampirik tedavi, mortaliteyi etkileyen en önemli faktördür. Preoperatif antibiyotik kullanılması, postoperatif etkili analjezi sağlanması, kronik obstruktif akciğer hastalığı olan olguların preoperatif olarak hazırlanması, postural drenaj ve preoperatif ve postoperatif dönemde solunum egzersizlerinin uygulanması pnömoni gelişiminde önleyici faktörlerdir. Postoperatif pnömoni tedavisi solunum yetmezliği gelişme ihtimaline karşı yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır Postoperatif pnömoni tedavisinde asıl amaç etken organizmayı tespit etmek ve pnömoni ile ilişkili komplikasyonların önüne geçmektir. Genellikle tedaviye kültür örneklerinin sonuçları beklenmeden başlanmakta ve gerekirse kültür sonuçlarına göre uygun antibiyotiğe geçilmektedir [46,51]. Tedaviye göğüs hastalıkları ve infeksiyon hastalıkları kliniklerinin önerisi alınarak başlanmalıdır. Postoperatif Kalp Herniasyonu Kardiyak herniasyon, perikardiyal defektten kalbin yer değiştirmesi sonucu gerçekleşir. Radikal akciğer cerrahisi ile ilgili nadir görülen ancak ölümcül (%50) olabilen bir komplikasyondur [52,53]. Görülme sıklığı her iki hemitoraksta eşit iken, oluşan hemodinamik hasarın mekanizması iki hemitoraksta farklılık göstermektedir. Sol hemitoraksta perikardiyal defektten herniye olan sol ventrikül apeksinde strangülasyon oluşmaktadır. Ventrikülün defekt arasında basıya uğraması nedeniyle koroner kan akımı bozulur ve iskemiye bağlı bulgular ortaya çıkmaktadır. Sağ hemitoraksta ise perikardiyal defekt arasından çıkan kalp, rotasyona uğrar ve torsiyon meydana gelir. Torsiyona bağlı olarak vena kava süperior ve vena kava inferiorda meydana gelen tıkanıklık sonucu kalbe kan dönüşü azalır [52]. Kalbin perikard defektinden çıkması ve venöz dönüş ve arteryel gidişin bozulması gibi hemodinamik instabilite tablosu gelişir. Bu durumun ardından santral venöz basınçta yükselme ve kalp debisinde düşme izlenir. Bu tabloların toplamı şok tablosudur ve acil müdahale edilmediği taktirde ölümle sonuçlanmaktadır [17,52]. Radyolojik yöntemler sağ tarafa olan herniasyonu kolay gösterirken sol tarafın tanımlanması daha zordur. Tedavi acil ameliyat ile herniye kalbin perikardiyal keseye repozisyonu ve perikardiyal defektin tamiridir [52]. Önemli olan ameliyat sırasında perikard defektinin kapatılmasıdır. Sonuç olarak sağ pnömonektomi sırasında oluşan perikardiyal defektin kapatılması unutulmamalıdır. Defekt, büyüklüğü değerlendirilerek primer onarılmalı veya greft ile kapatılmalıdır. Greft olarak plevra, fasia lata veya sentetik materyal kullanılabilir. Sol pnömonektomi olgularında ise perikardiyal defekt ya kapatılmalı veya perikard total olarak eksize edilmelidir

11 Özofagoplevral Fistül Özofagoplevral fistüller, torasik özofagus kanserlerinin perforasyonu, sağ hiler kanserlerde özofagus duvarı tutulumu ve subkarinal alandaki lenfadenektomi uygulamaları nedeniyle oluşabilen yaralanmalardır. Preoperatif görüntüleme yöntemlerinin dikkatli değerlendirilmesi, özofagus duvarı ile etraf dokuların ve kitlelerin lokalizasyonunun belirlenmesinde ve fistülün önlenmesinde yararlıdır. Özofagografi fistül lokalizasyonunun belirlenmesinde faydalıyken, tanı göğüs tüpünden gıda içeriğinin gelmesi ile kesinleştirilir. Tedavi hastanın genel durumu ve plevral boşluğa olan dökülmenin miktarına bağlıdır. Hastalar ateş, iştahsızlık, huzursuzluk ve ampiyem klinik tablosu ile karşımıza gelebileceği gibi sepsis tablosu ilede gelebilir. Erken dönemde özofagusun primer tamiri ve üzerinin kas flepleri (interkostal, serratus anterior, omentum) ile desteklenmesi gerekmektedir. Fistül büyükse özofagus boyundan cilde fistülize edilir, gastrostomi açılır ve adından rekonstrüksiyon yapılır. Eğer perforasyon sınırlı ise tüp drenajı ve stent uygulamaları tercih edilebilir [17,54]. Bronkovasküler Fistül Minör bronş fistülünün neden olduğu asemptomatik absenin pulmoner arteri eroze etmesi neticesinde gelişen ölümcül bir kompliksyondur. Bronş ile damarsal yapıların arasına doku flebi getirilmesi ile önüne geçilebilmektedir [17]. İntratorasik Sinir Yaralanmaları Göğüs cerrahisi operasyonları sırasında frenik sinir, rekürren larengeal sinir, sempatik sinirler ve nervus torasikus longus yaralanması görülmektedir. Sağ ve sol frenik sinirler ait oldukları 3., 4. ve 5. servikal sinir köklerinden başlayıp ipsilateral hemidiyafragmanın innervasyonunu sağlamaktadır, frenik sinir hasarının nedenleri; İnvaziv timoma nedeniyle uygulanan timektomi, malign germ hücreli tümörler, non-hodgkin lenfoma, primer akciğer karsinomu, özofagus kanseri, aortikopulmoner lenf nodları ve diseksiyonu, intraperikardiyal pnömonektomi, torasik giriş ya da supraklavikuler alana uzanan akciğer kanserleri, radyoterapi, mediyastinotomi, subklavian ve juguler ven kateterizasyonları, yüksek servikal medulla spinalis yaralanmaları ve kardiyak girişimler olarak sıralanabilir [3,55,56]. Rekürren larengeal sinir vagus sinirinin bir dalıdır, her iki hemitoraksta farklı yol izlemektedir, sol rekürren larenjiyal sinir aort kavisinin altından geçer ve trakeoözofageal oluk boyunca seyreder, sağ rekürren larengeal sinir sola kıyasla daha lateraldedir ve sağ subklaviyan arter altından dönerek larenkse ulaşır, sol rekürren larengeal sinir göğüs cerrahisi girişimlerinde en sık hasar gören sinirdir, rekürren larengeal sinir hasarının nedenleri; Mediastinoskopi, mediastinal lenf nodu diseksiyonu (2L, 4L), timektomi, özofajektomi troid cerrahisi ve trakeostomi olarak sıralanabilir. Klinik tablo zayıf ve yetersiz öksürme, buna bağlı olarak aspirasyon, atelektazi ve pnömoni olasılığının artması şeklinde gelişir [3,57]. Sempatik sinir hasarının nedenleri; Posterior mediastinal tümörler, torakoskopik sempatektomi uygulaması, torasik outlet cerrahisi ve pancoast tümörü cerrahisi olarak sıralanabilir [3]. Torasik longus sinir yaralanması nedenleri; Aksiller torakotomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi sırasında port yerleştirirken, tüp torakostomi uygulamaları ve birinci kot rezeksiyonu olarak sıralanabilir [3]

12 Diğer Komplikasyonlar Göğüs cerrahisi operasyonları sonrasında derin ven rombozu, pulmoner emboli, gastrointestinal sistem ve psikiyatrik komplikasyonlar da görülebilmektedir. Postoperatif Komplikasyon Gelişimini Azaltan Önlemler Göğüs cerrahisi yaklaşımlarından sonra morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan yukarıda bahsedilen komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla, preoperatif dönemden başlayıp postoperatif dönemde devam eden bazı önlemlerin alınması mümkündür. Preoperatif önlemlerin başında sigaranın cerrahiden uzun süre önce bırakılması gelmektedir, preoperatif dönemde solunum fizyoterapisi uygulamasının başlanması ve nazogastrik sonda ile midenin boşaltılması gibi önlemler de dikkat edilmesi gereken uygulamalardır. İntraoperatif dönemde anestezi süresince, inspire ettirilen oksijen yoğunluğu ve havayolu basıncını düşük tutmak [1,11], sıvı infüzyonunu sınırlandırmak [1,12] ve intraoperatif atelektaziye neden olan anestezik ajanlardan kaçınmak akciğer ödemi ve atelektazi gelişimini önleyici manevralardır [1,13]. Postoperatif dönemde alınan önlemler ise etkili ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi ile sekresyonların uzaklaştırılması, doğru yoğun bakım takibi, hastanın kliniğinde ve grafilerinde gelişen değişimlerin erken tespit edilmesi olarak sıralanabilir. Kaynaklar 1. Günlüoğlu MZ. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar. Yücel O, Genç O, editörler. Journal of Clinical and Analytical Medicine Kitap Serisi, Akciğer Hastalıkları ve Tedavisi. DOI: /JCAM Annakkaya AN, Tozkoparan E, Deniz Ö, Bedirhan İ, Bilgiç H, Ekiz K, ve ark. Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar. Toraks Dergisi, 2005;6(2): Kılıçgün A,Gökçe M. Ameliyat Sonrası Görülen Komplikasyonlar. Ökten İ, Kavukçu HŞ, editörler. Göğüs Cerrahisi. 2. Baskı. İstanbul: Promat Basım Yayın; s Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, Oprian CA, Henderson WG, et al. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117: Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE 2nd, Landreneau RJ, et al; ACOSOG Z0030 Study Group. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006;81: Busch E, Verazin G, Antkowiak JG, Driscoll D, Takita H. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994;105: Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359: Sekine Y, Chiyo M, Iwata T, Yasufuku K, Furukawa S, Amada Y, et al. Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53: Kotani N, Lin CY, Wang JS, Gurley JM, Tolin FP, Michelassi F, et al. Loss of alveolar macrophages during anesthesia and operation in humans. Anesth Analg 1995;81: Gambone LM, Fujiwara Y, Murray PA. Endothelium-dependent pulmonary vasodilation is selectively attenuated during isoflurane anesthesia. Am J Physiol 1997;272: Grichnik KP, D Amico TA. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004;8: Berry MF, D Amico TA. Complications after Pulmonary Resection: Lobectomy and Pneumonectomy. In: Little AG, Merrill WH, editors. Complications in cardiothoracic surgery. 2nd ed. West Sussex:Wiley&Blackwell; pp Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system. Intensive Care Med 2005;31: Berry MF, D Amico TA. Akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyonlar: lobektomi ve pnömonektomi. Kardiyotorasik cerrahide komplikasyonlar, sakınma ve tedavi. Eds: Little AG, Merrill WH Blackwell publishing. Çeviri Editörleri: Yüksel M, Demirtaş M. s Reed MF. Torasik insizyonlar. Kardiyotorasik cerrahide komplikasyonlar, sakınma ve tedavi. Eds: Little AG, Merrill WH. Çeviri Editörleri: Yüksel M, Demirtaş M. s Deniz S. Toraks Cerrahisinde Postoperatif Analjezi. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Ankara. Merkez Repro Ltd. Şti; s Kalaycı G, Dilege Ş. Akciğer Cerrahisi Sonrası Komplikasyonlar ve Tedavisi, Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; s Işık H. Postoperatif Komplikasyonlar. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Ankara. Merkez Rep

13 ro Ltd. Şti; s Deslauriers J, Aucoin A, Gregoire J. Postpneumonectomy pulmonary edema. Chest Surg Clin N Am. 1998;8(3): Licker M, de Perrot M, Höhn L, Tschopp JM, Robert J, Frey JG, et al. Perioperative mortality and major cardiopulmonary complications after lung surgery for non-small cell carcinoma. Eur J Cardiothoracic Surg. 1999;15(3): Parquin F, Marchal M, Mehiri S, Herve P, Lescot B. Post-pneumonectomy pulmonary edema: analysis and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10: Ponn RB. Complications of pulmonary resections: In: Shields TW, LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW, editors. General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; pp Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, Goldstraw P, Evans TW. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur Respir J 2000;15: Van der Werff YD, van der Houwen HK, Heijmans PJ, Duurkens VA, Leusink HA, van Heesewijk HP, et al.postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of incidence and possible risk factors. Chest 1997;111: Slinger P. Acute lung injury after pulmonary resection: more pieces of the puzzle. Anaesth Analg 2003;97: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342: Sayar A, Metin M, Ölçmen A, Demir A, Taşçı O, Gürses A, et al. Retorakotomiye Neden Olan PostoperatifKanamalar: Etyoloji, Tedavi ve Sonuçları. GKDC Dergisi 1998; 6: Topcu S, Çetin G. Ampiyemin Cerrahi Tedavisi. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Bilmedya Grup; s Pettiford BL, Luketich JD, Landreneau RJ. Kronik Ampiyem ve Bronkoplevral Fistüle Cerrahi Yaklaşım. Issaka A, Yüksel M. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editörler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaacılık s Toker A, Kalaycı G. Bronkoplevral Fistül ve Tedavisi. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; s Kır A, Okur E, Halezeroğlu S, Kır G, Atasalihi A. Nadir Bir Lobektomi Komplikasyonu: Lober Torsiyon ve Gangren. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9: Shields T W, Ponn RB. Complications of pulmonary resection. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surg e r y. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Duhaylongsod FG, Wolfe WG. Complications of pulmonary resection. In: Wolfe. Complications in Thoracic Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992: Nadir A. Duktus torasikus ve şilotoraks. Yücel O, Genç O. Editörler. Plevra hastalıkları ve tedavisi. Ankara. Matris Tanıtım Baskı Hizmetleri s Yüksel M, Güler S. Duktus torasikus anatomisi ve şilotoraks. Yüksel M, Kalaycı G, Göğüs cerrahisi. Bilmedya grup. 1 baskı. İstanbul Altınöz H, Baran R, Kargın F, Keser B, Baysungur V. Chylothorax-Literature Review and Two Rare Cases. Turkish Respiratory Journal 2008; 91: Çobanoğlu U, Sayır F, İliklerden DM, Bartın K. Şilotoraks Tedavisinde Cerrahiye Alternatif Bir Metot: Somatostatin Uygulanması. Van Tıp Dergisi 2010; 17: Merrigan B A, Winter D C, O Sullivan G C. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84: Karapınar K, Ulular Ö, Şahinalp Ş, Ersoy Ö, Özışık K, Yücel E. Şilotoraks tedavisinde somatostatin etkisi: Olgu sunumu. Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2010; 2: Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: Yörük Y, Sunar H, Yalçınkaya S, Akkuş M. Postpnömonektomi Sendromu. GKDC Dergisi 1999; 7: Jansen JP, Brutel de la Rivière A, Alting MP, Westermann CJ, Bergstein PG, Duurkens VA. Postpneumonectomy syndrome in adulthood. Surgical correction using an expandable prosthesis. Chest ;101(4): Grillo HC, Shepard JA, Mathisen DJ, Kanarek DJ. Postpneumonectomy syndrome: diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg. 1992;54(4): Whyte KF, McMahon G, Wightman AJ, Cameron EW. Bronchial compression as a result of lung herniation after pneumonectomy. Thorax. 1991;46(11): Moser NJ, Woodring JH, Wolf KM, Reed JC. Management of postpneumonectomy syndrome with a bronchoscopically placed endobronchial stent. South Med J Nov;87(11): Köksal İ. Postoperatif Pnömonide Antibiyotik Tedavisi. ANKEM Derg 2010;24(3): American Thoracic Society: Guidelines for the management of adult with hospital acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA: Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies, Am J Med 2002;112(3): McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al: Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery, Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5): Bernard AC, Deschamps c, Allen MS, Miller Dl, Trastek VF, Jenkins GD, et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardivasc Surg 2001,121: Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, European HAP Working Group: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective, Intensive Care Med 2009;35(1):

14 52. İskender İ, Mısırlıoğlu AK, Alpay L, Kır A, Atasalihi A.Sağ perikardiyal pnömonektomi sonrası gelişen akut kardiyak herniasyon.türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg2008;16(4): Zandberg FT, Verbeke SJ, Snijder RJ, Dalinghaus WH,Roeffel SM, Van Swieten HA. Sudden cardiac herniation 6 months after right pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2004; 78: Kirker B, DeRosimo FJ. Malign özofajiyal fistül tedavisi. Laçin T. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editörler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaacılık s Yüksel M, Kalaycı G.Diyafragma. Yüksel M, Kalaycı NG, editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya grup; s Yücel O. Diyafragma Paralizisi. Yücel O, Yıldızhan A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. Ankara. Merkez Repro Ltd. Şti; s Mentzer SJ. Postoperatif Bakım. Tezel ÇS. Çeviri. Erişkin Göğüs Cerrahisi. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, Williams M, Adams A. Editörler. Yüksel M. Çeviri Editörü. İstanbul. Nobel matbaacılık s