Yeni Kılavuzların Işığında Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi

Transkript

1 ISSN: Eur J Health Sci 2015;1(1):49-53 Yeni Kılavuzların Işığında Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi The Diagnosis and Treatment of Hypertension in the Light of New Guidelines İbrahim Dönmez, Tolga Memioğlu, Fatma Erdem Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Bolu ABSTRACT Hypertension (HT) is a major public health problem in all over the world and our country associated with increased cardiovascular risk. The effect on the economy of the country and risk imposed that people should be considered early diagnosis and effective treatment of hypertension is very important. After a long time ESC / ESH 2013 Arterial Hypertension Guide by European Cardiology and Hypertension associations (ESC / ESH) and in the last quarter of 2013 the American College of Cardiology(ACC) and American Heart Association (AHA) the most recent guide the Joint National Committee 8 (JNC 8) have been published about treatment of HT. In this paper, current approaches to hypertension which is a major health problem has been described after the ESC / ESH 2013 and JNC8. Keywords: Hypertension, guidelines, diagnosis, treatment ÖZET Hipertansiyon (HT) tüm dünyada ve ülkemizde artmış kardiyovasküler risk ile ilişkili önde gelen bir halk sağlığı sorunudur. Gerek insanlara yüklediği risk gerekse ülke ekonomisine etkisi düşünüldüğünde hipertansiyonun erken tanınıp etkin tedavisi oldukça önem kazanmaktadır. HT tedavisinde uzunca bir aradan sonra Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon dernekleri(esc/esh) tarafından ESC/ESH 2013 Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu ve 2013 yılının son çeyreğinde Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA) en son kılavuzu olan Birleşik Ulusal Komite 8 (JNC 8) yayınlanmıştır. Bu yazıda ESC/ESH 2013 ve JNC8 sonrasında önemli bir sağlık sorunu olan hipertansiyona güncel yaklaşımlar gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, kılavuz, tanı, tedavi Correspondence / İletişim Yard. Doç. Dr. Fatma Erdem, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Bolu drfatmaerdem@gmail.com Received / Geliş Tarihi: Accepted / Kabul Tarihi: Introduction Hipertansiyon, gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerin en başta gelen sağlık sorunlarından biridir. Yapılan çalışmalar kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin sistolik ve diyastolik kan basıncıyla yakın ilişki içinde olduğunu göstermiştir (1). Hipertansiyon tedavisinde amaç kardiyovasküler hastalıklarla beraber morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Dünya Sağlık Örgütü, prevalansı yüksek olan hipertansiyonun dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içinde birinci sırada yer aldığını belirtmektedir (2). Tedavinin yönlendirilmesinde güncel kılavuzlara daima ihtiyaç vardır. Kılavuzlar hekimlere hipertansiyon tedavisinde ışık tutmaktadır. Hipertansiyon kardiyovasküler olay sıklığını arttıran ciddi bir toplum sağlığı sorunu olmayı sürdürmektedir yılı verilerine göre dünyadaki erişkin nüfusun % 26,4 ünün hipertansiyonu olduğu ve bu oranın 2025 yılında % 29,2 ye çıkacağı tahmin edilmektedir. Yani yaklaşık 972 milyon insan hipertansiyon hastasıdır ve 25 yıl sonra bu rakam 1,5 milyarı aşacaktır. Hipertansiyonu olan bireylerin çoğu gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır (3). Ülkemizde hipertansiyon konusunda farkındalık, tedavi ve kontrol oranları ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış ve bu çalışmaların öncüsü sayılabilecek TEKHARF çalışmasında 1991 yılında ülkemizde hipertansiyon sıklığı %33,7 bulunmuştur (4). TEKHARF verilerine göre ülkemizde hipertansiyonun tedavi oranı 1995 yılında %33 iken, 2002 yılında %48 e, tedavi alanlarda da kan basıncı kontrol oranı %18 den %28 e çıkmıştır (5,6). Antihipertansif tedaviye ne zaman başlanacağı, hedef değerler ve tedavi stratejileri toplum sağlığı ve devlet ekonomisi açısından önem arz etmektedir. ESC/ESH 2013 ve JNC8 kılavuzlarından sonra önemli değişiklikler göze çarpmaktadır (7,8). Kan Basıncı (KB) Ölçümü Ofiste ölçülen KB halen hipertansiyon tanı, tedavi ve izleminde altın standart ölçüm yöntemidir. Hipertansiyonun tanımı genel olarak tüm HT kılavuzlarında sistolik 140 ve/veya diyastolik 90 mm Hg ve üzeridir ESC sınıflamasında Normal ve Yüksek normal gruplarının karşılığı JNC 8 de Prehipertansiyon grubu olarak karşımıza çıkmaktadır (Tablo 1-2) ESC/ESH kılavuzunda hipertansiyon tanısında ayaktan ve evde kan basıncı ölçümleri daha fazla vurgulanmış kullanım alanları ve metodolojisi daha net ifade edilmiştir. Ofis dışı KB ölçüm yöntemleri; beyaz önlük HT şüphesi (ev ölçümü normal, ofis ölçümü 49

2 yüksek KB), maskeli HT şüphesi (ev ölçümü yüksek, ofis ölçümü normale yakın KB), hipertansif hastalarda beyaz önlük etkisinin tanımlanması, ofis kan basıncındaki ciddi değişkenlikler, ilaca bağlı hipotansiyon şüphesi, gebelerde ofis ölçümü yüksek ve preeklampsi şüphesi, gerçek ve yalancı dirençli HT un tanımlanmasında kullanımı önerilmiştir. Ofis dışı KB ölçüm yöntemlerinde hipertansiyon sınırı olarak belirtilen değerlerde özellikle SKB için 2007 ESC/ESH kılavuzuna göre farklılıklar mevcuttur (9). Önceki kılavuzda SKB değerleri için tek bir değerden ziyade genellikle bir değer aralığı verilmişken, son kılavuzda tek bir sınır değer verilmiştir (Tablo 3). ESC/ESH 2013 HT kılavuzuna göre; HT tanısını doğrulamak, HT tipini anlamak, hipotansif epizodları saptamak ve kardiyovasküler risk tahminini en üst düzeye çıkarmak için ofis dışı KB ölçümleri düşünülebilir (IIa-B). Ofis dışı KB ölçümleri endikasyona, ulaşılabilirliğe, kolaylığa, maliyete ve uygunsa hastanın tercihine de göre evde KB takibi veya ambulatuvar KB takibi şeklinde düşünülebilir (IIb-C). Tedavi; Ne zaman başlanmalı, hedefler Tablo 1: Ofis ölçümlerinden elde edilmiş olan kan basıncı seviyelerinin 2013 ESC göre tanımı ve sınıflaması Optimal <120 Ve <80 Normal Yüksek Normal Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT >180 >110 İzole Sistolik HT >140 <90 ESC, European Society of Cardiology; HT, hipertansiyon Tablo 2: Ofis ölçümlerinden elde edilmiş olan kan basıncı seviyelerinin JNC 8 göre tanımı ve sınıflaması Normal <120 ve <80 Prehipertansiyon veya Evre 1 HT veya Evre 2 HT 160 veya 100 JNC, Joint National Committiee; HT, hipertansiyon Ambulatuvar kan basıncı ölçümü ile ilgili olarak ESC 2013 kılavuzu yöntem konusunu daha ayrıntılı açıklamıştır. Gündüz ölçümlerinin daha çok 15 dakikada bir, gece ölçümlerinin ise 30 dakikada bir yapılması önerilmiş bu yöntem sayesinde gündüz ve gece kayıtlarının değerlendirilmesi vurgulanmıştır. Gündüz saatlerine göre gece saatlerindeki değişiklik (dipping) ile ilgili daha önceki kılavuzda yer almayan bir sınıflamaya yer verilmiştir. Gece kan basıncı değerlerinin gündüz saatlerine göre %10 dan fazla düşmesine (gece-gündüz oranı <0.9) dipper paterni adı verilmektedir. Bu azalmanın olmadığı (nondipper) hastalarında prognozun daha kötüdür. Avrupa 2013 kılavuzuna göre gece-gündüz ortalaması >1,0 ise nondipper, <1,0 ve >0,9 ise hafif dipper, <0,9 ve >0,8 ise dipper, <0,8 ise ileri derecede dipping adı verilmiştir.(8) Gece kan basıncında beklenen düşmenin gerçekleşmemesi, obezite, obstrüktif uyku apnesi, fazla tuz alımı, diyabetik nöropati, yaşlılık, ortostatik hipotansiyon, otonomik disfonksiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıklara bağlı gelişebilmektedir.(5) 2007 kılavuzunda, evre 1 hipertansiyonu olan hastalar için başka risk faktörü veya hedef organ hasarı olmasa bile non-farmakolojik yöntemlerle kan basıncı düşürülemiyorsa ilaç başlanması önerilmekteydi. Diyabet(DM), kardiyovasküler hastalığı, kronik böbrek yetmezliği(kby) olan hastalarda kan basıncı yüksek normal ( /85-89 mmhg) olsa dahi ilaç tedavisine başlanması önerilmişti. ESC 2013 kılavuzunda düşük-orta risk grubundaki evre 1 hipertansiyonlu hastaları inceleyen randomize kontrollü çalışma bulunmadığı vurgulanmıştır. Bu grupta evde kan basıncı ölçümü ya da ayaktan kan basıncı ile bu durumun kanıtlanması önerilmektedir. Hastada hipertansiyon tanısı kesinleşirse ve hastada hedef organ hasarı ya da yüksek kardiyovasküler risk mevcutsa yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi önerilmektedir. Başka risk faktörü yoksa hastanın birkaç ay boyunca yaşam tarzı değişikliği ile takibi uygun bulunmaktadır. Bir ya da daha fazla risk faktörü olan hastalarda ise ilaçsız takip süresi birkaç haftaya uzatılabilir. JNC 8 de ise 60 yaş altındaki popülasyonda SKB >=140 mmhg ve/veya DKB 50

3 >=90 mmhg olan tüm hastalarda ilaç başlanması önerilmektedir. Bu kılavuzda yaşam şekli değişikliği ile takipten bahsedilmemiştir. Yine KBY ve DM dışında diğer risk faktörlerinin durumuna da vurgu yapılmamıştır. Tablo 3: Ofis ve ofis dışı kan basıncı ölçüm sonuçlarına göre kan basıncı seviyelerinin ESC 2013 kılavuzuna göre tanımı Ofis Kan Basıncı >140 <80 Ambulatuvar Kan Basıncı Gündüz Gece 24 saat >135 >120 >130 Evde ölçülen Kan Basıncı >135 >85 ESC, European Society of Cardiology >85 >70 > ESC/ESH kılavuzunda yer bulan yeni bir değişiklik de genç hastaların izole sistolik hipertansiyon durumudur. İzole sistolik hipertansiyonu olan genç hastalarda yaşam tarzı değişikliği ve takip önerilmektedir. Gerek 2013 ESC/ESH gerekse JNC8 de önemli bir değişiklik de yaşlı hastalar ile ilgilidir. Eski kılavuzlarda yaşlı hastalar diğer gruplardan ayrılmamış ve kan basıncı 140/90 mmhg olduğunda tedavi başlanması önerilmişti ESC/ESH kılavuzunda yaşlı hastalar ile ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmaların neredeyse tamamında çalışmalara evre 2 ve evre 3 hastaların alınmış olmasından bahsedilmiş, bu yüzden evre 1 yaşlı hastalara tedavi verilmesi konusunda yeterli kanıtların mevcut olmadığı vurgulanmıştır. Evre 1 hipertansiyonu olan yaşlı hastaların alındığı kısıtlı sayıda çalışmada antihipertansif tedavi ile fayda sağlanmadığı görülmüştür (8). Yaşlı hastalarda daha ılımlı bir yaklaşım benimsenmiş ESC/ESH 2013 kılavuzunda SKB mmhg olan evre 1 hastalarda hasta 80 yaşın altında ise ve ilaç tolerasyonu iyi ise antihipertansif tedavi başlanabilir (Öneri düzeyi sınıf IIb) denilmiştir. JNC 8 kılavuzunda ise yaşlı hipertansifler konusunda, >= 60 yaş hastalarda tedaviye SKB >= 150 mm ve/veya DKB >=90 mmhg ise başlanması ve tedavi hedefinin de kan basıncının bu değerler altına düşürülmesi olduğu belirtilmiştir. Ancak tedavi ile elde edilen SKB seviyesi <= 140 mmhg ise ve hasta tolere ediyorsa tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Diyabet, kronik böbrek yetersizliği, kardiyovasküler hastalık ya da hedef organ hasarı olan ve yüksek riske sahip hipertansiyonlu hastalara ilaç başlama sınırları da farklılıklar göstermektedir. Eski kılavuzlarda yüksek riskli hastalarda kan basıncı yüksek normal ( /85-89 mmhg) seviyelerinde, ya da kardiyovasküler hastalığı, böbrek yetersizliği varsa 120/80 mmhg üzerindeki kan basıncı düzeylerine bile ilaç başlanması önerilmiştir. Son Avrupa kılavuzunda tüm bu gruplarda ilaç başlama sınırı >140/90 mmhg olarak belirlenmiş, yüksek normal düzeylerde ise ilaç önerilmemiştir. Diğer yandan 2013 ESC klavuzunda diyabetik hastaları için diyastolik KB hedefi <85 mmh olması önerilmektedir. Sonuç olarak, özellikle ESC 2013 te tedaviye başlama sınırı ve hedefler açısından eski kılavuzlara göre önemli değişikliklerin olduğu söylenebilir. Önemli temel farklar genel hatlarıyla şu şekildedir: a) Düşük-orta risk grubunda organ hasarı olmayan evre 1 hipertansiyonda hemen ilaç başlamak yerine hastanın durumuna göre birkaç hafta, hatta birkaç ay yaşam şekli önerileri ile takip yapılabilir; ilaç başlamadan önce bu grupta hipertansiyonun teyit edilmesi önemlidir. İzole sistolik hipertansiyonu olan gençlerde ise non-farmakolojik tedavi ile takip önerilmiştir. b) Hipertansiyona eşlik eden hastalığa (DM, KBY gibi) göre farklı başlangıç ve hedef değerleri yerine genel olarak 140/90 mm sınırını almak daha uygundur. Ancak ESC 2013 kılavuzu diyabetik hastalarda hedef değer DKB<85 mmhg olmasını önermektedir. c) Gerek JNC8 de gerekse ESC 2013 te yaşlı hastalarda sınırlar yaşlı olmayanlara göre daha ılımlı olabilir; bu açıdan hastanın genel durumu ve tedaviyi tolere edebilme kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır.genel olarak yaşlı hastalarda tedaviye başlangıç sınırı SKB nin> mmhg olması, hedef değerin ise SKB nın <150 mmhg olması önerilmektedir. Yaşlılarda izole sistolik HT tedavisinde diüretikler ve kalsiyum antagonistleri tercih edilebilir. Özel Koşullarda Tedavi Stratejileri Beyaz önlük hipertansiyonunda ön planda yaşam tarzı değişikliği risk faktörü var ise ilaç tedavisi; maskeli hipertansiyonda ise ilaç tedavisi önerilmektedir. 51

4 Gebelikte şiddetli HT(>160/110 mmhg) varlığında tedavinin gerekliliği ve faydası konusunda kılavuzlar arasında görüş birliği mevcuttur. Kullanımı önerilen ilaçlar metildopa, labetolol ve nifedipindir. Acil durumda kullanılacak ilaçlar iv labetolol, sodyum nitroprusid ve nitrogliserindir. Preeklampsi riski yüksek olan hastalarda gebeliğin 12. Haftasından doğuma kadar düşük doz aspirin tedavisi verilebilir.(esc/esh 2013 öneri düzeyi sınıf IIb) Malign hipertansiyon tanımı 2013 ESC/ESH kılavuzu ile yenilenmiş; iskemik organ hasarı (retina, beyin, böbrek, kalp) ile ilişkili çok yüksek KB değerleriyle klinik olarak tanımlanan bir hipertansif kriz durumu olarak tanımlanmıştır. Daha önceki tanımlamaların aksine sayısal bir değerle sınırlandırılmamış daha çok klinik bir tanı olarak bahsedilmiştir. Hipertansif krizlere yaklaşım konusunda bilidiği gibi ilişkili organ hasarının tipine göre kan basıncı düşüşü önerilmektedir ESC/ESH kılavuzunda da benzer şekilde öneriler yer almakla beraber ilk defa kısmı kan basıncı düşüşü önerilen vakalarda (akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, akut inme dışındakiler) ilk saatde sayısal bir değer verilerek <%25 KB düşüşü amaçlanması kılavuzda yer almıştır. İlaç seçimi ve Kombinasyon Tedavisi ESC 2013 kılavuzunda 2007 yılındaki kılavuza benzer bir şekilde hipertansiyonlu hastalarda gerek ilk başlanacak, gerekse idame tedavisinde kullanılmak üzere 5 grup ilaç belirtilmiş ve herhangi bir gruba öncelik verilmemiştir. Bu beş ilaç grubu diüretikler (tiyazidler, klortalidon, indapamid), beta blokerler, kalsiyum antagonistleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleridir. Burada vurgulanması gereken beta bloker ilaçların da bu kategoride yer alıyor olmasıdır. JNC 8 kılavuzunda ise beta blokerler ilk seçilecek ilaçlar arasında değildir. Bunun nedeni beta blokerlerin özellikle yaşlı hastalarda başta inme olmak üzere kardiyovasküler son noktalar açısından daha olumsuz olması, merkezi kan basıncını yeterince düşürememeleri ve özellikle diüretikler ile kombine edildiğinde yeni diyabet sıklığını artırmalarıdır. ESC/ESH 2013 kılavuzu ise yeni kuşak özellikle de vazodilatör özelliği olan(karvedilol, nebivolol,seliprolol) beta blokerlerin avantajlarını vurgulayarak kullanımını sınırlamazken özellikle kardiyovasküler son noktalar konusunda çalışmaların ve metaanalizlerin bu konuda farklı sonuçlar verdiğini, olumsuz etkilerin özellikle bu çalışmalarda sık kullanılan atenolole bağlı olabileceğini belirtmiştir. Özellikle Evre 2-3 hipertansiyonda ve çok yüksek KV riske sahip bireylerde kombinasyon tedavisi önerilmektedir, kombinasyon tedavisinde ise anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri/anjiyotensin reseptör blokerleri kombinasyonu kesinlikle önerilmemektedir. Sonuç ESC 2007 kılavuzuna kıyasla baktığımızda JNC8 ve 2013 ESC/ESH kılavuzlarında şüphesiz en önemli değişim ilaç başlama kriterleri noktasında izlenmektedir. Özellikle 2013 ESC ile risk faktörü olmayan evre-1 HT grubunda ilaç başlama konusunda öncelikle birkaç hafta yaşam tarzı değişikliği sonrasında tekrar değerlendirme önerilmektedir. Yalnız bu noktada önceki kılavuzlardan farklı olarak yaşam tarzı değişikliği süresi daha kısa tutulmakta bu sayede tedavinin gecikmesi engellenmekte ve HT tedavisinin daha yüksek değerlere çekilmesinin önüne geçilmektedir. Oldukça geniş bir popülasyonu temsil eden bu grupta yeni yaklaşımlar daha çok önem arz etmekte bunun maliyet etkin bilimsel verilere dayalı olduğu gözlenmektedir. Yeni klavuzlarla değişen yeni bir nokta ise özel hasta gruplarında yeni hedef değerlerde gözlenmektedir. HT beraberinde DM ve/veya KBY gibi ek hastalığı olan grupta HT hedeflerinin daha gerçekçi ve ulaşılabilir olduğu gözlenmektedir. Bir diğer değişim yaşlı hastalarda HT hedeflerinde izlenmiştir. JNC8 ve ESC 2013 klavuzlarında Hipertansif yaşlı hasta kavramı farklı şekillerde ele alınsada temelde daha ılımlı yaklaşım gözlenmekte ve tedavinin bireyselleştirilmesi ön plana çıkmaktadır. Uzunca bir aradan sonra yenilenen HT kılavuzlarıyla daha makul ulaşılabilir hedefler ve yaklaşımlar ortaya konulmuş olup güncel çalışmalar ışığında sonuçları merakla beklenmektedir. Çıkar Çatışması Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. 52

5 References 1. Poulter NR, Prabhakaran D, Caulfield M. Hypertension. Lancet Mar 27. pii: S (14) doi: /S (14) Laffin LJ, Bakris GL. Hypertension and new treatment approaches targeting the sympathetic nervous system. Curr Opin Pharmacol Apr;21: doi: /j.coph Arıcı, M., Altun, B., Erdem, Y., Derici, Ü., Nergizoğlu, G., Turgan, Ç.,... & Çağlar, Ş. (2003). Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği. İnternet erişimi: turkhipertansiyon. org/pdf/turk_hipertansiyon_prevalans_calismasi_ozeti- 1. pdf. 4. Onat A, Şenocak M, Örnek E, Gözükara Y, Şurdum-Avcı G, Karaaslan Y ve ark. Türkiye de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması: 5. Hipertansiyon ve sigara içimi. Türk Kardiyol Dern Arş 1991;19: Onat A, Sansoy V, Yıldırım B, Keleş İ, Çetinkaya A, Aksu H ve ark. Erişkinlerimizde kan basıncı: 8 yıllık seyri, tedavi oranı, koroner kalp hastalığı ile ve bazı etkenlerle ilişkileri. Türk Kardiyol Dern Arş 1999;27: Onat A, Doğan Y, Uyarel H, Ceyhan K, Uzunlar B, Yazıcı,M ve ark. Erişkinlerimizde kan basıncı ve kontrol altında tutulması yönünde gelişme. Türk Kardiyol Dern Arş 2002;30: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31: James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, DennisonHimmelfarb C, Handler J, et al Evidence- Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2013 Dec Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25: Stenehjem AE, Os I. Reproducibility of blood pressure variability, white-coat effect and dipping pattern in untreated, uncomplicated and newly diagnosed essential hypertension. Blood Press 2004;13: Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27: Cite this article as Dönmez İ, Memioğlu T, Erdem F. The Diagnosis and Treatment of Hypertension in the Light of New Guidelines. Eur J Health Sci. 2015; 1(1):