ANESTEZİ YOĞUN BAKIMDA WEANİNG PROTOKOLÜ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ANESTEZİ YOĞUN BAKIMDA WEANİNG PROTOKOLÜ"

Eren Günay
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Sayfa No 1 / 6 Amaç: Weaning de amaç hastayı tam zamanında mekanik ventilatörden ayırmaktır. 24 saatten fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı gösteren hastalarda ventilatöre bağlı olan ve olmayan tüm nedenler araştırılmalı ve çözünlenmelidir. Ayrıca; Solunumsal kas atrofisi, gücü Ventilatör, oto-peep, ETT boyutu Medikasyonlar Nutrisyonel durum Akciğer direnç ve kompliyansı Solunum paterni Psikolojik sebepler de göz önünde bulundurulmalıdır. Weaning süresince; Solunum frekansı (f) Spontan volüm Total dakika volumu Kalp hızı Kan basıncı O2 saturasyonu (oksimetri) Periyodik arter kan gazı analizi monitorize edilmelidir. Başarısız Weaning in sıkça görülen nedenleri Kronik hiperkapnik durum Azalmış SSS fonksiyonu Solunum kaslarının yorulması ve yetersiz çalışması Solunum kapasitesinin azalması 1. Yetersiz beslenme durumu 2. Elektrolit imbalansı ( Kalsiyum, fosfat, magnezyum eksikliği) 3. Kritik hastalık nöropatisi 4. Kortikosteroid tedavisi 5. Uzamış nöromuskuler blok Oto-PEEP Artmış havayolu basıncı (bronkospazm, ETE tıkanması) Akciğer yada göğüs duvarı kompliyansının azalması Ölü boşluk artışı nedeniyle yüksek ventilasyon ihtiyacı Myokardiyal iskemi, sol kalp yetmezliği Enfeksiyon/ateş Major organ sistem bozukluğu Prosedür: A. Basamak 1: Günlük gözlem

2 Sayfa No 2 / 6 1. Yoğun bakım hekimi weaninge başlamadan önce hastanın aşağıda sıralanan baseline kriterleri sağlayıp sağlamadığını belirlemelidir Weaning Kriteri Hedef 1. Yeterli oksijenasyon PaO2/FIO2 oranı > 200 yada FI02.40 Ve Sp02 90% ve/veya PaO2 60 Peep 8 cmh20 2. Yeterli ventilasyon PH 7.30 RR 35 bpm VE 15 lpm Hastanın inspiratuar eforu Öksürük ve öğürme refleksinin varlığı 3. Hemodinamik stabilite KH 140 bpm SAB mmhg Hiç yada düşük doz inotrop * 4. Uygun bilinç durumu Devamlı sedasyon infüzyonu yokluğu Nöromuskuler bloker kullanımının olmaması 5. Ateşsiz durum Vücut ısısı>36 C ve < 38 C 6. Yeterli hemoglobin Hb 70 ve/veya kanama olmaması 7. Başın pozisyonu Baş 30o yukarıda olması *Dopamin < 5 mcg/kg/dak 2. Yukarıdaki kriterler sağlandıktan sonra hastaya weaning sürecini anlat. B. Basamak 2: Spontan solunum denemelerine başlama Pressure support 5 cmh20 ve CPAP 5 cmh20 olarak ayarla RSBI bak (Ek A) Eğer RSBI<80 ise weaninge devam et: dk ara ile pressure support 5 cmh2o, CPAP 5 cmh2o 2. eğer RSBI<80 olarak devam ederse, dk sonra, extübasyonu düşün 3. apne oluşursa önceki ventilatör ayarlarına geri dön. RSBI>80 ise önceki ventilatör ayarlarına geri dön Aşağıdaki kriterlerin varlığında spontan solunum denemesini sonlandır: Terminasyon Kriterleri: 1. Sp02 < 90% ile FI02.50

3 Sayfa No 3 / 6 2. solunum sayısı > 35 dk 3. RSBI > Kan basıncı 20 mmhg 5. Kalp hızı aritmi 7. WOB 8. hastanın ajitasyonu veya anksiyetesi olması CPAP 5 ve Basınç desteği 5 ile spontan solunum denemesi sırasında; 1. Eğer solunum sayısı >25 olursa, basınç desteği yeterli tidal volüm oluşturana ve solunum sayısı <25 olana kadar titre edilmelidir Maksimum basınç desteği 20 cmh2o yu geçmemelidir 2. Basınç desteği>5 cmh2o: 1-3 saatten sonra terminasyon kriterleri oluşmadıysa, minimum 5 cmh2o olacak şekilde her 30 dakikada bir basınç desteği 2-5 cmh2o azaltılmalıdır Eğer basınç desteği başarılı bir şekilde 5 cmh2oya kadar düşüldüyse, ekstübasyon düşünülmelidir Weaning sürecinde terminasyon kriterleri oluşursa hastanın önceki ventilatör ayarlarına geri dönülmelidir Ek A: Rapid Shallow Breathing Index (RSBI): Hızlı yüzeyel solunum indeksi Amaç: RSBI solunum frekansı/ tidal volum oranıdır, mekanik ventilasyondan başarılı weaningi tahmin etmeye yarar RSBI<80 başarılı weaning sağlanabilir RSBI arasında: weaning başarılı olabilir yada olmayabilir RSBI>100 ise, weaning başarısız olacaktır. Prosedür: 1. hastaya prosedürün anlatılması 2. ventilatör sensitivitesinin uygun ayarlandığından emin olunmalı 3. basınç destek (Pressure support) 5 cmh2o ve CPAP 5 cmh2o 5 dakika olarak ayarlanmalı 4. 5 dakika sonra RSBI değerini solunum sayısı/tidal volüm formülü ile hesaplanmalıdır Ideal Vücut Ağırlığı (İVA) Hesaplaması: Erkek = 48 kg her 5 feet için kg boydaki her inch için

4 Sayfa No 4 / 6 TARİH Kadın = 45 kg her 5 feet için kg boydaki her inch için Morbid Obez (>100 lbs IVA) hesaplama: İVA + Mevcut ağırlık (kg) İVA Tahmini dakika volüm (MV): 4 Mevcut CO2 X Mevcut MV = İstenilen CO2 X Tahmini MV Ek B: Günlük Weaning Kriterleri Değerlendirme tablosu Hasta Adı Soyadı: PARAMETRELER PaO2/FIO2 oranı > 200 yada Sp02 90% ve/veya PaO2 60 FIO2.40 iken Peep 8 PH 7.30 Solunum frekansı < 35 İnspiratuar eforu Kalp hızı<140 SAB mmhg Hiç yada minimal vazopressör Sedasyon infüzyonu almaması Nöromuskuler ajan uygulanmaması Vücut ısısı> 36 and < 38 Hb > 7 ve kanama olmaması Hemşire ile kritik? Bulguları hasta kartına yaz

5 Sayfa No 5 / 6 WEANİNG WORKSHEET Hasta adı soyadı: SEDASYON DEĞERLENDİRMESİ Her protokol için uygun sedasyon: Günlük olarak sedasyon infüzyonunu sonlandırma açısından değerlendir Sedasyon skalası: EVET HAYIR WEANİNG DEĞERLENDİRMESİ Hemodinamik olarak stabil (vital bulgular normal; minimal inotrop ve vazopressör) SpO2 %92, %40 O2 ile PEEP 5 cmh2o MV 10 L Hasta yukarıdaki kriterleri karşılıyorsa weaning denemesine aşağıdaki şekilde devam ediniz: Metod: CPAP T-Tüp PS: PEEP: FİO2: Zaman SpO2 SKB/DKB Kalp hızı TV MV RSBI Yorum MV: dakika ventilasyon TV: tidal volüm Eğer hasta weaning denemesini tolere edebildiyse, ekstübasyon değerlendirmesini aşağıdaki gibi yapınız 30 dak süre ile Spontan soluma denemesi (Spontaneous Beathing Trial-SBT) (CPAP < 5 cm H2O, PS(Pressure Support < 8 ve FiO2 0.5). RSBI (Rapid shallow breathing

6 EVET ANESTEZİ YOĞUN Sayfa No 6 / 6 Hemodinamik olarak stabil (vital bulgular normal; minimal inotrop ve vazopressör) SpO2 %92, %40 O2 ile PEEP 5 cmh2o PS<8 RSBI<100 Solunum hızı <30/dak Vital kapasite>10 ml/kg yada spontan VT> 5 ml/kg Ekstübasyon başarılı oldu mu? EVET HAYIR Havayolu güvenli Ekstübasyon saati: Weaning için hazırlık değerlendirmesi: Birincil problem çözülmüş olmalıdır, solunum yetmezliği düzeltilmiş olmalı af SpO2 %90 yada PaO2 60 mmhg ve FiO2 0.5, PaO2/FiO2 200, ve PEEP 8 cm H20, PS < 10, MV < 15 l/dak, frekans < 30/dak Ventilatör intakt ve hastanın spontan solunum çabasının olması Kardiyovaskuler stabilite (aktif kardiyak iskemi yok,vazopressör/inotrop infüzyonu yok) Normal elekrolit düzeyi (Mg, fosfat dahil) Normal vücut ısıs Yeterli nutrisyonel durum Major organ sistem yetmezliğinin olmaması EVET Başarılı Soluk sayısı: Sekresyon, karakteristiği ve rengi: Glaskow koma skalası: Sedasyon skalası: Basınç Destek (CPAP ile) weaning: Sedasyonu stopla ve hastanın sedasyon ajitasyon skorunu (Richmond agitation sedation scala-rass) hesapla MEKANİK VENTİLASYON DA WEANİNG ALGORİTMASI SBT ye dak devam et (CPAP ile SBT monitorizasyon ve yeterli düzey FiO2 gerektirir) Mekanik ventilatörü eski ayarlarına döndürün Enteral beslenmeyi başlatın Eğer gerekliyse sedasyon başla Ertesi sabah tekrar dene Başarısız SBT için kriterler: Solunum frekansı> 35/dak SpO2 < 90%, PaO2 < 60 mmhg Solunum sıkıntısı (aşağıdakilerden en az 2 si): o KH > 140/dak yada bazal değerden 20% artış o SKB > 180 mmhg, diyastolik > 90 mmhg o Yardımcı solunum kaslarının kullanımı o Paradoks solunum o Dispne o Ajitasyon, anksiyete ve diyaforez Başarısız HAYIR EKSTUBASYON Trakea ve orofarinks aspire edildikten sonra kaf indirilir. Tüp etrafındaki hava kaçağı üst havayolu obstruksiyonundan Ekstubasyon düşün Havayolu güvenli, yeterli öksürme kapasitesi Minimal trakeal sekresyon üst havayolu onstruksiyonu yok GKS > 12

Benzer belgeler

Türk Yoğun Bakım Derneği Mekanik Ventilasyon Kursu Şubat 2010, İstanbul.

Türk Yoğun Bakım Derneği Mekanik Ventilasyon Kursu 26-27 Şubat 2010, İstanbul Weaning MV desteğinin kademeli olarak azaltılıp, hastanın ventilasyonu üstlenmesi sürecidir. Weaning MV süresinin % 40 ı Nozokomiyal