Düzce ilinde izole edilen Mycobacterium tuberculosis kompleks suşlarında Mycobacterium bovis subsp.bovis varlığının araştırılması

Transkript

1

2 Düzce ilinde izole edilen Mycobacterium tuberculosis kompleks suşlarında Mycobacterium bovis subsp.bovis varlığının araştırılması Cihadiye Elif ÖZTÜRK, İdris ŞAHİN, Şükrü ÖKSÜZ, Nida KILIÇ, Özge KILINÇEL, Leyla AYDIN, Dursun ATİK, Emine AFŞİN

3 M.tuberculosis complex (MTBC) İnsan ve hayvanlarda benzer klinik tablolara yol açan, bakteriyolojik ve genetik benzerlikler gösteren, M.tuberculosis, M.canetti, M.africanum, M.microti, M.pinnipedii, M.bovis subsp. bovis, M.bovis subsp. caprae, ve M.bovis subsp BCG türlerinden oluşmaktadır.

4 Tarihçe Neolitik çağ ve demir çağından kalma kemiklerde yapılan araştırmalarda M.tuberculosis den ziyade M.bovis in insanlarda hastalık yaptığını gösteren biyoarkeolojik çalışmalar vardır. Bu enfeksiyonların; hayvanların evcilleştirilip sütlerinin tüketilmesi ve aynı ortamda yaşanılmasıyla başladığı düşünülmektedir. Daha sonra sütlerin pastörize edilmesi ve hayvan barınaklarının ayrılması ile bu enfeksiyonun oranları azalmıştır.

5 M.bovis bulaşması Çoğunlukla hayvandan insana, çok nadiren de insandan insana bulaşabilmektedir. En önemli bulaş, enfekte hayvanların sütlerinin çiğ olarak tüketilmesiyle gastro-intestinal sistemden ve hayvanların solunum yolu ile çıkardıkları damlacık enfeksiyonu ile olmaktadır.

6 AMAÇ Bu çalışma, Düzce de son birkaç yıldır büyükbaş hayvanlarda TB vakalarının sık görülmesi nedeniyle, insan TB olgularının içinde M.bovis subsp. bovis enfeksiyon varlığının araştırılması için planlanmıştır.

7 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma, Düzce Üniversitesi BAP başkanlığının desteği ile Düzce Üniversitesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalında yapılmıştır.

8 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya laboratuvarımızda yılları arasında üretilmiş olan MTBC izolatları dahil edilmiştir. Alt tür tayini için GenoType MTBC (Hain-Lifescience, GmbH, Almanya) kiti kullanılmıştır. Test prosedürüne göre önce DNA ekstraksiyonu, sonra amplifikasyon ve ardından hibridizasyonları yapılarak alt türler tespit edilmiştir.

9 BULGULAR 145 i erkek, 75 i kadın toplam 220 hastadan izole edilen MTBC suşuna alt tür tayini yapılmıştır. Çalışma sonunda, sacece Mycobacterium tuberculosis/m.canetti ve Mycobacterium bovis subsp. bovis) tanımlanmıştır.

10 GenoType MTBC testlerinin sonuçları

11 Çalışmamızda, son üç yılda izole edilen 106 suştan 3 (%2.8) ünün M.bovis subsp. bovis olduğu, Daha önceki yıllara ait 114 izolat arasında M.bovis subsp. bovis in olmadığı görülmüştür.

12 Yıllara göre MTBC dağılımı ve tiplendirme sonuçları Mycobacterium Mycobacterium Mycobacterium Yıl tuberculosis/m.canetti bovis ssp. bovis tuberculosis complex n n Toplam n Toplam 217 (%98.6) 3 (% 1.36) 220

13 Olgular: Çalışmamızda, M.bovis subsp. bovis in tanımlandığı üç hastanın risk faktörleri, sosyodemografik ve klinik özellikleri, tedavi süreç ve sonuçları ile laboratuvar bulguları ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir.

14 Mycobacterium bovis ssp. bovis saptanan olgular Cinsiyet/ meslek Yaş Hastalık tutulum yeri Başka hastalık Aile içi temas Olgu tipi (Yeni:Y, Nüks:N) Tanıda bulgular Tedavi Tedavi sonucu Antibiyotiklere duyarlılıkları STR, INH, RİF, EM * OLGU 1 1 Kadın 63 AKC Diabetes mellitus ve Yok Yeni Balgam ARB: (-) Balgam Kültürü: MTBC üredi İNH, RİF, EM, PZA (2 ay) Tedavi tamamlama Hepsi duyarlı Ev hanımı Kronik böbrek Akciğer Grafisi: İNH ve RİF ( 4 ay) yetmezliği Mikronodüler görünüm Hayvancılık Tanı: Milier tüberküloz yapıyor

15 Olgu 1 30 yıldır diabetes mellitus + 7 yıldır KBY nedeniyle diyaliz hastası olan 63 yaşında kadın Hastanın öyküsünden; büyükbaş hayvanları olduğu, süt ve süt ürünlerini kaynattıktan sonra tükettiği ve yakın temasta bulunduğu kişilerde tüberküloz öyküsü olmadığı öğrenilmiştir.

16 Olgu 1 Hasta, Düzce de çeşitli hastanelere defalarca yüksek ateş nedeniyle başvurmuş ve özgül olmayan antibiyotik tedavileri almıştır. Bu şekilde devam eden bir yıl sonunda mikobakteriyoloji laboratuvarımıza gelen tek bir balgam örneğinin mikroskobik incelemesinde aside dirençli basil (ARB) görülmemiş, ancak kültürde 15. günde üreme saptanmıştır.

17 Olgu 1 Kültürden yapılan Ziehl-Neelsen (ZN) boyamada kordonlu ARB görülmüş ve yapılan rutin testler ile MTBC üremesi kesinleşmiştir. STR, INH, RIF ve EMB ye duyarlı olarak bulunmuştur.

18 A: Olgu 1 e ait tedavi öncesi PA akciğer grafisinde, solda geçirilmiş travmaya sekonder kemik yapılarda değişiklikler ve akciğer hacminde küçülme, sağda alt zonda daha belirgin retikülonodüler infiltrasyon izlenmektedir. B: Olgu 1 e ait toraks tomografi kesitlerinde rastgele dağılımlı mikronodüler görünüm mevcuttur.

19 Olgu 1 Tanı: Milier tüberküloz Tedavi: INH, RIF, PZA ve EMB başlanmış ve idame tedavisine INH+RIF ile devam edilerek tedavi 9 aya tamamlanmıştır. Hastanın kontrollerinde herhangi bir sorun saptanmamıştır.

20 Mycobacterium bovis ssp. bovis saptanan olgular Cinsiyet/ meslek Yaş Hastalık tutulum yeri Başka hastalık Aile içi temas Olgu tipi (Yeni:Y, Nüks:N) Tanıda bulgular Tedavi Tedavi sonucu Antibiyotiklere duyarlılıkları STR, INH, RİF, EM * OLGU 2 2 Erkek 85 AKC Prostat Ca Yok Yeni Balgam ARB: Negatif Balgam Kültürü: MTBC Bir yıl boyunca rezolüsyonu Başlangıç fazının sonunda hasta İNH dirençli Çiftçi üredi gecikmiş pnömoni tedaviyi terk etti. Akciğer grafisi: Sol alt tanısıyla takip Hayvan zonda kalp kenarını silen edilmiş olan hastaya Tedavi terk cılık homojen opasite tüberküloz tanısı yapıyor gözlendi konulup İNH, RİF, Sonuç: Ölüm Tanı: Pulmoner EM, SM başlandı tüberküloz (2 ay).

21 Olgu 2 85 yaşında bir erkek hasta, Prostat kanseri var, Bir yıl boyunca rezolüsyonu gecikmiş pnömoni tanısıyla takip edilen bu hasta, muhtemelen gecikmiş bir olgu olarak hastanemize başvurmuştur.

22 Olgu 2 Hastadan alınan balgam örneklerinde ZN boyası ile yapılan direkt incelemesinde ARB görülmemiş; ancak kültürde 6. gün üreme saptanmıştır. Yapılan testlerle MTBC tanısı kesinleşmiş; antibiyotik duyarlılık testinde izolat RIF, STR ve ETM ye duyarlı, İNH e dirençli bulunmuştur.

23 Olgu 2 Mikrobiyolojik sonuçlar göğüs hastalıkları kliniğine bildirilmiş ve Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 e göre INH, RIF, EMB ve STR ile 2 aylık tedavi başlanmıştır. Tedavi takiplerinde klinik ve radyolojik iyileşmeye rağmen hasta 2 ay sonunda tedavisini almayı reddetmiş ve bir ay sonra hayatını kaybetmiştir.

24 A: Olgu 2 nin tedavi başlangıcındaki PA akciğer grafisinde solda kalp kontürlerini silerek perifere uzanan homojen opasite artışı izlenmektedir. B: Tedavinin başlangıç fazı bittiğinde çekilen kontrol PA akciğer grafisinde opasitenin tama yakın gerilediği sol hiler alanda kalsifikasyonların oluştuğu görülmektedir.

25 Mycobacterium bovis ssp. bovis saptanan olgular Cinsiyet/ meslek Yaş Hastalık tutulum yeri Başka hastalık Aile içi temas Olgu tipi (Yeni:Y, Nüks:N) Tanıda bulgular Tedavi Tedavi sonucu Antibiyotiklere duyarlılıkları STR, INH, RİF, EM OLGU 3 3 Kadın 27 Lenf bezi Yok Bilinmiyor Yeni Balgam örneği gelmedi Lenf bezi biyopsi İNH, RİF, EM, PZA (2 ay) Tedavi tamamlama Hepsi duyarlı Öğrenci örneği: İNH ve RİF ( 4 ay) MTBC üredi Hastanın anamnezi Akciğer grafisi: Yok alınamadı Tanı: Lenf bezi tüberkülozu

26 Olgu 3 27 yaşında bir kadın, Eylül 2014 de Düzce de mevsimlik işçi olarak bulunduğu sırada boyundaki kitle nedeniyle hastaneye başvuran hastadır. Lenf bezi biyopsi örneğinden yapılan direkt incelemede ARB saptanmamış; ancak kültürde 11. günde üreme olmuş ve kültürden yapılan ZN boyamada kordonsuz ARB görülmüştür. Testler sonuçlandığında hastaya ulaşılamadığından özgeçmişi ve soygeçmişi sorgulanamamıştır.

27 Olgu 3 Hastanın aile hekimine ulaşılmış ve bilgi verilerek tedavi alması sağlanmıştır. Bir yıl sonra kendisini takip eden verem savaş dispanserinden alınan bilgiye göre 2ay INH+RIF+PZA+EMB ve 4 ay INH+RIF tedavisi almış; ve tedavi tamamlama olarak değerlendirilmiştir.

28 TARTIŞMA Tüberküloz hastalarında M.bovis subsp. bovis enfeksiyon oranları ortalama olarak, Gelişmiş ülkelerde %0.5, Afrika dışındaki bölgelerde %1.4, Afrika da ise %2.8 olarak bildirilmektedir.

29 Dikkat! Tüberküloz laboratuvarlarının rutin işlemleri sırasında M.bovis subsp. bovis genellikle gözden kaçmakta ve tanımlanamamaktadır. M.bovis subsp. bovis enfeksiyon riskini artıran çeşitli faktörler mevcuttur ve özellikle immün sistemi baskılanmış, akciğer dışı enfeksiyonu olan, esmer ırktan olan ve TB tanısı almış çocuklarda M.bovis mutlaka araştırılmalıdır.

30 Ayrıca, yapılan antibiyotik duyarlılık testinde sadece pirazinamide dirençli MTBC saptanması durumunda M.bovis in düşünülmesi ve doğrulanması gerekmektedir.

31 Dikkat! M.bovis subsp. bovis enfeksiyonlarının bağışıklığı baskılanmış kişilerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bizim çalışmamızda da, birinci ve ikinci olguda bağışıklığı baskılayan hastalıkların olduğu görülmüş, ancak üçüncü olgu ile ilgili yeterince bilgi alınamamıştır.

32 Çalışmamızda, M.bovis subsp. bovis ile enfekte hasta örneklerinin yayma preparatlarında ARB saptanmamış olmasına rağmen, MGIT kültürlerinde erken dönemde (ortalama 10.6 gün) üreme olmuştur. Oysa MTBC üremelerinde, laboratuvarımızda saptanan bu süre ortalama 14 ± 5.9 gündür. Yapılan çalışmalarda da, ARB negatif örneklerde bu sürenin 14 ± 2.8 gün arasında olduğu bildirilmektedir.

33 Dikkat! Bu üç olgunun hiçbirinde 45 gün içinde LJ besiyerinde üreme olmamıştır. Sıvı besiyerlerinden yapılan boyamada iki örnekte (1. ve 2. olgu) kordonlu ARB görülmüşken, bir örnekte (3. olgu) kordonsuz ARB görülmesi dikkat çekicidir. Ülkemizden Aslan ve arkadaşlarının* çalışmasında da, benzer olarak olguların immünosüpresif olduğu ve MGIT besiyerindeki üremenin erken dönemde saptandığı rapor edilmiştir. *Aslan G, Kuyucu N, Çalıkoğlu M et. al, M. bovis in etken olduğu tüberküloz olguları, ANKEM Derg 2009; 23(4):

34 Çalışmamızda dikkat çeken diğer bir husus da, 10 yıllık bir süreçte üremiş olan MTBC suşlarının içinde sadece son üç yıla ait örneklerde M.bovis subsp. bovis saptanmış olmasıdır; Bu durumun son yıllarda artan hayvan ithalatı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

35 Kaliforniya da yapılan bir araştırmada, M.bovis enfeksiyon oranları 2003 de %3.4 iken 2011 de %5.4 e çıkmıştır. Bu olguların da büyük oranda immünosüpresif ek hastalıkları olduğu, esmer ırktan oldukları, 1/4 ünün çocuk olduğu ve akciğer dışı yerleşimli olgular oldukları belirtilmiştir. Araştırıcılar, son yıllarda bovin tip tüberküloz sayısındaki artışın, Meksika daki enfeksiyonlar ve göçmenlikle ilişkili olduğunu vurgulamışlardır.

36 Bizim olgularımızın da bu çalışma ile benzer yönleri vardır; ancak Kaliforniya daki olguların arasında çocuk hastaların bulunması dikkat çekmişken, bizim hastalarımız arasında çocuk hasta bulunmamaktadır. Bunun nedeninin, çalışmamızdaki tüberkülozlu çocuk sayısının çok az olması (n= 3) ya da bölgemizde çocuk tüberkülozunun gözden kaçırılması ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

37 SONUÇ Risk faktörleri olan tüberkülozlu hastalarda, Sıvı besiyerinde erken üreme saptandığında, Sadece pirazinamide dirençli MTBC üremesi durumunda M.bovis subsp. bovis enfeksiyonu yönünden mutlaka araştırılmalı, ve Bovin tip tüberkülozun artış nedenleri de tekrar gözden geçirilmelidir.